Choque

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Victoria K. L. Cardoso
Choque
…………..Introdução…………..
Conceito: situação em que o sistema circulatório
não consegue fornecer suficientemente oxigênio
e nutrientes aos tecidos e células → deficiência
de produção de ATP pela via aeróbia
● Há insuficiência de perfusão tecidual,
resultando em hipóxia celular e uso do
metabolismo celular anaeróbio, o que leva
a acidose lática.
● A pré e a pós-carga estarão alteradas,
pois não há volume suficiente ou há
aumento da resistência vascular).
Lembrando:
● Pressão arterial média = débito cardíaco X
resistência vascular periférica.
● Débito cardíaco = volume sistólico
(volemia e fração de ejeção) X frequência
cardíaca.
Clinicamente: os sintomas mais específicos
estão relacionados com a causa do choque - ex:
um paciente com alteração no sistema
gastrintestinal geralmente tem a causa do
choque no sistema gastrintestinal.
● Sintomas gerais:
○ Diminuição da perfusão.
○ Pulso fino e acelerado.
○ Xeroftalmia e xerostomia.
○ Palidez cutânea.
○ Ativação do sistema nervoso
simpático.
○ Liberação de hormônios do
estresse → catecolaminas, insulina
e glucagon.
● SNC:
○ Alteração da consciência.
○ Agitação psicomotora.
○ Confusão mental.
○ Torpor.
○ Coma.
● SCV:
○ Diminuição do débito cardíaco →
que causa a hipoperfusão.
○ Hipoperfusão periférica -
diminuição da saturação venosa de
O2.
○ Aumento do tempo de enchimento
capilar (> 3s).
○ Arritmia - bradicárdica ou
taquicárdica (a taqui é mais
comum).
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○ Hipotensão arterial discreta ou
acentuada.
● Respiratório:
○ Sem anormalidade.
○ Exceção: doença pulmonar
associada.
○ Pode haver fadiga respiratória.
● S. gastrintestinal:
○ Pode haver hematêmese ou
melena.
○ Enterorragia.
○ Distensão abdominal.
○ Aumento ou diminuição dos RHA.
● S. genito-urinário:
○ Oligúria - sempre.
○ Urina concentrada.
Modalidades de choque e principais causas:
● C. hipovolêmico:
○ Hemorragia: digestiva alta ou
baixa e por traumas (facada, arma
branca, arma de fogo…)
○ Desidratação: mais comum em
crianças - curso com xeroftalmia,
xerostomia, turgor flácido, pele
seca, hipo-agitação, dispnéia…
○ Sequestro de líquidos: ex -
grandes queimados (> 30% do
corpo queimado) - o tratamento
mais importante é a reidratação
vigorosa.
● C. cardiogênico: o mais comum são
pacientes sabidamente cardiopatas e com
sinais de choque - arritmia, hipotensão,
diminuição da saturação, taquicardia e
confusão mental.
○ Falência ventricular esquerda.
○ Infarto do miocárdio.
○ Miocardiopatia.
○ Miocardite e arritmias.
○ Disfunção miocárdica da sepse.
○ Defeitos mecânicos.
○ Lesões valvares.
○ Shunt arteriovenoso.
○ Aneurisma ventricular.
● C. distributivo: aqui todas as causas são
inflamatórias → principal detalhe - a
reação inflamatória acentuada gera
inadequação do funcionamento dos
mediadores inflamatórios, por conta da
intensa destruição celular, causando
alteração generalizada da vasculatura e
consequente alteração da perfusão em
tecidos e órgãos, ou seja: nesse caso,
administrar volume para o paciente pode
piorar o quadro.
○ Séptico.
○ Neurogênico.
○ Anafilaxia.
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○ Síndrome de hiperviscosidade
(coagulopatias).
○ Hipotireoidismo e
hipocortisolismo.
● C. obstrutivo: são causas agudas, de
maior impacto; costumam apresentar
taquicardia, hipotensão, confusão mental
e agitação psicomotora ou sonolência
(alterações do sistema nervoso central).
○ Embolia pulmonar.
○ Tamponamento cardíaco.
○ Pneumotórax hipertensivo.
○ Coarctação aórtica.
…Condutas básicas no choque…
Condutas iniciais:
● História clínica, exame físico,
monitorização e exames complementares.
● Exames complementares:
○ Gasometria arterial.
○ PH sanguíneo (135 a 145).
○ PaO2 (quantidade).
