TRAUMA TORÁCICO

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A lesão do tórax é comum no doente com trauma multissistêmico e pode apresentar problemas com risco de vida, se não forem prontamente identificados 
durante a avaliação primária. A propedêutica do tórax é dividida em inspeção, palpação, percussão e ausculta.
Um paciente que apresenta edema facial, pode apresenta enfisema subcutâneo, sendo que o que está deformando sua face pode ser líquido infiltrado ou ar, 
sendo que se for o primeiro se terá um edema, mas se for ar, será chamado de enfisema subcutâneo, sendo que a palpação irá demonstrar, o líquido deixa ele 
endurecido e o ar deixa um barulho do ar se movendo (crepitação). 
Esse ar costuma vir das vias aéreas com lesão traqueal ou brônquica, ou uma lesão a nível pulmonar na sua relação com a pleura, o pneumotórax, ou as lesões 
por explosão que podem acometer as vias aéreas. 
Deve-se seguir o ABCDE do trauma, sendo o A (vias aéreas), B (respiração), o C (circulação) analisando os níveis de volemia, pulso, analisando seu débito 
cardíaco, para análise de um possível choque, analisando sua PA, perfusão sanguínea, palidez cutânea. Isso tudo é para identificar as lesões com risco de vida 
imediato durante a avaliação primária, identificar as lesões potencialmente fatais no trauma torácico e descrever o significado de pneumotórax, hemotórax e 
tamponamento cardíaco.
A estrutura mais lesada no trauma torácico é o gradil costal (63%), seguido de hemo/pneumotórax (42%), contusão pulmonar (38%), lesão cardíaca e 
diafragmática seguem com 4%, lesão de grandes vasos (2%), lesão traqueobrônquica (0,5%), ruptura cardíaca (0,5%) e ruptura do esôfago (0,2%). 
Os mecanismos de lesão pode ser por trauma aberto ou penetrante (projétil de arma de fogo, arma branca e escavamento) ou trauma fechado (não se tem 
perfuração da cavidade torácica). 
A área Perigosa de Ziedler, limitada a linha paraesternal, até a linha axilar anterior, sendo a área principalmente cardíaca. 
O trauma contuso, não tem área de continuidade do meio externo para interno na cavidade torácica, não é aberto.
LARISSA RODRIGUES SANTOSTRAUMA TORÁCICO
quinta-feira, 21 de outubro de 2021 13:54
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O trauma contuso, não tem área de continuidade do meio externo para interno na cavidade torácica, não é aberto.
O acidente automobilístico para quem está dirigindo é o mais comum, batendo o esterno no volante, podendo apresentar lesões de vaso da base, protusão do 
coração, entre outros.
Traumas torácicos:
Causa significativa de mortalidade-
Trauma fechado, representa menos de 10% das operações-
Ferimentos penetrantes, representam de 15-30% dos que precisam de operação-
Maioria são procedimentos simples, que requerem habilidade-
A maior parte das lesões com risco de vida é identificada na avaliação primária-
Quais são as lesões de tórax com risco de vida imediato?
Lesão laringotraqueal/obstrução de via aérea-
Pneumotórax hipertensivo-
Pneumotórax aberto-
Tórax instável e contusão pulmonar-
Hemótorax volumoso-
Tamponamento cardíaco-
Na avaliação primária, deve-se observar taquipneia, desconforto respiratório, hipóxia, desvio de traqueia, alteração da ausculta e percussão.
O pneumotórax simples significa a presença ou acúmulo de ar na cavidade pleural, como consequência da solução de continuidade da integridade das pleuras. 
O espaço pleural, primariamente virtual, que se situa entre o pulmão e a parede torácica, mais precisamente entre os folhetos pleurais, visceral e parietal, se 
torna real devido à interposição gasosa. Esporadicamente pode haver a formação de gases no interior da cavidade pleural proveniente de fermentação pútrida, 
ocorrendo no curso de um empiema que, normalmente, é de pequena proporção.
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O pneumotórax traumático surge como conseqüência de um trauma de tórax aberto ou fechado, bem como conseqüência de procedimentos intervencionistas 
com finalidade terapêutica ou diagnóstica, sendo estes casos, frequentemente, rotulados como pneumotórax iatrogênico. O ar pode vir de fora por lesão da 
parede torácica do meio externo ou pode vir do próprio pulmão por lesão. A entrada de ar vai comprimindo o pulmão, diminuindo grandemente sua superfície, 
gerando hipóxia, falta de ar e diminuição da saturação.
O tratamento da maioria dos casos de pneumotórax é feito pela inserção de um dreno de tórax (p. ex., 28 Fr) no 5º ou 6º espaço intercostal anterior à linha 
axilar média. Na inspeção se terá uma diminuição da expansibilidade, na palpação deverá se sentir FTV diminuído, o som estará timpânico (ar), a ausculta 
estará com MV diminuído ou abolido. 
