Pneumotórax (Tipos, diagnóstico e tratamento)

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Pneumotórax Iatrogênico 
• Introdução 
Pneumotórax é definido como a PRESENÇA DE AR na cavidade pleural, que é, fisiologicamente, uma 
“cavidade virtual”. A maioria dos casos de pneumotórax é por TRAUMA ou por IATROGENIA. 
o Pneumotórax primário/espontâneo – ocorre sem doença pulmonar 
subjacente ou outro fator precipitante 
o Pneumotórax secundário espontâneo – ocorre em pacientes com doença 
pulmonar subjacente ou secundário ao TRAUMA 
o Pneumotórax traumático – pode ser dividido em IATROGÊNICO e NÃO 
IATROGÊNICO. O iatrogênico é MUITO COMUM e pode ser causado 
por toracocentese, cateterismo venoso central, intervenção cirúrgica, 
ventilação mecânica ou biopsia pulmonar diagnóstica. 
A incidência do pneumotórax ESPONTÂNEO é de 14-28 casos em homens/100.000hab.ano e 1,2-
7 casos mulheres/100.000hab.ano, sendo que a maioria desses pacientes possuem entre 20 e 40 
anos de idade (jovennnns)! Fatores relacionados ao tipo ESPONTÂNEO/PRIMÁRIO incluem 
tabagismo, sexo masculino, prolapso de valva mitral, síndrome de Marfan, homocistinúria, 
endometriose torácica, história familiar e alterações na pressão ambiente. 
O pneumotórax PRIMÁRIO/ESPONTÂNEO ocorre geralmente quando há ruptura de BOLHA ou BLEB 
subpleural, causando uma alteração da integridade dessa serosa e, consequentemente, 
preenchendo o espaço pleural com ar. Alguns estudos evidenciam que o risco de desenvolver um 
pneumotórax espontâneo é maior quanto MAIOR A CARGA TABÁGICA. 
O pneumotórax SECUNDÁRIO ESPONTÂNEO ocorre quando há rompimento da PLEURA VISCERAL 
secundário a doença pulmonar subjacente. As causas são variadas, podendo incluir DPOC (50-
75%), neoplasias pulmonares malignas primárias ou metastáticas (15%), necrose subpleural por 
infecção por Pneumocystis jirovecii (5%), pneumonias 
necrotizantes, fibrose cística, pacientes hospitalizados com 
TB. 
O pneumotórax CATAMENIAL está associado à menstrução 
(temporalmente) e pode acontecer em pacientes com 
ENDOMETRIOSE TORÁCICA! 
O pneumotórax HIPERTENSIVO desenvolve-se pelo acúmulo 
de ar no espaço pleural que NÃO CONSEGUE SAIR devido 
a existência de uma válvula de retenção. A medida que a 
pressão intratorácica aumenta, os grandes vasos e o 
coração são COMPRIMIDOS e DESLOCADOS, restringindo 
o RETORNO VENOSO, ENCHIMENTO DIASTÓLICO e DC! 
Em todos os casos de pneumotórax SECUNDÁRIO é 
importante buscar o tratamento da doença subjacente!! 
Quanto ao pneumotórax IATROGÊNICO (PI), algumas literaturas evidenciam que ele é MAIS 
COMUM até mesmo que o pneumotórax espontâneo. Os principais procedimentos invasivos 
envolvidos na etiologia do PI são: biópsia pulmonar transtorácica, biopsia pulmonar transbrônquica, 
biopsia pleural, toracocentese, acesso venoso central, ventilação mecânica, bloqueio de nervo 
intercostal, acunputura, traqueostomia e substituição de marcapasso. Assim, percebe-se que os 
pacientes que já possuíam alguma condição de base que o fizeram realizar algum procedimento 
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invasivo – o desenvolvimento de um PI nesses pacientes é, notoriamente, um fator que PROLONGA 
A INTERNAÇÃO e piora o quadro clínico! 
