AULA_1_CC

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SDE 0077 - ENSINO CLINICO V TEÓRICO-CIRÚRGICO. Prof.ª Erika Boller - 2013/2
CENTRO CIRÚRGICO 
Segundo o Ministério da Saúde, a Unidade de Centro Cirúrgico (CC) é o conjunto de elementos destinados às atividades cirúrgicas, bem como a recuperação pós-anestésica e pós-operatória imediatas.
É composto de:
- Bloco Cirúrgico (BC);
- Central de Material e Esterilização (CME);
- Sala de Recuperação (SR).
1.1 - CARACTERÍSTICAS 
- Ter uma dimensão ideal para o bom funcionamento das salas de cirurgia;
- Estabelecimento de correto fluxo de paciente, pessoal e material;
- Materiais e equipamentos necessários para o bom funcionamento;
- Número adequado de pessoal para desenvolver atividades a serem executadas.
1.2 INSTAÇLAÇÕES DO CC
Segundo RDC N. 50, de 21 de fevereiro de 2002, que teve alguns itens modificados pela RDC n. 307, de 14 de novembro de 2002, as instalações mínimas necessárias para este tipo de ambiente são: água fria, água quente, vapor, gás combustível, oxigênio canalizado ou portátil, óxido nitroso, vácuo clinico canalizado ou portátil, vácuo de limpeza, ar comprimido medicinal canalizado ou portátil, ar comprimido industrial, ar condicionado, coleta e afastamento de efluentes diferenciados, com tratamento especial, sistema elétrico de emergência, sistema elétrico diferenciado dos demais e exaustão 0.9%. 
Alem disso, há necessidade de instalações elétricas hidrossanitarias, telefone, equipamento de som, cabos estruturados, escoamento de águas pluviais, equipamentos de combate a incêndios e climatização. 
1.3 LOCALIZAÇÃO DO CENTRO CIRÚRGICO 
O centro cirúrgico deve estar localizado em área de fácil acesso para pacientes críticos e próximo às áreas de suporte. As salas cirúrgicas devem ser de fácil limpeza e, se possível, sem janelas. 
O projeto e layout eficiente da sala de operação, BERGUER (1997), tem sido assunto de interesse contínuo. A característica de um projeto eficaz para o centro cirúrgico tem sido amplamente discutida. 
A) A planta física das salas cirúrgicas deve possibilitar: 
1. Exclusão de contaminação externa ao centro cirúrgico para as salas, evitando o trânsito de muitas pessoas; 
2. Separação de áreas limpas das contaminadas. 
B) O centro cirúrgico é dividido em três áreas: 
1. Irrestrita: os profissionais podem circular com roupas comuns, que são permitidas, como o corredor que dá acesso ao exterior, vestiário e secretaria, incluindo pacientes. 
2. Semi-restrita: o tráfego é limitado a pessoas do próprio setor. O corpo e a cabeça devem estar cobertos, para não intervir nas rotinas de controle e manutenção da assepsia da área restrita, como expurgo, sala de estar e sala de preparo de material. 
3. Restrita: máscaras são exigidas, além da roupa privativa de centro cirúrgico. As técnicas de assepsia devem ser rigorosamente controladas e utilizadas, evitando contaminação do meio, como salas cirúrgicas, sala de recuperação pós-anestésica e corredor interno. 
C) As atividades básicas do centro cirúrgico, segundo o Ministério da Saúde, são as realizações de procedimentos cirúrgicos e endoscópicos e define as seguintes sub-atividades: 
- recepcionar e transferir pacientes; 
- assegurar a execução de procedimentos pré-anestésicos e executar procedimentos anestésicos nos pacientes; 
- realizar a correta escovação das mãos; 
- executar cirurgias e endoscopias em regime de rotina ou em situações de urgência; 
- realizar relatório médico e de enfermagem e registro das cirurgias e endoscopias realizadas; 
- proporcionar cuidados pós-anestésicos; 
- garantir apoio diagnóstico necessário e retirar órgãos para transplantes.
1.4 PLANEJAMENTO DA UNIDADE DE CENTRO CIRÚRGICO - CONSIDERAÇÕES PRELIMINARES
O Manual de Normas e Padrões de Construções e Instalações de Serviços de Saúde conceitua a Unidade de Centro cirúrgico como sendo “o conjunto de elementos destinados às atividades cirúrgicas, bem como à recuperação pós-anestésica e pós-operatória imediata”.
Um aspecto importante para que a Unidade ofereça atendimento seguro e eficiente diz respeito ao seu planejamento e organização. Estes devem ser executados por uma equipe multi-profissional, cujo trabalho desenvolva-se de modo harmonioso e sincronizado.
Uma vez planejada e organizada, a unidade tem como atribuições principais:
a) proporcionar recursos humanos e materiais para que o ato cirúrgico seja realizado dentro de condições ideais, não só técnicas como assépticas;
b)prestar assistência integral ao paciente no período de recuperação pós-anestésica e pós-operatório imediato;
c)realizar a programação cirúrgica diária e de emergências;
d)manter em ordem o arquivo de registro das cirurgias;
e)favorecer o ensino e o desenvolvimento de pesquisas, a fim de aprimorar as condições técnicas e assistências.
Com relação à localização da Unidade de Centro Cirúrgico no contexto hospitalar, ela deve ocupar uma área independente da circulação geral, ficando, assim, livre do trânsito de pessoas e materiais estranhos ao serviço. Lugar especial com vários requisitos especiais para prática de atos cirúrgicos. Número de salas: 5% do total dos leitos.
1.5 - ELEMENTOS DA UNIDADE DE CENTRO CIRÚRGICO
“Elemento é a área ou compartimento com finalidade determinada que, em conjunto, compõe uma unidade do hospital”. 
Na Unidade de Centro Cirúrgico são considerados essenciais os elementos enumerados a seguir:
Vestiário Masculino e Feminino
Os vestiários estão localizados na entrada do Centro Cirúrgico, de tal modo que as pessoas que vêm da área de circulação externa só possam ter acesso ao setor após a troca de roupa.
É obrigatório o uso de uniforme próprio e privativo para o local, que, geralmente, constam de calça comprida e túnica de uso unissex e/ou vestido para o sexo feminino, gorro, máscara e propés (protetores para os sapatos). Os vestiários devem ser providos de armários para a guarda de pertences dos usuários e conter sanitários anexos com chuveiros.
