Aula Choque circulatório

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Diagnóstico e tratamento do
Introdução e Definições
Anormalidade do sistema circulatório que resulta em perfusão 
orgânica inadequada para suprir às necessidades tissulares 
de oxigênio e nutrientes.
ØHipoperfusão tecidual pode estar presente na ausência de 
hipotensão. 
ØChoque seria a associação de hipotensão com 
anormalidades relacionadas a hipoperfusão tecidual.
Ø É um sintoma e sua causa base deve ser identificada e 
tratada
Os danos teciduais derivam não somente da hipóxia e baixa 
oferta de nutrientes, mas também da : 
ØReduzida depuração de substâncias tóxicas.
ØMaior afluxo de substâncias lesivas aos tecidos. 
Ø Ação direta de toxinas. 
Ø Ativação de mecanismos agressores. 
ØRedução dos mecanismos de defesa. 
Ø Interdependência entre orgãos.
Ø Efeitos danosos da terapêutica.
Introdução e Definições Introdução e Definições
Para efeitos didáticos e de raciocínio clínico, considera-se 
choque quando PAS < 90 mmHg, PAM < 60 mmHg ou uma 
redução da PAS > 40 mmHg a partir dos níveis basais.
São quatro os tipos de choque:
ØHipovolêmico – depleção do volume intravascular efetivo.
ØCardiogênico – falha primária da função cardíaca.
ØDistributivo – alterações do tônus/permeabilidade vascular.
ØObstrutivo – obstrução mecânica ao enchimento do 
coração.
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Introdução e Definições
HIPOVOLÊMICO
nHemorragia
nDesidratação
nSeqüestro de líquidos
OBSTRUTIVO
nTamponamento cardíaco
nEmbolia pulmonar
nPneumotórax hipertensivo
nCoarctação de aorta
DISTRIBUTIVO
nSéptico
nNeurogênico
nAnafilaxia
nInsuficiência adrenal
CARDIOGÊNICO
nFalência ventricular esquerda
nInfarto do miocárdio
nMiocardites
nCardiomiopatias
nDisfunção miocárdica na sepse
nLesões valvares
nDisturbios de condução
nBradiarritmias
nTaquiarritmias
nShunt arterio-venoso
Classificação dos estados de choque
Parâmetros Hemodinâmicos e de Oxigenação
§ Débito cardíaco (DC) = Volume sistólico x freqüência 
cardíaca
§ Volume sistólico = depende da pré-carga (PVC, PCP), pós-
carga (PA, RVS) e da força de contração miocárdica.
§ Pressão de átrio direito (PAD) = ou PVC é a pressão de 
enchimento do ventrículo direito e traduz a volemia.
§ Pressão capilar pulmonar (PCP) = traduz a pressão atrial 
esquerda ou PDFVE (enchimento do VE).
§ Resistência vascular sistêmica (RVS) = resistência 
oferecida pelos vasos da grande circulação.
§ DO2 = oferta de oxigênio aos tecidos.
§ VO2 = consumo de oxigênio dos tecidos.
§ Lactato = marcador de anaerobiose (agressão tecidual por 
hipóxia ou agentes tóxicos)
Cateter de Artéria Pulmonar – Swan-Ganz Cateter de Artéria Pulmonar – Swan-Ganz
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Cateter de Artéria Pulmonar – Swan-Ganz Cateter de Artéria Pulmonar – Swan-Ganz
Princípios de tratamento
O objetivo maior é aumentar a oferta de oxigênio aos tecidos
Tratamento do Choque
↑ Débito Cardíaco ↑ Pressão Arterial Otimização do 
conteúdo de O2
Ajuste da pré-carga 
Aumento da 
contratilidade
Aumento da RVS Oferta O2 adequado
Otimização da Hb
Monitorar débito urinário → indicador de perfusão renal
Princípios de tratamento
Agentes vasopressores e inotrópicos
Dopamina
1-5 μg/Kg/min (ação dopaminérgica) – vasodilatação esplâncnica
5-10 μg/Kg/min (ação β) – efeito inotrópico
> 10 μg/Kg/min (ação α) – vasoconstrição periférica
Dobutamina
5-20 μg/Kg/min – agonista β-adrenérgico com efeito inotrópico
Noradrenalina
0,05-2,0 μg/Kg/min – agonista α-adrenérgico com ação inotrópica
e cronotrópica e potente vasoconstrição periférica e esplâncnica
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Definição
Falência do coração como bomba devido disfunção do 
músculo cardíaco
Ø A principal causa é o infarto do miocárdio – estima-se que 
seja necessário a perda de 40% da massa ventricular pra a 
instalação do choque.
