AULA 4 e 5

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AULA 4 - COMPLICAÇÕES E PROTOCOLO DE INTERVENÇÃOP EM RESTRIÇÃO PROLONGADA NO LEITO E MOVIMENTAÇÃO E TRANSPORTE DE PACIENTES
INTRODUÇÃO
- As consequências das restrições prolongadas ao leito são graves, e a base dessas complicações são o desequilíbrio da relação normal entre o repouso e a atividade física.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- As manifestações clínicas são profundas alterações fisiológicas e bioquímicas afetando praticamente todos os sistemas do corpo e, muitas vezes, a imobilidade pode levar a uma incapacidade maior do que aquela causada pela doença inicial.
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES
No SNC:
- Diminuição da atividade motora;
- Labilidade Autonômica
- Perturbações emocionais ou comportamentais;
- Diminuição da capacidade de realizar atividades intelectuais
Sistema Digestivo:
- Podem estar presentes anorexia e obstipação intestinal
Sistema Endócrino:
- Podem ocorrer aumento da diurese e hipercalciúria.
Sistema Cardiovascular:
- Frequência cardíaca aumentada, hipotensão e o risco de flebo-trombose podem estar presentes.
Sistema Respiratório:
- Diminuição da capacidade vital e da ventilação máxima;
- Alterações regionais na relação ventilação/perfusão e perturbações no mecanismo de tosse.
Sistema Tegumentar:
- Atrofia da pele e úlceras de pressão.
Sistema Musculoesquelético:
- Osteoporose;
- Fibrose e anquilose articular;
- Diminuição da força muscular;
- Perda da massa muscular (Hipotrofia, Atrofia);
- Alterações na coordenação dos movimentos;
- Formação de aderências; e
- Retrações e contraturas.
PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO
- Mobilização e estimulação do paciente no leito tornam possível manter um nível satisfatório de atividades motoras e prevenis muitas das complicações.
- A atividade física gera gasto energético suficiente para manutenção do apetite do paciente, prevenindo a anorexia.
- Posicionamento no leito e exercícios são suficientes para prevenir a obstipação intestinal;
- Massageamento abdominal circular e compressivo, no sentido horário, seguindo os trajetos dos cólons, estimulam o peristaltismo e mobilização do bolo fecal.
- Exercícios globais são importantes para a manutenção das estruturas osteo-articulares, pois a tração exercida pela contração muscular ativa estimula a retenção de cálcio no osso, prevenindo a osteoporose e diminuindo a hipercalciúria.
- Exercícios mantém a mobilidade articular, força e massa muscular.
- Para retrações e limitações da ADM, podem ser incluídas técnicas específicas visando o alongamento das estruturas contraturadas.
*Talas, calhas, gessos,podem ser utilizados para manter a ADM.
- O sistema cardiovascular também é beneficiado pela atividade física, desde que não haja restrição devido à uma cardiopatia de base.
- Hipotensão postural pode ser prevenida com posicionamento no leito. De forma que o sentar, o ortostatismo e a marcha devem ser estimulados e iniciados o mais precocemente possível.
- Flebotrombose pode ser evitada pela elevação do segmento, melhorando o retorno venoso, contudo a prevenção também pode ser feita através do movimento ativo da musculatura do segmento afetado e massagens compressivas da região.
- Posicionamento no leito e as mudanças frequentes de decúbito são importantes para a prevenção de contraturas, deformidade e úlceras de pressão.
- Para as úlceras são também importantes o massageamento das áreas de maior pressão e o uso de coxins e espumas adesivas nas proeminências ósseas.
- As alterações do sistema respiratório são evitadas por exercícios especiais, visando a manutenção dos volumes e capacidades pulmonares, assim como a prevenção de acúmulo de secreção brônquicas.
- Na presença de pneumopatias, técnicas fisioterápicas respiratórias como as de desobstrução (tapotagem, drenagem postural, vibração manual ou mecânica, tosse assistida, entre outras) poderão ser utilizadas.
- Técnicas de expansão pulmonar devem ser utilizadas na rotina do paciente acamado, evitando atelectasias e outras alterações ventilatórias decorrentes à diminuição causada pela inatividade física sobre os volumes pulmonares.
