Cirurgia Geral anotações

Prévia do material em texto

Hemorragia digestiva alta
90-95% do tto é empírico, o restante é cirúrgico, indicando potencial gravidade
Podem se manifestar por sangue nas fezes até vômitos
Definido como a hemorragia de origem acima da flexura duodenal (ângulo de Treitz/ligamento suspensor do duodeno)
Principais sintomas: sincope, palidez, sudorese, baixa consciência
De início, sempre obter 2 acessos venosos periféricos de grosso calibre para infusão de cristaloide
O diagnóstico fica em segundo plano: endoscopia, terapia, bloco
Abordagem inicial: ABC
A: broncoaspiração, identificar paciente torporoso, Glasgow baixo, possível IOT, suporte de O2, acessos venosos
Fazer anamnese, história, exame físico, identificar comorbidades, características do sangramento, estado de coagulação, relações com alimentação, sintomas associados, uso de AINES
Hematêmese: por vômitos, mais comum na HDA, origem no esôfago, estômago, duodeno
Melena: enegrecidas, podendo ser tanto HDA quanto HDB
Hematoquezia: sangue vivo nas fezes, indicando origem colônica (HDB)
Enterorragia: hematoquezia de grande volume
Sangramento oculto: anemia, e lento e intermitente
Sangramento obscuro: não se sabe origem
Cintilografia: consegue identificar pequenos sangramentos. Se tiver sangue vivo, cuidar se for de origem ulcerosa, devendo estar já chocado e também podendo ser de origem hemorroidária
Síndrome de mellory-weiss: ocorre por vomitar muito, sendo autorresolutiva, tem como sintomas associados a hipotensão ortostática, astenia, dispepsia, cólica abdominal, hematoquezia, emagrecimento e vômitos
Medicamentos: salicilatos (AAS) (H. Pilory: mais provável ser a causa de ulcera duodenal do que gástrica se associada com AAS), AINES (diclofenato), corticoide, anticoagulantes VO (warfarina, especialmente se associados a stents, valvas cardíacas, já que tem maior risco de FA)
Investigar história patológica pregressa
Fatores de risco: é mais comum em > 60 anos (a HDB é mais comum em jovens), insuficiência renal (risco de edema pulmonar na infusão de cristaloides), doença hepática crônica, insuficiência respiratória, doença cardíaca, insuficiência cardíaca (risco de hemorragia persistente e recorrentes por hipertensão portal, que se origina de varizes esofágicas). Sangramentos agudos são mais comuns por ulcera péptica perfurada (40%, sendo a maioria não varicosa), síndrome de Mellory-weiss, gastrite e esofagite
A gravidade hemodinâmica é avaliada 1. Pela PA e FC; 2. Hipotensão ortostática. Sempre que houver sinalização de confusão mental, repor sangue
Hematócrito e hemoglobina: não são bons parâmetros de avaliação, já que começam a cair apenas horas depois. O ideal seria fazer na chegada e após a reposição volêmica, para então comparar. Em pacientes cirróticos, repor com plasma. Se não houver resposta ao ringer, realizar transfusão e EDA em 2 horas se instável. Sempre monitorar a diurese. Cateter venoso central apenas se houver comorbidades.
Endoscopia: usada para diagnóstico e tratamento. O principal risco de EDA precoce (6 -12h antes) e a aspiração bronquice, sendo que se feita 6-12 horas após o início, não tem vantagens, visto que o paciente também não se encontra em jejum e faz com que o paciente precise ser incubado.
A maioria das ulceras pépticas com sangramento são decorrentes de H. Pylori, AINES, Sd. Mellory-weiss. A maioria e Forrest III. O tto é eletrocoagulação, sendo também possível fazer ingestão de material
Indicações cirúrgicas: sem resposta a EDA, após 2 EDA não há controle do sangramento, necessidade de transfusão excessiva, instabilidade hemodinâmica após 6 unidades de Chad concentrado de hemácias, choque e hemorragias recorrentes, idosos com lesão de risco (maior risco de ser ca, especialmente se for úlcera gástrica), sangramento lento continuo (necessidade de > 3 Chad por dia)
Ulcera duodenal sangrante: especialmente na 1 e 2 partes do duodeno, 95% são por H. Pylori, sendo a conduta então o tto da H. Pylori. Geralmente sangramento tem origem no ramo duodenopancreático, na parede posterior. Pode-se fazer piloroplastia, para deixar mais aberto, e associar a vagotomia, tirando a inervação do antrum e assim reduzindo a produção de gástrica e redução da secreção ácida sobre a região. Acaba também tirando a inervação do piloro. Evita o retardo do esvaziamento gástrico.