O pneumotórax hipertensivo ocorre quando uma lesão no pulmão ou na parede torácica é tal que permite a entrada de ar no espaço pleural, mas não sua saída 
(válvula unidirecional). Como resultado, o ar se acumula e comprime o pulmão, com o tempo deslocando o mediastino, comprimindo o pulmão contralateral e 
aumentando a pressão intratorácica o bastante para diminuir o retorno venoso para o coração, o que causa choque. Esses efeitos podem ocorrer rapidamente, 
sobretudo nos pacientes submetidos à ventilação com pressão positiva. O tratamento por agulha de descompressão imediata inserindo uma agulha de grande 
calibre (p. ex., bitola 14- ou 16) no 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular. O ar normalmente será expelido. Como a agulha de descompressão provoca um 
pneumotórax simples, o dreno de tórax deve então ser feito imediatamente depois. DIAGNÓSTICO EXCLUSIVAMENTE CLINICO! 
O aberto deve ser fechado o buraco, pela ventilação ineficaz, realizando o curativo de 3 pontas, em cima da lesão, fixando 3 lados e deixando um aberto, 
evitando a comunicação entre a área externa e a cavidade pleural, daí em diante se pode fazer um drenagem torácica mais segura. 
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https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/medicina-de-cuidados-cr%C3%ADticos/choque-e-reanima%C3%A7%C3%A3o-vol%C3%AAmica/choque
evitando a comunicação entre a área externa e a cavidade pleural, daí em diante se pode fazer um drenagem torácica mais segura. 
O hemotórax é o acúmulo de sangue na cavidade pleural, sendo que se for outro tipo de líquido, pode ser considerado um derrame pleural. Pode vir por uma 
lesão na cavidade torácica, no parênquima pulmonar ou em vasos. O tratamento é a drenagem de tórax. Ocorre o velamento do seio costo frênico, com 300 ml 
de líquido na cavidade pleural.
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Em um hemotórax maciço (volumoso), ocorre compressão do pulmão, com colapso parcial, ele pode ter efeito de desvio de mediastino para direita, isso 
demora um pouco mais do que o pneumotórax hipertensivo. A expansibilidade do pulmão estará diminuída, FTV reduzido, a percussão estará maciço (por conta 
do excesso de líquido) e na ausculta ocorrerá a diminuição do MV.
Outra lesão que pode ser encontrada é a contusão do coração, que pode gerar um espectro grande de lesões com pequeno sangramento do epicárdio, com 
esmagamento de parte do miocárdio, ruptura de parede parcial do ventrículo, pode ser gerados também hematomas no miocárdio. Isso exige uma monitoração 
constante, com efeitos como arritmias, ruptura da parede e complicações mais complexas.
Esse machucado causa um sangramento, sendo que esse sangue se acumula no pericárdio (cavidade diferente da pleura, sendo virtual, parietal e visceral), a 
parte fibrosa do pericárdio parietal fica o coração, e ele tolera pouco volume (50 ml) e qualquer atividade inflamatória no pericárdio vai produzir serosidade, 
com produção aumentando desse líquido, que vai determinar o aparecimento do derrame pericárdico e se o líquido for sangue, se chama de hemo pericárdico, 
sendo ele, o que acontece no trauma e se ele for crescendo e pegando uma quantidade enorme, ele vai levar ao tamponamento cardíaco.
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O tamponamento cardíaco é o acúmulo de líquido no pericárdio em quantidade suficiente para gerar uma obstrução grave do fluxo de entrada do sangue nos 
ventrículos. Isso gera uma pressão maior dentro do saco pericárdico, espremendoo coração, não deixando o coração fazer a diástole (enchimento), com 
pressão no átrio e ventrículos enormes, não deixando o sangue do retorno entrar, não enchendo o coração, com falta de sangue, porém o que chega vai 
bombear, com a função do miocárdio normal, mas com restrição diastólica, inicialmente com sangue represado no sistema da cava superior, gerando turgor da 
jugular, o edema de membros inferiores é causada por um pericardite que não tem a ver com o trauma propriamente dito.
Do ponto de vista clínico se espera taquicardia (tentativa de aumentar o DC), desconforto torácico, dispneia (falta de oxigênio na periferia), oligúria que pode 
levar IRA, pode evoluir para hipotensão arterial, distensão da jugular, abafamento das bulhas cardíacas (o líquido irá abafar), extremidades frias por conta da 
hipotensão, hipóxia por falta de DC, cianose e alteração no pulso paradoxal (queda da pressão arterial maior que 10 mmHg durante a inspiração, e na expiração 
a pressão sobe).
