c) UNIDADE 2- CONSULTA DE ENFERMAGEM

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Unidade 2 – Processo de Enfermagem no cuidado a criança e família
2.4 Entrevista e Exame físico no recém-nascido, lactente, pré-escolar, escolar e adolescente
Profa Msc. Liliam Cristiana Júlio Tonnera e 
Profª Esp. Elaine Cristian da Cunha
Resolução COFEN-159/1993 - Dispõe sobre a Consulta de Enfermagem
Consulta de Enfermagem
 Atividade privativa do Enfermeiro - Método científico para identificar situações de saúde/doença, prescrever e implementar medidas de Enfermagem que contribuam para a promoção, prevenção, proteção da saúde, recuperação e reabilitação do indivíduo, família e comunidade;
 Fundamentos: Princípios da Universalidade, Equidade, Resolutividade e Integralidade das ações de saúde; 
Consulta de Enfermagem
Histórico de Enfermagem- Entrevista, Exame físico, Diagnóstico de Enfermagem, Prescrição e Implementação da assistência e Evolução de enfermagem;
Institucionalização da Consulta de Enfermagem- processo da prática de Enfermagem na perspectiva da concretização de um modelo assistencial adequado às condições das necessidades de saúde da população; 
Deve ser obrigatoriamente desenvolvida na Assistência de Enfermagem, seja em instituição pública ou privada. 
CARACTERÍSTICAS
 A avaliação inicial- compreende o levantamento dos dados e das necessidades básicas relacionadas ao diagnóstico, exames físico e laboratoriais;
 Enfoque de risco/fatores de risco: estabelece relação ou associação dos aspectos ambientais e das próprias condições de vida do usuário 
 Responsabilidade como educador/intervenções individuais e coletiva;
 Planejamento dos cuidados de enfermagem para a manutenção da saúde e atenção das necessidades, enfocando aspectos éticos, políticos e culturais.
Etapas da Consulta de Enfermagem
PLANO PRÉVIO
ENTREVISTA (ANAMNESE) E EXAME FÍSICO
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
PLANO DE CUIDADOS/ CONDUTA
REGISTRO
Plano Prévio
Dados identificação: nome, sexo, idade e outros dados específicos na consulta;
Problemas identificados: diagnósticos de todas as áreas (medicina, enfermagem, nutrição, etc.), exames laboratoriais e radiológicos entre outros específicos na área de consulta;
Objetivos da consulta: priorizado a partir dos problemas identificados e/ou do plano futuro elaborado na consulta anterior nos casos de reconsulta;
Plano de ação: conduta frente ao objetivo traçado na consulta diante dos problemas identificados;
Entrevista  e Exame  Físico
ATITUDES
 Escuta ativa;
 Aceitação do outro;
 Empatia;
 Confiança;
 Ausência de julgamento.
Utilizando a técnica da observação, deve-se alertar que é preciso: VER, OUVIR, PERCEBER e INTERPRETAR (verbalmente ou por escrito);
“A enfermeira alerta para a observação deverá olhar com muita atenção para perceber problemas tanto físicos, através de sinais e sintomas, como psicológicos, principalmente pela expressão facial e pela postura do paciente. Utilizando, por exemplo, o olfato, pode ter informações importantes, como a presença de infecções. Pelo tato pode notar se a pele está úmida, fria ou quente, e, pela audição, identificar uma respiração estertorosa”.
(CASTILHO e CAMPEDELLI, 1989 p. 58)
Entrevista  e Exame  Físico
INVESTIGAR
 Percepções e expectativas; 
 Condições socioeconômicas; ambientais;
 Composição familiar;
 Necessidades básicas: nutrição, hidratação, eliminações, oxigenação, sono e repouso, lazer, atividade laboral, atividade física, vida sexual e reprodutiva (adolescentes);
 Exame físico geral e sinais vitais;
 Observação: acuidade visual, auditiva, mobilidade, marcha, outros.
Entrevista  e Exame  Físico
Diagnóstico  de  Enfermagem
DETERMINA:
 O atual ou potencial problema de saúde e suas causas;
 A presença de fatores de risco;
 Uso dos recursos, estratégias e comportamentos saudáveis;
 Os estados de saúde que são satisfatórios, mas que devem ser melhorados.