Posto de Enfermagem-Chefia e Secretaria da Unidade
Copa 
Sala Para Material de Limpeza
e) Sala de Expurgo
f) Sala Para Estocagem de Material Esterilizado: é o local onde se armazena todo o material estéril, para uso no Centro Cirúrgico. Instrumentos e materiais esterilizados e embalados, como aventais; panos de campo e mesa; compressas; kits cirúrgicos e outros. Devem existir diversas caixas de instrumental agrupados de acordo com a necessidade para cada cirurgia.
g) Local Para Lavabo - é previsto, para cada duas salas cirúrgicas, um lavabo com duas torneiras munidas de características especiais, que torne possível abri-las ou fechá-las sem uso das mãos. Deve conter pia de aço inoxidável equipadas com ativadores de água acionados por pés, joelho ou cotovelo e sabão anti-séptico em recipiente que possa ser ativado pelos pés. Lavabos com uma única torneira devem ter dimensões mínimas de 50 cm de largura, 100 cm de comprimento e 50 cm de profundidade. A cada nova torneira inserida, é necessário acrescentar 80 cm ao comprimento do espaço. As pias nunca devem ser utilizadas para limpeza de equipamentos ou instrumentos.
h) Sala de Cirurgia - este elemento da Unidade exige um enfoque especial, que será especificado à parte, por ser o local onde o paciente permanece a maior parte do tempo e onde atuam as equipes que lhe prestam assistência.
Os elementos acima mencionados são essenciais para um hospital de até cinqüenta leitos. Se o hospital é de médio porte, ou seja, até cento e cinqüenta leitos, outros elementos tornam-se necessários.
Sala de Estar e Para Relatórios Médicos
j) Sala de Estar e Repouso Para Pessoal
k) Sala Para Guarda de Aparelhos e Equipamentos - é a área destinada a receber os aparelhos, tais como bisturi elétrico, aspirador, aparelho de anestesia e equipamentos: suporte de soro, foco portátil, mesa auxiliar e outros que não estejam em uso. O aparelho de Raios X transportávelpoderá ser guardado nesta sala, caso não haja um local específico para ele.
l) Sala para guarda e transferência de macas - é a área na qual se recebe o paciente.
m) Sala de depósito de Oxigênio e Óxido Nitroso - Nesse local são armazenados torpedos contendo esses gases, mesmo que o sistema de distribuição seja centralizado. Os torpedos e as tubulações deverão ter suas cores padronizadas para evitar conexões errôneas. Outros elementos podem ainda ser integrados à planta da Unidade. Assim por exemplo:
Os gases anestésicos e os de ventilação devem preferencialmente ser instalados em área adjacente ao centro cirúrgico: – devido ao risco de explosão
 – facilitar a recarga
n) Sala de câmara escura - é a área utilizada para a revelação de radiografias, mas que é dispensável quando a Unidade de Radiologia for situada nas proximidades do Centro Cirúrgico.
o) Rouparia
p) Sala de reserva de medicamentos e soluções usadas no centro cirúrgico. - Estocagem de fármacos 
- Uso adequado dos medicamentos comuns e controlados;
– Retorno de ampolas vazias;
– Responsabilização dos profissionais envolvidos.
q) Sala ou laboratório de anatomia patológica - é a área na qual se realizam exames laboratoriais específicos e rápidos. Esta sala também pode ser dispensada quando o laboratório estiver situado nas proximidades do Centro Cirúrgico.
Com relação aos elementos da Unidade, alguns autores os agrupam em áreas: restrita, semi-restrita, intermediária e irrestrita. Assim, na área restrita estão localizados lavabos, ante-salas e salas de operação; na semi-restrita, sala de médicos, sala de enfermagem, sala de anestesistas, secretaria, reserva de material, sala de arsenal, material de limpeza e recuperação pós-anestésica; na intermediária, transferência de macas e vestiários para o pessoal; e, na irrestrita, elevadores e corredores.
1.6 - SALA DE CIRURGIA OU DE OPERAÇÃO
A sala de cirurgia ou de operação é a área destinada a realização das intervenções cirúrgicas. Ao se planejar uma sala de cirurgia, alguns requisitos que facilitam a funcionalidade e aumentam a segurança devem ser observados.
1.6.1 Área Física - a área mínima em metros quadrados (m2) de uma sala cirúrgica varia de acordo com a especialidade a que é destinada. Assim, considera-se área mínima para:
a) sala de cirurgia geral - 25 m2;
b) sala de neurocirurgia e cirurgia cardiovascular - 36 m2; e sala auxiliar anexa, utilizada para guarda de aparelhos - 12 m2;
c) sala de cirurgia ortopédica - 36 m2, podendo ter sala anexa para aplicação de gesso, de 20 m2.
d) sala de cirurgia otorrinolaringológica, oftálmica, endoscópica e outras - 20 m2.
1.6.2 Forma - a forma mais comum para uma sala de cirurgia é a retangular, mas pode ser também quadrada ou circular.
1.6.3 Características das Paredes
As paredes devem ser pintadas com tinta hospitalar, devido a alta durabilidade, baixo odor, fácil manutenção e resistência a produtos de limpeza hospitalar; material resistente a lavagem e uso de desinfectantes, liso, lavável, a fim de facilitar a limpeza e manutenção. Azulejos não são recomendados porque linhas de reboco apresentam porosidade e podem abrigar microorganismos. Suas cores devem ser claras, neutra, suave e repousante, sem emitir reflexos luminosos. Os cantos da parede com o piso, com o teto e de parede com parede devem ser arredondados, com a finalidade de evitar acúmulo de pó.
1.6.4 Características do Piso
O piso, o teto e outras superfícies devem ser lisos, de fácil limpeza, ser pouco sonoro e ter boa condutibilidade, ou seja, permitir a descarga da eletricidade estática acumulada, não porosos, sem ângulos e sem prateleiras e capaz de suportar limpezas frequentes com desinfetantes fortes. Deve permitir rápida visualização de sujeira; não deve conter ralos e nem frestas e emendas.
1.6.5 Características das Portas
As portas devem ser amplas, com dimensões mínimas de 1,20 cm x 2,10 cm, a fim de facilitar a passagem de macas e equipamentos cirúrgicos. Os cantos e os lados das molduras das portas devem ser protegidos por aço inoxidável, a fim de evitar danos por possíveis esbarrões de macas ou carrinhos. Deve ter revestimento liso, não poroso, sem relevos. É recomendável que a sala de cirurgia, tenha portas de correr não embutidas, evitando turbulência do ar. Visores de vidro nas portas - evita aberturas desnecessárias.
