Drenagem de tórax

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AC. JOÃO PAULO RIBEIRO - CENTRO UNIVERSITÁRIO LUSÍADA (UNILUS) - CURSO DE MEDICINA
MOTIVOS PARA DRENAGEM DE TÓRAX NA EMERGÊNCIA
Primeiro: diferenciando condensação pulmonar (atelectasia) x derrame pleural
CONDENSAÇÃO PULMONAR: desvio do mediastino para o lado HOMOLATERAL, isto é, para o mesmo 
lado da condensação (pulmão sem atelectasia possui maior pressão e "empurra" o mediastino para 
o lado de menor pressão).
DERRAME PLEURAL: desvio do mediastino para o lado CONTRALATERAL, isto é, para o lado oposto 
ao derrame (maior pressão na área de derrame pleural empurra o mediastino para o lado oposto, 
com menor pressão).
1) PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO (PRIMÁRIO OU SECUNDÁRIO)
Definição: o primário é ocorrente em indivíduos hígidos. Já o secundário é decorrente de uma 
doença pulmonar persistente (enfisema, tuberculose, fibrose cística, asma ou câncer). Abaixo 
daremos foco ao primário, pois o secundário decorre de doença, mas possui evolução semelhante.
Causa: ruptura de pequena vesícula enfisematosa subpleural denominada bleb. Ou bolha 
enfisematosa subpleural denominada bullae. 
Pacientes obesos são mais difíceis de fazer pneumotórax, o perfil do paciente geralmente é 
longelíneo - altos e magros, pois o ápice dos pulmões é mais proeminente. Mulheres e 
mulheres obesas merecem atenção, pois têm maiores riscos de drenagem errada (presença de 
mama e tela subcutânea maior em obesas, aumentando as chances de enfisema subcutâneo). 
•
Epidemiologia: pacientes jovens de 20 a 40 anos, fumantes (seja de cigarro a maconha, 
principalmente aqueles que tragam grandes quantidades de fumaça e aprisionam por mais tempo 
nos pumões), praticantes de mergulho, praticantes de montanhismo, levantadores de peso e 
viagens de avião.
Quadro clínico: paciente encontra-se dispneico (compressão do pulmão dificulta respiração), tosse 
(devido à atelectasia. A tosse cessa quando o pulmão colapsa), refere dor ao respirar e a respiração 
é curta (expansão do tórax é menor comparado a uma pessoa normal, pois dói para respirar). Evolui 
para aumento da pressão intratorácica com fáscies de dor ou angústia (contração da musculatura 
facial) aumentadas. A angústia respiratória aumenta e o paciente reluta-se em deitar, preferindo 
posição sentada. Difícil evoluir para sintomas de hipoxemia e choque, somente se não tratado.
Exame físico: inspeção de tórax aponta menor expansão da caixa torácica. Ausculta pulmonar com 
MV abolido ou diminuído em pulmão afetado (faça sempre a ausculta comparativa ÁPICE-
ÁPICE/BASE-BASE; paciente obeso pode apresentar MV diminuído por aumento de tela subcutânea, 
o que diminui captação -> por isso essencial fazer ausculta comparativa!). 
2) PNEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO
Causa: decorre de acidentes com traumas na região do tórax. Qualquer lesão perfurante ou de alto 
impacto pode causar um pneumotórax.
Sintomatologia e exame físico iguais o pneumotórax espontâneo. Se caso a lesão for do tipo valvular 
unidirecional, tem-se um quadro hipertensivo.
3) PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Definição: é uma emergência médica de grande magnitude e pode ser uma consequência tardia de 
um pneumotórax espontâneo (pressão intrapleural fica acima da pressão atmosférica) ou do 
mecanismo de trauma da região torácica, produzindo um ferimento que funciona como válvula 
unidirecional. 
Quadro clínico: paciente apresenta insuficiência ventilatória evidente com dispneia progressiva 
(piora cada vez que ele inspira), sensação de opressão e de morte iminente. Evolui tardiamente para 
sintomas hipoxêmicos (cianose, hiperventilação - para aumentar aporte de O2 - agitação seguido de 
rebaixamento de consciência) e de choque (palidez cutânea, taquicardia, pulso fino e convergente) 
Estação - Drenagem de tórax
terça-feira, 29 de março de 2016 17:04
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Exame físico: inspeção aponta estase jugular (engurgitamento das veias jugulares por aumento 
da pressão intratorácica a qual diminui retorno venoso - síndrome de compressão da veia 
cava). A estase pode até mesmo ser acompanhada de pletorismo (vermelhidão na face), pois 
ocorre represamento de sangue nos vasos sanguíneos da face. Ocorre desvio de traquéia (e 
das estruturas do mediastino) para o lado contralateral ao pneumotórax. Ausculta pulmonar 
indica MV ausente e percussão demonstra timpanismo.
