Políticas Públicas.2

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REFORMA PSIQUIÁTRICA 
A origem de cada instituição, assim como qualquer modalidade de serviço, possui uma demanda única, produto da compreensão do fenômeno: modo de funcionamento, práticas de intervenção específicas, clientela-alvo.
Políticas públicas em reconhecimento de uma demanda social + interesses políticos em disputa.
Idade Média: ‘Nau dos loucos’ – Todos os loucos e demais indesejados, eram expulsos da cidade e transportados a navio para fora dos limites territoriais.
Século XVII: No ‘hospital’ eram encarcerados todos os indesejados da sociedade; não havia um caráter médico – somente a ideia de isolamento; consideravam os ‘loucos’ como qualquer outro indesejado.
Final do Século XVIII: Reformulação categórica por conta do médico e filósofo Phillipe Pinel; em paralelo com a Revolução Francesa, o hospital se aproxima de um caráter médico; ‘tratamento moral’ é instaurado, a partir da ideia de que a loucura, diferente dos outros excluídos, é passível de tratamento – embora ainda haja uma internação compulsória, a fim de melhora do sujeito, em ser normal. 
Pinel traz a ideia de tratamento dos loucos, visando curar uma ‘ameaça a ordem social’, a partir da retirada destes de um ambiente aversivo/adoecedor, isolando-os -> despersonalização; quebra de vínculos; perda de perspectivas para a vida.
	‘Síntese Alienista’ (quanto ao isolamento, alienar quanto a necessidade da internação) – o que fundamenta uma futura psiquiatria, onde há um hospital para os loucos, que envolve principalmente o estudo destes como algo diferente dos outros, usando do isolamento, paralelamente com a criação do saber e tratamento (em último plano); foco nos estudos e conhecimento; cura e tratamento em último caso.
	Avanços investigativos, definem as diferentes doenças mentais como demandas próximas da ideia médica, onde há uma carga de sintomas e vivências ‘constantes’; há um distanciamento da ideia de ‘tratamento moral’ que busca a normalidade, por uma ideia de passividade (de ausência de surtos).
No Brasil:
Enquanto colônia, só os loucos que surtavam e se expunham, eram isolados; os demais, eram cuidados pela família ou caridade.
Séc XVIII – começa as internações; posteriormente, instalam-se hospícios;
Séc XX – hospitais locais com gerenciamento médico;
Anos 70 – Reforma psiquiátrica social, reformulando as práticas de acolhimento;
Anos 80 – Início dos serviços substitutivos aos hospícios;
Anos 2000 – Diminuição dos leitos, por ordens judiciais (Lei Paulo Delgado).
Experiências internacionais pós-segunda guerra mundial
Mudanças da própria instituição: 
Comunidade terapêutica (Inglaterra): Criação de uma comunidade, isolada da sociedade, onde há um envolvimento ativo no cotidiano embora com uma carga de leis morais e cuidados espontâneos; uma internação psiquiátrica velada, mais ‘leve’, que não prepara os internos para o mundo real.
Psicoterapia Institucional (França): Uma metanálise do cotidiano hospitalar a fim de melhora no acolhimento, que acaba só beneficiando a instituição e não a sociedade a qual está inserida, que veem os loucos ainda de forma estigmatizada e pejorativa.
Intervenções na Sociedade:
Psiquiatria de setor (França): A partir de equipes psiquiátricas, definidas por setores da sociedade, há uma ampliação da psiquiatria enquanto acesso (visando redução de custos), mas empobrecimento quanto ao acolhimento dos sujeitos como seres culturais e singulares; foco em doenças e sintomas.
Psiquiatria preventiva ou comunitária (EUA): Agem na prevenção da loucura a partir de comportamentos primários e talvez indicativos de possíveis doenças; grande medicamentalização talvez sem um porquê, por não haver uma investigação mais aprofundada de cada sujeito.
Transformação da Sociedade:
Antipsiquiatria (Inglaterra): Crítica a pragmática da psiquiatria quanto as doenças; ‘loucura’ como impossibilidade de se expressar plenamente; tratamento mais subjetivo e menos 	‘científico’.
Psiquiatria Democrática Italiana (Itália): Propor uma visão dos loucos como seres culturais e singulares, que há a necessidade de estes terem um lugar no mundo onde desempenhem seus papeis, isentos da ideia de periculosidade e estigmas; foco nos indivíduos e em como podem ser integrados a sociedade.
REFORMA PSIQUIÁTRICA, no fim do Século XX:
Além de questões financeiras, engloba principalmente as variáveis metodológicas aplicadas, dentro e fora da instituição psiquiátrica: envolve os profissionais, os ‘loucos’, a família e comunidade.
