Aulas Neuro 2 Bimestre

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AULA 1 SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA
DOIS OBJETIVOS:
- Buscar saber se há sintomas e sinais de lesão neurológica;
- Definir a topologia da lesão.
-Excluindo-se os casos em que há distúrbios mentais ou de comunicação a anamnese do paciente neurológico não é diferente de outras práticas clínicas;
-Deve ser cuidadosa e objetiva. Busca-se ativamente a avaliação da realidade.
-Uma avaliação cuidadosa de órgão se sistemas. Ela é fundamental para a correta interpretação dos sintomas neurológicos, pois um sintoma neurológico pode estar diretamente ligado a problemas cardiovasculares.
SETE PARTES PRINCIPAIS:
- Exame neuropsicológico;
- Exame do equilíbrio e marcha;
- Exame da motricidade;
- Exame da sensibilidade;
- Exame das funções neurovegetativas;
- Exame dos nervos cranianos;
- Avaliações funcionais.
OBJETIVO:
- Obter informações sobre o nível de consciência e atenção, o humor, a iniciativa, as capacidades de julgamento e crítica, a organização das ideias, a memória para os fatos recentes e antigos e a capacidade de comunicação verbal;
- Quando há queixas de alterações mentais, ou mesmo estas estas são evidenciadas durante a anamnese, se faz necessário aprofundar a avaliação.
- Mini-exame do estado mental (Folstein, Folstein e McHugh 1975).
- A escolaridade deve ser considerada pelos anos de estudo;
- Bertolucci e col., 1994 aplicaram o FMMS em 350 brasileiros com vários graus de escolaridade e obtiveram os seguintes pontos de corte para normalidade: analfabetos = 13; 1 a 8 anos de escolaridade = 18; e > 8 anos de escolaridade = 26
- Observar em pé e sentado durante a entrevista e o exame, verificar e mantém a posição sem oscilações ou quedas para os lados e para trás;
- Pedir para caminhar em linha reta alguns metros e voltar
- Observar o padrão de marcha. Caso não seja característico (por exemplo hemiplégica ou parkinsoniana) descrever detalhadamente
- Caminhar na ponta dos pés e nos calcanhares
OBSERVAÇÃO:
- Exame de força muscular;
- Exame do tônus muscular;
- Exame dos reflexos: Reflexos profundos; Reflexos superficiais;
- Exame de coordenação;
- Verificar a presença de assimetrias, atrofias e movimentos involuntários.
- O tônus muscular pode ser examinado pela inspeção, palpação e movimento passivo;
- Solicitar que fique relaxado e sem opor resistência a mobilização dos membros
- Com uma das mãos apoiar o braço e com outra mão segurar a mão do paciente, efetuando movimentos de flexão, extensão e rotação do membro superior. Outra manobra é segurar ambas as mãos do paciente sentado, efetuando simultaneamente movimentos de flexão/extensão e rotação dos membros superiores
- Com o paciente deitado, colocar uma das mãos na panturrilha e a outra mão segurar o pé efetuando movimentos de flexão, extensão e rotação dos membros inferiores
- Observar a simetria do tônus muscular e a presença de redução (hipotonia) ou de aumento (hipertonia – Plástica/espástica/rígida)
Reflexos Profundos: Todo o músculo esquelético pode exibir reflexo miotático fásico se corretamente estimulado. O estímulo deve ser um movimento rápido do músculo, que é obtido pelo percussão do tendão;
- Solicitar que fique relaxado e corretamente posicionado antes do exame
- Percutir o ponto tendinoso firmemente
- Caso não obtenha resposta peça ao paciente para executar uma discreta contração do músculo pesquisado ou realizar a Manobra de Jendrassik (fechar os olhos e executar contração isométrica dos membros não pesquisados)
- Se os reflexos parecerem hiperativos, pesquisar clônus:
	1 patelar: perna semi-fletida, executar movimento súbito da patela contra o tendão e sustentar em posição
	2 aquileu: perna semi-fletida, executar movimento súbito de flexão do pé e sustentar em posição
- Registrar o reflexo encontrado conforme escala abaixo:
	4+ = Hiperativo
	3+ = Hiperativo sem clônus, com aumento da área de resposta à percussão
	2+ = normal
	1+ = Hipoativo
	0+ = não obtido resposta
Reflexos Superficiais: Aqui os estímulos são realizados sobre a pele ou mucosa e provocam contrações musculares geralmente circunscritas aos grupos musculares da região excitada. São reflexos polissinápticos, de latência mais prolongada e, contrariamente aos reflexos miotáticos, esgotam-se quando pesquisados rapidamente
Cutâneo-plantar: Sinal de Babinski
- Esfregar a porção lateral da planta do pé, do tornozelo até a porção anterior, com um objeto rombo
- Observar a reação dos dedos
- Reação indiferente ou normal quando ocorrer a flexão dos dedos e/ou a retirada do pé
- Reação positiva ou Sinal de Babinski quando ocorrer uma extensão hálux e dos demais dedos
- Reação normal ou reflexo ausente quando a reação for assimétrica
Cutâneo Abdominal
- Esfregar com um objeto rombo as regiões laterais o abdome (superior, média e inferior), em direção à linha média
- Observar a contração da musculatura
- Comparar com o lado oposto e com as 3 regiões
- Reação normal quando ocorrer a contratura unilateral ou não ocorrer em nenhuma das regiões (em obesos ou pós cirurgia de abdome)
Palmo-mentoniano
- Esfregar com um objeto rombo a palma da mão em direção ao polegar/indicador
- Observar a contração do mento homolateral
- Reação normal quando não ocorrer a contratura
- Reação anormal ou reflexo presente quando a contratura ocorrer (desfrontalização)
Naso-labial
- Percutir com a ponta do indicador o lábio superior abaixo do nariz
- Observar a ocorrência de sucção dos lábios
- Reação normal quando não ocorrer a contratura
- Reação anormal ou reflexo presente (não inibido – significa desfrontalização) quando a contratura ocorrer
Glabelar
- Percutir com a ponta do indicador a glabela
- Observar a ocorrência de piscamento
- Reação normal quando não ocorrer o piscamento
- Reação anormal ou reflexo presente (não inibido – significa desfrontalização) quando o piscamento ocorrer
Movimentos rápidos alternados (Diadococinesia)
- Em posição sentada executar bater o dorso e a palma da mão alternadamente nas coxas;
- Bater a ponta do indicador na ponta do polegar o mais rápido possível em ambas as mãos;
- OBS: Observar o ritmo e a simetria dos movimentos. (sem ambos: presença de Disdiadococinesia)
Movimentos de ponto a ponto:
- Tocar a ponta do dedo do paciente na ponta do dedo do examinador, que o moverá pelos vários quadrantes. Repetir com o outro lado;
- Estender o braços e depois tocar a ponta do naris do paciente com a ponta do seu dedo. Repetir com o outro lado e com os olhos fechados;
- Colocar o calcanhar sobre a crista da tíbia da perna oposta e deslizar até o hálux. Repetir com o outro lado;
- OBS: Observar a simetria, precisão e ausência de tremor.
Procurar questionar especificamente sobre a presença de parestesias, dores espontâneas aos perversões da sensibilidade. Avaliar sensibilidade superficial, profunda e sinais de irritação meníngea e radicular;
Este exame busca constatar queixas específicas do paciente ou procurar encontra distúrbios da sensibilidade que usualmente acompanham a doença de base ou ainda outros sinais neurológicos verificados no exame;
Quando não há queixas ou indícios de que a sensibilidade não esteja comprometida, não há necessidade de pesquisá-la.
Dor e Tato
- Explicar ao paciente o teste a ser realizado e peça que mantenha os olhos fechados e informe ao examinador quando a sensibilidade for alterada(aumentado, diferente ou reduzida);
- Comparar áreas simétricas em ambos os lados do corpo e segmentos proximais e distais;
- Caso exista suspeita de lesão medular, radicular, nervosa, pesquisar a área sensitiva correspondente bilateralmente e registrar detalhadamente os limites da alteração;
- Utilizar um cotonete ou estilete de madeira quebrado para criar uma ponta e testar a dor e um pedaço de algodão ou um leve toque com a ponta do dedo para testar o tato;
Senso de Posição
- Segurar lateralmente o hálux e movê-lo para cima e para baixo, informando ao paciente quando está movendo para cima e para baixo;
- Solicitar que feche os olhos e informea direção em que está movendo o dedo;
- Se alterado, realizar o procedimento no outro polegar
Sinal de Romberg
- Solicitar que permaneça de pé sem apoio por 5 a 10 segundos. Após fechar os olhois e permanecer na mesma posição por mais 5 a 10 segundos. Será considerado Romberg+ quando apresentar instabilidade apenas com os olhos fechados.
- Alterações das funções Neurovegetativas são comuns em lesões do SNC e SNP;
- As principais alterações dizem respeito à distúrbios vasomotores das extremidades; Hipotensão postural; Modificações da saliva e transpiração; alterações do controle esfincteriano e da potência sexual;
- A inspeção busca verificar o estado nutricional, presença de deformidades osteoarticulares, o ritmo respiratório, o aspecto da pele e anexo e o trofismo muscular.