Em um estudo retrospectivo, dentre 164 pacientes que desenvolveram PI, foi constatado que 57% 
dos procedimentos invasivos foram realizados em regime de EMERGÊNCIA e 43% de forma ELETIVA. 
Nesse estudo, a principal causa do PI foi ACESSO VENOSO CENTRAL EM SUBCLAVIA (39%) e a 
segunda principal foi TORACOCENTESE (20%). Na grande maioria dos casos (58%), os pacientes 
não possuíam nem mesmo uma PATOLOGIA PULMONAR SUBJACENTE. 
 Esse mesmo estudo fez um comparativo entre o número total de procedimentos invasivos 
realizados em um determinado período anterior, que somou 5055 procedimentos, e a quantidade 
durante o período estudado, que resultou 6955! 
Na grande maioria dos estudos, o acesso venoso central está entre as 
PRINCIPAIS CAUSAS de PI, sendo este primeiro utilizado como forma de 
monitorização da pressão central, para nutrição parenteral total, 
quimioterapia e em casos que necessitam de uso prolongado do acesso 
venoso. Os fatores de risco para o desenvolvimento de um PI em acesso 
venoso central incluem a ANATOMIA DO PACIENTES, a doença subjacente 
(inclusive COAGULOPATIA), o TIPO DE CATETER utilizado, a EXPERIÊNCIA 
PROFISSIONAL e o NÚMERO DE TENTATIVAS (>3 é problema). Quando esse 
aceso é AUXILIADO POR USG, a porcentagem de complicações é 
significativamente menor. 
A segunda causa mais frequente é a TORACOCENTESE, que apresenta uma incidência de 
complicações na literatura entre 3 e 19%. Os fatores de risco envolvidos são TOSSE do paciente 
durante o procedimento, a própria DOENÇA PULMONAR SUBJACENTE e o número de TENTATIVAS 
realizadas. Se guiado por USG, os riscos de complicação são menores, principalmente quando a 
coleção líquida está em pequenas quantidades. 
Na UTI, a incidência de PI tem diminuído consideravelmente ao longo dos anos, alcançando valores 
de 3% atualmente (20% em 1990). Esse fato tem grande relação, também, com o BAROTRAUMA 
causado por VENTILAÇÃO MECÂNICA nessas unidades. 
Um estudo comparativo entre a relação da ACUNPUNTURA e desenvolvimento de PI mostrou que, 
principalmente quando realizada na região SUPERIOR DO TRAPÉZIO e nos músculos TORÁCICOS 
ERETORES DA ESPINHA e nos ROMBOIDES, pode haver PI secundário – um fator de risco importante 
é o ÂNGULO DE INSERÇÃO DA AGULHA! A incidência dessa condição varia em torno de 1/10.000, 
sendo classificada como uma causa MUITO RARA pela WHO. Na literatura, existem, inclusive, relatos 
de ÓBITO após PI por acupuntura. Os sintomas dessa condição comumente NÃO OCORREM até 
depois da sessão de acupuntura. 
• Anatomo-Fisiologia 
Em condições normais, as pleuras visceral e parietal estão em ÍNTIMA APOSIÇÃO, havendo uma 
PRESSÃO NEGATIVA de 5 mmHg (oscilação entre 6-8mmHg) nessa cavidade virtual. A tendência 
fisiológica da parede torácica é EXPANDIR, enquanto o pulmão, por ter tecido elástico, tende a 
RETRAIR. As pressões INTRA-BRÔNQUICA e INTRA-ALVEOLAR são negativas durante a inspiração e 
positivas durante a expiração – as paredes alveolares e a pleura visceral formam uma BARREIRA que 
separa os espaços INTRA-PLEURAL e INTRA-ALVEOLAR, mantendo o gradiente de pressão. Caso 
essa barreira perca a integridade, o ar entra no espaço pleural até que as PRESSÕES SE IGUALEM 
ou até que a COMUNICAÇÃO SE FECHE. 