Significado das Cores: 	Verde - tranquilidade emocional; Vermelho - agressividade e ansiedade; Azul - quietude; Branco - paz e sofrimento; Cinza - cor sombria e neutra.
1.6.6 Características da Ventilação
O ar é uma via de transmissão de bactérias e fonte de contaminação. Fonte de microrganismos: pessoas na sala cirúrgica; gotículas de ar expirado; descamação de células da pele; partículas transportadas nos sapatos. Função de exaustão: remoção de odores, calor e gases anestésicos voláteis; controle bacteriológico; filtragem do ar (retirar e impedir entrada de partículas contaminantes).
A ventilação pode ser natural ou artificial e, quando artificial, é feita pelo aparelho de ar condicionado. A instalação dos aparelhos de ar condicionado exige escolha cuidadosa por parte dos responsáveis, a fim de que a ventilação seja eficiente, de modo a:
a)promover a renovação do ar ambiente sem produzir correntezas;
b)remover as impurezas e gases do ar;
c)proporcionar temperatura e umidade adequadas ao ambiente.
O tipo mais adequado de aparelho é aquele que renova o ar sem fazer a recirculação do mesmo.
O CC deve possuir um sistema de ar condicionado central, com a finalidade de remover gases anestésicos, controlar a temperatura e a umidade, promover uma adequada troca de ar, remover partículas em suspensão e impedir a entrada de partículas oriundas de áreas adjacentes. 
1.6.7 Características da Iluminação Artificial
As cirurgias são realizadas sob luz artificial. A iluminação do campo operatório é feita através de foco e este, para ser eficiente, precisa:
a)oferecer luz semelhante a natural, sem sombras e reflexos;
b)produzir o mínimo de calor no campo operatório;
c)fornecer iluminação adequada ao campo cirúrgico.
1.6.8 Características do teto
O teto deve possuir forro, deve ser continuo nas salas de cirurgia. O uso de teto falso e removível pode ocasionar a queda de poeira ou outro material na ferida operatória.
1.6.9 Temperatura e Umidade
A temperatura e umidade devem ser mantidas constantes, em torno de 16,7°C a 25°C e entre 45% e 55% de umidade.Evita suor na equipe cirúrgica e hipotermia.
O CC deve ter sistema de emergência com gerador próprio, capaz de assumir automaticamente o suprimento de energia em, no maximo, meio segundo e mantê-lo por no mínimo, uma hora. As instalações elétricas devem manter aterramento, quanto as instalações fluido-mecanicas, destacam-se nas salas de cirurgia, o ar comprimido e oxido nitroso, universalmente representados pelas cores cinza, verde, amarelo e azul, respectivamente.
Acabamento elétrico tem de contar com tomadas de 110 volts e 220 volts devidamente identificados. As tomadas devem estar a pelo menos 1,5 m de distancia do chão.
Focos 
a) Teto - Cúpula com revestimento de espelhos refletores x múltiplas lâmpadas conjugadas; filtro atérmico. Vareta externa e braços articulados para mobilidade; boa focalização.
 	
b) Focos auxiliares - Bases sobre rodízios + baterias
( Iluminação da sala cirúrgica deve ser feita com lâmpadas fluorescentes suspensas e com focos cirúrgicos;
• Iluminação em trilhos deve ser evitada devido à dificuldade de limpeza dos mesmos;
• Alguns autores condenam a iluminação com luz fria, devido à dificuldade de se constatar precocemente a ocorrência de cianose de mucosas e extremidades com este tipo de luz.
1.7 Equipamentos e materiais de uma sala de cirurgia
No planejamento de equipamentos e materiais a serem utilizados na sala cirúrgica, a qualidade é um aspecto importante a ser observado, pois implica na durabilidadedos mesmos, e na segurança para o paciente.
Os equipamentos utilizados numa sala de cirurgia podem ser classificados em fixos e móveis.
1.7.1 Equipamentos Fixos
Equipamentos fixos são aqueles adaptados à estrutura da sala cirúrgica. São eles:
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a) armário embutido;
b) balcão;
c) negatoscópio;
d) Interruptores de luz e tomadas de 110 e 220 volts;
e) oxigênio e vácuo centralizados;
f) foco central;
g) ar condicionado.
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1.7.2	Equipamentos Móveis
São os que podem ser deslocados ou acrescidos na sala cirúrgica. São eles:
a) mesa cirúrgica e acessórios: estofado de espuma, perneira, suporte de ombro e arco de narcose;
b) mesas auxiliares, como a de Mayo e/ou outras;
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c) mesa para instrumental cirúrgico;
d) mesa para roupas estéreis;
e) suporte de bacia;
f) suporte de soro e alças;
g) tala e suporte para braço;
h) banco giratório;
i) balde de lixo com pedal;
j) suporte de hamper;
l) foco auxiliar;
m) escadinha com dois degraus;
n) estrado;
o) aparelho de anestesia;
p) aspirador portátil;
q) bisturi elétrico;
r) aparelho de pressão;
s) caixa de extensão;
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t) coxins de areia, espuma ou de tecido de vários tamanhos.
Outros equipamentos móveis podem ser acrescidos à sala de cirurgia, em conseqüência de uma especialidade cirúrgica. Assim, por exemplo, o suporte de trépano na neurocirurgia, o microscópio nas cirurgias de otorrinolaringologia, etc.
1.7.3 Material utilizado na sala de cirurgia
Com o objetivo de facilitar a descrição do material a ser utilizado na sala de cirurgia, teve-se o cuidado de agrupá-los em: material esterilizado, soluções, pomadas e material para curativo, impressos mais comuns e medicamentos.