Indicador de Barthel;
MIF;
CIF;
Índice de Katz e Lawton&Brody;
A. Distúrbios do sistema motor incluem as seguintes anormalidades:
1. Da força e massa muscular: embora utilizados como sinônimos, o termo paralisia e paresia diferem tecnicamente; paralisia significa a perda completa a contração voluntária, enquanto paresia desgnina uma perda parcial.
Normalmente se descreve estes termos vinculados a região do corpo comprometida, logo, podemos ter uma hemiplegia, paraplegia ou paraparesia, monoplegia... A falta de atividade muscular resulta em atrofia da musculatura, a atrofia por desuso; contudo se a atrofia é resultado de lesão do SN é chamada atrofia neurogênica
2. Da contração muscular: as contrações musculares espontâneas incluem:
- Espasmos musculares: são contrações musculares involuntárias súbitas do músculo
- Cãimbras: São espasmos musculares especialmente intensos e dolorosos
- Fasciculação: São abalos rápidos de fibras musculares de uma só unidade motora, visíveis na superfície da pele
- Fibrilações: São contrações de fibras musculares individuais que não são visíveis na superfície da pele
- Movimentos anormais: São decorrentes de distúrbios nos gânglios da base. Acontece na Doença de Parkinson, na ELA, na Doença de Huntington, em distonias focais
3. Do tônus muscular: pode ser definido com a quantidade (ou grau) de tensão do músculo em repouso. A lesão em qualquer ponto do sistema motor interfere na regulação do tônus muscular. As alterações do tônus muscular podem ser divididas em:
- Hipotonia: que é uma resistência extremamente baixa ao movimento passivo, pode ocorrer nas seguintes condições: distúrbios cerebelares, lesões dos moto-neurônios inferiores (devido a interrupção dos axônios aferentes e/ou eferentes) ou, temporariamente, após a lesão aguda do moto-neurõnio superior;
- Hipertonia: É uma resistência anormalmente alta ao estiramento passivo, pode ocorrer nas seguintes condições: lesões crônicas dos moto-neurônios superiores e distúrbios dos gânglios da base. Relatam-se três tipos de hipertonia: a espástica (sinal de canivete), a plástica (sinal de cano de chumbo) e a rígida (sinal de roda denteada)
4. Alterações na atividade reflexa;
5. Eficiência e velocidade dos movimentos; e
6. Controle Postural: O controle postural prevê orientação e equilíbrio. A orientação é o ajuste do corpo e da cabeça para a vertical, e o equilíbrio é a capacidade de manter o centro de massa em relação à base de sustentação. O controle postural é realizado pelos comandos centrais para os moto-neurônios inferiores, a aferência central é ajustada ao contexto do ambiente PR meio de aferências sensoriais. Os comandos centrais são mediados pelas vias tecto-espinhais, retículo-espinhais, vestíbulo-espinhal e cortico-espinhais. As aferências sensoriais são utilizadas em mecanismos do tipo feedback e feed-forward. O controle por feedback envolve uma resposta à uma perturbação e o controle por feed-forward envolve a precisão e a antecipação para responder a acidentes futuros da estabilidade.
B. De distúrbios dos motoneurônios inferiores: 
estes motoneurônios inervam as fibras musculares. Podem ser lesados por trauma, infecção (poliomelite), distúrbios degenerativos e vasculares, ou tumores. A interrupção dos sinais gerados por eles para os músculos diminuem ou impedem a cotração muscular. Se o corpo celular do moto-neurônio inferior ou seu axônio for destruído, ocorrem os seguintes sinais nos músculos afetados:
1. Perda dos reflexos;
2. Atrofia;
3. Paralisia Flácida;
4. Fibrilações.
C. Síndrome do Motoneurônio Superior:
Os neurônios que descem do cérebro e do tronco encefálico para fazer sinapses com os moto-neurônios inferiores (alfa e gama). São moto-neurônios superiores. As lesões destes tem quatro efeitos principais sobre a atividade motora:
1. Reflexos cutâneos anormais;
2. Sequenciamento (timing) anormal da ativação muscular;
3. Paresia; e
4. Espasticidade.
ESPASTICIDADE:
+ Definição: é uma desordem motora caracterizada pela hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento velocidade dependente, com exacerbação dos reflexos profundos e aumento do tônus muscular
+ Etilogia: dentre os vários mecanismos fisiopatológicos envolvidos, destaca-se a perda das influências inibitórias descendentes (via retículo espinhal), decorrentes de lesões do tracto cortiço-espinhal no controle das vias do reflexo de estiramento. A perda da influência inibitória descendente resulta em aumento da excitabilidade dos neurônios fuso-motores gama e dos moto-neurônios alfa. Há distinção da espasticidade de origem medular e encefálica; na primeira ocorre perda da inibição segmentar polissináptica e na segunda ocorre aumento da excitabilidade das vias monossinápticas.
+ Quadro clínico: ele é variável e depende da localização da lesão, gravidade e tempo de instalação da lesão. A espasticidade manifesta-se por aumento do tônus associado aos seguintes sinais clínicos:
- Aumento do reflexo de estiramento;
- Aumento dos reflexos tendinosos profundos;
- Clônus;
- Sinal de Babinski;
- Sinergismo de massa;
- Fraqueza e atrofia muscular;
- Inadequação do recrutamento na geração de força;
- Lentificação dos movimentos;
- Perda de controle dos movimentos seletivos e perda da destreza;
- Alterações da elasticidade muscular e Contratura.
+ Avaliação: Podemos utilizar indicadores quantitativos e qualitativos para identificar os padrões clínicos de disfunção. Os testes visam tato a mensuração da espasticidade em si (tônus muscular) quanto sua repercussão funcional. Alguns métodos de avaliação utilizados são:
- Escala Modificada de Ashworth: é realizada pela movimentação passiva da extremidade através do arco do movimento para estirar determinados grupos musculares, quantificando sua resistência ao movimento de forma rápida nas diversas articulações;
- Goniometria;
- Marcha nos pacientes que deambulam para ser avaliada desde uma simples observação clínica até as formas mais detalhadas como o laboratório e marcha, que nos auxilia a diferenciar alterações primárias e reações compensatórias.
- Escalas funcionais para análise da independência nas AVD e AIVD. As mais conhecidas: MIF, Índice de Barthel, Índice de Katz e Índice de Lawton.
- Outras avaliações: Alguns autores ainda utilizam avaliação d fora, escala de dor, teste de avaliação de habilidades do MS, escala de espasmos musculares e escala de espasticidade dos adutores da coxa.
+Tratamento: Há evidências que autorizam citar quatro princípios que devem ser levados em consideração no tratamento da espasticidde:
1. Não há um tratamento de cura definitiva da lesão;
2. O tratamento é multifatorial visando a diminuição da incapacidade;
3. O tratamento deve ser inserido dento de um programa de reabilitação;
4. O tempo de tratamento deve ser baseado na evolução funcional.
AULA 2 - DESENVOLVIMENTO INFANTIL – UMA BASE PARA REABILITAÇÃO
TÓPICOS IMPORTANTES:
- Atividade Reflexa;
- Reações;
- Sequência do desenvolvimento motor anormal;
- Padrões de Preensão;
- Desenvolvimento motor anormal.
ATIVIDADE REFLEXA:
- Reflexo é um movimento estereotipado, acionado por umestímulo específico, que ocorre em período determinado do desenvolvimento;
- Sua presença no RN (recém-nascido) é indicativo de condição neurológica normal, todavia a sua presença além do período esperado pode indicar lesão do Sistema Nervoso Central;
- A manutenção da atividade reflexa por lesão do SNC impede a aquisição de padrões de postura e movimento normal.
ATIVIDADE REFLEXA DO RN:
- Sucção, busca, mordida, quatro-pontos-cardeais;
- Reflexo de preensão palmar, reflexo tônico-flexor;
- Reflexo tônico-labiríntico, reflexo tônico cervical assimétrico;
- Reflexo de preensão plantar, Reflexo de Babinski;
- Reflexo de retirada, Reflexo de extensão cruzada;
- Marcha reflexa;
- Reflexo de Moro.
REAÇÕES DO RN:
- Reação Labiríntica de Retificação;
- Reação positiva de suporte, Reações negativas de suporte;
- Reação de Landau;
- Reações de endireitamento;
- Reações de proteção:
	- Anterior: 6 meses / Lateral: 8 meses / Posterior: 10 meses.
- Reação de para-quedas;
- Reações de equilíbrio;
- Balance corporal.
SEQUENCIA DO DESENVOLVIMENTO MOTOR NORMAL
DESENVOLVIMENTO DA MOTRICIDADE GLOBAL:
- Controle de cabeça;
- Arrastar;
- Rolar;
- Decúbito dorsal;
- Decúbito ventral;
- Transferências;
- Sentar;
- Sentar de lado;
- Engatinhar;
- Urso;
- Ficar de Joelhos;
- Ficar semi-ajoelhado;
- Ficar em pé;
- Andar.