Plano  de  Cuidados/Conduta/ Planejamento
Determinação das necessidades prioritárias:
 Problemas relacionados a sobrevivência e a segurança básica (problemas ameaçadores);
 Problemas reais (quando o usuário ou família solicita ajuda);
 Problemas e necessidades não reconhecidos pelo usuário ou família; 
 Necessidades potenciais (atendimento futuro).
REGISTRO
SOAP
 (S) Dados SUBJETIVOS: referentes ao Histórico de Enfermagem e às queixas do usuário;
 (O) Dados OBJETIVOS: referentes ao exame físico e clínico;
 (A) AVALIAÇÃO: referente à impressão do enfermeiro sobre o usuário;
 (P) PLANEJAMENTO: referente à ação e intervenção de enfermagem na resolução dos problemas identificados e apresentados.
Consulta de Enfermagem à Criança
Puericultura
 Atua na promoção da saúde da criança, sobre o binômio mãe-filho. Tem a finalidade de assegurar o crescimento e desenvolvimento pleno nos aspectos físico, emocional e social com vistas a reuzir as altas taxas de morbimortalidade.
 Até 01 ano (02 anos);
 
 Continuidade, seguimento do PN
BLANK, 2004
Atividades Desenvolvidas em Puericultura
Visita Domiciliária
1ª semana pós-parto até 15 dias;
DNV – avaliação dos riscos;
Agendar primeira consulta ou busca ativa;
Objetivos:
Relação positiva entre a mãe/equipe de saúde;
Avaliação das condições domiciliares e familiares;
Levantamento de dúvidas e dificuldades da puerpéria para com o bebê;
Estímulo ao aleitamento materno.
Consultas de Puericultura – Realizada por enfermeiros e médicos de família e ou pediatra.
Freqüência das consultas:
1ª semana	
1º mês	
2º mês	
4º mês	
6º mês	
9º mês	
12º mês	
18º mês	
24º mês
A partir dos 2 anos de idade, as consultas de rotina podem ser anuais, próximas ao mês de aniversário.
Puericultura
Identificar o RN de risco ao nascer:
Residente em área de risco;
Baixo peso ao nascer (menor que 2.500g);
Prematuro (menor que 37 semanas de IG);
Asfixia grave (apgar menor que sete no quinto minuto);
Crianças com intercorrência ou internadas em maternidades;
RN de mãe adolescente (<18 anos);
RN de mãe com menos de 8 anos de estudo;
História de morte de crianças com menos de cinco anos na família.
Consulta em Puericultura
Anamnese
Conversar com os pais a respeito das expectativas em relação à gestação e à chegada do bebê;
História pré-natal (número de consultas, intercorrências);
Dados de nascimento (tipo de parto, tempo de bolsa rota, aspecto do líquido amniótico, peso ao nascer, estatura, APGAR, intercorrências no nascimento);
Alimentação (aleitamento materno, chá, água, outros alimentos);
Eliminações (aspecto, quantidade, freqüência);
Padrão de sono (tranquilo, agitado, longo);
Comportamento e desenvolvimento;
História familiar;
Alterações familiares com a chegada do bebê;
Imunizações
SINAIS VITAIS
 MELHOR DE SER VERIFICADO ENQUANTO O BEBÊ ESTÁ NO COLO DA MÃE
Temperatura axilar: 36,5 a 37 C°
Respiração: 40 a 60 movimentos respiratórios por minuto
Pulso: a variação normal de 100 a 180 batimentos por minuto (dormindo – chorando)
EXAME-FÍSICO
Aspecto geral do bebê:
Atividade; cor da pele; anormalidades congênitas visíveis.