1.7.3.1Material Esterilizado
a)Pacotes de aventais ou de Lap;
b)pacote de campos simples ou duplos;
c)pacote de impermeável (para a mesa do instrumentador);
d)pacotes de campos para anestesia;
e)pacote de compressas grandes e pequenas;
f)pacote de gazes comuns e especiais;
g)pacote de material para anti-sepsia;
h)pacote de “Opa” (espécie de avental que é vestido com a abertura para frente);
i)pacote de cúpulas grandes e pequenas;
j) pacote de cuba-rim;
l)pacote de bacias;
m)pacotes de sondas e drenos diversos;
n)pacotes de luvas de diferentes números;
o)pacote de cabo com borracha para aspirador;
p)caixa de instrumentais;
q)caixa de material para anestesia;
r)caixa de fios de sutura;
s)caixa e/ou pacote do cabo de bisturi elétrico;
t)bandeja de material de anestesia: cânulas endotraqueais, de Guedel, laringoscópio, etc., 
u)equipos de soro, seringas, agulhas e cateteres para punção venosa;
v)estojo de material cortante. Alguns serviços esterilizam este material em separado dos demais instrumentais, como: estojo com tesouras retas, curvas e bisturi;
x)materiais específicos a cada cirurgia. Exemplo: pacote com monóculos, pacote de próteses, etc.
1.7.3.2 Soluções, pomadas e material para curativo
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As soluções mais comumente utilizadas são:
a)álcool etílico 70%; b)álcool iodado 2%; c)água fenicada 3%; d)água oxigenada; e)éter; f)iodo;
g)soros: solução glicosada 5, 10 e 50%, fisiológica, glicofisiológica e Ringer .
Pomadas: xilocaína geléia; Colagenase e outros
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Material para curativo: a) adesivo: esparadrapo de diversos tipos e fita crepe; b) específicos: spray curativo, algodão ortopédico, malha tubular e atadura gessada; c) outros.
1.7.3.3 Impressos
a) folha de relação de gastos; b) folha de gráfico de anestesia; c) receituário para medicamentos controlados; d) requisição de laboratório e banco de sangue; e) relatório de enfermagem; f) outros.
1.7.3.4	Medicamentos
Todos os medicamentos necessários à assistência do paciente no transoperatório. Os equipamentos e materiais utilizados na sala de cirurgia devem ser mantidos em perfeitas condições de uso e repostos em quantidade suficiente, de acordo com as necessidades da Unidade.
2.0 EQUIPAMENTOS E A MONITORIZAÇÃO DO PACIENTE EM CENTRO CIRÚRGICO
A Monitorização do paciente crítico serve para guiar as condutas terapêuticas e facilitar a interpretação do estado do paciente por meio de leitura da medidas. Utilize os recursos com cautela: “Trate o paciente e não o monitor”.
2.1 Monitor cardíaco - é um equipamento eletrônico, que permite visão constante do ECG do paciente, observando continuamente a atividade elétrica do coração detectando qualquer distúrbio e ritmo. Cada batimento cardíaco é o resultado de um estímulo elétrico. Este impulso é conduzido através de uma rede de fibras, dentro do miocárdio estimulando a contração deste músculo. Este estimulo elétrico é conduzido até a superfície do corpo sendo detectado através de eletrodos fixados a pele. Analisando-se as ondas pode-se identificar qualquer distúrbio na freqüência, ritmo ou condução cardíaca.
Á Enfermagem cabe observar no Monitor cardíaco
_ Possíveis arritmias que o paciente possa vir apresentar;
_ Correta disposição dos eletrodos;
_ Possíveis interferências que podem surgir;
_Manter alarmes sempre ligados e adequado aos parâmetros do paciente.
Monitor modular máximo 
Oximetria de pulso - é a modalidade mais presente de monitorização não-invasiva na prática clínica. A saturação de oxigênio é definido como à porção de hemoglobina no sangue capaz de combinar-se reversivelmente com o oxigênio. A oximetria de pulso é realizada através de um foco de luz vermelha e infravermelha, que é dirigido de um diodo emissor de luz a um fotorreceptor, a partir de um leito pulsátil. A absorção da luz na sístole cardíaca é determinada preponderamente pelo sangue arterial nos tecidos.
O equipamento indica a saturação de oxigênio e freqüência de pulso; possui barra gráfica indicadora de nível de sinal; alarmes pré-configuráveis; bateria recarregável.
Situações que podem interferir no oxímetro de pulso:
_ Posicionamento incorreto do sensor;
_ Presença de esmaltes e extremidades frias.
 
Capnógrafo - é um recurso não-invasivo, valioso indicador de função respiratória o qual registra o CO2 expirado final (ETCO2). Aumenta a segurança do ato cirúrgico e detecta problemas como intubação seletiva, desconexão do ventilador, embolia pulmonar, hipertermia, entre outros.
2.2 Bombas de infusão - dispositivos eletrônicos de controle do fluxo de infusão (bombas de infusão) são projetados para exercer uma força para administrar fluídos com um fluxo preciso. Quando utilizadas apropriadamente as bombas de infusão (BI) são consideradas uma tecnologia confiável e segura para a efetividade da Terapia Intra Venosa. Existem vários tipos de BI e estas oferecem vários tipos de programações, e dispositivos para a detecção de complicações como ar no equipo, oclusão, etc. 
Embora existam diferentes dispositivos de infusão (BI) no mercado, todos utilizam alguma forma de pressão para a administração precisa de medicações e fluídos. Podem ser bombas de pressão positiva ou bombas de pressão positiva variável.
Alarme de oclusão - este alarme soa quando a resistência no sistema esta aumentada, e os seguintes fatores devem ser investigados: O catéter está permeável? Não está obstuído?
A fixação do catéter está muito "apertada"? Existe sinal de infiltração? A pele em torno da inserção está edemaciada ou avermelhada? O catéter está deslocado (fora da veia)? O paciente reclama de dor ou desconforto no local? Qual o tamanho do catéter utilizado? A viscosidade do fluído administrado foi alterada? Foram adicionados dispositivos secundários?
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2.4 DESFIBRILADOR
2.5 EQUIPAMENTOS DE VIDEOCIRURGIA
Os instrumentos laparoscópicos podem ser divididos em: trocartes e cânulas e agulhas, dissectores, pinças de preensão e tesouras, porta-gulhas, grampeador e outros instrumentos.
	
	
	
	Figura 1
	Figura 2
	Figura 3
Exploração da cavidade peritoneal
"A laparoscopia é o único método capaz de efetuar uma exploração cirúrgica completae válida do abdome, estando a cavidade peritoneal em condições quase fisiológicas, exceto quanto à elevação da parede abdominal anterior."
2.6 UNIDADE DE ELETROCIRURGIA OU BISTURI ELÉTRICO - o bisturi elétrico é um aparelho eletrônico que tem a propriedade de transformar a corrente elétrica alternada comum em corrente elétrica de alta freqüência, mas que, apesar da intensidade, não ocasiona alterações orgânicas nem excitação nervosa.