- Um programa profilático deve incluir, sempre que possível, séries de exercícios utilizando as diversas modalidades descritas e distribuídos ao longo do dia, desde que não existam contraindicações específicas.
- O ortostatismo precoce também é preconizado.
MOVIMENTAÇÃO E TRANSPORTE DO PACIENTE
- Movimentação e transporte do paciente são considerados penosos e perigosos para os trabalhadores da saúde.
- Um cuidadoso planejamento antes de iniciar estes procedimentos é essencial e imprescindível.
- Cinco etapas são importantes no planejamento desta tarefa:
	1 - Avaliação das condições e preparo dos pacientes;
	2 - Preparo do ambiente e dos equipamentos;
	3 - Preparo da equipe;
	4 - Movimentação do paciente no leito;
	5 - Transporte do paciente.
1 - Avaliação das condições e preparo do paciente:
- Avalie as condições físicas do paciente e a capacidade deste de colaborar;
- Fique atento a presença de soros, sondas ou outros equipamentos;
- Explique ao paciente, sempre que possível, o que deseja fazer;
- Orientar ao paciente para que ele auxilie na tarefa.
2 - Preparo do ambiente e dos equipamentos:
- Examinar o local e remover os obstáculos;
- Observar a disposição do mobiliário;
- Obter condições seguras em relação ao piso;
- Elevar ou abaixar a cama, quando possível, para ficar na mesma altura da maca;
- Travar as rodas da cama, maca, cadeira de rodas ou solicitar ajuda adicional;
- Adaptar a altura da cama ao trabalhador ou ao tipo de procedimento que será realizado;
- Colocar barras de apoio no banheiro;
- Elevar a altura do vaso sanitário;
- Utilizar CRs próprias para o banho ou higiene
3 - Preparo da equipe
Princípios básicos de mecânica corporal:
- Deixar os pés afastados e totalmente apoiados no chão,
- Trabalhar com segurança e com calma;
- Manter as costas eretas;
- Usar o peso corporal como um contrapeso ao peso do paciente;
- Flexionar o joelho em vez de curvar a coluna;
- Utilizar movimentos sincrônicos;
- Trabalhar o mais próximo possível do corpo do paciente;
- Realizara as transferências com auxílio de outra pessoa, sempre que possível.
4 - Movimentação do paciente no leito:
- Sempre que possível o paciente deve ser estimulado a movimentar-se de uma forma independente;
- Também, sempre que possível, ter a disposição camas e colchões apropriados;
- Buscar equipamento auxiliares como barras do tipo trapézio, antiderrapantes, entre outros.
5 - Transporte do paciente:
- O transporte do paciente deve ser utilizado com a ajuda dos equipamentos auxiliares como pranchas de transferências, discos giratórios e auxílios mecânicos.
CICLO DA DEFORMIDADE
 AULA 5 - ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (AVE)
INTRODUÇÃO
- os AVEs são a principal causa de incapacidade neurológica grave e acarretam grandes custos, medidos tanto em termos de dinheiro quanto em cuidados de saúde e produtividade perdida (SACCO, 2007)
- Devido ao Aumento da Vida média da população, o AVE apreenta alta incidência, expressiva mortalidade e morbidade (DORIGON, 2007)
- Várias terminologias:
	- Doenças cérebro vasculares
	- Acidente vascular encefálico (mais utilizado)
	- Doença encéfalo vascular
	- Derrame cerebral (erroneamente chamado)
DEFINIÇÃO
- No sentido mais amplo, a OMS definiu o AVE como: Sinais e distúrbio focal (por vezes global) da função cerebral, de evolução rápida, durando mais de 24 horas ou ocasionando a morte sem outra causa aparente ale daquela de origem vascular.
- O AVE também pode ser definido como: déficit neurológico focal súbito devido a uma lesão vascular
VASCULARIZAÇÃO CEREBRAL
As principais artérias responsáveis pela vascularização cerebral são:
- Artéria carótida e seus ramos (circulação anterior)
- Artéria cerebral média:
	- Carótida interna: - Artéria cerebral anterior
			 - Artéria cerebral posterior (em 15%)
- Artérias vertebrobasilares (circulação posterior)
POLÍGONO DE WILLIS (Netter, 2006)FISOLOGIA CEREBRAL
- O cérebro adulto pesa cerca de 1500g ou 2% do peso corporal;
- Requer suprimento de 150g de glicose e 72 L de oxigênio a cada 24h;
- 20% do consumo corporal total de oxigênio;
- Não armazena (o oxigênio e a glicose).