PADRÕES DE PREENSÃO
Desenvolvimento da função manual
Atividade reflexa:
- Reflexo de preensão palmar;
- Reflexo tônico-flexor;
 Atividade Voluntária:
- Preensão ulnar;
- Preensão palmar-simples;
- Preensão radial;
- Preensão em pinça.
AULA 3 – PARALISIA CEREBRAL
HISTÓRICO
- Descrita por Little em 1843;
- Em 1862 estabeleceu relação entre o quadro e o parto normal;
- Freud, 1897, sugeriu a expressão Paralisia Cerebral (PC), termo consagrado por Phelps anos posteriores;
DEFINIÇÃO
- “Distúrbio permante, embora não invariável, do movimento e da postura, devido a defeito ou lesão progressiva do cérebro no começo da vida”
- Grupo de afecções do SNC nas infância que não tem caráter progressivo e que apresenta clinicamente distúrbios da motricidade, da postura, do equilíbrio, da coordenação com presença variável de movimentos involuntários.
- A PC é caracterizada por uma alteração dos movimentos voluntários ou posturais do paciente, sendo secundários de uma lesão ou disfunção do SNC, não sendo de caráter progressivo ou degenerativo. A lesão pode ocorrer no período pré, Peri ou pós-natal.
INCIDÊNCIA
- Entre 1,5 e 2,5 por 1000 nascidos vivos nos países desenvolvidos;
- No Brasil não há estudos conclusivos;
- No EUA admite-se a existência de 550 a 600 mil pacientes;
ETIOLOGIA
Qualquer condição que leve a uma anormalidade no cérebro;
As mais comuns são:
- Desenvolvimento congênito anormal do cérebro;
- Anóxia cerebral perinatal (prematuridade);
- Lesão traumática do cérebro ao nascimento (fórceps, parto demorado);
- Eritroblastose por incompatibilidade de Rh;
- Encefalite na fase inicial do período pós-natal.
OBS: Geralmente o DG é feito tardiamente, logo a causa precisa é frequentemente especulativa.
CLASSIFICAÇÃO
Os autores em geral costumam classificar PC em dois ou três critérios:
- De acordo com as alterações no tônus muscular;
- De acordo com a topografia do comprometimento corporal;
- De acordo com a gravidade do comprometimento.
Classificação de acordo com a alteração do Tônus Muscular:
	Classificação
	Local de lesão
	Sub-classificação
	Tônus
	Espástico
	Neurônio Motor-superior
	
	Hiper
	Atetóide
	Gânglios da base
	Puro
Espástico
Coreo-Atetóide
Distônico
	Hipo Normal
Normal Hiper
Hipo Normal Hiper
Hipo Hiper
	Atáxico
	Cerebelo
	
	Normal
	Floppy
	Generalizada/difusa
	
	Hipo
Classificação de acordo com a alteração do Tônus Muscular:
	Classificação
	Variantes
	Comprometimento Corporal
	Quadriplegia
	Dupla hemiplegia
Triplegia
	Todo o corpo
	Diplegia
	
	Tronco inferior e MMII
	Hemiplegia
	Monoplegia
	Hemicorpo
DIAGNÓSTICO
- Atraso no desenvolvimento motor;
- Manutenção de reflexos primitivos;
- Presença de reflexos anormais;
- Ausência de reações posturais;
- Eletroencefalograma (EEG) e tomografia computadorizada (TC) confirmam o diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Distúrbios progressivos do SNC;
- Miopatias;
- Tumores.
QUADRO CLÍNICO
PC apresenta várias formas clínicas:
- Espásticas:
	- Hemiplegia: Forma mais frequente;
	- Quadriplegia: Segunda forma mais frequente;
	- Diplegia: Terceira forma mais frequente;
- Atetóide: Rara, manifesta-se por meio de movimentos involuntários;
- Ataxia: Rara, no RN preseça de hipotonia, alterações do equilíbrio e coordenação.
- Ditúrbio motor;
- Deficiência mental;
- Epilepsia;
- Distúrbios de linguagem;
- Distúrbios visuais;
- Distúrbios do comportamento;
- Distúrbios ortopédicos.
TRATAMENTO
- Paliativo
- Medicamentoso: limita-se a anticonvulsivantes, tratamento da espasticidade, por vezes psiquiátricos e devido a agitação motora;
- Cirúrgico: envolve cirurgias ortopédicas para correção de deformidades e estabilização articular.
- Reabilitação: admite múltiplas possibilidades.
PROGNÓSTICO
- Depende do grau de dificuldade motora, presença de retrações e deformidades esqueléticas e da disponibilidade e qualidade da reabilitação;
- Outros fatores que interferem são o grau de deficiência mental, o número de crises epiléticas e a intensidade dos distúrbios de comportamento.
- A medida que a criança com PC cresce, outros fatores combinados com os efeitos da lesão agravam as deficiências funcionais. Estes fatores são a falta de atividade sobre a flexibilidade osteomuscular assim como os efeitos de uma série de atividade muscular limitada e estereotipada exercem sobre o SN.
DISCUSSÃO
Não há evidências sobre os benefícios da reabilitação física no tratamento da espaticidade. Muitas vezes o processo de intervenção deverá atentar sobre outros fatores que não somente o desenvolvimento motor, como também oferecer estratégias mais práticas e fáceis.
ATIVIDADE E PARTICIPAÇÃO
REABILITAÇÃO:
OBJETIVOS
- Segundo OLIVER (2003) é importante que a reabilitação não se limite em substituir disfunções por habilidades (...) devemos dar importância tambémaos processos de participação na vida social e cidadania do indivíduo.
UMA PRÁTICA BASEADA NO CLIENTE
- Aceitar a criança e sua família, seus problemas, ideias e expectativas seriamente;
- Envolver ao máx. a família em decisões relativas ao tratamento;
- Fornecer informações que permitam a família assumir responsabilidades sobre o tratamento da criança;
- fazer com que a família sinta-se responsável pelos aspectos não médicos dos problemas apresentados pela criança
TERAPIA OCUPACIONAL:
DEFINIÇÕES
- O TO profissionalmente qualificado envolve a criança e sua família em atividades destinadas a promover o restabelecimento máximo da funcionalidade desta, com o propósito de ajudá-los a fazer frente às demandas de seu ambiente de trabalho, social, pessoal, doméstico e participar da vida em seu mais pleno sentido.
- Visão de desempenho ocupacional pautada no Modelo Biopsicossocial da CIF.
OBJETIVOS PARA COM A CRIANÇA COM PC
- As intervenções objetivam maximizar a independência na realização das atividades e inserção social da criança.
AVALIAÇÃO EM TO
- Avaliar em TO é buscar um método válido e confiável para identificar fatores que limitam as atividades e restringem a participação social da criança. Importante ter o foco sobre o desempenho e capacidade e não sobre a doença e deficiências geradas pela mesma.
AVALIAÇÂO DO DESEMPENHO:
MEDIDA CANADENSE DE DESEMPENHO OCUPACIONAL (COPM):
Passo 1: Atividades de Vida diária
- Cuidados pessoais;
- Condições de movimentar-se
- Independência fora de casa;
Passo 2: Atividade Produtivas
- Educação;
- Tarefas Domésticas;
- Trabalho (remunerado ou não);
Passo 3: Atividades de Lazer
- Recreação calma;
- Recreação ativa;
- Socialização.
A COPM possui 3 objetivos principais:- Identificar áreas problemas no desempenho ocupacional;
- Auxiliar na definição de objetivos para o processo de terapia ocupacional; e
- Medir as mudanças de desempenho ocupacional ao longo do processo de terapia ocupacional.
PRINCIPAIS ÁREAS PROBLEMAS: AIVD’s
- Locomoção e vestuário
*Podem ser utilizadas órteses e adaptações
ORIENTAÇÕES AOS PAIS:
- Como carregar
- Como transportar
*Criar formas e estratégias da criança se locomover, andar e explorar o meio. Facilitar ao máximo o seu brincar
INCLUSÃO
- TO como facilitador na inclusão da criança com deficiência na escola regular
- Escola, professores, pais e alunos
SCHOOL FUNCTION ASSESSMENT:
- Participação
- Auxílio no desempenho de tarefas:
	-Físicas
	-Cognitivo/comportamentais
- Desempenho de atividades e tarefas físicas
- Adaptações.
ATIVIDADES DE LAZER
- Recreação Calma;
- Recreação Ativa;
- Socialização
ESPINHA BÍFIDA – MIELOMENINGOCELE E MENINGOCELE
MIELOMENINGOCELE
- É uma mal formação do tubo neural;
- Ocorre uma falha na fusão dos elementos posteriores da coluna vertebral;
- Má formação ocorre entre 3-5 semana da vida intra-uterina
GENERALIDADES
- Embriologia: ácido fólico
- Espinha bífida: meningocele, mielocele;
- Mielomeningocele: é a mais comum;
- Conceito: é a protrusão herniana da medula espinhal e suas meninges através de um defeito do canal vertebral, resultando em distúrbios neurológicos variáveis, dependendo da localização e gravidade da lesão.