Este aparelho é utilizado com a finalidade de promover a eletrocoagulação e a eletrodissecção. A eletrocoagulação consiste na oclusão dos vasos sanguíneos e linfáticos, através da solidificação das substâncias ou retração dos tecidos. A eletrodissecção consiste na secção dos tecidos e isto é feito através da dissolução da estrutura molecular celular dos tecidos, havendo desidratação e fusão dessas células próximas ao eletrodo positivo.
 
Vantagens e Desvantagens da Eletrocirurgia
Vantagens:
- A incisão é esterilizante, com impossibilidade de propagação de germes ou células neoplásicas pelo bisturi.
- Há obliteração dos capilares e interstícios linfáticos, diminuindo, assim a hemorragia capilar e a secreção pós-operatória da ferida.
- A hemostasia é rápida, permitindo melhor visualização do campo cirúrgico.
Desvantagens:
- Não serve para obliterar vasos medianos ou grandes.
- Necrose de tecido: não se consegue evitar a combustão das células mais próximas à incisão, com o risco de haver complicações na cicatrização.
Cuidados quanto ao funcionamento do aparelho de eletrocirurgia e cuidados com o paciente
Os cuidados que devem ser observados pelo enfermeiro de SO quanto ao funcionamento do aparelho e cuidados com o paciente são dados a seguir:
- Observar as instruções sobre o manejo do aparelho.
- Conhecer os objetivos, funcionamento e manejo da unidade.
- Inspecionar se todo o material está em boas condições, se não há partes de fio elétrico expostas, se as conexões e tomadas elétricas estão em ordem.
- Verificar se a voltagem da corrente elétrica do interruptor da SO corresponde a do aparelho.
- Selecionar o local apropriado e colocar a placa inativa de modo a proporcionar boa área de contato, antes de a equipe cirúrgica iniciar o preparo da área operatória.
- Evitar o contato do paciente com outras partes metálicas da mesa ou de acessórios, forrando bem estes locais com campos ou coxins e revisando-os após o paciente ser colocado em posição especial para a cirurgia proposta.
- Aproximar o pedal da Unidade para perto do cirurgião;
- Receber do instrumentador a ponta do bisturi, ESTÉRIL, e ligá-la ao aparelho;
- Evitar o umedecimento da placa inativa e de campos cirúrgicos por agentes anti-sépticos, que poderão tornar-se condutores de eletricidade.
- Manter a intensidade da coagulação e da dissecção entre 40 - 50; estar atento às solicitações de aumento ou diminuição de intensidade.	
- Observar continuamente o funcionamento do aparelho e qualquer reação anômala no paciente ou na equipe: os sistemas de alarme (luz vermelha campainha) denunciam interrupções de conexões do aparelho que deverão ser revistas e ajustadas.
- Terminada a cirurgia, desligar o aparelho, sem puxar os fios, e retirar os acessórios. Guardá-los adequadamente em seu devido lugar.
- Limpar e guardar com o aparelho, o pedal, a placa e os fios.
- Elaborar um plano de controle periódico para todas as peças do equipamento, com o auxílio do responsável pela segurança elétrica do hospital.
- Desenvolver, com o auxílio de pessoal especializado, programas de atualização e educação em serviço para os funcionários da SO, sobre o uso, manejo e manutenção da Unidade de Eletrocirurgia, bem como de todos os demais aparelhos usados na SO.
2.7 ASPIRADOR 
 
2.8 - OXIGENOTERAPIA
A administração de oxigênio é indicada, preventiva e terapeuticamente, em todas as modalidades de hipóxias. Assim:
- Nas deficiências de aeração pulmonar (atelectasia, pneumonia, etc.).
- No colapso vascular (estado de choque).
- Nas situações histotóxicas (intoxicações anestésicas, etc.).
- Nas exigências respiratórias teciduais, patologicamente exaltadas (hipertireoidismo agudo).
- Nas anemias agudas: hemorragias. (Nesse último caso, o oxigênio, difundindo no plasma, compensa, de certo modo, o transporte deficitário pela hemoglobina).
2.9 - FOCO CENTRAL 
2.10 OUTROS MATERIAIS E EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS A CIRURGIA
a) Aparelho de anestesia, vulgarmente chamado de carrinho, dispõem de fluxômetros para quantificar os volumes de gases, vaporizadores para administração de anestésicos voláteis, sistema de respiração para veicular a mistura oxigênio anestésica ao paciente. Esse sistema inclui a bolsa de reservatório de gases (balão), traquéias com ramo inspiratório e expiratório, máscara de adaptação à face e absorvedor de gás carbônico (cal sodada).
b)	Vaporizador, pode estar disponível em separado do aparelho. Vaporiza o anestésico volátil com oxigênio na concentração indicada no dial. Observar que alguns são específicos para determinados anestésicos.
c)	Ventiladores mecânicos, para controlar a respiração durante a anestesia, sendo determinado à freqüência e o volume para cada paciente.
d)	Laringoscópio, para visualização da laringe nos procedimentos de entubação traqueal. Composto de um cabo contendo pilhas e lâminas intercambiáveis retas ou curvas.
e)	Sondas traqueais possibilitam a ventilação pulmonar livre de obstruções e secreções. Podem ser de borracha ou plástico, com ou sem balonete (cuff). São numeradas de acordo com a circunferência ou diâmetro interno. Para cirurgia de cabeça e pescoço dispõe-se de sonda com espiral de arame embutido que impede obstrução por dobra da sonda.
f)	Bandeja de seringas, para diluição e administração de drogas. No mínimo de cinco unidades com volumes variados.
g)	Acessórios, conexões, guias, pinça de Magil, cânula orofaríngea de Guedel, lubrificante de sonda, seringa para “cuff”, gazes, esparadrapo, aspirador.
 
 BIBLIOGRAFIA BÁSICA 
Sociedade Brasileira de Enfermeiros do Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Materiais e Esterilização (SOBECC). Práticas Recomendadas. São Paulo, 4ª ed., 2007. 
PAARA, O. M; SAAD, W. A. Instrumentação Cirúrgica. 3ª ed. São Paulo: Atheneu, 2005.
ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS
Definição de ética: conjunto de normas e princípios que norteiam a boa conduta do ser humano.
