Comorbidades nos Transtornos Mentais

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URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
EM SAÚDE MENTAL
AS COMORBIDADES NOS TRANSTORNOS MENTAIS
 
 Diana Malito
OBJETIVOS DA AULA:
A incidência de comorbidades nas pessoas com sofrimento psíquico é um tema urgente para a saúde pública. Nos serviços de saúde mental, a desatenção dos profissionais à ocorrência de doenças clínicas e/ou transtornos mentais secundários ao transtornos mental principal, tem efeitos danosos na vida dos pacientes. Propomos:
 Compreender o que são as comorbidades e qual a sua relevância nas estratégias de tratamento em saúde mental;
 Conhecer a diretriz da atenção integral da Política Nacional de Saúde Mental.
COMORBIDADES:
Correspondem a coexistência de pelo menos duas patologias no mesmo indivíduo. Estas patologias devem estar correlacionadas, influenciando-se e complementando-se reciprocamente. 
A coexistência de sintomas não configura comorbidade. Elas ocorrem: 
 Entre doenças clínicas - ex.: obesidade associada a diabetes; doença coronariana e insuficiência cardíaca.
 Entre transtornos mentais - ex.: transtorno bipolar e transtorno relacionado ao uso de substâncias psicoativas; transtorno fóbico-ansioso e transtorno depressivo. 
 Entre doenças clínicas e transtornos mentais - ex. parkinson e transtorno depressivo. 
 Entre transtornos mentais e doenças clínicas - ex. bulimia e doenças gastrointestinais, transtorno relacionado ao uso de substâncias e doença hepática. 
Frequentemente, apenas o transtorno que se sobressai é foco de tratamento, invisibilizando a coexistência de outros. 
A concepção global do quadro psicopatológico depende de práticas em saúde que considerem a integralidade dos indivíduos. 
COMORBIDADES E DIAGNÓSTICO:
A identificação das comorbidades existentes influenciam no curso, na resposta ao tratamento e no prognóstico da enfermidade. 
Considerar que alguns transtornos podem contribuir para o desenvolvimento de outros transtornos e doenças futuras, auxilia na prevenção de morbidades. Ex.: algumas pesquisas apontam que pessoas com transtorno obssessivo-compulsivo têm maior risco em desenvolver transtornos de ansiedade, do humor, e/ou da alimentação. 
Contudo, não há uma relação causal determinista nessas hipóteses. O principal termômetro da evolução dos casos em saúde mental está na processualidade do tratamento. 
Não há consenso nas pesquisas científicas sobre as causas das doenças psíquicas. Almeja-se o modelo das doenças clínicas, atribuindo-lhes causas genéticas, ambientais, na busca por justificativas universais para o sofrimento. 
Mas, não podemos dizer, por exemplo, as causas da esquizofrenia; determinar a sequência da coemergência de transtornos; compreender porque algumas pessoas abrem surto e outras não; porque alguns se devastam diante de condições adversas e outros mantém a saúde preservada. 
O curso dos transtornos mentais e de suas comorbidades é indeterminado. Eis a complexidade de trabalhar com o tratamento, e a prevenção, em saúde mental. 
 
COMORBIDADES E SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS :
É significativo o uso prejudicial de substâncias psicoativas em pessoas com transtorno depressivo, transtorno bipolar, transtorno fóbico-ansioso, transtorno obssessivo-compulsivo, esquizofrenia e outros transtornos psicóticos. 
Os motivos são multifatoriais, mas o alívio e o prazer trazidos por essas substâncias têm relevância nessa análise. Ex.: O uso prejudicial de tabaco em pacientes de CAPS é uma prática naturalizada entre pacientes e profissionais.
A dependência de nicotina pode interferir no humor, ansiedade e cognição. Entretanto, diminui os efeitos colaterais causados pelos remédios antipsicóticos. (BIGATTO, 2009) 
 
As comorbidades ligadas ao uso de substâncias influenciam na adesão e no curso do tratamento. Potencializam sintomas (ex. álcool/depressão, cocaína/mania, alucinógenos/sintomas psicóticos), aumentam as possibilidades de surto, alteram os efeitos dos psicofármacos. 
Entretanto, os serviços têm poucos recursos para abordar a questão do uso de drogas dentro das diretrizes éticas da saúde. Prevalece uma abordagem moral e segregatória: Aos pacientes que usam drogas, o CAPSad. 
 