•
Pacientes que sangram muito podem não apresentar estase jugular devido ao sangramento 
intenso.
•
rebaixamento de consciência) e de choque (palidez cutânea, taquicardia, pulso fino e convergente) 
se uma intervenção rápida não for feita. A Síndrome de Horner é rara, devido à pressão no gânglio 
estrelado (enoftalmia, miose, ptose palpebral e anidrose).
4) HEMOTÓRAX
Definição: é a presença de sangue na cavidade pleural. Ocorre devido a qualquer trauma que 
comprometa a vasculatura ou o parênquima pulmonar. O sangue acumula-se lentamente devido à 
baixa pressão arterial pulmonar. 
Porém, para grandes sangramentos (hemotórax maciço), provavelmente um trauma em hilo 
pulmonar, arco aórtico, artérias mamárias ou intercostais pode ter ocorrido.
Conduta: PRECISA DE UMA RETAGUARDA CIRÚRGICA. O tratamento definitivo se dá no centro 
cirúrgico. Drena e manda pro Centro Cirúrgico!
5) EMPIEMAS (PIOTÓRAX)
Definição: é uma coleção de pus dentro da cavidade pleural. Diferencia-se de abcesso o qual é uma 
coleção de pus em uma cavidade recém formada. Precisam de drenagem e podem ser fatais, pois 
prejudicam a ventilação com seu acúmulo.
6) QUILOTÓRAX
Definição: é o acúmulo de linfa na cavidade pleural. É uma causa pouco comum de derrame pleural, 
porém importante e de diagnóstico difícil.
Conduta: deve-se considerar ruptura de ducto torácico.
TORACOCENTESE
Diagnóstico de pneumotórax hipertensivo? -> pegue o jelco mais calibroso (geralmente 14), retira o 
mandrio (parte de metal) e...espeta! coloca ele todo até a parte rígida encostar na pele. O 
pneumotórax hipertensivo torna-se apenas um pneumotórax simples, tirando o paciente de risco.
Local: 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular.
Após isso, fixe o jelco para permitir que ele continue na posição vertical.
DRENAGEM TORÁCICA
Converse com o paciente! Eles sentem muita dor, desconforto respiratório e uma sensação 
horrível de compressão. O paciente não entende pois ele só sabe inspirar e, na esperança de 
melhorar, isso só piora o quadro. Pacientes com trauma podem ter fraturas de costelas, o que 
aumenta a dor. Importante explicar os procedimentos para acalmá-los.
1.
Paramentação e posicionamento do paciente (faça a higienização das mãos e paramente-se 
com EPI). Paciente em decúbito dorsal com braço elevado acima da cabeça.
2.
Analgesia prévia (previna dor quando, após a colocação do dreno, ocorra a reexpansão 
pulmonar e as pleuras entrem em contato. O atrito pode causar dor)
3.
Comece a antisepssia (SEMPRE -> de cima para baixo e de dentro para fora) com Clorexidine (é 
menos alérgico) ou Iodopolvidine (mais propenso a reção alérgica, porém o mais comum na 
emergência). EM TODO O HEMITÓRAX.
4.
Coloque o campo fenestrado.5.
Anestesia: faça botões anestésicos com Xilocaína a 2% (5 a 10ml, depende do paciente). Como 
fazer: SEMPRE de cima para baixo, anestesiando os planos subjacentes. Anestesie as 
estruturas mais dolorosas (pleuras, musculatura e intercosto). 
6.
Realizou toracocentese em paciente com pneumotórax hipertensivo? O paciente é pneumotórax 
secundário? Pneumotórax espontâneo primário com evolução ruim (paciente estável evolui com 
sinais de instabilidade respiratória ou heomdinâmica)? -> prepara para drenar!
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estruturas mais dolorosas (pleuras, musculatura e intercosto). 