“Etiqueta” do Centro Cirúrgico
Hierarquia na equipe
Silêncio
Falar baixo, somente o necessário
Música somente se adequada
Respeito aos pacientes
Respeito ao pudor do paciente
Respeito à psique do paciente
Nunca deixá-lo só na sala de operações
____________________________________________________________
ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 
NO PERÍODO PERI-OPERATÓRIO*
					** SANTA ROSA, Darci de Oliveira
						*** VIEIRA, Maria Jésia
						**** VIETTA, Edna Paciência
1 -	INTRODUÇÃO
  Trata-se de um estudo teórico, que visa oferecer subsídios sobre aspectos Éticos e Legais que envolvem a assistência de enfermagem e que requer eficiência, segurança e presteza, buscando abordar essa prática, tendo como respaldo a legislação de enfermagem e paradigmas bioéticos.
Considerando que o peri-operatório é caracterizado como aquele período que envolve: limpeza, desinfecção e montagem de sala, o momento da admissão do paciente no Centro Cirúrgico, a revisão pré-operatória, a indução anestésica, o posicionamento na mesa, o ato cirúrgico, a recuperação pós anestésica e a alta anestésico-cirúrgica, e que tais situações envolvem necessidades de segurança, prevenção de infecções e de complicações, buscaremos refletir sobre aspectos Éticos e Legais que envolvem a assistência de enfermagem no referido período.
2 -	ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS DA ASSISTÊNCIA PERI-OPERATORIA.
 Na assistência peri-operatória é de fundamental importância, como condição inicial à decisãooperatória o consentimento informado, que, além de estar estabelecido na Carta de Direitos do Paciente, Inciso 3 (OPAS, 1990), é reforçado pelo Código de Defesa do Consumidor, (BRASIL, 1990) no destaque dado à informação correta, completa e adequadamente transmitidas pelo médico, para que ele possa dar seu consentimento, exceto nos casos de urgência.
O Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem no Artigo 26, afirma que é “dever de prestar adequadas informações à respeito da assistência de enfermagem, possíveis benefícios, riscos e conseqüências que possam ocorrer” e o Artigo 27, “o dever de respeitar e reconhecer o direito do cliente de decidir sobre sua pessoa e seu bem-estar” (COFEN, 1993;9).
Na assistência de enfermagem peri-operatória o paciente tem o direito de exigir uma assistência de qualidade, que o proteja contra os riscos de vida, de integridade física e mental, e o torne capaz de participar efetivamente das medidas que visem melhorar a qualidade de sua vida (SCHMIDT, 1993).
Ao ser admitido no Centro Cirúrgico o cliente tem o seu prontuário revisto, em busca das condições que assegurem uma assistência livre de riscos, estabelecida em seu Código de Ética, Art. 24 (COFEN, 1993). Nesse momento a existência e confirmação do consentimento informado é fator decisivo para o andamento do processo cirúrgico. A revisão biopsicológica e emocional do paciente no peri-operatório, também denominada de revisão pré-operatória é fator de segurança e qualidade na assistência de enfermagem, fazendo parte da responsabilidade profissional, “uma Ética que busca o respeito pela dignidade humana, o respeito pela pessoa e por seus direitos entre os quais está o direito à saúde”(PESSINI e BIANCHI, 1990; 2).
É nesse momento que a presença da enfermeira é decisiva, jamais delegando esta responsabilidade a outro profissional, o que pode gerar graves repercussões na prática, pela justificativa de acúmulo de trabalho em prejuízo de suas funções específicas.
É durante o período da indução anestésica e posicionamento na mesa cirúrgica que o cliente fica fragilizado e vulnerável, exigindo da equipe de saúde respeito à sua individualidade e privacidade.
ALARCÓN (1991), em conferência sobre a profissão de enfermagem no contexto mundial, lembra que “as enfermeiras fortalecerão seu papel de advogado da pessoa e comunidade para que se atendam integralmente suas necessidades e respeitem os direitos dos usuários nos programas e instituições de atenção à saúde”(p.54).
Durante o ato cirúrgico, exige-se “o respeito pelo paciente que ali está deitado, totalmente vulnerável e confiando na competência dos profissionais, (...), como o valor ético mais alto dentro da sala de cirurgia”(PESSINI e BIANCHI, 1990;5).
O exercício da enfermagem sempre está fundamentado nos princípios da confiança, pois é essencial que o paciente tenha a certeza de que as equipes de enfermagem e de saúde guardarão as informações que recebem sempre em caráter confidencial.
Situações como o excesso de pessoas na sala de cirurgia com maior movimentação do ar, assim como entradas e saídas freqüentes das mesmas, principalmente nos hospitais de ensino são referenciados por VIEIRA (1985), quando cita trabalho realizado por Cunha, onde ficou evidenciado que o “ aumento do número de pessoas e sua movimentação na sala de operações, eleva a contaminação da sala a níveis altos”. Esta situação diz a autora, “deve alertar a enfermagem do Centro Cirúrgico para (...) , impedir a entrada de pessoas estranhas ao ato cirúrgico, e que muitas vezes desconhecem os princípios fundamentais da assepsia cirúrgica”(p.194).
Para o paciente o fato de ficar descoberto e perceber comentários estéticos sobre sua pessoa, esse desrespeito pelo seu pudor caracterizam invasão de privacidade e levam-no à situação também de ver tolhida a sua liberdade (PESSINI e BIANCHI,1990). E o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (1993) determina em seus Art. 28 e 29 respectivamente, “respeitar o natural pudor, a privacidade e a intimidade do cliente”; “manter segredo sobre fato sigiloso de que tenha conhecimento em razão de sua atividade profissional, exceto nos casos previstos em Lei”(p.10).
Quando o Código de Ética determina a manutenção do sigilo profissional, vale lembrar que as ocorrências anestésico-cirúrgicas devem ser registradas pela enfermagem e pelo anestesista, considerando que erros acontecem, mas silenciar o erro é crime - de conspiração do silêncio - o qual decorre “de responsabilidades solidárias, passiva ou ativa e falsidade ideológica, e o objeto jurídico é a incolumidade do indivíduo”, entendida aqui como a proteção da pessoa com a tutela da vida e abrangência à integridade física e psíquica (OGUISSO, 1987;9).
SCHMIDT (1993), falando sobre o campo do direito, refere que “são considerados crimes: deixar de alertar sobre a periculosidade do serviço a ser prestado; fazer afirmação falsa ou enganosa, ou omitir informação relevante sobre a natureza, característica, qualidade, quantidade, segurança, desempenho, durabilidade, preço e garantia de produtos ou serviços; impedir ou dificultar o acesso do consumidor às informações que sobre ele constem em cadastros, bancos de dados, fichas e registros (prontuários)”(p.78-9). 