ALTERAÇÕES ASSOCIADAS
Neurológicas:
- Hidrocefalia: 80 – 90 %
- Malformação de Arnold-Chiari;
- Medula presa;
- Hidromelia.
Urológicas:
- Disfunção neurogênica de bexiga;
- Malformação renal;
- Anus imperfurado;
- Sexualidade.
Outras:
- Retardo Mental;
- Alergia ao látex;
- Obesidade;
- Alterações de sensibilidade: úlceras de pressão.
ETIOLOGIA > Multifatorial
DIAGNÓSTICO > Pré-Natal (USG)
CLÍNICO: Paralisia Flácida, perda da sensibilidade, disfunção autonômica abaixo do nível da lesão
EXAME FÍSICO:
- Hidrocefalia
- Força Muscular
- Reflexos
- Deformidades (Pós-natal)
REABILITAÇÃO NA MIELOMENINGOCELE
DEFINIÇÃO
- Espinha bífida consiste no grupo de defeitos que ocorrem durante a formação do tubo neural- defeito na fusão dos arcos vertebrais.
- Espinha bífida oculta: sem repercussão clínica- 10% dos adultos.
- Espinha bífida cística: com repercussão clínica
Mielomeningocele |
Meningocele | 55%
Mielocele	 |
Raquisquise	 |
Anencefalia | 35 a 45%
Encefalocele | 7%
INCIDÊNCIA
- A frequência mundial é de aproximadamente 1:1000 nascidos vivos.
- Na Grã Bretanha a frequência chega a 4: 1000 nascidos vivos.
- No Brasil há 2 estudos: um em Curitiba realizado entre 1990-2000 frequência de 1,8:1000 nascidos vivos e outro em Campinas entre 1982 a 2001 frequência de 2.28:1000.
ETIOLOGIA
- Deficiência materna de ácido fólico.
- Uso de madicações: carbamazepina, ácido valpróico, fenobarbital, fenitoína, primidona, sulfassalazina, metotrexato.
- Hereditariedade: chance do segundo filho nascer com defeito do tubo neural é de 5%, do terceiro filho é de 10% e do quarto filho é de 25%.
COMPLICAÇÕES
Neurológicas
Ortopédicas
Urológicas
Cognitivas
Nutricionais
NEUROLÓGICO
-Hidrocefalia: complicação mais frequente, sendo de caráter obstrutivo (devido a mal formação de Chiari I, II ou III).
-Siringomielia ou hidromielia: cavidade liquorica no interior da medula (entrada de liquido no canal central através do quarto ventrículo) – sintomas de fraqueza em membros inferiores e superiores e escoliose
-Medula presa (ancorada): ocorre aderência do tecido nervoso adjacente a ectoderme ao nascimento. Não ocorre migração da medula durante o desenvolvimento do nível L5 para o L1. O diagnóstico é clínico : espasticidade em membros inferiores, piora da escoliose, deformidades, dor lombar, piora do quadro urológico e intestinal.
UROLÓGICO
- Bexiga neurogênica- leva a ITU de repetição e perda da função renal.
- Mal formações renais.
- Puberdade precoce: ligada a hidrocefalia.
- Função reprodutora alterada no sexo masculino.
OUTRAS COMPLICAÇÕES
- Alergia ao látex: IgE mediada. Incide em aproximadamente 30 a 40 %. Sempre deve ser pesquisada antes dos pacientes se submeterem a procedimentos cirúrgicos.
- Obesidade: alteração no centro da saciedade pela hidrocefalia e redução da atividade física.
REABILITAÇÃO
EQUIPE INTERDISCIPLINAR:
Fisiatra
Urologista
Neurologista
Fisioterapia
TO
Fisioterapia aquatica
Pedagogia.
Psicologia
Fonoaudiologia
OBJETIVOS
- Melhora da função, da independência – FUNCIONALIDADE!
- Cirurgias SÓ COM FINALIDADE DE GANHO NA FUNÇÃO.
- Para o mesmo nível funcional o objetivo a ser alcançado deverá ser visto individualmente para não frustrar a equipe, o paciente e seus familiares.
MEIOS AUXILIARES
- Órteses: goteira suropodálica, órtese supramaleolar, órtese suropodálica não articulada, órteses longas com ou sem cinto pélvico, hastes derrotatórias, órteses de mão.
- Cadeira de rodas adaptada – adequação postural.
PROGNÓSTICO DE MARCHA
Fatores que influenciam:
Peso
Nível Motor
Deformidades
Cognitivo
Condições sócioeconômicas e suporte familiar
NIVEL MOTOR
Conforme Hofmann e cols. ( 1973)
Torácico
- Nâo apresenta movimentação nos membros inferiores
- Deambulação terapêutica com tutor longo com cinto pélvico e com RGO. Na vida adulta serão cadeirantes.
- Ortostatismo importante: redução da osteopenia, melhora do intestino e da bexiga, e evita deformidades.
Lombar alto
- Tem funcionante o músculo psoas, adutores e eventualmente o quadríceps.
- Prognóstico de deambulação regular ( marcha domiciliar e comunitária para curtas distâncias) com uso de órteses longas com cinto pélvico e andador. Cadeirante na vida adulta.
Lombar baixo
- Tem funcionante os músculos adutores, psoas, quadríceps, flexores mediais do joelho e eventualmente o músculo tibial anterior e gluteo médio.
- Prognóstico de deambulação é bom com o uso de órteses suropodálicas e com o uso de muletas canadense. Quando crianças podem necessitar de tutor longo com cinto pélvico para a deambulação.
Sacral
- Tem funcionante os músculos psoas, adutores, quadríceps, flexores mediais do joelho, músculo tibial anterior, glúteo médio, flexores plantares e extensores do quadril.
- Podem ou não necessitar de órteses para a deambulação- deambulador comunitário.
- Cuidar pé neuropático!!!
PROGNÓSTICO
- Clínico: Complicações, aspecto sócio-cultural;
- Reabilitação: Grau de independência, controle dos esfíncteres, escola, trabalho, lazer, etc;
- Marcha: (Hoffer):
	Torácica: Não deambulador;
	Torácica – Lombar alta: Deambulador não-funcional;
	Lombar Alta: Deambulador domiciliar;
	Lombar baixa – Sacral: Deambulador comunitário
Sistema de classificação FMS
- Descrita em 2004 como um método simples para descrever a mobilidade funcional em crianças com deficiência e auxiliar a comunicação entre os ortopedistas e a equipe de reabilitação
- Baseado na necessidade de utilização de meios auxiliares para a locomoção de pacientes portadores de deficiência
-Está sendo utilizado na maioria dos trabalhos que avaliam pacientes com PC e mielomeningocele
- Baseada nos meios auxiliares necessários para percorrer 3 diferentes distâncias:
5 mts (domiciliar),
50 mts (escola)
500 mts ( comunidade)
- Dada uma nota de 1 a 6 baseada na capacidade para deambular nestas 3 distâncias
Classificação:
l1: cadeira de rodas;
l2: andador
l3: 2 muletas
l4: 1 muleta
l5: independente em superfícies planas
l6: independente em todas as superfícies
TRATAMENTO:
- Equipe Multidisciplinar;
- Avaliação e tratamento neurológico (VITAL): fechamento da bolsa;
- Avaliação e tratamento urológico;
- Avaliação e tratamento ortopédico;
- Reabilitação.
TRATAMENTO UROLÓGICO:
- Avaliação clínica;
- Diagnóstico da disfunção;
- Orientação esvaziamento vesical;
- Prevenção de complicações;
- Orientação sexual.
TRATAMENTO ORTOPÉDICO:
Correçãodas deformidades:
- Facilitar posicionamento;
- Evitar complicações (lesões de pele, problemas respiratórios, etc.)
- Promover função (marcha).
REABILITAÇÃO:
- Treino de AVDs, transferências;
- Adequação postural;
- Treino de locomoção (CR, órteses)
- Orientação à família;
- Acompanhamento psico-pedagógico;
- Inserção escolar/social.
ÓRTESES
- Posicionamento e função
DEFORMIDADES X NÍVEL
- TORÁCICO: flexão e abdução dos quadris, flexão de joelhos e equino dos pés. Medidas preventivas posicionamento, órteses e cinésioterapia.
- LOMBAR ALTO: flexão e adução dos quadris, pé equino e flexão de joelhos.
- LOMBAR BAIXO:flexão de joelhos, pé calcâneo valgo.
- SACRAL: pé calcâneo, cavo, dedos em garra.
TRATAMENTO DAS DEFORMIDADES
- Quadril: cirurgia só de partes moles para alinhar os membros inferiores e permitir o ortostatismo.
- Não se corrige a luxação do quadril ( não afeta a deambulação, não é dolorosa, quando é unilateral não se relaciona com o surgimento da escoliose.