- A cada minuto cerca de 350 ml de sangue fluem em cada artéria carótida interna e 100 a 200 ml no sistema vertebrobasilar, proporcionando um fluxo sanquíneo cerebral total de 50 ml/min por 100g.
- A camada de músculo liso das principais artérias cerebrais é bem desenvolvida (assegurando o fluxo e a pressão de perfusão).
- Arteríolas altamente sensíveis a alterações de dióxido de carbono arterial periférico (PaCO2) e no oxigênio arterial periférico (PaO2);
- Quando há aumento da PaCO2 as arteríolas dilatam e aumentam o fluxo sanguíneo cerebral;
- Na redução de tensão de CO2 há diminuição da contração das arteríolas e do fluxo sanguíneo.
- As alterações na pressão parcial do oxigênio são contrárias;
- Em indivíduos normais a pressão arterial varia de 60 e 140 mm Hg;
- A atividade cerebral focal acompanha-se de metabolismo acelerado na região apropriada e é resolvida por aumentos no fluxo sanguíneo local e liberação de oxigênio, o que não ocorre em paciente com AVE (mecanismo destruído)
PATOGÊNESE E CLASSIFICAÇÃO
- Níveis de fluxo abaixo de 50 mg/dL ocorre a disunção cerebral ou neuronal;
- 30 mg/dL lesão irreversível;
- Há alteração do metabolismo cerebral quando o suprimento sanguíneo é interrompido por 30 segundos e depois de 1 minuto a função neuronal pode cessar e com 5 minutos a cessão pode acarretar um infarto cerebral.
Etapas da evolução do infarto cerebral:
1. Vaso dilatação-focal;
2. Estase da coluna de sangue;
3. Edema;
4. Necrose do tecido cerebral.
Os infartos podem ser:
- Hemorrágicos: - Petequial
		- Confluente
- Isquêmicos: - Arterosclerose
		- Embolia (arterial cardíaca ou transcardíaca)
		- Doenças de pequenos vasos
- Condições mais raras (dissecação arterial, vasculite, hipotensão sistêmica, tumores)
Os quatro subtipos de infarto mais frequentes são:
	- Arteroscleróticos de grandes vasos
	- Cardioembólico
	- Infarto lacunar de pequenos vasos
	- Cripotogênico
- Zona de penumbra isquêmica: região do cérebro que circunda o cerne de um infarto, onde a função neuronal está alterada, porém potencialmente recuperável.
HEMORRAGIAS CRÂNIANAS:
São decorrentes da ruptura de um vaso em qualquer lugar dentro da cavidade craniana. Podem ser calassificados de acordo com:
- Localização: Extra durais
		Subdurais
		Intracerebrais
		Intraventriculares
- Natureza do vaso: capilar 
			Venosa
- Causa: Primária
	Secundária
SINAIS E SINTOMAS
Sinais e sintomas típicos são:
- Instalação aguda ou com progressão rápida, sem historia de trauma;
- Cefaléias, vômitos, rigidez de nuca;
- Depressão do nível de consciência/ confusão mental;
- Paresia/plegia de um ou mais segmentos e/ou facial;
- Alteração diminuída da sensibilidade
- Alterações da marcha/ incoordenação/ quedas
- Crise convulsiva;
- Perda de visão – monocular, global (cegueira cortical) ou parte do campo visual;
- Disartria/ vertigem / diplopia / disfagia.
FATORES DE RISCO
Não modificáveis:
- Sexo; Idade; Raça; e Hereditariedade
Modificáveis:
- Hipertensão arterial;
- Diabetes mellitus 
- Hipercolesterolemia;
- Tabagismo;
- Abuso de álcool;
- Contraceptivos orais em altas doses;
- Fibrilação atrial;
- Cardiopatias embólicas;
- Estenose carotídea assintomática;
- Ataque isquêmico transitório.