O “EXÍLIO” DA PESSOA EM SOFRIMENTO PSÍQUICO:
Sintomas ligados ao sofrimento mental podem se manifestar fisicamente. Entretanto, é reducionista concluir que qualquer queixa corporal esteja atrelada ao sofrimento mental. Ex.: uma pessoa com esquizofrenia pode sofrer de enxaqueca, e isso não estar relacionado ao fato de ouvir vozes.
Inclusive, os pacientes com transtornos psiquiátricos têm maior incidência de doenças físicas, devido ao próprio transtorno mental, a efeitos colaterais de medicações, vida sedentária, dificuldade de acessar serviços de saúde, etc. 
Apesar disso, a dimensão clínica é negligenciada. Dalgalarrondo (2008) aponta os principais motivos:
 O clínico geral não examina adequadamente o paciente com transtorno mental pois ele não é “seu doente”, é “doente do psiquiatra”.
 O psiquiatra não realiza o exame físico do paciente, pois não se considera “médico do corpo”, mas “especialista do psiquismo ou do comportamento”. 
 Os pacientes com transtornos graves têm dificuldades em comunicar objetivamente suas queixas somáticas. 
 Os “pacientes psiquiátricos” não são adequadamente “ouvidos” pelos médicos em geral, pois o estigma de “louco” invalida suas queixas somáticas. 
INTEGRALIDADE DO CUIDADO:
As conquistas da Reforma Psiquiátrica possibilitaram que as pessoas não sejam mais alijadas do convívio familiar e comunitário em prol do “tratamento”. Mas, o funcionamento da rede substitutiva ao modelo hospitalocêntrico, bem como sua articulação com outras políticas públicas, ainda é um desafio: 
“Não é suficiente apenas a criação de novos serviços de saúde mental para a busca do princípio da integralidade, mas é necessário articular propostas que considerem as dimensões políticas, sociais, técnicas e científicas para a construção de modos de atenção orientadas pelo paradigma psicossocial, procurando garantir uma ruptura com o atendimento prestado no modelo biomédico”. 
(CARDOSO, 2009)
A Reforma Psiquiátrica derrubou muros, até então intransponíveis, entre a “loucura” e a cidade. Entretanto, prevalecem alguns muros invisíveis, e a pessoa em sofrimento psíquico fica circunscrita ao seu diagnóstico. É fundamental:
 Insistir na articulação entre Saúde Mental e Atenção Básica.
 Incluir no tratamento o interesse pela história clínica dos pacientes. Ex.: é comum que mulheres não façam preventivo; que jovens e adultos não utilizem preservativo; que ocorra ganho de sobrepeso com a medicação, etc. 
 Rever as hipóteses diagnósticas ao longo de todo o tratamento para atentar-se às possíveis comorbidades. 
ESTRATÉGIAS DE INTEGRALIDADE:
Os serviços de saúde mental não tratam de doenças, tratam de pessoas. A adesão ao tratamento melhora quando são ofertadas práticas de cuidado que contribuem para a qualidade de vida integral.
 A interdisciplinariedade entre a equipe é fundamental para construir estratégias de cuidado não referidas apenas à medicação e à psicoterapia. 
Alguns exemplos de estratégias na perspectiva da integralidade: 
 Grupos de cuidados pessoais e de beleza são terapêuticos;
 Rodas de conversa sobre medicações ajudam a reduzir seu uso inadequado;
 Práticas de enfermagem na sala de espera (aferir pressão, bate-papo sobre cuidados gerais, etc.), são acolhedoras. 
 Grupos de discussão sobre sexualidade,DST´s, alimentação saudável, temas livres diversos, tornam o tratamento mais interessante.
 Atividades ao ar-livre (caminhadas, passeios culturais, pique-niques com troca de receitas saudáveis, oficinas variadas) melhoram a qualidade de vida dos pacientes.
PRÓXIMA AULA:
O acolhimento das situações de urgência e de emergência. 
REFERÊNCIAS :
BIGATTO, Roberta Steagall; MACHADO, Ana Lúcia; SANTOS, Sara Giubilei; SORDI, Luisa Petelincar de. Comorbidades em usuários de um serviço de saúde mental. Revista Portuguesa de Enfermagem de Saúde Mental, nº2, 2015. <http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1647-21602015000100015 >
BRASIL, Ministério da Saúde. Capítulo V Transtornos Mentais e Comportamentais (F00-F99). Departamento de Informática do SUS (DATASUS). <http://www.datasus.gov.br/cid10/V2008/WebHelp/cap05_3d.htm>
REFERÊNCIAS :
CARDOSO, Adriana Serdotte Freitas; NASI, Cíntia; SCHNEIDER, Jacó Fernando; OLSCHOWSKY, Agnes; WETZEL, Christine. Conceito de integralidade na atenção em saúde mental no contexto da reforma psiquiátrica. Revista Mineira de Enfermagem, vol. 13.1, 2009. <http://www.reme.org.br/artigo/detalhes/174> 
DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. Porto Alegre: Artmed, 2008. <http://pablo.deassis.net.br/wp-content/uploads/Psicopatologia-e-semiologia-dos-transtornos-mentais-Paulo-Dalgalarrondo.pdf>
REFERÊNCIAS :
BARBOSA, et. al. Comorbidades clínicas e psiquiátricas em pacientes com transtorno bipolar do tipo I. J. Bras. Psiquiatr., nº 60, v.4, 2011, p. 271-276.
http://www.scielo.br/pdf/jbpsiq/v60n4/a07v60n4.pdf
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