- Cirurgia com maus resultados ( desequilíbrio muscular, flacidez muscular, instabilidade capsular, displasia acetabular, anteversão e valgismo exagerado do colo femoral)
- Pode levar a rigidez e a dificuldade para sentar
- JOELHO: Quando a deformidade em flexão é maior que 30 graus, a indicação é cirúrgica. Em caso de recurvato, é indicado o uso de\ órteses longas.
- TORNOZELO: No caso de deformidade em valgo inicia com tratamento conservador. Se o uso da órtese promover áreas de hiperpressão maleolar prejudicando a deambulação o tto será cirúrgico.
- PÉ: o objetivo do tratamento é a obtenção de pé plantígrado e com mobilidade, livre de áreas de hiperpressão e compatível com o uso de órteses.
Pés rígidos podem levar ao desenvolvimento de pé de Charcot.
CONCLUSÃO
- Mielomeningocele por ser uma patologia complexa necessita ser atendida em um Centro de Reabilitação.
- O prognóstico para marcha é multifatorial .
- O objetivo de reabilitação pode diferir em pacientes com o mesmo nível de lesão
- Todas as intervenções em pacientes com mielomeningocele devem ter como objetivo melhorar a qualidade de vida e a funcionalidade.
DISTROFIAS MUSCULARES
- As Distrofias Musculares são um grupo de doenças de causa genética, que levam a uma degeneração progressiva dos músculos esqueléticos. 
- Atualmente, são conhecidos mais de 30 tipos de distrofias musculares, que se diferenciam entre si: na idade em que se manifestam os primeiros sintomas, na velocidade de progressão da doença, nos mm preferencialmente afetados e no mecanismo da herança genética.
DISTROFIAS MUSCULARES EM CRIANÇAS:
- Distrofia Muscular de Duchenne (DMD).
- Distrofia Muscular Congênita.
DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE (DMD)
- É a mais comum. Atinge apenas meninos, numa incidência de 1 para 3.500 nascimentos.
- Os primeiros sintomas d doença são: quedas frequentes, dificuldades para correr e subir escadas.
- Geralmente os sintomas se manifestam por volta dos 3 a 5 anos de idade, e vão se agravando progressivamente, levando à incapacidade para andar entre 11 e 12 anos.
Defeito Genético:
- A DMD é uma doença genética de herança recessiva, ligada ao cromossomo X. Na mulher encontramos dois cromossomos X, um herdado de seu pai e outro d sua mãe. No home, existe apenas um cromossomo X, herdado da mãe, e um cromossomo menor, o Y, herdado do pai. Como na mulher existem dois cromossomos X, se um deles tiver ogenes defeituoso, o outro cromossomo X garantirá o bom funcionamento dos músculos. Assim sendo, a mulher pode ser portadora do gene DMD, mas não desenvolve a doença. Por isso a DMD afeta apenas o sexo masculino, que possui um único cromossomo X.
Sinais característicos no desenvolvimento:
- O estereótipo é de uma criança com antebraços e pernas com músculos volumosos (infiltrações lipídicas e fibrosas) e atrofias de músculos das coxas, braços, tronco, cinturas escapular e pélvica. No entanto, a pseudo-hipertrofia não é regra para todos os casos.
- Devido à fraqueza dos músculos da cintura pélvica e dos paravertebrais, a criança faz báscula alternada de quadril e desenvolve lordose lombar. A Marcha é bamboleante e débil com muita dificuldade para subir e descer escadas.
- Para ficar em pé a partir de prono, estas crianças desenvolvem uma escalada sobre si mesmos (Manobra de Gowers ou levantar miopático). Contraturas e retrações dos tendões levam alguns pacientes a andar na ponta dos pés.
- A criança com DMD também desenvolve escoliose, provavelmente pela perda de força muscular do tronco, o que compromete a função respiratória. Em 75 % dos casos esta fraqueza na função respiratória é responsável pelo óbito (em torno da 2ª a 3ª década de vida)
- À medida que a DMD progride, a fraqueza dos músculos cervicais, acessórios, abdominais e respiratórios evolui. A falta de força destes grupos musculares pode acarretar insuficiência respiratória e tornar a tosse ineficaz. Isso predispões à estase e broncoaspiração, que leva a pneumonia.
DISTROFIA MUSCULAR CONGÊNITA
- A distrofia muscular congênita é um grupo heterogêneo de doenças cujos sintomas principais (hipotonia e fraqueza muscular) já se manifestam ao nascimento, ou logo nos primeiros meses de vida da criança (são os “bebês molinhos”)
- Todas as formas de distrofia muscular congênitas até o momento descritas obedecem ao padrão de herança autossômico recessivo. Uma das formas conhecidas é a distrofia muscular congênita Fukuyama, mais comumente encontrada no Japão. Esta doença provoca intensa fraqueza nos músculos faciais e dos membros, hipotonia muscular generalizada, contraturas articulares, e geralmente se manifesta dos nove meses de idade. A maioria das crianças apresentam retardo mental, distúrbios de fala e convulsões.
AULA 4 - COMPLICAÇÕES E PROTOCOLO DE INTERVENÇÃOP EM RESTRIÇÃO PROLONGADA NO LEITO E MOVIMENTAÇÃO E TRANSPORTE DE PACIENTES
INTRODUÇÃO
- As consequências das restrições prolongadas ao leito são graves, e a base dessas complicações são o desequilíbrio da relação normal entre o repouso e a atividade física.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- As manifestações clínicas são profundas alterações fisiológicas e bioquímicas afetando praticamente todos os sistemas do corpo e, muitas vezes, a imobilidade pode levar a uma incapacidade maior do que aquela causada pela doença inicial.
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES
No SNC:
- Diminuição da atividade motora;
- Labilidade Autonômica
- Perturbações emocionais ou comportamentais;
- Diminuição da capacidade de realizar atividades intelectuais
Sistema Digestivo:
- Podem estar presentes anorexia e obstipação intestinal
Sistema Endócrino:
- Podem ocorrer aumento da diurese e hipercalciúria.
Sistema Cardiovascular:
- Frequência cardíaca aumentada, hipotensão e o risco de flebo-trombose podem estar presentes.
Sistema Respiratório:
- Diminuição da capacidade vital e da ventilação máxima;
- Alterações regionais na relação ventilação/perfusão e perturbações no mecanismo de tosse.
Sistema Tegumentar:
- Atrofia da pele e úlceras de pressão.
Sistema Musculoesquelético:
- Osteoporose;
- Fibrose e anquilose articular;
- Diminuição da força muscular;
- Perda da massa muscular (Hipotrofia, Atrofia);
- Alterações na coordenação dos movimentos;
- Formação de aderências; e
- Retrações e contraturas.
PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO
- Mobilização e estimulação do paciente no leito tornam possível manter um nível satisfatório de atividades motoras e prevenis muitas das complicações.
- A atividade física gera gasto energético suficiente para manutenção do apetite do paciente, prevenindo a anorexia.
- Posicionamento no leito e exercícios são suficientes para prevenir a obstipação intestinal;
- Massageamento abdominal circular e compressivo, no sentido horário, seguindo os trajetos dos cólons, estimulam o peristaltismo e mobilização do bolo fecal.
- Exercícios globais são importantes para a manutenção das estruturas osteo-articulares, pois a tração exercida pela contração muscular ativaestimula a retenção de cálcio no osso, prevenindo a osteoporose e diminuindo a hipercalciúria.
- Exercícios mantém a mobilidade articular, força e massa muscular.
- Para retrações e limitações da ADM, podem ser incluídas técnicas específicas visando o alongamento das estruturas contraturadas.
*Talas, calhas, gessos,podem ser utilizados para manter a ADM.
- O sistema cardiovascular também é beneficiado pela atividade física, desde que não haja restrição devido à uma cardiopatia de base.
- Hipotensão postural pode ser prevenida com posicionamento no leito. De forma que o sentar, o ortostatismo e a marcha devem ser estimulados e iniciados o mais precocemente possível.
- Flebotrombose pode ser evitada pela elevação do segmento, melhorando o retorno venoso, contudo a prevenção também pode ser feita através do movimento ativo da musculatura do segmento afetado e massagens compressivas da região.
- Posicionamento no leito e as mudanças frequentes de decúbito são importantes para a prevenção de contraturas, deformidade e úlceras de pressão.
- Para as úlceras são também importantes o massageamento das áreas de maior pressão e o uso de coxins e espumas adesivas nas proeminências ósseas.
- As alterações do sistema respiratório são evitadas por exercícios especiais, visando a manutenção dos volumes e capacidades pulmonares, assim como a prevenção de acúmulo de secreção brônquicas.
- Na presença de pneumopatias, técnicas fisioterápicas respiratórias como as de desobstrução (tapotagem, drenagem postural, vibração manual ou mecânica, tosse assistida, entre outras) poderão ser utilizadas.
- Técnicas de expansão pulmonar devem ser utilizadas na rotina do paciente acamado, evitando atelectasias e outras alterações ventilatórias decorrentes à diminuição causada pela inatividade física sobre os volumes pulmonares.