_ 1980: criação dos primeiros serviços substitutivos (CAPS).
Períodos do Asilo:
A ascensão do Asilo: De 1880 a 1950; crescimento dos asilos por conta da grande demanda; sempre em áreas remotas, de invisibilidade, para não haver contato com a sociedade, o tratamento baseava-se na contenção dos pacientes e em dispor das necessidades básicas (para sobreviver); por conta das funções atribuídas na época, as equipes eram predominantemente de psiquiatras e enfermeiras; enviesado a ideia de isolação dos pacientes a fim de cura, há além da segregação dos pacientes, uma repulsa pela prática clínica quantos aos psiquiatras e enfermeiros ali inseridos, julgados pelo que fazem e com quem fazem; em países mais ‘pobres’, como grande parte da América Latina, há pouca verba direcionada para o tratamento asilar.
O Declínio do Asilo: Há a partir da década de 50, uma crítica sistemática ao modelo institucional asilar, influenciada pela sociologia; dentre os motivos, listam-se questões como a falta de eficácia terapêutica, vários casos de maus tratos a pacientes tornam-se públicos, o isolamento dos profissionais asilares pelas demais especialidades, altos custos, procedimentos não passavam por auditorias, não tinham controle, prejuízos subjetivos por conta do tratamento. Enquanto prejuízos decorrentes da institucionalização, exemplifica-se o desenvolvimento de desabilidades (deficiências/prejuízos) por conta da isolação social e do ambiente aversivo.
Início de estratégias de desinstitucionalização: A partir do acompanhamento em serviços comunitários, prevenir internações indevidas; retornar para o convívio social, aqueles internos que venham a apresentar essa capacidade e comportamentos adaptativos; acolher àqueles que já foram internados ou tenham sintomas de patologias, dentro da realidade social de cada um.
Nos EUA: Há um movimento pelo fechamento de leitos e hospitais psiquiátricos e, implantar centros comunitários de atendimento; não houve uma preocupação com os egressos que estavam hospitalizados a tempos, quanto a sociabilidade e questões cotidianas, assim como quanto a rotina nas novas instituições (grande quantidade de moradores de rua); quem acessa os centros, são os com casos menos severos – opinião pública clama pela volta dos leitos.
Reino Unido: Diminuem os leitos psiquiátricos e agregam serviços comunitários também, assim como nos EUA, mas atentam-se a acolher esses egressos nesses novos ambientes; oferecem um suporte, mas não institucionalizado; estudos indicaram melhoras quanto a qualidade de vida destes egressos (sociabilidade, autoestima, saúde...) enquanto mantêm-se as desabilidades adquiridas; custos são equivalentes ao modelo hospitalar, tornando-o um modelo de melhor custo-efetivo.
Equilibrando atenção hospitalar e comunitária: não existem evidências suficientes que tornem desnecessária a internação para episódios mais graves, no sistema de Saúde mental; mesmo em locais bem radicais quanto a abolição da internação compulsória (como Trieste – Itália), há ‘tratamentos sanitários obrigatórios’ onde são impostos medicamentos e procedimentos; o período propõe uma rede de apoio onde haja reforço de funções positivas do asilo, mas que não se perpetue os aspectos negativos da institucionalização, a partir de uma atenção global – que envolva paciente + família + convívio social.
CAPS – Rede substitutiva dos hospitais psiquiátricos
Vem da Reforma psiquiátrica;
Epistemológica: questiona como se produz o conhecimento; verifica as teorias que embasam a maneira de cuidar dospacientes (modelo psiquiátrico);
Técnico-assistencial: a forma de pôr em prática os conhecimentos;
Sociocultural: Maneira que o louco é concebido e julgado socialmente;
Jurídico-político: que rege os direitos e deveres destes.
Surgimento do CAPS (Centro de Apoio Psico Social):
Década 80: 
Movimento para a redemocratização;
Crise do Sistema de Saúde, surge a ‘Indústria da Loucura’;
Começa o movimento a partir do descontentamento dos próprios funcionários;
Tem influência internacional.
CAPS Itapeva: 1987/em São Paulo; faz mediação entre o hospital psiquiátrico e a sociedade; oferece apoio constante e diário; haveria um acolhimento psicológico, mas não intensivo; cuidado hospitalar presente, focado na singularidade de cada um; relação terapêutica encontrada também nas relações interpessoais.
NAPS Santos: 1989/Fechamento da Casa de Saúde Anchieta; ocorre uma troca da gestão e do paradigma de funcionamento, a fim de humanizar o cuidado; em reflexo, funcionários começam a refletir quanto ao cotidiano anterior e tornam-se mais críticos quanto ao modo de agir; influência da Psicoterapia Democrática Italiana; com o fechamento da Casa Anchieta, criam-se redes culturais de acolhimento, concomitantemente com um olhar para a sociedade como um todo, para propor uma desmitificação dos estigmas quanto a loucura.