Roteiro do Exame Físico
Pulmão
Coração
Abdome
Períneo
Genitália
Extremidades
Coluna Vertebral
Quadril
Pele
Cabeça (fontanelas)
Pescoço
Face
Ouvidos
Olhos
Nariz
Boca
REFLEXOS PRIMITIVOS
PREENSÃO PALMAR
BABINSKI
MARCHA
MORO
REPTAÇÃO
FUGA À AFIXIA
PREENSÃO PLANTAR
BUSCA
OU PERIORAIS
Orientações quanto à:
ALIMENTAÇÃO DO BEBÊ - estimular o aleitamento materno exclusivo;
BANHO E CUIDADOS COM ROUPA DO BEBÊ;
EVACUAÇÕES - número de evacuações por dia – 8 a 10 (o aspecto inicial é de fezes escuras (meconiais); tornam-se esverdeadas e progressivamente amareladas; 
ERUCTAÇÃO e REGURGITAÇÕES;
SOLUÇOS;
MICÇÕES- 	número de micções por dia – 6 a 8
ORIENTAÇÕES QUANTO À:
CUIDADOS COM COTO UMBILICAL;
OBSTRUÇÃO NASAL;
CÓLICAS DO LACTENTE - a causa não está bem definida, parecendo ser multifatorial, como:
	GASTROINTESTINAIS - técnica incorreta de alimentação (aerofagia), imaturidadefisiológica, motilidade intestinal alterada, alergia, intolerância ao leite de vaca e refluxo gástroesofágioco; 
	
	EMOCIONAIS - pode refletir um distúrbio inicial da relação mãe-bebê e da dinâmica familiar.
PADRÃO DO SONO - o RN dorme e torno de 15 a 16 horas por dia;
SINDROME DA MORTE SÚBITA DO LACTENTE
SINAIS DE ALERTA !!!!!
Mamadas inadequadas (anorexia, sucção débil ou ausente, intervalos muito longos entre as mamadas);
Vômitos frequentes e volumosos;
Diarréia (fezes líquidas e fétidas, com muco e/ou sangue e comprometimento do estado geral);
Febre;
Hipotermia, prostração, adinamia (Falta de forças físicas que acompanha certas doenças graves- A conservação das funções psíquicas distingue a adinamia da astenia.);
Sonolência ou irritabilidade;
Palidez e cianose;
Icterícia;
Alterações do coto umbilical;
CONSULTA DE ENFERMAGEM AO PRÉ-ESCOLAR E ESCOLAR
Promover um ambiente tranquilo -nessa idade a criança deve consultar-se acompanhada pelos pais ou responsáveis (participação ativa do atendimento).
 As informações fornecidas pela criança devem ser valorizadas. 
Observar a postura da criança frente ao ambiente.
CONSULTA DE ENFERMAGEM AO PRÉ-ESCOLAR E ESCOLAR
Atualização do histórico de enfermagem (dados do histórico ou anotações relevantes);
Exame físico (céfalo-podal);
Teste de acuidade visual; 
Observação de postura (criança sentada e em pé);
Observação de distúrbios fonoarticulares e de aprendizado; 
CONSULTA DE ENFERMAGEM AO PRÉ-ESCOLAR E ESCOLAR
Relato das atividades sócio-educativas (atividades extra-escolares;
Brincadeiras, cursos, amizades e gostos);
Condições de higiene bucal;
Levantamento de problemas/ diagnósticos de enfermagem;
Prescrição de enfermagem;
Encaminhamento a outros profissionais (quando necessários por outros problemas que pertencem ao núcleo de outros profissionais);
 Re-agendamento para evolução de enfermagem;
CONSULTA DE ENFERMAGEM AO ADOLESCENTE
Adolescência inicial (10 a 14 anos) 
Adolescência média (15 a 17 anos) 
Adolescência final (17 a 20 anos)
Estar interessado em adolescentes; 
Ser empático (compreender que o adolescente busca uma identidade adulta e os conflitos dela resultantes)
Abordar o adolescente com visão biopsicossocial e atitudes de acolhimento e escuta
Conhecer o perfil do adolescente e sua realidade, tendo sensibilidade especial para resolver problemas humanos para intervir e auxiliar
Aprofundar seus conhecimentos técnicos em crescimento e desenvolvimento do adolescente (síndrome da adolescência normal, aspectos patológicos)
Envolver os adolescentes nos serviços
EXAME FÍSICO DO ADOLESCENTE
Alterações na Pele
Sobretudo da face e do couro cabeludo. A acne e a dermatite seborréica - comuns nessa fase - constituem-se fatores negativos na imagem corporal. Embora sejam processos comuns, devem ser adotadas à sua redução/resolução, considerando a importância que adquirem para o adolescente.