○ PaCO2 (quantidade).
○ HCO3.
○ Eletrólitos (Na+, K+ ...).
○ Hematimetria.
○ Hemograma.
○ Lactato sérico.
○ Glicemia.
○ Provas renais e hepáticas (ureia,
creatinina, TGP e TGP).
○ Coagulograma: TAP/INR.
○ TTpa;
○ Rx tórax.
○ ECG.
Monitorização e condutas:
● Avaliação da pressão arterial.
● Oximetria de pulso.
● Otimizar a volemia e a pós-carga.
● Ajustar a frequência cardíaca.
● Otimizar a contratilidade cardíaca.
● Reanimação volêmica.
○ Cristalóides isotônicos ou
hipertônicos.
■ Os hipertônicos trazem o
líquido do meio extra para o
intravascular).
○ Colóides naturais (sangue total;
concentrado de hemácias; plasma
fresco congelado e albumina
humana);
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○ Colóides sintéticos (gelatinas e
amidos).
Drogas vasoativas: usadas para melhorar a
contratilidade cardíaca; são drogas padrão ouro
para pacientes com choque cardiogênico ou
qualquer tipo de choque que se desconfie de
falência cardíaca.
● Dopamina ou obutamina → padrão ouro
choque cardiogênico.
● Noradrenalina → para todo tipo de
paciente com choque, pois melhora a
perfusão tecidual, aumenta o retorno
venoso periférico e aumenta a PAM e o
volume circulante.
● Adrenalina → infusão continua, alvo
concentrado.
● Nitroprussiato de sódio → vasodilatador
para crises e urgências hipertensivas.
● Milrinone, dopexamina e amrinone →
inotrópicos positivos.
Obs: as drogas vasoativas devem ser
administradas em acesso venoso central
intracath, mas podem ser iniciadas por acesso
venoso periférico, sendo necessariamente depois
administradas por um acesso venoso profundo,
pois geralmente essas drogas causam uma
vasoconstrição acentuada em vasos pequenos,
causando necrose de extremidades.
……..…Choque hipovolêmico…..……
Causa hemorrágica:
● Costuma ser por trauma agudo, o que
indica o local de procura de uma
hemorragia, seja interna ou externa.
● Principais causas:
○ Lesões perfurocortantes.
○ Traumas diretos.
○ Trauma vascular.
○ Lesões ósseas - é muito comum a
fratura de fêmur.
○ Rupturas de órgãos internos ou
aneurisma.
○ Coagulopatias.
Causa não hemorrágica:
● As principais características estão
relacionadas com desidratação e sinais de
anemia.
● Principais exemplos:
○ Diabetes tipo I e II.
○ Desidratação severa.
○ Grande queimado.
○ Vômitos incoercíveis.
○ Fístula entérica ou pancreática.
Quadro clínico:
● Geral:
○ Palidez cutânea.
○ Pele fria.
○ Pulso fino e acelerado.
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● SNC:
○ Alteração do nível de consciência.
○ Agitação psicomotora.
○ Confusão mental.
○ Torpor e coma.
● SCV:
○ Taquicardia.
○ Hipotensão arterial discreta ou
acentuada.
● AR: se não houver dça pulmonar
associada, não há anormalidade.
● SGI:
○ Pode ter hematêmese ou melena.
○ Enterorragias.
○ Distensão abdominal.
○ Aumento ou diminuição dos RHA.
● SGU:
○ Oligúria.
○ Urina concentrada.
Obs: sempre desconfiar de choque hipovolêmico
em caso de hipotensão + taquicardia.
……..…Choque cardiogênico…..……
Por arritmias:
● Taquiarritmias.
● Bradiarritmias.
Por fator mecânico:
● Lesões orovalvares regurgitantes.
● Lesões orovalvares obstrutivas.
● Ruptura do septo interventricular.
Por Miopatias:
● Infarto agudo do miocárdio.
● Insuficiência cardíaca por
miocardiopatias.
Por tamponamento cardíaco:
● Hipofonese de bulhas.
● Sinais de insuficiência ventricular direita.
● Presença de pulso paradoxal.
Quadro clínico:
● Semelhante ao hipovolêmico, sem as
alterações gastrintestinais.
○ Maior atenção aos sinais de
congestão pulmonar, dispnéia,
estertores em base pulmonar e
saída de secreção rosa pela boca.
● Edema pulmonar, com estertores e
sibilos.
● Sinais de insuficiência de ventrículo
direito.