Estes, e outros crimes capitulados no referido Código de Defesa do Consumidor, conforme refere a citada autora, podem ser culposos, quando praticados por imprudência, negligência ou imperícia, ou dolosos, quando são cometidos com a intenção de causar danos.
Ainda sobre o mesmo tema, VIEIRA (1985) lembra que, em relação aos registros em Centro Cirúrgico,“inúmeros são os pacientes que, tendo apresentado problemas durante o trans operatório, são depois enviados à unidade de internação, sem uma única referência, e sem elementos que possibilitem a implementação de cuidados compatíveis com o seu estado, facilitando, portanto, a incidência de complicações pós operatórias”(p.197) .
Do ponto de vista ético e legal, tanto o médico quanto a enfermeira 
“têm obrigação (...) de registrar claramente as ocorrências médicas, na ficha do paciente. Este documento confidencial é a memória dos problemas do paciente para duas finalidades: 1 - Assegurar uma imagem do registro continuado fornecendo assim aos serviços (ou ao tribunal) o desenrolar das tendências e o curso do processo terapêutico. 2 - Assegurar uma ficha semelhante para cuidados posteriores de saúde. Como tal, é obrigatório fornecer todos os fatos pertinentes a respostas adversas da conduta terapêutica (...). necessário é a descrição real dos fatos e não uma retratação opinativa. O registro da seqüência de ocorrências, geradoras dos fundamentos das decisões, e das respostas terapêuticas, contribui muito para esta memorização (...). O médico (outro elemento da equipe) “jamais deverá alterar o registro a posteriori para justificar atuação fundamentada em conhecimento posterior. É um registro de cada momento”(NORTON e NORTON, s/d;20-30).
 
Na situação de Centro Cirúrgico, se o enfermeiro registrar (...) horário de cirurgia e/ou de anestesia diferente do realizado; nome de cirurgião ou assistentes que não efetuou o ato cirúrgico, ou consumo de material e medicamentos, diverso do que devia constar, “simplesmente alterando a verdade sobre fato relevante, já constituiria crime de falsidade ideológica”(SCHMIDT e OGUISSSO, 1986;19).
O respaldo legal para o exercício da enfermagem, nestas circunstâncias, encontra-se no Capítulo I, nos Artigos. 1 o ,, 4 o e 6 o, que estabelecem como Princípios Fundamentais: o compromisso com a saúde do ser humano e da coletividade nas ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, reabilitação de pessoas; e o exercício com justiça, competência, responsabilidade, honestidade, autonomia além do respeito aos preceitos éticos e legais da profissão(COFEN, 1993).
Percebe-se que a prática da enfermagem busca seguir o princípio da totalidade ou terapêutico, considerando sempre o Código de Ética ou a liceidade, assim como os Princípios da sacralidadeou da liberdade, o da responsabilidade ou inviolabilidade da vida e o Princípio das virtudes, em particular a justiça. CORREIA (1995), esclarece que:
O “princípio da totalidade ou princípio terapêutico: é na verdade, o que rege toda liceidade e obrigatoriedade da terapia médica e cirúrgica. (...) Entre as condições para sua aplicação, exige-se:“ que não haja outros modos ou meios para deter a doença; que haja uma boa possibilidade e proporcionalmente alta para o êxito”(p.80) .
 
O princípio da liberdade e da responsabilidade regem que: o assumir a própria vida é condição indispensável para o exercício da liberdade “(...) Médico e paciente ‘são responsáveis pela vida e pela saúde, seja como bem pessoal, seja como que se trate de intervenção sobre a parte doente ou que é causa direta bem social”(p.78-80) .
A Lei 7.498 de 25 /6/ 1986, (BRASIL, 1986) que dispõe sobre o exercício profissional da enfermagem e seu Decreto, publicado em 8/6/1987, atribuem, respectivamente entre as responsabilidades do enfermeiro “a prevenção e controle sistemático de danos que possam ser causados à clientela durante a assistência de enfermagem”(art. 11, inc. 2, al. f.) e “ prevenção e controle da infecção hospitalar” (art.8, inc.2, al. e). Já o Código de Ética (COFEN, 1993) deixa claro, no Artigo 16 a responsabilidade de “assegurar ao cliente uma assistência de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência” e no Artigo 20 o “ responsabilizar-se por falta cometida em suas atividades profissionais, independente de ter sido praticada individualmente ou em equipe” (p.9) .
A atividade durante o ato cirúrgico exige objetividade e uma comunicação empática, porém, observa-se que a comunicação não verbal fala mais alto, e não se tem tempo para longos pensamentos. Por outro lado o relacionamento interprofissional entre os elementos da equipe cirúrgica, pode favorecer comportamentos que causam tensões e possibilidades de erros por negligência, imprudência ou imperícia, os quais podem levar ao homicídio culposo ou não intencional.
Os atos lesivos contra a vida como o induzimento, instigação ou incentivo ao suicídio podem ocorrer em decorrência de comentários estéticos sobre o paciente, conversas paralelas da equipe e discussões de problemas profissionais enquanto o paciente se encontra anestesiado (SCHMIDT e OGUISSO, 1986).
São atos de periclitação da vida e da saúde: o perigo de contágio de moléstias graves, quando não são assegurados os princípios da técnica asséptica; o abandono do paciente anestesiado na sala de operações sem a garantia da continuidade da assistência; a omissão de socorro e maus tratos quando o paciente apresenta alterações hemodinâmicas e estas são pouco valorizadas pelas equipe ou, quando sob a influência do ar condicionado, permanece com os campos úmidos sem que haja indicação cirúrgica para tal (SCHMIDT e OGUISSO, 1986).
A falsidade ideológica é caracterizada “quando alguém altera uma idéia de um documento ou o seu conteúdo, sem alterar a forma material desse documento. Pode ser praticado por omissão ou comissão; por omissão, quando se omite uma declaração que devia ser feita; por comissão quando se insere ou se faz inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita”(SCHMIDT, 1986;19).