- Um programa profilático deve incluir, sempre que possível, séries de exercícios utilizando as diversas modalidades descritas e distribuídos ao longo do dia, desde que não existam contraindicações específicas.
- O ortostatismo precoce também é preconizado.
MOVIMENTAÇÃO E TRANSPORTE DO PACIENTE
- Movimentação e transporte do paciente são considerados penosos e perigosos para os trabalhadores da saúde.
- Um cuidadoso planejamento antes de iniciar estes procedimentos é essencial e imprescindível.
- Cinco etapas são importantes no planejamento desta tarefa:
	1 - Avaliação das condições e preparo dos pacientes;
	2 - Preparo do ambiente e dos equipamentos;
	3 - Preparo da equipe;
	4 - Movimentação do paciente no leito;
	5 - Transporte do paciente.
1 - Avaliação das condições e preparo do paciente:
- Avalie as condições físicas do paciente e a capacidade deste de colaborar;
- Fique atento a presença de soros, sondas ou outros equipamentos;
- Explique ao paciente, sempre que possível, o que deseja fazer;
- Orientar ao paciente para que ele auxilie na tarefa.
2 - Preparo do ambiente e dos equipamentos:
- Examinar o local e remover os obstáculos;
- Observar a disposição do mobiliário;
- Obter condições seguras em relação ao piso;
- Elevar ou abaixar a cama, quando possível, para ficar na mesma altura da maca;
- Travar as rodas da cama, maca, cadeira de rodas ou solicitar ajuda adicional;
- Adaptar a altura da cama ao trabalhador ou ao tipo de procedimento que será realizado;
- Colocar barras de apoio no banheiro;
- Elevar a altura do vaso sanitário;
- Utilizar CRs próprias para o banho ou higiene
3 - Preparo da equipe
Princípios básicos de mecânica corporal:
- Deixar os pés afastados e totalmente apoiados no chão,
- Trabalhar com segurança e com calma;
- Manter as costas eretas;
- Usar o peso corporal como um contrapeso ao peso do paciente;
- Flexionar o joelho em vez de curvar a coluna;
- Utilizar movimentos sincrônicos;
- Trabalhar o mais próximo possível do corpo do paciente;
- Realizara as transferências com auxílio de outra pessoa, sempre que possível.
4 - Movimentação do paciente no leito:
- Sempre que possível o paciente deve ser estimulado a movimentar-se de uma forma independente;
- Também, sempre que possível, ter a disposição camas e colchões apropriados;
- Buscar equipamento auxiliares como barras do tipo trapézio, antiderrapantes, entre outros.
5 - Transporte do paciente:
- O transporte do paciente deve ser utilizado com a ajuda dos equipamentos auxiliares como pranchas de transferências, discos giratórios e auxílios mecânicos.
CICLO DA DEFORMIDADE
 AULA 5 - ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (AVE)
INTRODUÇÃO
- os AVEs são a principal causa de incapacidade neurológica grave e acarretam grandes custos, medidos tanto em termos de dinheiro quanto em cuidados de saúde e produtividade perdida (SACCO, 2007)
- Devido ao Aumento da Vida média da população, o AVE apreenta alta incidência, expressiva mortalidade e morbidade (DORIGON, 2007)
- Várias terminologias:
	- Doenças cérebro vasculares
	- Acidente vascular encefálico (mais utilizado)
	- Doença encéfalo vascular
	- Derrame cerebral (erroneamente chamado)
DEFINIÇÃO
- No sentido mais amplo, a OMS definiu o AVE como: Sinais e distúrbio focal (por vezes global) da função cerebral, de evolução rápida, durando mais de 24 horas ou ocasionando a morte sem outra causa aparente ale daquela de origem vascular.
- O AVE também pode ser definido como: déficit neurológico focal súbito devido a uma lesão vascular
VASCULARIZAÇÃO CEREBRAL
As principais artérias responsáveis pela vascularização cerebral são:
- Artéria carótida e seus ramos (circulação anterior)
- Artéria cerebral média:
	- Carótida interna: - Artéria cerebral anterior
			 - Artéria cerebral posterior (em 15%)
- Artérias vertebrobasilares (circulação posterior)
POLÍGONO DE WILLIS (Netter, 2006)
FISOLOGIA CEREBRAL
- O cérebro adulto pesa cerca de 1500g ou 2% do peso corporal;
- Requer suprimento de 150g de glicose e 72 L de oxigênio a cada 24h;
- 20% do consumo corporal total de oxigênio;
- Não armazena (o oxigênio e a glicose).
- A cada minuto cerca de 350 ml de sangue fluem em cada artéria carótida interna e 100 a 200 ml no sistema vertebrobasilar, proporcionando um fluxo sanquíneo cerebral total de 50 ml/min por 100g.
- A camada de músculo liso das principais artérias cerebrais é bem desenvolvida (assegurando o fluxo e a pressão de perfusão).
- Arteríolas altamente sensíveis a alterações de dióxido de carbono arterial periférico (PaCO2) e no oxigênio arterial periférico (PaO2);
- Quando há aumento da PaCO2 as arteríolas dilatam e aumentam o fluxo sanguíneo cerebral;
- Na redução de tensão de CO2 há diminuição da contração das arteríolas e do fluxo sanguíneo.
- As alterações na pressão parcial do oxigênio são contrárias;
- Em indivíduos normais a pressão arterial varia de 60 e 140 mm Hg;
- A atividade cerebral focal acompanha-se de metabolismo acelerado na região apropriada e é resolvida por aumentos no fluxo sanguíneo local e liberação de oxigênio, o que não ocorre em paciente com AVE (mecanismo destruído)
PATOGÊNESE E CLASSIFICAÇÃO
- Níveis de fluxo abaixo de 50 mg/dL ocorre a disunção cerebral ou neuronal;
- 30 mg/dL lesão irreversível;
- Há alteração do metabolismo cerebral quando o suprimento sanguíneo é interrompido por 30 segundos e depois de 1 minuto a função neuronal pode cessar e com 5 minutos a cessão pode acarretar um infarto cerebral.
Etapas da evolução do infarto cerebral:
1. Vaso dilatação-focal;
2. Estase da coluna de sangue;
3. Edema;
4. Necrose do tecido cerebral.
Os infartos podem ser:
- Hemorrágicos: - Petequial
		- Confluente
- Isquêmicos: - Arterosclerose
		- Embolia (arterial cardíaca ou transcardíaca)
		- Doenças de pequenos vasos
- Condições mais raras (dissecação arterial, vasculite, hipotensão sistêmica, tumores)
Os quatro subtipos de infarto mais frequentes são:
	- Arteroscleróticos de grandes vasos
	- Cardioembólico
	- Infarto lacunar de pequenos vasos
	- Cripotogênico
- Zona de penumbra isquêmica: região do cérebro que circundao cerne de um infarto, onde a função neuronal está alterada, porém potencialmente recuperável.
HEMORRAGIAS CRÂNIANAS:
São decorrentes da ruptura de um vaso em qualquer lugar dentro da cavidade craniana. Podem ser calassificados de acordo com:
- Localização: Extra durais
		Subdurais
		Intracerebrais
		Intraventriculares
- Natureza do vaso: capilar 
			Venosa
- Causa: Primária
	Secundária
SINAIS E SINTOMAS
Sinais e sintomas típicos são:
- Instalação aguda ou com progressão rápida, sem historia de trauma;
- Cefaléias, vômitos, rigidez de nuca;
- Depressão do nível de consciência/ confusão mental;
- Paresia/plegia de um ou mais segmentos e/ou facial;
- Alteração diminuída da sensibilidade
- Alterações da marcha/ incoordenação/ quedas
- Crise convulsiva;
- Perda de visão – monocular, global (cegueira cortical) ou parte do campo visual;
- Disartria/ vertigem / diplopia / disfagia.
FATORES DE RISCO
Não modificáveis:
- Sexo; Idade; Raça; e Hereditariedade
Modificáveis:
- Hipertensão arterial;
- Diabetes mellitus 
- Hipercolesterolemia;
- Tabagismo;
- Abuso de álcool;
- Contraceptivos orais em altas doses;
- Fibrilação atrial;
- Cardiopatias embólicas;
- Estenose carotídea assintomática;
- Ataque isquêmico transitório.
Novos fatores:
- Fibrinogênio elevado;
- Homocisteína elevado;
- Inflamação/infecção;
- Fatores dietéticos e inatividade física;
- Trombofilias;
- Apnéia de sono;
- Cocaina;
- Ateromatose aórtica.
DIAGNÓSTICO
Outros exames:
- Exame do líquido cefaloeaquidiano
- Teste para estados protrombóticos;
- ECG de alta resolução.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Depende do tipo da lesão. As principais condições do DG diferencial, na fase aguda do AVE:
- Convulsão;
- Trauma;
- Encefalopatias hipertensivas;
- Alterações metabólicas;
- Cefaleias primárias;
- Tumores;
- Demência;
- Paralisia dos nervos periféricos
- Distúrbios visuais e outros.