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Essa tríade, está presente em 15% dos tamponamentos cardíacos, mas quando presente, é forte sugestivo do TC. Se o TC for agudo e se instala rapidamente, ele 
é grave , ele vai evoluir com a tríade de Beck e compressão do coração faz com que ele entre em parada cardíaca por atividade elétrica sem pulso, respondendo 
mal a cardio versão, para tirar a dúvida do TC, se faz o FAST, sendo um ultrassom, e o melhor tratamento é a operação em todos os casos, e mais fácil de ser 
identificado por trauma penetratante.
Pericardiocentese: A técnica é feita por um punção abaixo do apêndice xifóide, com a agulha 45º sobre a pele, mais ou menos em direção ao mamilo, atinge o 
saco pericárdio e se aspira o líquido para esvaziar o pericárdio, para o coração conseguir fazer a diástole novamente.
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Uma agulha curta chanfrada de 75 mm, calibre 16, é conectada via uma válvula reguladora de fluxo de 3 vias a uma seringa de 30 ou 50 mL. Pode-se entrar no 
pericárdio através do ângulo xifocostal direito ou esquerdo ou da ponta do processo xifoide com a agulha direcionada para dentro, para cima e perto da parede 
torácica. A agulha é inserida com sucção constante aplicada à seringa.
Os exames complementares que podem ser pedidos nesses casos são : raio x de tórax, e-FAST, gasometria arterial, ECG (contusão), oximetria de pulso e TC de 
tórax.
Imagens de TC:
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Lembrar que pneumotórax simples pode se tornar hipertensivo, lembrar que muitas vezes o hemotórax pode ficar retido em um lado só, não esquecer da lesão 
de diafragma, fazer um controle adequado da dor, cuidado com crianças e idosos, cuidado com a reanimação volêmica excessiva e também cuidado com dreno 
mal posicionado.
TÓRAX INSTÁVEL
Ocorre quando um segmento da parede torácica perde a continuidade com o restante da caixa torácica, uma fratura de 2 ou mais costelas adjacentes em 2 ou 
mais segmentos (ela fica solta), ou uma fratura única de costela associada a disjunção costo-condral, normalmente com contusão pulmonar frequentemente 
associada. Normalmente pra isso acontecer o trauma precisa ser grande.
As fraturas de duas ou mais costelas adjacentes, elas irão fraturar em pelo menos dois segmentos da mesma costela, sem continuidade para caixa torácica, com 
toda a área mudando, sendo que quando se inspira com a pressão dentro do tórax negativo, o segmento todo entra para dentro do tórax, com movimento 
paradoxal, realizando uma retração, nisso se comprime o pulmão, diminuindo a superfície de troca gasosa (hipóxia). Na expiração, o segmento solto ele se 
expande, pelo aumento da pressão torácica, com ele fazendo uma protrusão para fora (retenção de CO2 por dificuldade na expiração - hipercapenia).
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CONTUSÃO PULMONAR
É o acúmulo de sangue e líquidos (resposta inflamatória que altera permeabilidade do capilar e extravasa líquidos) no tecido pulmonar por lesão no parênquima 
pulmonar, piora a troca gasosa que leva a uma má perfusão tecidual, contribuindo para insuficiência respiratória . 
Sangue não na cavidade pleural, mas sim no parênquima pulmonar, com coleção de sangue e líquido do processo inflamatório-
Tórax instável + contusão pulmonar + limitação da ventilação por dor = hipóxia
Inspeção: Deformidade, abaulamento, movimento respiratório paradoxal localizado, escoriações/FCC, contuso/penetrante, esforço respiratório, cianose.
Palpação: hematoma, enfisema sub-cutâneo, creptações (óssea-fratura costelas)
Percussão: dolorosa
Ausculta: MV diminuído/normal, estertores finos
Além do exame físico, se necessário realizar os exames complementares como raio X de tórax (desnível de segmento das costelas, hipotransparência pulmonar 
em todo hemitórax direito, área mais clara - sangue) e a tomografia.
Tratamento: 
Monitorização: PANI, ECG, oximetria, capnografia, acompanhamento de padrão de respiratório, gasometria arterial-
Oferta de O2-
EOT e ventilação mecânica, se necessário -
Reposição volêmica criteriosa-
Analgesia: Analgésicos EV, anestésicos locais intermitentes, anestésicos transcutâneo intra/extrapleural ou epidural (bloqueio intercostal).-
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Analgesia: Analgésicos EV, anestésicos locais intermitentes, anestésicos transcutâneo intra/extrapleural ou epidural (bloqueio intercostal).-
Clínico: EOT e ventilação mecânica + tratamento da contusão pulmonar (estabilização pneumática interna)
Cirúrgico: fixação interna das fraturas de costelas
LESÃO CARDÍACA FECHADA
Por acidente automobilístico (50%), pedrestre atropelado por veículos motores, acidentes de motos, queda de altura (menor que 6m). É causado por uma 
contusão do músculo cardíaco (miocárdio), dissecção/trombose coronariana, disfunção valvar, ruptura de câmaras cardíacas (tamponamento cardíaco) e lesão 
de grandes vasos.
