[FR153] [CARDIO] 8 Asma, DPOC, tuberculose - 2013

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EDUARDO M. DE CAPITANI
DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIA
CENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAÇÕES
DCM-FCM-UNICAMP
Asma - DPOC Tuberculose
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ASMA 
Definição: 
Doença crônica, caracterizada por episódios RECORRENTES de obstrução das vias aéreas, com REVERSÃO espontânea ou pós tratamento.
Brônquica X Cardíaca
Resposta exagerada a estímulos
 hiperreatividade brônquica
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ASMA - epidemiologia
Ambos os sexos igualmente (início < 25 a)
5% da população geral (8 a 10%??)
 países desenvolvidos
carpetes; ar condicionado, ambientes fechados, alimentos industrializados?
 relacionada a contato precoce com antígenos bacterianos
menos atopia em grandes famílias
cças que tiveram sarampo, hepatite A ou têm PPD forte reativo
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ASMA - epidemiologia
Poluição atmosférica ?
 asma na Nova Zelândia
Agravamento X Causa
Mortalidade  = drogas + eficazes (3%)
Tende a ficar menos grave com a idade
30% chega com sintomas como adulto
Predisposição familiar 
Relacionada a quadros de atopia
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ASMA - desencadeantes
Ácaro (Dermatophagoides pteronyssinus)
Aspirina, sulfitos, tartrazina
Exercício físico
Refluxo gastro-esofágico
Agentes ocupacionais
Antígenos orgânicos (criadores de animais)
Isocianatos (TDI) = poliuretanos
Látex (luvas cirúrgicas, p.ex)
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Histamina
Leucotrienos
Proteases
Citocinas
Enzimas
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MASTÓCITO
Moléculas pré formadas:
Histamina
Proteases
Protoglicanos
Novas Moléculas geradas no processo:
PGD2; LTC4
IL-3, IL-4, IL-5, TNFα
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ASMA
Pulmões distendidos 
hiperinsuflados
Inflamação da submucosa
Linfócitos, macrófagos, EOSINÓFILOS
Vias aéreas ocluídas por plugs mucosos
Hipertrofia musculatura lisa.
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ASMA - sintomas
“Falta de ar” (dispneia) + chiadeira
Expiração prolongada
Tosse seca ou muco espesso
Constrição torácica
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ASMA – diagnóstico
História clínica e exame físico
Espirometria ou PF
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Caso Clínico
Mulher, 26 anos
Crises de falta de ar acompanhada de chiado no peito há 5 anos, 5 vezes por semana, com episódios noturnos 2 vezes por semana. 
Piora com mudança climática. 
Rinorréia frequente. Sem outras queixas.
Tabagismo 5 cigarros/dia por 2 anos.
Crises de bronquite na infância até os 10 anos de idade.
Mãe conta ter bronquite
Exame Físico: MV presente com sibilos bilaterais, FR: 24 rpm, sem outras alterações dignas de nota.
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ASMA – diagnóstico
Prova espirométrica com broncoprovocação inespecífica:
Metacolina
Histamina
Carbacol
Dosagem de IgE
Prick-test
ácaros
Dermatophagoides pteronyssinus
pêlo de gato e cachorro
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ASMA - tratamento
 exposição a alérgenos
 inflamação
Corticosteróides por Via inalatória / Via oral / Via intravenosa
Inibidores de leucotrienos (montelucaste)
Antagonistas de IgE (anticorpo monoclonal) Omalizumabe
Cromoglicato de sódio
Metrotrexate (muito pouco usado atual/)
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ASMA - tratamento
Corticosteróides inalatórios
beclometasona
budesonida
ciclesonida
flunisolida
fluticasona
mometasona
triancinolona
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ASMA - tratamento
FORMAS DE ADMINISTRAÇÃO INALATÓRIA
Aerossóis
CFC (clorofluorcarbono)
HFA (hidrofluoralcano)
Aerossóis + Espaçadores
Inaladores de pó seco
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Propelentes gasosos
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Leach CL.Targeting Inhaled Steroids. Eur. Res. J. 7(41): 35-36, 1997. 
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Leach CL.Targeting Inhaled Steroids. Eur. Res. J. 7(41): 35-36, 1997. 
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Espaçadores melhoram o desempenho dos propelentes gasosos
Selecionam partículas menores, mais respiráveis
Diminuem a velocidade do fluxo do gás
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Inaladores de pó seco
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ASMA - tratamento
Broncodilatadores
Xantinas (VO ou IV)
Teofilina (aminofilina)
Ação CURTA (resgate da crise – inalatório ou IV)
Estimulantes receptor β adrenérgico
Salbutamol
Fenoterol
Terbutalina - Bambuterol
Ação PROLONGADA (“profilaxia” da crise - inalatório)
Formoterol
Salmeterol
Eduardo Mello De Capitani - Teofilina: inibição da fosfodiesterase com consequente aumento de AMP cíclico no músculo liso + inibição de prostaglandinas e da liberação de leucotrienos e histamina = broncodilatação.
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ASMA - tratamento
Anticolinérgicos (inalatórios)
Brometo de Ipatrópio (solução para inalação)
Brometo de Tiotrópio (pó seco inalatório)
Eduardo Mello De Capitani - Teofilina: inibição da fosfodiesterase com consequente aumento de AMP cíclico no músculo liso + inibição de prostaglandinas e da liberação de leucotrienos e histamina = broncodilatação.