PROGNÓSTICO
- O período pós AVC isquêmico reserva o maior rico de morte (8 – 20% nos primeiros 30 dias)
- A mortalidade em AVC hemorrágicos é pior, de 30 – 80% para hemorragias intracerebrais e 20 – 50% para subaracnóides;
- As características que podem determinar no início do AVC, para predizer a mortalidade incluem: síndromes clínicas, hiperglicemia e idade.
- Os pacientes sobreviventes de um AVC continuam a ter riscos de morte três a cinco vezes maior em comparação com a população geral da mesma idade.
- A sobrevida é influenciada por idade, hipertensão e doença cardíaca
COMPLICAÇÕES
As complicações decorrentes do AVE são variadas e dependem do grau da lesão, tipo e intervenção. Segundo ANDRÉ, 2006, as complicações podem ser:
- Infecções (urinárias, pneumonia, escaras, acesso venoso)
- Endocardite
- Vasulite
- Trombose venosa profunda e embolia pulmonar
- Infarto de miocárdio
- Perturbação da consciência
- Acometimentos motores graves e bilateral
- Padrão respiratório anormal e outros
TRATAMENTO
- É a base de drogas, e após o quadro clínico estável, deve ser reabilitador
- Principais drogas usadas são:
	- Anti agregantes
	- Anticoagulantes
TERAPIA OCUPACIONAL JUNTO AO PACIENTE COM AVC
O envolvimento em ações e tarefas (atividades) como meio no processo de reabilitação
BASE PARA INTERVENÇÃO EM REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA
- A reabilitação neurológica está baseada sobre o conceito da plasticidade cerebral, onde serial possível modular ou facilitar a reorganização cerebral por estímulos externos.
MODELO TEÓRICO
- A atividade deve ser significativa, motivadora, que vá ao encontro de valores, interesses do sujeito, por isso é importante trabalhar com uma pratica baseada no cliente;
- A atividade deve ser pensada e executada em um contexto real no qual o sujeito retorne suas rotinas, hábitos e experiencie um fazer autônomo ainda que de forma adaptada, mas segura e competente o suficiente a permitir o seu envolvimento em situações de vida (participação social) e a retomada e/ou manutenção de seus papéis ocupacionais.
	* Kielhofner: Modelo de Ocupação Humana (MOH)
BASE PARA O USO DA ATIVIDADE NA INTERVENÇÃO
- O movimento não é parte independente, mas parte integrante de uma atividade;
- O treinamento, quando relacionado a uma tarefa significativa e capaz de ser realizada, pode prover melhores condições para alcançar a reorganização mais efetiva.
- Pacientes devem praticar atividades específicas sob condições mais naturais possíveis e próximas da velocidade normal;
MODELOS DE PRÁTICA
- O fazer com base no aprendizado é meio singular na plasticidade cerebral;
- A atenção é uma parte necessária da prática, sendo a melhora do desempenho associada a melhora da atenção;
- Técnicas de aprendizagem em reabilitação incluem orientação, demonstração, feedback e repetição.
- O Treinamento de força em indivíduos com lesões cerebrais, em particular, se relacionado ao desempenho das tarefas diárias, pode ter efeito no retreinamento neural.
*Modelo Biopsicossocial da CIF para o raciocínio clínico!
LEVANTANDO LIMITAÇÕES NAS ATIVIDADES E RESTRIÇÕES NA PARTICIPAÇÃO
- COPM
- Entrevista
- Metas GÀS / SMART
META/OBJETIVO:
- Capacidade (ambiente padrão) Funções e estruturas do corpo Remediar
- Desempenho (ambiente habitual) Fatores ambientais Acessibilidade/ Adaptação/ Educação em Saúde/ Serviços/ Políticas
BUSCANDO EVIDÊNCIA/ REVISÃO DE LITERATURA
Bases de dados PubMeb (2011)
- Temas mais frequentes:
	Revisões sistemáticas
	Estudos de casos
	Validação de avaliações
	Comparação de Intervenções
- Objetivos mais frequentes:
	Reabilitação cognitiva
	Reabilitação física
	AVDs e AIVDs
	Participação e autonomia
- Intervenções mais frequentes:
	Reabilitação física e cognitiva
	Realidade virtual e biofeedback
	Terapia de restrição e tarefas orientadas
OBJETIVOS > SMART
AVALIANDO OBJETIVOS > GAS
A GAS oferece vantagens como medida de avaliação para reabilitação, seu uso encoraja e promove:
- Comunicação e colaboração: entre membro de equipe no estabelecimento de métodos para alcançar metas
- Envolvimento do paciente: a GAS encoraja o envolvimento destes na elaboração e alcance das metas.
ÓRTESES AVC
Conclusões de um intensa revisão sistemática:
- Não há evidências suficientes para apoiar ou refutar a eficácia de órteses de mão para adultos após o AVC
- A evidência atual sugere que uma órtese de membro superior não afeta a função (no sentido de obter melhora desta) do membro superior, amplitude de movimento de pulso, dedos ou polegar, e nem dor.
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO (TCE)
DEFINIÇÃO:
- Pode ser definida como qualquer lesão resultante de um evento traumático que provoque comprometimento direto ou indireto do cérebro.
TIPOS:
LESÃO FOCAL: é uma contusão no cérebro originada por um impacto direto na cabeça;
LESÃO DIFUSA (Axônica): consiste de uma lesão decorrente de uma torção, laceração ou estiramento dos axônios das fibras nervosas do cérebro.
SEQUELAS
- O TCE pode afetar todas as áreas do desempenho do cérebro, incluindo aí as AVDS, AIVDs e atividades de lazer;
- Geralmente apresentam distúrbios motores como o tônus anormal, com quadro de hemiplegia, paraplegia, triplegia ou quadriplegia;
- O controle motor ou postural é deficiente. Pode haver com frequência distúrbios sensoriais;
- Pode haver também distúrbios cognitivos no nível do despertar, orientação, memória, atenção, sequenciamento e organização;
- Podem ser incapazes efetivamente de aprender ou solucionar problemas;
- Podem apresentar déficits de percepção visual, orientação espacial, figura-fundo, percepção de profundidade;
- Podem ainda ter problemas de comunicação e dificuldades para controlar a emoção;
- Podem ainda envolver problemas específicos nos cmponentes do desempenho que estão diretamente ligados ao foco da lesão.
PROGNÓSTICO
Dependente de vários fatores:
- Idade do paciente;
- Tamanho e localização da lesão;
- Nível de consciência no momento da lesão e duração do coma.
- Geralmente o bom prognóstico está ligadoà uma idade jovem, uma pequena lesão em parte não crítica do cérebro, lesão focal em lugar de difusa e um episódio breve de perda de consciência (menos de 24h)
COMPLICAÇÕES SECUNDÁRIAS:
- Edema ou inchaço cerebral (que pode causar mais lesões);
- Higromas (coleção de liquor, que se represam, devido a laceração das membranas que envolvem o cérebro);
- Hematomas (uma coleção ou represamento do sangue pode aumentar a pressão intracraniana);
- Infecções do cérebro e/ou das membranas que o envolvem;
- Anóxia cerebral (causada por sangramento, queda de pressão arterial ou ainda por insulficiência respiratória).
TCE
- Maior causa de óbitos em < 40 anos;
- 78% óbitos entre 15 – 24 anos;
- 500.000 internações/ano;
- 1/3 morre antes de chagar ao hospital;
- 50.000 ficam com algum grau de sequela;
- Predomínio sexo masculino jovem;
- Acidentes aumobilísticos, quedas, LAF, espancamento e esportes;
- Uso de álcool está presente em ¾ dos TCEs. = maiis graves os TCEs
- 5% tem trauma medular associado.
AULA 6 – ATAXIA
- Do grego ataxis: sem ordem ou sem coordenação.
- Ataxia significa a perda de coordenação dos movimentos musculares voluntários; 
- É um termo que cobre uma grande variedade de desordens neurológicas e, portanto, pode fazer parte do quadro clínico de numerosas doenças do SN;
CAUSAS
- Algumas são causadas por anormalidade genéticas
- Mais frequentemente causada por perda da função do cerebelo, a parte do cérebro que atua como centro da coordenação;
- Podem ser adquiridas, sem haver um componente genético envolvido. Podem aparecer súbita ou gradualmente;
- Condições em que pode surgir subitamente:
	- TCE
	- AVE
	- Hemorragia Cerebral
	- Tumor cerebral
	- Pós-infecção
	- Exposição a drogas ou substâncias tóxicas
	- Pós-parada cardíaca e/ou respiratória.
- Condições em que pode surgir gradualmente:
	- Hipotireoidismo
	- Deficiência de determinadas vitaminas
	- Exposição a certas drogas ou tóxicos
	- Esclerose Múltipla
	- Doenças hereditárias, etc.