Por exemplo, no pneumotórax espontâneo, a ruptura da barreira se dá quando uma BOLHA 
SUBPLEURAL se rompe no interior do espaço pleural. As doenças pulmonares e inflamatórias 
crônicas também enfraquecem essa barreira. Além disso, condições que AUMENTAM PRESSÃO 
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INTRA-BRÔNQUICA gerada, por exemplo, por broncoespasmo ou tosse também podem romper a 
barreira. 
Condições que rompam essa pressão negativa existente são responsáveis por permitir o 
COLABAMENTO pulmonar e consequente alteração na relação VENTILAÇÃO-PERFUSÃO e 
diminuição da CAPACIDADE VITAL PULMONAR – dispneia e hipoxemia. Essa capacidade vital 
encontra-se diminuída, assim como a CAPACIDADE RESIDUAL FUNCIONAL E CAPACIDADE TOTAL. 
• Achados Clínicos 
O diagnóstico deve ser suspeitado em pacientes com história de DOR TORÁCICA AGUDA, DISPNEIA 
e exame físico com ASSIMETRIA DE MURMÚRIO VESICULAR. Os principais sintomas são o 
aparecimento súbito da DISPNEIA + DOR TORÁCICA do tipo pleurítica, sendo que essa costuma 
diminuir ao longo das primeiras 24h, o que NÃO significa que o pneumotórax foi resolvido, significa 
apenas que o componente pleurítico diminuiu! 
A dispneia súbita com causa ÚNICA do pneumotórax não costuma ser GRAVE, sendo essa 
característica reservada para aqueles pacientes OU com DOENÇA PULMONAR SUBJACENTE, como 
DPOC, ou que desenvolveram PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO! 
No exame físico, o achado mais comum é a TAQUICARDIA SINUSAL, sendo que o ENFISEMA 
SUBCUTÂNEO também pode estar presente, principalmente nos pacientes com pneumomediastino. 
Achados do EF: 
➔ Hipertimpanismo à percussão 
➔ Ausência do frêmito toracovocal 
➔ Dispneia 
➔ Assimetriade murmúrios vesiculares 
➔ Taquicardia sinusal 
➔ Dor torácica pleurítica → dor torácica 
➔ Se hipertensivo: hipertimpanismo, desvio da traqueia, hipotensão 
No pneumotórax TRAUMÁTICO, o achado de ausência de murmúrios vesiculares tem VALOR 
PREDITIVO POSITIVO de 86% e DIAGNÓSTICO DE 97%. 
• Exames Complementares 
O RX de tórax PA com o paciente de pé é o EXAME INICIAL recomendado e irá demonstrar a PERDA 
DAS MARCAÇÕES PULMONARES na periferia associada a uma LINHA PLEURAL paralela À linha 
torácica. Outro achado importante é a NÃO VISUALIZAÇÃO de vasos pulmonares além da linha da 
pleura visceral. Em casos GRAVES, pode ser visualizado o DESVIO DE TRAQUEIA contralateral à 
lesão, deslocamento INFERIOR DO FÍGADO. 
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A incidência em PERFIL pode identificar o pneumotórax em até 14% dos casos em que não se foi 
visualizado em PA – é uma incidência com pouca sensibilidade ISOLADA! 
 
 O USG point of care tem ganhado cada vez mais espaço na emergência, com uma SENSIBILIDADE 
> 95% e ESPECIFICIDADE próxima a 99%. Em um revisão realizada por Raja et al. em 2013, foi 
evidenciado que o USG tem SENSIBILIDADE SUPERIOR ao RX tórax para o DIAGNÓSTICO de 
pneumotórax. Em um pulmão fisiológico, costuma haver reverberação de ondas DISTAL À PLEURA, 
o que dá uma aparência de cauda de cometa, além de ser perceptível o deslizamento das duas 
pleuras (lung sliding). Quando há AR no espaço pleural, derrame, aderência pleural, entre outros, 
os dois sinais são PERDIDOS: cauda de cometa e lung sliding! 