Ø A mortalidade gira em torno de 70-80%.
ØOutras causas são miocardites, cardiomiopatias, doença 
de Chagas, doenças valvares, arritmias, etc.
ØO tratamento da causa base é primordial e a correção do 
distúrbio deve ser feita tão logo haja condições clínicas.
Quadro clínico e hemodinâmico
PAS < 90 mmHg PCP > 18 mmHg
Índice cardíaco baixo < 2,2 l/min/m² RVS elevada
Acentuada redução da fração de ejeção do VE
Hipotensão
Taquicardia
Palidez cutânea, enchimento capilar lento e pulsos finos
Sudorese fria
Taquipnéia e insuficiência respiratória
Sinais de Congestão Pulmonar – estertores pulmonares
Turgência jugular
Alterações do estado de consciência – agitação, confusão, 
sonolência ou coma.
Tratamento
Tratamento inicial deve ser específico para o fator 
precipitante como IAM, angina, lesões valvares, etc
Noradrenalina – deve ser usada somente em hipotensões 
graves não responsivas a outra manobras pois a RVS já 
está elevada.
Dopamina – pode ser tentada como droga de efeito 
dopaminérgico para aumentar perfusão renal ou como 
inotrópico (dose β) para aumentar força de contração.
Dobutamina – droga de escolha para aumentar o 
inotropismo, porém deve ser evitada em hipotensão grave.
Nitroprussiato – vasodilatador periférico (arterial e venoso) 
que só deve ser usado se houver PAS > 90 mmHg.
Diuréticos – reduzir congestão pulmonar.
Reposição volêmica – parcimoniosa e com cuidado
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Tratamento
Suporte circulatório mecânico com balão intra-aórtico
Definição
Ocorre quando o volume intravascular é depletado em razão 
de hemorragia, vômitos, diarréia, desidratação e perdas para o 
terceiro espaço.
Ø A principal causa é a hemorragia por trauma – as 
manifestações clínicas decorrem da perda > a 40% do volume 
plasmático.
Ø Todo doente vítima de trauma e hipotenso até prova 
contrária está hipovolêmico.
ØO tratamento da causa base é primordial e muitas vezes 
com intervenção cirúrgica de urgência.
ØO objetivo terapêutico é a restauração do volume 
intravascular e da perfusão/oxigenação tecidual.
TRAUMA
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T
R
A
U
M
A
TRAUMA
ACIDENTES TRAUMÁTICOS
PERDA DE SANGUE MAIOR 40%
↓ PRÉ CARGA
REDUÇÃO DO RETORNO VENOSO
TAQUICARDIA
↓ PERFUSÃO 
CORAÇÃO
E CÉREBRO
Hipotensão e queda do DC
ADRENALINA e CORTISOL
PELE FRIA E PEGAJOSAPALIDEZ CUTANEO-MUCOSA
OLIGÚRIA
CONFUSÃO MENTAL
Quadro clínico e hemodinâmico
PAS < 90 mmHg PVC baixa
PCP baixa RVS elevada
Índice cardíaco baixo
História de vômito, diarréia ou trauma
Hipotensão
Taquicardia
Palidez cutânea,enchimento capilar lento e pulsos finos
Sudorese fria
Taquipnéia → insuficiência respiratória
Oligúria/Anúria
Alterações do estado de consciência – agitação, confusão, 
sonolência ou coma.
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classe I classe II classe III classe IV
PERDA 
SANGUE (ml)
ATÉ 750 ml 750-1500 ml 1500-2000 ml >2000 ml
PERDA 
SANGUE (%)
ATÉ 15% 15-30% 30-40% >40%
PULSO <100 >100 >120 >140
P.A. normal Normal ou pouco ↓ <80 mmHg < 70mmHg
F.R. 14-20 20-30 30-40 >40
DIURESE >30ml/h 20-30ml/h 5-15ml/h despresível
ESTADO 
MENTAL
Normal ou 
ansioso
ansioso confuso letárgico
REPOSIÇÃO 
VOLÊMICA
Cristalóide Cristalóide Cristalóide e 
sangue
Cristalóide e 
sangue
Perda estimada de volume baseada na condição inicial do doente Tratamento
§ Visa a reposição volêmica o mais rápido possível.