Novos fatores:
- Fibrinogênio elevado;
- Homocisteína elevado;
- Inflamação/infecção;
- Fatores dietéticos e inatividade física;
- Trombofilias;
- Apnéia de sono;
- Cocaina;
- Ateromatose aórtica.
DIAGNÓSTICO
Outros exames:
- Exame do líquido cefaloeaquidiano
- Teste para estados protrombóticos;
- ECG de alta resolução.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Depende do tipo da lesão. As principais condições do DG diferencial, na fase aguda do AVE:
- Convulsão;
- Trauma;
- Encefalopatias hipertensivas;
- Alterações metabólicas;
- Cefaleias primárias;
- Tumores;
- Demência;
- Paralisia dos nervos periféricos
- Distúrbios visuais e outros.
PROGNÓSTICO
- O período pós AVC isquêmico reserva o maior rico de morte (8 – 20% nos primeiros 30 dias)
- A mortalidade em AVC hemorrágicos é pior, de 30 – 80% para hemorragias intracerebrais e 20 – 50% para subaracnóides;
- As características que podem determinar no início do AVC, para predizer a mortalidade incluem: síndromes clínicas, hiperglicemia e idade.
- Os pacientes sobreviventes de um AVC continuam a ter riscos de morte três a cinco vezes maior em comparação com a população geral da mesma idade.
- A sobrevida é influenciada por idade, hipertensão e doença cardíaca
COMPLICAÇÕES
As complicações decorrentes do AVE são variadas e dependem do grau da lesão, tipo e intervenção. Segundo ANDRÉ, 2006, as complicações podem ser:
- Infecções (urinárias, pneumonia, escaras, acesso venoso)
- Endocardite
- Vasulite
- Trombose venosa profunda e embolia pulmonar
- Infarto de miocárdio
- Perturbação da consciência
- Acometimentos motores graves e bilateral
- Padrão respiratório anormal e outros
TRATAMENTO
- É a base de drogas, e após o quadro clínico estável, deve ser reabilitador
- Principais drogas usadas são:
	- Anti agregantes
	- Anticoagulantes
TERAPIA OCUPACIONAL JUNTO AO PACIENTE COM AVC
O envolvimento em ações e tarefas (atividades) como meio no processo de reabilitação
BASE PARA INTERVENÇÃO EM REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA
- A reabilitação neurológica está baseada sobre o conceito da plasticidade cerebral, onde serial possível modular ou facilitar a reorganização cerebral por estímulos externos.
MODELO TEÓRICO
- A atividade deve ser significativa, motivadora, que vá ao encontro de valores, interesses do sujeito, por isso é importante trabalhar com uma pratica baseada no cliente;
- A atividade deve ser pensada e executada em um contexto real no qual o sujeito retorne suas rotinas, hábitos e experiencie um fazer autônomo ainda que de forma adaptada, mas segura e competente o suficiente a permitir o seu envolvimento em situações de vida (participação social) e a retomada e/ou manutenção de seus papéis ocupacionais.
	* Kielhofner: Modelo de Ocupação Humana (MOH)
BASE PARA O USO DA ATIVIDADE NA INTERVENÇÃO
- O movimento não é parte independente, mas parte integrante de uma atividade;
- O treinamento, quando relacionado a uma tarefa significativa e capaz de ser realizada, pode prover melhores condições para alcançar a reorganização mais efetiva.
- Pacientes devem praticar atividades específicas sob condições mais naturais possíveis e próximas da velocidade normal;
MODELOS DE PRÁTICA
- O fazer com base no aprendizado é meio singular na plasticidade cerebral;
- A atenção é uma parte necessária da prática, sendo a melhora do desempenho associada a melhora da atenção;
- Técnicas de aprendizagem em reabilitação incluem orientação, demonstração, feedback e repetição.
- O Treinamento de força em indivíduos com lesões cerebrais, em particular, se relacionado ao desempenho das tarefas diárias, pode ter efeito no retreinamento neural.
*Modelo Biopsicossocial da CIF para o raciocínio clínico!