● Taquipnéia intensa.
● Fácies de desespero.
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● História de fatores de risco coronariana.
● Monitorar - ECG e enzimas.
Avaliação complementar:
● ECG.
● Enzimas cardíacas.
● Ecocardiograma.
Obs: principais causas - angina instável, causas
valvulares, estenoses e insuficiência cardíaca
descompensada.
Obs
● Dobutamina - melhora a contratilidade
cardíaca.
● Noradrenalina - melhora a contratilidade
das arteríolas, aumentando o retorno
venoso.
……..…Choque distributivo…..……
Choque neurogênico:
● Trauma cranioencefálico → TCE
apresentando hemorragia, sem alteração
cardíaca.■ Nesse caso, a explicação do
choque é por destruição do
tecido cerebral, causando
edema e lesão tecidual, que
evolui atingindo todos os
órgãos e sistemas.
○ Conduta: intubação, manutenção
da PA e solicitação de exames
complementares.
● Trauma raqui medular.
● Tétano.
● Guillain-Barré.
Choque anafilático: uso de anti-histamínico
imediatamente.
● Reação anafilática a alérgenos.
● Reação anafilactóide.
● Tratamento: aqui não se trata com
volume e sim com anti-histamínico
(Loratadina, Desloratadina, Polaramine)
para diminuir a liberação de histamina.
Obs: as reações anafilactóides são clinicamente
semelhantes às reações anafiláticas, embora
tenham etiologia distinta, não relacionadas à
presença da IgE → ambas são graves.
Choque metabólico ou tóxico:
● Insuficiência renal aguda ou crônica.
● Insuficiência hepática.
● Abuso de drogas.
● Hipertermia maligna.
● Acidose ou alcalose grave.
Endocrinológico:
● Choque neuroendócrino: o paciente
apresenta pele quente e sem
desorientação.
○ Nesse caso, faz-se reposição de
volume pois o paciente está
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vasodilatado, por conta da
liberação de histaminas.
○ Assim, a necessidade de
restauração do volume é
necessária se não o paciente cursa
com pele fria e pulso fino.
○ Sem a reposição volêmica, o
quadro de hipotensão se acentua,
evoluindo para características de
choque hemorrágico.
● Por alteração da viscosidade sanguínea:
○ Policitemia.
○ Mieloma múltiplo.
○ Anemia falciforme.
○ Embolia gordurosa.
● Por sepse:
○ Bactérias gram-positivas,
gram-negativas; fungos ou vírus.
○ Tratamento: passar volume.
Quadro clínico:
● Fase inicial:
○ Toxemia.
○ Vasodilatação periférica.
○ Pele quente e úmida.
○ Pulso cheio e acelerado.
○ Alargamento do gradiente de
pressão arterial.
○ Taquicardia.
○ Hipotensão.
○ Taquipneia.
○ Respiração acidótica.
○ Oligúria.
○ Evidência de foco infeccioso.
● Fase de reanimação volêmica: “fase
quente do choque”.
○ Vasodilatação.
○ Gradiente pressórico.
○ Taquicardia.
● Fase final: “fase fria”.
○ Pele fria.
○ Pulso fino e acelerado.
○ Torpor ou coma.
○ Acidose metabólica intensa e
refratária à terapêutica.
Observação importante e geral:
● Paciente com via aérea edemaciada,
dispneico, taquicárdico, lábios inchados e
edema periorbital.
○ Conduta: intubação!!! (sempre que
houver sinais de fechamento de via
aérea).
■ Administração prévia de
adrenalina (1-2 mcg/kg
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crianças; 50-100mcg
adultos).
….…...…Choque obstrutivo……….…
● Tamponamento cardíaco:
○ Hipofonese de bulhas.
○ Sinais de insuficiência ventricular
direita.
○ Presença de pulso paradoxal.
● Tromboembolismo pulmonar:
○ Dispneia súbita.
○ Dor torácica.
○ Paciente de risco para trombose
venosa profunda.
○ Cianose de grau variado.
○ Ausculta normal.
○ Sinais indiretos de hipertensão
pulmonar e cor pulmonale aguda.
Quadro clínico:
● Dispneia súbita ou gradual.
● Diminuição da saturação.
● Estertores.
● Petéquias de conjuntiva, tórax e pescoço
→ sugestivo de tromboembolismo.
○ Demoram de 48-60h para
manifestação.
○ Ocorre por alteração na
coagulação.