Lesão cardíaca fechada é trauma torácico fechado que causa contusão miocárdica, ruptura de câmara cardíaca ou rompimento de valva cardíaca. Às vezes, um 
baque na parede torácica anterior provoca parada cardíaca sem nenhuma lesão estrutural (concussão cardíaca).
A contusão miocárdica pode ser menor e assintomática, embora possa haver taquicardia. Alguns pacientes apresentam distúrbios da condução e/ou arritmias.
A ruptura ventricular costuma ser rapidamente fatal, mas pacientes com lesões menores, particularmente no lado direito, podem sobreviver e evoluir 
para tamponamento cardíaco. O tamponamento por ruptura atrial pode se manifestar de forma mais gradual.
Pode ocorrer rompimento valvar causando sopro cardíaco e, às vezes, manifestações de insuficiência cardíaca (p. ex., dispneia, estertores pulmonares, algumas 
vezes hipotensão), que pode evoluir rapidamente.
A ruptura do septo pode não causar sintomas inicialmente, porém, mais tarde, o paciente pode evoluir para insuficiência cardíaca.
O espectro clínico depende de qual órgão foi lesado, deve-se tratar arritmias, perfusão, baixo DC e complicações, avaliar alterações 
eletrocardiográficas/monitorar e um ecocardiograma, se houver repercussão hemodinâmica.
RUPTURA TRAUMÁTICA DA AORTA
Trauma torácico fechado por acidente automobilístico , com desaceleração, pode ser por queda de altura. Pode ser lesões por laceração da íntima (próximo ao 
ducto arterioso), hematoma da parede (enfraquece a aorta), pseudo-aneurisma, ruptura livre (ex-sanguinação; óbito).
Suspeita clínica: mecanismo do trauma
Sintomas:
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https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/les%C3%B5es-intoxica%C3%A7%C3%A3o/trauma-tor%C3%A1cico/tamponamento-card%C3%ADaco
Sintomas:
Dor torácica atípica (rasgando)-
Dispneia-
Hipotensão arterial (persistente ou recorrente)-
Choque hemorrágico-
Esses problemas acontecem normalmente em lugares fixos:
Laceração da íntimaI.
Hematoma da paredeII.
Pseudo-aneurisma, rompeu a aorta, mas a adventícia protegeu de um grande sangramentoIII.
Ruptura livre, rompimento sem nada que sustente, com sangue indo para todos os lados, enchendo o tórax de sangue (hemotórax maciço)IV.
Raio X tórax:
Alargamentodo mediastino-
Apagamento do arco aórtico-
Desvio da traqueia para direita-
Depressão do brônquio fonte E-
Elevação do brônquio fonte D-
Desvio do esôfago para D-
Fratura da 1º ou 2º costelas ou escápula-
Hemotórax esquerdo-
CT tórax
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Hematoma atrás da pleura colado na coluna vertebral-
Tratamento:
Controle da PA e da FC - causa dor e chance de ruptura-
Analgesia-
Tratamento cirúrgico-
Transferir para Centro de Referência assim que possível (caso não tenha estrutura terapêutica adequada)-
LESÃO TRAUMÁTICA DO DIAFRAGMA
Trauma fechado (lesões de herniação) e trauma perfurante/penetrante (lesão perfurativa), traumas na parte baixa do tórax.
Maioria das lesões do lado esquerdo, por proteção do fígado-
Ruptura do diafragma que permite a passagem de conteúdo abdominal para dentro da cavidade torácica -
Pode ocorrer a compressão, com diminuição da área efetiva do pulmão, pode ocorrer desvio do mediastino pro lado contrário-
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Raio X
Elevação do diafragma a esquerda-
Distensão e desvio da bolha gástrica-
Hemopneumotórax-
Conteúdo abdominal em caixa torácica-
Desvio do mediastino para contralateral-
Outros exames:
Ct tórax/abdome-
Trânsito gastro-intestinal contrastado-
Lavagem peritoneal-
Laparoscopia-
Toracoscopia-
RUPTURA TRAUMÁTICA DO ESÔFAGO
Mais raro de acontecer, geralmente em trauma torácico penetrante. A lesão do esôfago, gera extravasamento de conteúdo para o mediastino, gerando uma 
inflamação (mediastinite), que pode gerar uma ruptura para cavidade pleural (imediata ou tardia), que pode levar a um empiema.
Diagnóstico com base na história clínica, exame físico, e normalmente necessário um estudo contrastado do TGI, ou esofagoscopia. 
Tratamento:
Drenagem pleural ampla-
Drenagem mediastinal-
Antibiótico-
Reparo direto da lesão esofagiana-
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