LEVANTANDO LIMITAÇÕES NAS ATIVIDADES E RESTRIÇÕES NA PARTICIPAÇÃO
- COPM
- Entrevista
- Metas GÀS / SMART
META/OBJETIVO:
- Capacidade (ambiente padrão) Funções e estruturas do corpo Remediar
- Desempenho (ambiente habitual) Fatores ambientais Acessibilidade/ Adaptação/ Educação em Saúde/ Serviços/ Políticas
BUSCANDO EVIDÊNCIA/ REVISÃO DE LITERATURA
Bases de dados PubMeb (2011)
- Temas mais frequentes:
	Revisões sistemáticas
	Estudos de casos
	Validação de avaliações
	Comparação de Intervenções
- Objetivos mais frequentes:
	Reabilitação cognitiva
	Reabilitação física
	AVDs e AIVDs
	Participação e autonomia
- Intervenções mais frequentes:
	Reabilitação física e cognitiva
	Realidade virtual e biofeedback
	Terapia de restriçãoe tarefas orientadas
OBJETIVOS > SMART
AVALIANDO OBJETIVOS > GAS
A GAS oferece vantagens como medida de avaliação para reabilitação, seu uso encoraja e promove:
- Comunicação e colaboração: entre membro de equipe no estabelecimento de métodos para alcançar metas
- Envolvimento do paciente: a GAS encoraja o envolvimento destes na elaboração e alcance das metas.
ÓRTESES AVC
Conclusões de um intensa revisão sistemática:
- Não há evidências suficientes para apoiar ou refutar a eficácia de órteses de mão para adultos após o AVC
- A evidência atual sugere que uma órtese de membro superior não afeta a função (no sentido de obter melhora desta) do membro superior, amplitude de movimento de pulso, dedos ou polegar, e nem dor.
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO (TCE)
DEFINIÇÃO:
- Pode ser definida como qualquer lesão resultante de um evento traumático que provoque comprometimento direto ou indireto do cérebro.
TIPOS:
LESÃO FOCAL: é uma contusão no cérebro originada por um impacto direto na cabeça;
LESÃO DIFUSA (Axônica): consiste de uma lesão decorrente de uma torção, laceração ou estiramento dos axônios das fibras nervosas do cérebro.
SEQUELAS
- O TCE pode afetar todas as áreas do desempenho do cérebro, incluindo aí as AVDS, AIVDs e atividades de lazer;
- Geralmente apresentam distúrbios motores como o tônus anormal, com quadro de hemiplegia, paraplegia, triplegia ou quadriplegia;
- O controle motor ou postural é deficiente. Pode haver com frequência distúrbios sensoriais;
- Pode haver também distúrbios cognitivos no nível do despertar, orientação, memória, atenção, sequenciamento e organização;
- Podem ser incapazes efetivamente de aprender ou solucionar problemas;
- Podem apresentar déficits de percepção visual, orientação espacial, figura-fundo, percepção de profundidade;
- Podem ainda ter problemas de comunicação e dificuldades para controlar a emoção;
- Podem ainda envolver problemas específicos nos cmponentes do desempenho que estão diretamente ligados ao foco da lesão.
PROGNÓSTICO
Dependente de vários fatores:
- Idade do paciente;
- Tamanho e localização da lesão;
- Nível de consciência no momento da lesão e duração do coma.
- Geralmente o bom prognóstico está ligado à uma idade jovem, uma pequena lesão em parte não crítica do cérebro, lesão focal em lugar de difusa e um episódio breve de perda de consciência (menos de 24h)
COMPLICAÇÕES SECUNDÁRIAS:
- Edema ou inchaço cerebral (que pode causar mais lesões);
- Higromas (coleção de liquor, que se represam, devido a laceração das membranas que envolvem o cérebro);
- Hematomas (uma coleção ou represamento do sangue pode aumentar a pressão intracraniana);
- Infecções do cérebro e/ou das membranas que o envolvem;
- Anóxia cerebral (causada por sangramento, queda de pressão arterial ou ainda por insulficiência respiratória).
TCE
- Maior causa de óbitos em < 40 anos;
- 78% óbitos entre 15 – 24 anos;
- 500.000 internações/ano;
- 1/3 morre antes de chagar ao hospital;
- 50.000 ficam com algum grau de sequela;
- Predomínio sexo masculino jovem;
- Acidentes aumobilísticos, quedas, LAF, espancamento e esportes;
- Uso de álcool está presente em ¾ dos TCEs. = maiis graves os TCEs
- 5% tem trauma medular associado.