Avaliação da capacidade visual e auditiva
A avaliação da qualidade da audição e da visão é fundamental à detecção de alterações na acuidade auditiva e na imagem e acuidade visual normal, podendo indicar disfunções que requeiram avaliação minuciosa e o acompanhamento de profissional especializado.	
EXAME FÍSICO DO ADOLESCENTE
 Higiene e integridade da cavidade oral
Como parte da avaliação física, deve-se verificar possíveis alterações de gengivas, cáries e distúrbios de articulação têmporo-mandibular, conversando com o adolescente sobre possíveis necessidades, problemas e encaminhamentos específicos.
 Alterações posturais
Com o estirão da adolescência, podem se evidenciar alterações importantes na postura física, que requerem além de orientações básicas, atividades específicas de correção postural e de avaliação de alterações mais graves.
EXAME FÍSICO DO ADOLESCENTE
Alterações genitais
As mamas dos adolescentes homens devem ser investigadas; é comum a ginecomastia, que frequentemente provoca mal estar e requer informações apropriadas; 
Inspecionar a vulva e orientar o auto-exame. Investigar distúrbios menstruais, alterações genitais e características de perdas vaginais, distinguindo problemas e perdas fisiológicas.
Nas adolescentes deve ser realizado o exame das mamas, aproveitando-se a ocasião para ensinar o auto-exame. Nos rapazes, investigar varicocele, hidrocele, fimose e lesões características das doenças sexualmente transmissíveis, ensinando o auto-exame genital. 
EXAME FÍSICO DO ADOLESCENTE
CONDIÇÕES PSICO-EMOCIONAIS
Observar dificuldades relacionais; processos de dependência-independência e auto-afirmação; comportamentos de agressividade, nervosismo, depressão, ansiedade, hiperatividade, apatia; manifestações de possíveis abusos físicos, sexuais, psicológicos ou comportamentos de negligência dos responsáveis.
DESENVOLVIMENTO FÍSICO-PUBERTÁRIO
Estar atento a alterações como: desnutrição, anemias e obesidade. Avaliar os níveis pressóricos e possíveis anormalidades. Acompanhar a qualidade do crescimento e do ganho de peso, usando como referência os gráficos de crescimento pubertário feminino e masculino.
	
Processos sociais vividos e possíveis riscos;
Comportamentos e valores nas esferas da sexualidade e reprodução;
Auto-imagem e aceitação corporal;
Processos psico-emocionais;
Capacidade de negociação do adolescente;
Anticoncepção;
Padrão alimentar;
História familiar de doenças;
Atividade física e habilidades;
Alterações sistêmicas;
Acuidade visual e auditiva;
Calendário vacinal;
CONSULTA DE ENFERMAGEM AO ADOLESCENTE
CONSULTA DE ENFERMAGEM AO ADOLESCENTE
Atualização ou realização do histórico de enfermagem;
Exame físico (céfalo-podal): deve ter uma preparação na qual se respeite a privacidade dos jovens;
O que para uns pode ser habitual, para outros é momento de grande angústia. Ex: não tem o costume de se despir na frente de outras pessoas;
Qualquer instrumental a ser usado no exame deverá ser apresentado e explicado ao adolescente. Nem sempre é possível realizar o exame físico completo na primeira consulta (considerar a demanda trazida pelo adolescente e do vínculo com o profissional);
CONSULTA DE ENFERMAGEM AO ADOLESCENTE
Avaliação do desenvolvimento puberal (critério de Tanner);
Levantamento de problemas/ diagnósticos de enfermagem;
Prescrição de enfermagem;
Encaminhamentos e/ou agendamentos para grupos e equipamentos da comunidade;
Agendar retornos periódicos para manutenção do vínculo e detecção de novas queixas, assim como para orientar hábitos saudáveis de vida. 
Evolução de enfermagem.
REFERÊNCIAS
TAMEZ, R.N.; SILVA, M. J. P. Enfermagem na UTI Neonatal: assistência ao recém nascido de alto risco. 4.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. 261p. il.
HOCKENBERRY, M. J.; WILSON, D. Wong: fundamentos de enfermagem pediátrica. 8.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011. 1280p. il.
BORGES, A. L. V.; FUJIMORI, E. (orgs.). Enfermagem e a saúde do adolescente na atenção básica. Barueri: Manole, 2009. 586p. il.