ATAXIA ESPINOCEREBELAR
 Caracterizada pelo comprometimento no planejamento e execução dos movimentos voluntários
Ataxia Hereditária: 
- Grupo heterogêneo de degenerações espinocerebelares (medula espinhal e cérebro)
- Características comuns: geneticamente determinadas e subdivididas em dois grande grupos
GRUPOS:
1. Ataxias Autossômicas Recessivas: 
- Englobam vários sistemas, como o cardiovascular, o endócrino, o visual)
- Primeiros sintomas antes dos 20 anos (alguns na infância)
- Ataxia de Friedreich: primeira a ser descrita e a de maior prevalência mundial. Sintomas podem aparecer já na infância
2. Ataxias Dominantes:
- Geralmente na fase adulta, com alguns casos antes dos 20 anos;
- Fenômeno genético da “antecipação”: surgimento dos sintomas podem se apresentar de forma mais precoce nas gerações posteriores da mesma família
- Doença de Machado Joseph (SCA3 ou DJM): herança autossômica dominante, ou seja, transmitida de família.
**Ataxias esporádicas: ocorre em sujeitos sem histórico familiar de tal doença.
Ataxias Espinocerebelares (SCAs ou AEC):
- Constituem um grupo grande , complexo de doenças degenerativas autossômicas dominantes, heterogêneas, caracterizadas pela degeneração progressiva do cerebelo e suas conexões aferentes e eferentes.
- São clinicamente caracterizadas pela presença de marcha atáxica cerebelar (com dismetria, disdiadococinesia, tremor de intenção, disartria e Nistagmo); 
- Pode ser acompanhado de sinais extracerebelar, como oftalmoplegia, sinais piramidais, distúrbios do movimento (Parkinsonismo, distonias, Mioclonia e Coréia), Demência, epilepsia, distúrbios visuais;
- Atualmente existe cerca de 30 tipos de AECs, com a descberta de 16 genes
- Tipos Mais comuns: AEC tipo 3 (Joseph Machado), AEC tipo 10, e as AECs tipo 7, 2, 1, e 6
SCA 3: Doença crônica que afeta as estruturas neurológicas responsáveis principalmente pela coordenação dos movimentos e pelo equilíbrio. Tem um início sutil e progride de forma gradual, afetando principalmente o caminhar.
SCA 5: Falta de coordenação das mãos, MMSS e MMII, dificuldade de equilíbrio durante deambulação e disartria;
SCA 7: Ataxia com retinose pigmentar, ocorrem mudanças na acuidade visual e na visão das cores. Além de movimentos lentos dos olhos e leves modificações sensoriais ou de reflexos. Os sintomas tem início nos 20 – 30 anos.
DIAGNÓSTICO
- Cuidadoso exame físico e neurológico;
- Histórico familiar;
- Testes específicos;
- Exames: imagem do cérebro e/ou medula espinhal por Tomografia Computadorizada ou Ressonância Magnética
TRATAMENTO
- Medicação;
- Equipe Multidisciplinar: Neurologista; Nutricionista; Terapeuta Ocupacional; Psicólogo; Fonoaudiólogo; e Fisioterapeuta.
- Poucos estudos sobre o processo de reabilitação em ataxia, e com poucos relatos de eficiência da reabilitação
NA TERAPIA OCUPACIONAL
Abordagem compensatória:
- Uso de dispositivos auxiliares visando a autonomia: bengalas, muletas, andadores, CRs;
- Dispositivos para auxílio na escrita;
- Adaptações para alimentação (colheres adaptadas, facilitadores de preensão, diminuir movimentos, etc.)
- Adaptações nos cuidados-pessoais para aqueles com incoordenação nos membros;
- Dispositivos para comunicação;
- Adaptação do ambiente: barras de apoio, banco plástico, adaptações para sabonetes e outros utensílios domésticos;
- Orientação familiar
UTILIZAÇÃO DE ADAPTAÇÕES DE ESCRITA
- Estudo sobre o uso do peso em punho e/ou o uso do triângulo de borracha na caneta melhoram a qualidade de escrita
- Pulseira pesando 500g. 
CONCLUSÂO DOS RESULTADOS OBTIDOS:
- Resultados apontam que o uso de adaptações, peso no punho e/ou o triângulo na caneta melhorama qualidade de escrita no sujeito com Ataxia Espinocerebelar, sendo na opinião do paciente, preferência destes a utilização das adaptações em sua rotina diária.
EPILEPSIA
Trajetória: do Sagrado à Medicina Moderna: muitas mudanças, mas ainda vista pelo estigma de doença espiritual, possessão e etc. por alguns grupos da sociedade; 
- Origem em uma descarga hiperssincrônica cortical anormal
- Síndromes eletroclínicas, epilepsias não-sindrômicas com causa estrutural metabólica e epilepsia de causa desconhecida.
- Constelações.
CAUSAS:
- Genética;
- Estrutural-metabólica
- Desconhecida
CLASSIFICAÇÃO:
Crise Parcial e Crise Generalizada
CRISES GENERALIZADAS
- Tônico-clônicas (em qualquer combinação)
- Ausência:
	Típica
	Atípica
	Ausência com características especiais
	Ausência mioclônica
	Mioclonias palpebrais
- Mioclônicas
	Mioclônica
	Mioclônica atônica
	Mioclônica tônica
- Clônica
- Tônica
- Atônica
CRISES FOCAIS
Desconhecido
 - Espasmos epiléticos
EPIDEMIOLOGIA
- Incidência de 15 a cada 1000 pessoas nos EUA; prevalência de 2% (casos novos)
- 3 milhões de brasileiros;
- Distúrbio neurológico mais comum no Mundo!
AVALAÇÃO DIAGNÓSTICA
3 OBJETIVOS:
- Determinar se possui epilepsia
- Classificar o tipo de eiplepsia
- Definir a causa específica
- As Auras confirmam se a epilepsia é focal
- Exames complementares.
TRATAMENTO
3 OBJETIVOS:
	- Eliminar convulsões ou reduzir sua frequência
	- Evitar os efeitos colaterais
	- Ajudar o paciente a manter o ajuste psicossocial
- Tratamento Medicamentoso: 70%
- Tratamento Cirúrgico: 30%
- Reabilitação
TRATAMENTO INDIVIDUALIZADO:
- “A gravidade da epilepsia não é determinada apenas pela frequência de crises epiléticas; deve-se considerar também o tipo de crise, a resposta ao tratamento, os fatores etiológicos, presença de outros distúrbios e o quanto a epilepsia desestabiliza pacientes e familiares em suas interações e qualidade de vida.”
- “O tratamento dessas pessoas deveria também incluir treinamento de habilidades para a resolução ativa de problemas, com vistas a atingir objetivos pessoais, sociais e vocacionais.”
TO e EPILEPSIA
- Epilepsia traz déficits no desempenho ocupacional
- Justifica a presença do T.O? Como e quando?- Necessidade de desenvolvimento de estudos que vão à fundo nas questões de déficits no desempenho ocupacional
- Estruturação de intervenções efetivas
- Necessidade de saber como agir diante de uma crise
RESTRIÇÕES
- Causadas pela própria epilepsia.
- Condições culturais: Estigma e preconceito
- Quais as restrições no desempenho ocupacional?
EXEMPLOS DE RESTRIÇÕES:
- Estudos
- Vida doméstica
- Brincar
- No desenvolvimento, especialmente na adolescência
- Vida sentimental
	- Casamento
	- Gestação e cuidado com o filho
- Direção de automóvel
- Vida produtiva (trabalho)
- Impactos na família e na qualidade de vida
- Adesão ao tratamento
- Custos diretos e indiretos com a saúde
5 PROBLEMAS IMPORTANTES:
- Acesso aos fármacos necessários (custos)
- Discriminação, estigma social
- Marginação laboral (desemprego)
- Escassez de meios de diagnóstico
- Educação dos pacientes
CAMPANHA MUNDIAL:
- Acordo Internacional;
- Desenvolvimento de atividades e pesquisas;
- Promoção de direitos;
- Instituições ligadas à epilepsia+governos
- Primeiros socorros (educação e treinamento)
NO BRASIL:
- Estigma
- Campanhas de Educação em Saúde
- Custos
- Criação de Protocolos de Atendimentos
- Melhora Qualidade de Vida
- Educação em primeiros socorros
PRIMEIROS SOCORROS
- Mantenha-se calmo e oriente outras pessoas para não ficarem com medo;
- Não é preciso remover a pessoa do local, a não ser que esteja no meio do trânsito, próximo do fogo ou água e outros perigos
- Proteja a cabeça da pessoa
- Vire a pessoa de lado para que a língua caia lateralmente, e deixe a saliva escorrer pela boca, pois isto facilita a respiração;
- NUNCA COLOQUE A MÃO NA BOCA DA PESSOA
- Nunca dê nada para comer, beber, erva ou medicação, não passar nada na pele
- Se a pessoas se machucar lave os ferimentos com água e sabão e em casos mais graves leve ao médico;
- Em crises de ausência permaneça com a pessoas e depois explique o que aconteceu;
- Fique perto após a crise, explique o que aconteceu ou tome as medidas necessárias.