A TC de tórax é o exame PADRÃO OURO no diagnóstico de pneumotórax, porém raramente é 
utilizada na prática pois consegue-se fechar diagnóstico com exames de menor complexidade. Essa 
TC é útil em pacientes com DOENÇA PULMONAR SUBJACENTE, como fibrose cística. 
O American College Of Chest Physicians recomenda avaliar um pneumotórax desde ÁPICE 
PULMONAR até a CÚPULA em uma imagem POSTEROANTERIOR. Uma medida menor que 2cm 
entre a borda do pulmão e a parede torácica define um pneumotórax como PEQUENO, enquanto 
aquelas >/= 2cm são GRANDES. 
 
DDx – diferenciar com outras causas de dor torácica com padrão pleurítico associada a dispneia , 
como TEP e pneumonia. As pericardites podem causar dor similar! 
• Tratamento 
Os pacientes precisam receber ANALGESIA ou com opioides ou com AINEs, e o tto deve ser 
estabelecido de acordo com o tamanho e gravidade do pneumotórax. 
➔ Pneumotórax Simples Pequeno 
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É aquele pneumotórax que não apresenta desvio de mediastino e não gera instabilidade 
hemodinâmica! Nesses casos, a distância entre a borda pleural visceral e a parietal é MENOR QUE 
2cm. Se for o primeiro episódio de pneumotórax do paciente e ele estiver ESTÁVEL, pode-se observar 
por 4-6h a evolução associado a oxigênio de alto fluxo – após esse período, realizar nova RX de 
tórax e, caso não haja AUMENTO, pode haver alta com o respeito das seguintes condições: 
1) FR < 24 icpm 
2) Ausência de dispneia em repouso 
3) Capacidade de falar frases completas 
4) 60 < FC < 120 
5) PA normal 
6) SpO2 > 90% 
7) Ausência de hemotórax 
O oxigênio em alto fluxo AUMENTA A REABSORÇÃO DE AR PLEURAL de 3-4x, pois permite um fluxo 
de ar por um GRADIENTE DE PRESSÃO DE GÁS NITROGÊNIO entre o alvéolo e o ar aprisionado! 
Sem O2, um pneumotórax de 25% da cavidade pleural demora 3 semanas para resolução. Pcts com 
DPOC precisam de monitorização da CAPNIA e GASOMETRIA de rotina. 
Se, por qualquer que seja o motivo, seja necessária a VENTILAÇÃO MECÂNICA, o paciente deverá 
ter o pneumotórax DRENADO!! 
➔ Pneumotórax Moderado Não Hipertensivo 
Pneumotórax > 2cm, mas SEM SINAIS DE GRAVIDADE (instabilidade hemodinâmica, desvio de 
traqueia...) dever ser DRENADOS!!! 
Técnicas de drenagem: 
1) Punção e aspiração do pneumotórax: introdução de jelco sob técnica asséptica adequada, e 
através de uma seringa de 60 mL o ar é aspirado. Dois locais são recomendados para 
inserção da agulha: no 2º ou 3º EI logo acima do arco costal, ou seja, na borda superior da 
costela inferior (para evitar a artéria intercostal) na linha hemiclavicular, ou no 4º ou 5º EI na 
linha axilar anterior. O procedimento deve ser realizado com paramentação completa. 
Utiliza-se uma agulha tipo jelco de calibre 14 para adultos e de calibre 18 para crianças, com 
pelo menos 5 cm de comprimento para penetrar a cavidade pleural. Ao atingir a cavidade 
pleural, vai ocorrer fuga de ar e nesse momento deve-se INTRODUZIR APENAS A PARTE 
FLEXÍVEL do jelco e retira-se a agulha para evitar perfuração pulmonar. Deve-se verificar a 
quantidade de ar aspirado; se 2 a 3 L, sugere fístula pleural e indica drenagem tubular ou 
por cateter pigtail. A eficácia é similar ao dreno tubular, mas com menor tempo de 
hospitalização. 