O que são os CAPS de fato? 
“Referência de tratamento para pacientes preferencialmente psicóticos, neuróticos graves e demais quadros cuja severidade e/ou persistência justifiquem a permanência numa instância de cuidados intensivos, comunitários, personalizados e promotores de vida.”
Quem é o público-alvo? Aqueles que apresentam sofrimento psíquico intenso que lhes impossibilite de ir e realizar seus projetos de vida; incluindo os transtornos relacionados com substâncias psicoativas (álcool e outras drogas) e também crianças/adolescentes com transtornos mentais.
Responsabilidades dos CAPS:
Acolher os casos de forma integral e personalizada;
Promover a inserção social a partir de atividades envolvendo educação, trabalho, esporte, cultura e lazer;
Assumir a responsabilidade de nortear a organização da demanda e da rede de cuidados em Saúde Mental, no que diz respeito a seu território.
Características dos Serviços: Serviço de portas abertas, que oferece o cuidado multidisciplinar, de longo prazo, a todos àqueles que os procuram; têm articulação com diversos outros serviços a fim de garantir a plenitude da qualidade de vida e da reinserção social destes; conta com um poder contratual, onde há deveres e direitos; traz autonomia.
Ferramentas do CAPS:
Acolhimento: proporcionar refúgio, proteção e conforto, em momentos de fragilidade principalmente.
Vínculo: Interação coesa e de cuidado, enviesado por deveres e direitos.
Projeto terapêutico (individual): incluindo outras instituições/serviços.
Atividades do CAPS:
Atendimento individual – psicoterapia, medicamentalização e atividades;
Atendimento em grupo;
Atendimento familiar;
Atendimento domiciliar;
Atividades comunitárias – Associação e bairros unidos, promovendo trocas sociais;
Assembleias – encontros semanais/mensais para discutir sobre o funcionamento do serviço oferecido; pedagogia da participação e co-responsabilização do usuário.
CAPS 1 – Transtornos mentais graves; cidades acima de 20000 habitantes (atende crianças);
CAPS 2 – Transtornos mentais graves; entre de 70000 e 200000 habitantes (não atende crianças);
CAPS 3 – Transtornos mentais graves; acima de 200000 habitantes (não atende crianças); Campinas: com leitos noite.
CAPS AD – Problemas com uso de substâncias;
CAPS AD 2 – Problemas com uso de substâncias + problemas médicos/clínicos;
CAPS i – Para crianças, adolescentes e jovens adultos.
CAPS e a crise/surto: 
Modelo psiquiátrico – a crise emocional tem que ser contida.
Para o CAPS – a crise é uma oportunidade a estabelecer relações sociais com o mundo ao redor; proporcionar suporte ao que sentem, rompendo com as possibilidades de explicação e gerando a necessidade de auxílio psicológico.
ATENÇÃO PRIMÁRIA/ATENÇÃO BÁSICA
Não é a única atenção responsável pela prevenção/promoção da Saúde;
Contato inicial com todos tipos de doenças; a fim de prevenção;
Mais frequente e comum quanto ao acesso; onde se prevê que resolveria cerca de 80% dos problemas de Saúde;
Envolve grande custo e investimento, a fim de englobar toda sociedade; envolvendo uma tecnologia relacional prioritariamente e menor tecnologia ‘dura’ (médicos especialistas, equipamentos complexos);
Aborda sim casos complexos, assim como conhecimentos complexos; enquanto a emergência e singularidade de cada demanda;
Não inclui somente a cobertura, do básico e de direito.
Os 04 atributos centrais:
Primeiro contato: Enquanto acessibilidade ao serviço, a partir de algum episódio de enfermidade;
Longitudinalidade: Suporte regular consciente e ao longo do tempo, não somente nas doenças e/o em episódios isolados;
Integralidade: Atender em toda complexidade às necessidades mais comuns da população em questão; tendo a responsabilidade de, quando preciso, direcionar as pessoas a serviços externos, a fim de garantir o bem-estar biopsicossocial;
Coordenação: Ter a responsabilidade de coordenar todo o sistema enquanto demandas; ter sensibilidade para apontar, quando necessário, o suporte constante quanto a atenção.
Modelos de Atenção:
Consultórios com médicos generalistas (médicos de família/clínico geral);
Consultórios com médicos generalistas, pediatras, ginecologistas e enfermeiros (Atenção Básica tradicional);
Médico generalista e enfermeiro (Canadá, Cuba, Inglaterra);
Enfermeiro e agentes comunitários (PAC’s) – propõem-se equipes que propaguem o acesso ao cuidado e informações;
Médico da família, enfermeiro, dentista e agente comunitário (PSF);
Médico da família, ginecologista, um pediatra, enfermeiro, dentista e agente comunitário (PSF ampliado – Campinas).