Operado o paciente, resta ainda ao enfermeiro de Centro Cirúrgico um sério problema, qual seja o da observação do paciente fora da sala de cirurgia antes de envia-lo à unidade de internação (...) “Além da falta de condições que tem apresentado a maioria dos nossos hospitais por não disporem de um local para recuperação pós anestésica, não se prevê, nas escalas de serviço, pessoal responsável por esta tarefa. A conseqüência disto será a exposição do paciente a riscos e acidentes além de uma assistência precária e prejudicial” ocasionando mal praxis (VIEIRA, 1985;197).
Na sala de recuperação lidamos com complicações de todo o processo anestésico cirúrgico(...)
 “O princípio básico absoluto do agravo jurídico é que o agente ativo, ou seja, o responsável pelo erro, é o responsável pelas conseqüências de seus atos. Isto significa que nossas obrigações profissionais incluem atendimento continuado, o tempo necessário para controlar as conseqüências ou complicações do período anestésico”. (...) “A deficiência de atendimento é abandono. Assim, falha em continuar atendendo é abandono”(NORTON e NORTON, s/d;30) “ou negligência.”(UREÑA e RODRIGUES, 1994;32).
 
“A partir do momento em que há fatos praticados com “negligência, imprudência ou ignorância das coisas que se devem necessariamente saber, a responsabilidade do Direito Comum existe e a competência da Justiça está aberta”(OGUISSO e SCHMIDT, 1985;174).
 
Tal situação, alerta ao enfermeiro, que o seu atuar não está desvinculado do agir do homem comum reforçado pelo Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem quando proíbe atos negligentes, como: “abandonar o cliente em meio a tratamento sem a garantia da continuidade da assistência”; - atos de imperícia e/ou imprudência como: “administrar medicamentos sem se certificar da natureza das drogas que o compõem e da existência de risco para o cliente”; “executar prescrições terapêuticas quando contrárias à segurança do cliente”. Assim como “ser conivente com crime, contravenção penal ou ato praticado por membro da equipe de trabalho, que infrinja postulado ético profissional”(COFEN, 1993; P.11-2).
3 CONCLUSÃO
 	Diante dessas considerações e buscando solucionar ou minimizar o sofrimento do cliente da maneira menos agressiva possível acreditamos, que é indispensável discutir e ponderar sobre crenças, valores, faltas por, omissão, negligência, desrespeito ao cliente ou à princípios éticos e legais, pois tais situações(...) “ exigem união e podem corresponder à luta inicial pela busca de uma assistência com ética”(...) “Ética na assistência de enfermagem é lutar por uma assistência com qualidade, pela vida, pelo direito de cidadania e por uma morte com tranqüilidade e dignidade”(GUIDO, 1995; 103-6).
A estrita observância aos preceitos éticos e ao Código de Ética em enfermagem poderá assegurar ao paciente no peri-operatório uma assistência mais humanizada e responsável. A enfermeira deve assumir o papel de advogada da pessoa visando o atendimento às suas necessidades, às do paciente e de fazer respeitar os direitos de todos os envolvidos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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 BRASIL, Leis etc. Lei No. 8.078 de 11 de setembro de 1990. Código de Proteção e Defesa do Consumidor, Saraiva, 1990.
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NORTON, M. L. & NORTON, E. V. Aspectos legais de prática anestésica. In: Tratado de Anestesia. S. D. Cap. 2 p. 23-44.
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Tela colorida de 15", com alta resolução; 
8 canais de curva de onda com cor selecionável; 
Unidade básica para 6 módulos; 
Módulos Disponíveis ECG com 7 derivações e Respiração; 
Oxímetro de pulso (SpO2); 
Pressão Arterial Não Invasiva (PANI); 
Pressão Invasiva (1 ou 2 canais); 
Débito cardíaco com 2 canais de temperatura; 
Temperatura 2 canais; 
Capnografia (ETCO2, Resp., O2, MinCO2). 
A enfermagem cabe observar na Oximetria de pulso
_ Posicionamento correto do oxímetro;
_ Queda da saturação;
_ Locais indicados para a mensuração da Oxímetria
Oximetro portátil com alarmes e indicador luminoso (LED); 
Portátil, com alça de transporte; 
Indicação de saturação de 02 e freqüência de pulso; 
Barra gráfica indicadora de nível de sinal; 
Alarmes pré-configuráveis; 
Bateria recarregável. 
Bomba de infusão - Dispositivo eletrônico para o controle do fluxo de infusão de soluções I.V. São vários os modelos, o enfermeiro deve selecionar o tipo mais adequado para as características de sua clientela. Algumas BI possuem programa-ções para uso adulto e pediátrico, possibilitando infusão de microfluxo a partir de 0,1 mL/h. 
Portátil e de fácil operação com 8 teclas sensíveis a toque para a seleção das 16 energias de desfibrilação, com indicação luminosa; 
Escala para desfibrilação interna e externa, adulto e infantil; 
Teste de funcionamento de pás, incorporado através de placas de contato aparente, com indicação luminosa; 
Possibilidade de uso de pás internas e externas, adulto e infantil, com seleção automática de escala de energia; 
Bateria recarregável com capacidade de 50 disparos em 360 J. 
É o aparelho cujo funcionamento processa-se por meio de eletricidade ou através de vácuo-pressão. Tem por finalidade aspirar secreções da orofaringe no momento da entubação, e extubação do paciente e secreções da cavidade durante o ato operatório. 
Este aparelho é composto de motor elétrico ou equivalente para vácuo-pressão, frasco coletor, dispositivo de conexão e ponta.
É um equipamento fixo e indispensável da sala de cirurgia. Tem por objetivo iluminar o campo operatório. Terá que ser testado antes da cirurgia.
* Trabalho inscrito no II CONGRESSO INTERNACIONAL DE ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA, Portugal, Coimbra- 13 a 15/3/1997. (AEEEMC).
** Professora do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica e Administração em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Univ. Fed. da Bahia- UFBa - Doutoranda do Programa Interunidades de Doutorado em Enfermagem da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto Univ. de S. Paulo-USP - Convênio UFBa - S.P.-BRAZIL.
*** Professora do Departamento de Enfermagem e Nutrição do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Univ. Fed. de Sergipe. Doutoranda do Programa Interunidades de Doutoramento em Enfermagem da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto- Univ. S. Paulo- USP Convênio UFBa. - S.P. - Brasil
**** Professora Doutora Titular do Departamento de Enfermagem Psiquiátrica e Ciências Humanas da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto- Universidade de S. Paulo - USP, S. Paulo - Brasil.