§ Atenção para idosos e cardiopatas.
§ Empiricamente repõe-se 3 ml de solução eletrolítica para 
cada 1 ml de perda estimada.
§ Ringer lactato é preferível, pois em casos de grandes 
volumes o SF 0,9% pode causar acidose hiperclorêmica . 
Está contra-indicado o uso de soluções glicosadas.
§ A expansão com colóides (albumina e hidroxietilamido) 
mostrou-se tão benéfica quanto os cristalóides, porém de 
maior custo.
§ Sempre que possível deve-se usar sangue tipo específico, 
caso contrário usa-se tipo “O” negativo.
§ Inicialmenteestão contra-indicadas drogas vasoativas 
ficando reservada para os casos sem resposta a reposição de 
volume.
Definição
Os quadros distributivos são aqueles em que existe uma 
inadequação entre demanda tecidual e oferta local de 
oxigênio devido a alterações do tônus e/ou da permeabilidade 
vascular. Tem como seu exemplo clássico o choque séptico.
Ø Infecção – invasão tecidual por microorganismo que determina 
lesão local por ação direta e sistêmica (endotoxinas).
Ø Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) –
sinais de uma resposta inflamatória generalizada caracterizada 
por taquipnéia, taquicardia e alteração da temperatura.
Ø Sepse – foco infeccioso + SIRS
ØChoque séptico – hipotensão arterial associada a sepse 
severa
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Quadro clínico e hemodinâmico na sepse
PAS < 90 mmHg PVC normal ou baixa
PCP baixa ou normal RVS baixa
Índice cardíaco ↑, normal ou ↓
Fase inicial ou hiperdinâmica (choque quente)
§Extremidades quentes e ruborecidas
§PA normal ou discretamente reduzida
§Taquicardia e pulsos amplos
§Febre e sintomas constitucionais gerais
§Taquipnéia e alcalose respiratória
§Confusão mental
§Débito urinário normal
Quadro clínico e hemodinâmico na sepse
Fase avançada ou hipodinâmica (choque frio)
§Extremidades frias e vasoconstrição arterial
§PA muito baixa
§Taquicardia e pulsos filiformes
§Insuficiência respiratória
§Acidose metabólica
§Obnubilação progressiva e coma
§Débito urinário reduzido
Tratamento na sepse
§Identificação e tratamento específico do foco infeccioso, com 
intervenção cirúrgica precoce se necessário.
§Reposição volêmica intensiva com cristalóides e colóides.
§Hb e Ht normais para manter a oferta de O2.
§Noradrenalina – droga de escolha para elevar PA e RVS.
§Dobutamina – usada quando há sinais de comprometimento 
da função do VE.
§Oxigenação adequada através de suporte ventilatório 
mecânico.
§Anticorpos antiendotoxina
§Anticitocinas
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Quadro clínico e Tratamento em outras formas
O choque neurogênico ocorre em decorrência de trauma 
raquimedular, anestesias peridurais ou raquidianas, lesões 
extensas do SNC e por drogas bloqueadoras autonômicas.
§Hipotensão com bradicardia.
§TRM - extremidades quentes acima da lesão e frias abaixo e 
diversas alterações sensitivo-motoras.
§Responde a infusão rápida de cristalóides.
§Menos frequentemente usa-se noradrenalina e atropina.
§Pode ser necessário o uso de marcapasso cardíaco 
temporário se não houver resposta às drogas.
O choque anafilático ocorre devido reação sistêmica de 
hipersensibilidade imediata a antígenos pré-sensibilizados.
§Vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular 
levando a hipotensão severa.
§Insuficiência respiratória por broncoespasmo severo ou 
edema de glote.
§Lesões cutâneas urticariformes e angioedema.
§Tratamento é feito com adrenalina sub-cutânea e reposição 
volêmica intensiva.
§Corticóides podem ser usados para tratamento de casos de 
anafilaxia prolongada.
Quadro clínico e Tratamento em outras formas
Definição
Ocorre em situações em que existe obstrução mecânica ao 
enchimento ou esvaziamento do coração.
ØTamponamento pericárdico
ØEmbolia pulmonar
ØPneumotórax hipertensivo
§O alívio da obstrução é o único tratamento possível.
§A manutenção do volume intravascular é fundamental para 
o tratamento, podendo temporariamente melhorar o débito 
cardíaco e a hipotensão.