Saúde Mental na Atenção Primária?
Pesquisas apontam que de 25 a 56% da demanda, envolvem algum transtorno ou mal-estar mental; os profissionais não têm recursos para isso e costumam encaminhar a especialistas, usar da medicamentalização ou simplesmente os rejeitam.
Como alternativa, incluiu-se a Psicologia no SUS/APS, onde houve experiências como:
Diminuição da demanda nos consultórios privados, em 80;
Grande difusão da Psicanálise e ‘psicologização’ da sociedade;
Um movimento a fim de troca de paradigmas psicológicos.
Prática hegemônica > Terapia Psicológica.
Formação descontextualizada:
Majoritariamente biomédica;
Avaliação psicológica e apontamento a psicopatologias;
Psicologia Social/Comunitária, distante das áreas da Saúde.
Paradigmas desconectados com o SUS:
Cisão entre o psíquico e físico x Integralidade;
Saúde como ausência de doenças x Saúde como construção da cidadania;
Neutralidade x Psicologia, considerando a contextualidade.
No início, a Saúde Mental contava com pouca consistência teórica, metodológica e epistemológica: Práticas focadas na terapia individual, raras de atendimento grupal e menos ainda, de promoção de Saúde.
NASF: Em 2008, criação da Política ‘Núcleos de Apoio à Saúde da Família’; equipes multiprofissionais, contando com profissionais de categorias distintas (5 a 7); focam no apoio as ações das Equipes, ampliando a abrangência do serviço, tornando resolutiva e territorializada a ação, a fim de ser um trato contextualizado e único.
Se presta a garantir um cuidado longitudinal de todos pacientes e seus familiares.
A Política de Redução de Danos
Um método que desvia do olhar desmoralizante, que frequentemente está presente nas práticas clínicas dirigidas aos drogaditos. Onde ao invés de focar na intervenção do uso da droga, reduzindo-o ou eliminando-o, dentro de uma perspectiva de abstinência, a RD vê as drogas como parte do contexto geral sobre qual a prática da Saúde incide, mais como uma consequência das demandas do que causa.
	Propõe instituir que as drogas são um problema de Saúde Pública e não como uma política absorvida pela Secretariade Segurança, que dá margem a imensa marginalização, preconceito e violência contra tudo que cerca o tema. Enquanto a política tradicional de ‘combate as drogas’, tem como foco norteador e único, o consumo zero de drogas e assim, a abstinência como fim esperado, a RD não exclui a possibilidade disto, mas mais como uma alternativa as vezes necessária para o tratamento e a partir de um trabalho mútuo entre terapeuta e usuário, onde de fato se reduza o dano causado pelo uso de drogas.
SERVIÇO RESIDÊNCIAS TERAPÊUTICAS e CENTROS DE CONVIVÊNCIA E COOPERAÇÃO (Ceccos)
‘Moradia’ e ‘Convivência’ como requisitos para a superação do modelo hospitalocêntrico.
SRT’s
Casas localizadas em espaço urbano, acolhendo de 1 a 8 usuários com transtornos mentais, que já foram institucionalizados, ou não; apoio da esquipe multidisciplinar, de acordo com a demanda.
Tipo 1: Inserção de moradores na rede social existente; têm ajuda de cuidadores; demandam uma certa autonomia dos moradores.
Tipo 2: Auxílio permanente para moradores com necessidades agudas; idosos, doentes, deficientes físicos...; pode ser para o resto da vida.
Cotidiano nos SRT’s: Resgate a história pessoal de cada um, frente a insegurança pela saída do hospital; construção de vínculos com os profissionais; contexto ímpar de cada casa, quanto as regras e vivências; cuidado demais, é tutela, então é necessária uma dosagem da ajuda prestada aos habitantes; desenvolvimento da contratualidade, por um consenso do melhor para todos da casa; tentativa de aproximação familiar.
Centros de Convivência e Cooperação
Compõem a rede de serviços substitutivos em Saúde Mental; se presta a honrar os princípios da Reforma Sanitária (SUS) e Reforma Psiquiátrica; ‘convivência’ a fim de acolher e garantir a Saúde em sua integralidade.
Suas práticas têm como alvo, os usuários que participam de alguma ação de Saúde Mental assim como a população num geral; através de atividades intersetoriais como a arte, esportes e entretenimento, que inserem e integram todas as pessoas ali como iguais enquanto acesso, direitos e capacidade.