2) Dreno pela técnica de Seldinger: passagem de dreno do tipo pigtail, semelhante a um acesso 
central, no 5º EI na linha axilar média após anestesia local e preparação estéril. Deve-se 
inserir a agulha no espaço pleural, aspirar fluido ou ar para verificar a localização no espaço 
pleural, e avançar o fio-guia. Utiliza-se um dilatador sobre o fio-guia até que o espaço pleural 
seja alcançado, com colocação do CATETER PIGTAIL. Em seguida, pode-se acoplar uma 
válvula de Heimlich (unidirecional). A técnica de Seldinger tem a vantagem de utilizar uma 
incisão menor, com menor dissecção de tecido e menor cicatriz quando comparada ao dreno 
tubular, porém deve ser desencorajado passar dreno pigtail em pacientes com EMPIEMA OU 
HEMOTÓRAX ASSOCIADO DEVIDO AO RISCO DE OBSTRUÇÃO DO CATETER. 
3) Tru-Close: dispositivo preparado para ser introduzido no espaço pleural; pode ser fixado na 
pele e permite maior mobilidade e conforto ao paciente. 
4) Drenagem tubular: passagem de dreno por toracostomia realizada no 5º EI na linha axilar 
média, que deve ser acoplado a um selo d’água. A seleção do cateter ou do tamanho do 
tubo torácico baseia-se na taxa de fluxo de ar que o dispositivo pode acomodar. Selecione 
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tubo de grande diâmetro para paciente em que se espera grande saída de ar. Pneumotórax 
hipertensivo pode se desenvolver se houver grande saída de ar e tubos ou cateteres de 
pequeno calibre não permitirem sua passagem. Cada tubo torácico tem um orifício proximal, 
chamado de OLHO SENTINELA, que é visível radiograficamente e ajuda a garantir que todos 
os orifícios de drenagem estão dentro da cavidade pleural. Em pacientes em ventilação 
mecânica devem ser utilizados tubos torácicos maiores. No geral, um dreno número 18 ou 
menor será suficiente para resolver um pneumotórax moderado, porém para pneumotórax 
grande ou em pacientes submetidos a ventilação mecânica, talvez seja prudente utilizar 
drenos maiores. 
 
➔ Pneumotórax Grande, hipertensivo ou com repercussão hemodinâmica 
São pacientes que precisam de DRENAGEM IMEDIATA. Inicialmente é realizada a TORACOCENTESE 
DE ALÍVIO no 5º EI na linha axilar média – o tto definitivo consiste na colocação de um dreno no 
mesmo local! 
A TORACOSTOMIA é utilizada para tratar um pneumotórax de grande porte, pneumotórax 
recorrente ou bilateral, hemotórax coexistente ou se há sinais vitais anormais ou dispneia. A 
toracostomia padrão com drenagem em selo d’água é a abordagem mais comumente utilizada, 
com taxa de complicação baixa e taxa de sucesso de 95%. A maioria das diretrizes sugere um 
pequeno tubo torácico 10 a 14, reservando tubos maiores de 14 a 22 quando se espera grande 
saída de ar, uso de ventilação mecânica ou doença pulmonar subjacente. É preciso atentar para a 
VELOCIDADE DE DRENAGEM DO PNEUMOTÓRAX, pois um esvaziamento muito rápido pode 
causar expansão rápida do pulmão, com possível evolução para edema agudo pulmonar não 
cardiogênico por ruptura de membrana alvéolo 
• Necessidade de Internação 
Pacientes com pneumotórax MODERADO A GRANDE precisam de internação. Internação em UTI é 
necessária se o pneumotórax for hipertensivo ou houver necessidade de suporte ventilatório. 
Pacientes com pneumotórax secundário necessariamente precisam de seguimentoambulatorial, e 
idealmente todos os pacientes devem realizar radiografia de controle em alguns dias após alta 
hospitalar. O pneumotórax espontâneo é uma contraindicação ao mergulho submarino, a menos 
que seja tratado com pleurectomia cirúrgica e exista função pulmonar normal.