INCISÃO -> você deverá utilizar instrumentação que permita a visualização das estruturas 
quando inserir o dreno (pinça Kelly é a mais indicada). Também deve certificar-se de que a 
incisão que você fará com o bisturiseja do diâmetro do dreno. Após isso, faça uma incisão no 
5º ou 6º espaço intercostal, SEMPRE na borda superior da costela inferior (para evitar lesão do 
feixe vasculonervoso costal) e entre o apêndice xifóide e a linha axilar média. O paciente deve 
estar em uma inclinação de 30°.
7.
Pegue o dreno com a pinça e atravesse a pele, a musculatura até chegar nas pleuras. Um 
"ploft" e uma diminuição da resistência do tecido indicará que você rompeu a pleura e está na 
cavidade intrapleural. Solte a pinça. Se por QUALQUER motivo houver obstáculo, você está no 
espaço intercostal errado, no local errado ou o pulmão do paciente não está colapsado. Não 
brigue com os obstáculos! Suspenda a drenagem e reavalie.
8.
Posicione o dreno dentro do tórax do paciente, sempre tendo em mente a inserção junto à 
parede torácica e em sentido cranial para o ápice do pulmão. Se encontrar qualquer 
resistência ou obstáculo, RETIRE e reposicione o dreno. O calibre do dreno para adultos varia 
de 28 a 32. 
9.
Certifique-se de que nenhum furo na cânula do dreno está em contato externo ou com o 
tecido subcutâneo. Se você deixar em contato com o exterior, não haverá isolamento. Se 
deixar em contato com tecido subcutâneo, vai provocar enfisema subcutâneo.
•
Agora fixe o dreno. Faça a fixação a 1cm da borda para não deixar muito apertado. Utilize fio 
Cordoné e não de Nylon, se possível. Passe o fio somente na superfície. Uma incisão bem feita 
dispensa uma fixação muito grande. Você poderá fixar com esparadrapo e gazes também, se 
preferir, para aumentar a estabilidade. Porém, há o viés da higiene. 
10.
OBSERVAÇÕES: A reexpansão pulmonar deverá ser gradual, a fim de evitar edema agudo 
pulmonar por injúria de reperfusão. Para isso, pince o dreno e solte, pince e solte....para 
garantir uma reexpensão gradual adequada.
11.
Retire a trava que prende o dreno! Ela amassa a cânula e prejudica o funcionamento do 
sistema fechado do selo d'água, podendo danificá-la e impedir o isolamento.
•
Em crianças sépticas: a drenagem de tórax em infantos em estado séptico deverá ser feita 
ANTES de antibioticoterapia. 
•
Drenagem de tórax em crianças: o risco de complicação é aumentado, com maiores chances 
de contusão pulmonar, entupimentos e empiemas.
•
Para drenagem com Intracat: dobre e pince.•
NUNCA utilize drenos infatis para drenagem de líquidos em adultos porque facilmente entope. 
Para ar pode ser utilizado.
•
Adota-se como medida de segurança oncológica a utilização de uma seringa para aspiração 
contendo soro e uma outra seringa contendo a anestesia (xilocaína). Isso evita a disseminação 
de possíveis células oncológicas sobre a musculatura, pleura, intercosto, tela subcutânea ou 
pele. Sobretudo, essa medida deverá ser adotada em pacientes suspeitos ou confirmados para 
câncer (pneumotórax secundário) ou de pneumotórax com etiologia desconhecida.
•
DRENAGEM DE TÓRAX COM LÍQUIDOS E SECREÇÕES
SISTEMA COM SELO D'ÁGUA
É um sistema de drengem com um tubo (o dreno) conectado a um sistema fechado que possui um 
recipiente com soro fisiológico ou água (selo d´água) posicionado sempre abaixo do nível do 
paciente. Isso permite que o dreno funcione como uma válvula unidirecional, pois o ar sai pelo 
dreno na expiração (pressão intratorácica positiva), entra no conteúdo liquído e na inspiração 
(pressão intratorácica negativa) não retorna à cavidade torácica devido ao isolamento causado pela 
subida do líqudo na cânula. Para que o isolamento à pressão negativa ocorra pelo selo d'água, o 
nível mínimo efetivo de líquido dentro do recipiente deve ser igual ou um pouco mais do que 2 cm.
Quando o líquido para de borbulhar, isso indica que todo o ar foi drenado.
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