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DPOC – DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
Obstrução crônica permanente das vias aéreas
BRONQUITE CRÔNICA
ENFISEMA
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BRONQUITE CRÔNICA
Exposição a irritantes
TABAGISMO
Ambiente de trabalho
Poluição urbana ? / Fogão a lenha
 secreção brônquica
 clearance muco-ciliar
Inflamação / infecção / metaplasia epitélio
Remodelamento das vias aéreas
Broncoconstrição permanente
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BRONQUITE CRÔNICA
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BRONQUITE CRÔNICA
Tosse crônica 
Expectoração AMARELADA
Matinal mais abundante
Durante todo o dia
Dispnéia com chiadeira
Cianose
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BRONQUITE CRÔNICA
TRATAMENTO
Parar de fumar
Broncodilatadores
Anticolinérgicos
Brometo de ipatrópio e tiotrópio
Corticosteróides?
Antibióticos
Sangrias
Fisioterapia respiratória
OXIGÊNIO-TERAPIA DOMICILIAR
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ENFISEMA
Hiperinsuflação dos espaços aéreos 	
+
Destruição de tecido pulmonar
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ENFISEMA
TABAGISMO
Exposições Ocupacionais (CARVÃO)
Desequilíbrio sistema PROTEASE-ANTIPROTEASE
Deficiência de alfa-1-antitripsina
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TUBERCULOSE PULMONAR
Causada pelo Bacilo de Koch (BAAR)
Mycobacterium tuberculosis
Contágio por via inalatória
Transmissão direta Doente não doente
Aerossóis contaminados
Via digestiva: M. bovis
Pode ser sistêmica (disseminada)
Imunidade celular
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Perdigotos: 
Longa persistência em suspensão no ar
Resistência à dessecação = poeira contaminante
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TBC - epidemiologia
Doença milenar
Mortalidade elevada até o século XX
Relação estreita com pobreza e imunossupressão
Descontrole mundial atual
Alto índice global de migração / AIDS (?)
Incidência aumentando:
Ásia
Leste europeu
África subsaariana
América latina
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TBC - epidemiologia
8 milhões de casos novos / ano
1/3 da população mundial infectada
3 milhões de mortes / ano
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TBC - Coeficiente de Incidência /100.000 hab
Fonte: Sinan – GTSinan/ Cenepi Funasa- MS e SES (2002)
** 2001 e 2002 dados parciais.
■ 45,2
 (2004)
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TBC - Classificação
TBC Infecção 
Complexo primário (lesão granulomatosa [Ghon] + adenopatia) = cura espontânea ou
Primária
crianças
Pós-primária
Miliar (disseminação hematogênica)
Broncogênica
Pneumonia caseosa
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Tuberculose primária e pós-primária
Primária: 
Predominante em crianças
Complexo primário (Ranke) = nódulo ou foco de Ghon + adenopatia regional
cura
latente
progressiva
pós-primária
reativação
- Pneumonia caseosa
- Pleural
- Miliar=outros órgãos
- Meningite 
Re-infecção
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“Too late” – William Lindsay Windus - 1858
Munch
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25 anos
ADA = 97,3
TB pleural
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TBC – prevenção / tratamento
PPD (Mantoux) = infecção por TBC
Vacinação com BCG
Protege contra formas graves de TBC
 incidência meningite por TBC
Quimioprofilaxia
Isoniazida 300 mg/dia/6 m
Imunossuprimidos com PPD forte reator
Tratamento
Multidroga + tempo prolongado
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 Aerobiose
 Multiplicação lenta
 Alta proporção de mutantes resistentes
Mycobacterium tuberculosis
Características relevantes para a quimioterapia
 multidroga
 tempo prolongado
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TBC – tratamento (até final 2009)
Programa Nacional de Controle da TBC
Esquema I
Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida = 6 meses
Esquema IR
[RMP + INZ + PZA] + Etambutol = 6 meses
Esquema III
Estreptomicina + Isoniazida + Etambutol +Etionamida = 1 ano
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TBC - Esquema Básico para adultos e adolescentes (Janeiro 2010)
Aumento da resistência às drogas ao longo dos anos
Baixa adesão por efeitos colaterais devido a doses elevadas de INH e RMP
Inclusão de quarta droga nos primeiros 2 m (EMB)
Redução das doses de INH, PZA e EMB
Comprimido com as 4 drogas nos primeiros 2 meses
Tratamento supervisionado
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TBC - Esquema Básico para adultos e adolescentes (Janeiro 2010)
96% dos caso de multirresistência são SECUNDÁRIAS
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TBC – tratamento a partir de janeiro 2010
Programa Nacional de Controle da TBC
Esquema 1 (comprimido único)
Rifampicina + Isoniazida + Etambutol + Pirazinamida = 2 meses
Rifampicina + Isoniazida + Etambutol = 4 meses
Esquema 2 = multi-resistência
Estreptomicina (Amicacina)
Terizidona
Ofloxacino
Etionamida
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TBC – tratamento
Esquemas Intermitentes
DOT = esquema de administração supervisionada em todos os pacientes
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