§As drogas inotrópicas e vasopressoras tem pouca 
importância no tratamento final.
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Pneumotórax hipertensivo
Presença de ar sob pressão na cavidade pleural que leva 
ao colapso pulmonar e de estruturas vizinhas.
Ocorre devido a lesão de vias aéreas de maior calibre e 
lacerações do parênquima pulmonar.
ØForma-se um mecanismo valvular onde o ar entra na 
cavidade pleural na inspiração e não sai na expiração 
devido à elasticidade da parede da lesão.
ØO ar se acumula e a hipertensão pleural desvia e 
comprime o mediastino, o coração,o pulmão contralateral e 
os vasos sanguíneos.
ØEvolução rápida para insuficiência respiratória e choque.
Quadro clínico e diagnóstico
O quadro é de instalação rápida e de extrema gravidade, 
cujas medidas devem ser tomadas de imediato, sem 
exames complementares.
§Dor torácica
§Dispnéia intensa e cianose
§Desvio da traquéia a nível cervical
§Desvio do ictus cardíaco
§Murmúrio vesicular abolido
§Hipertimpanismo à percussão
§Turgência jugular
§Hipotensão arterial e taquicardia
§Ocasionalmente enfisema sub-cutâneo
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Tamponamento Pericárdico
Acúmulo de líquido ou sangue no saco pericárdico de forma 
rápida com elevação da pressão que promove compressão 
das câmaras cardíacas e restrição diastólica.
Ocorre devido a:
ØTrauma torácico aberto ou fechado
ØInfiltração neoplásica
ØPós cirurgia cardíaca
ØDoenças auto-imunes
ØHipotireoidismo
ØInsuficiência renal com uremia
ØProcessos infecciosos agudos
Quadro clínico e diagnóstico
A instalação do quadro varia de acordo com a etiologia. 
O diagnóstico diferencial é feito com pneumotórax hipertensivo
Na maioria dos casos também não há tempo para exames 
complementares.
§Tríade de Beck – choque, turgência jugular e hipofonese de 
bulhas.
§Dispnéia intensa e palidez cutânea
§Elevação da pressão venosa na inspiração (sinal de 
Kussmaul)
§Rx Tx mostra ↑da área cardíaca em forma de “moringa”
§Ecocardiograma mostra líquido no pericárdio e sinais de 
restrição diastólica
Ecocardiograma
Derrame pericárdico
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Tratamento Embolia Pulmonar
É a impactação de material dentro dos ramos do leito arterial 
pulmonar e que na maioria das vezes são coágulos 
sanguineos provenientes dos mmii e pelve, podendo ser 
também em decorrência de céls neoplásicas, gotículas de 
gordura, líquido amniótico e bolhas de ar.
Fatores de maior risco são: 
ØIdade avançada
ØCirurgia ortopédica de bacia, quadril e mmii
ØPolitraumatismo
ØGrande queimado
ØHistória prévia de TVP/TEP
ØInternações prolongadas
Quadro clínico e Diagnóstico
Obstrução aguda do leito vascular pulmonar com 
sobrecarga e falência do VD.
§Quadro de início súbito
§Dor torácica, dispnéia e hemoptise.
§Tosse seca e sudorese fria.
§Taquicardia 
§Arritmia supraventricular e ventricular
§Síncope e morte súbita.
§Redução do MV na área afetada
§Estertores pulmonares
§Menos frequentemente o atrito pleural
Cintilografia pulmonar
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Tratamento
§A terapêutica específica visa desobstruir o leito pulmonar, 
seja por medicação ou cirúrgicamente.
§Dobutamina reduz a pressão capilar pulmonar devido 
vasodilatação.
§Para a dissolução do trombo podemos dispor da 
estreptoquinase em infusão contínua por 24-72 horas ou rt-
PA em 2 horas.
§Heparinização plena deve ser mantida após terapia 
fibrinolítica por no mínimo 5 dias.
§Anticoagulação oral com warfarin.
§Embolectomia a céu aberto ou por cateter.
Classificação do choque em função dos perfis 
hemodinâmicos
Tipos de Choque PCP DC RVS
Cardiogênico
Hipovolêmico
Distributivo
Obstrutivo
nTamponamento cardíaco
nEmbolia Pulmonar
↑
↓
↓ ou normal
↑
↓ ou normal
↓
↓
↓, normal, ↑
↓
↓
↑
↑
↓
↑
↑