Pode-se também fazer vagotomia eletiva ou só fechar a ulcera e associar tto para h. Pylori, porem torna-se importante associar corticoide e aines para reduzir secreção gástrica
Úlcera perfurada por H. Pylori: fechar a ulcera e tratar H. Pylori.
Ulcera gástrica sangrante: 10% são ca (adenoma ou linfoma), sempre biopsiar, se tratar com ligadura, há 30% de chance de ressangramento (tratado com EDA). Na maioria dos casos e feita gastrectomia distal, geralmente porque atinge o antrum, corpo distal, pequena curvatura, incisura, porque e antissecretor por retirar as células de gastrina. Se for proximal a cardia, realizar gastrectomia radical, o que aumenta a mortalidade
Se usar aines, realizar sempre cirurgia antissecretora. Se tiver história de H. Pylori, sempre tratar.
Omeprazol: usado para reduzir número de ulceras, mas não reduz o número de sangramentos, que está geralmente associado ao uso de aines
Reconstrução: Billroth I, Billroth II, Y
Estabilização hemodinâmica: fazer avaliação inicial e ressuscitação (ABC do trauma, magnitude da hemorragia, monitoramento, lab); fatores de risco, cirurgias previas, medicamentos; localizar sangramento (SNG, EDA); iniciar terapia com fármacos, EAD, angiografia, cirurgia
Alteração mental, agitação e hipotensão (PAs > 90 mmHg), extremidades frias e úmidas => choque hemorrágico com mais de 40% de perda
FC > 100, pp reduzida: perda de 20-40%
Queda de mais de 10mmHg ou elevação de mais de 20 batimentos: perda de 20%
Hemorragia Digestiva Baixa – Parte 1
Muito relacionado com o uso de anticoagulantes, plaquetopenia, uso de esteroides (doenças pulmonares crônicas, doenças reumatológicas), uso de AINES, QT, endometriose (tem endométrio na superfície de reto e sigmoide, que sangram conforme CM).
Avaliação inicial: anamnese e exame físico rápidos (detectar hematoquezia, enterorragia, cólicas, história da dor, uso de medicamentos, vômitos, hematêmese, perda de peso), PA, mucosas, FC, FR, consciência. Se paciente grave, monitor cardíaco, sonda vesical, 2 acessos venosos periféricos calibrosos, Hmg, provas de coagulação, creatinina, glicemia. Diagnosticar só depois de estabilizar. Classificar em leve, moderado ou grave.
1ª. excluir HDA, sendo para isso ideal fazer EDA, senão por sonda gástrica (precisa refluir secreção biliar para ser considerada HDB, caso não reflua bile, não quer dizer que não seja HDB, porque talvez a valva seja competente e impeça o refluxo. Também não descarta completamente HDA, porque vai só até o estômago). 
2º. preparar o cólon para fazer a colonoscopia
3º. Arteriografia com contraste, que é o ideal para o paciente já chocado, porque possibilita cateterizar artérias mesentéricas S e I. Pode também resolver por embolização. O fluxo mínimo de sangramento precisa ser de 1ml/min, e precisa de fluxo ativo
4º. Cintilografia, que indica o quadrante do sangramento, sendo que não precisa existir fluxo intenso para ser visto
5º. Enteroscopia e cápsula endoscópica (dura no máximo 8h): usado se sangramento de origem obscura, não tem como marcar a localização
Colonoscopia: permite também o tto, identifica a origem em 85% das vezes. Usar plasma de argônio em quem tem HDB por RT (faz cauterização sem contato físico). Em idosos com HDB de origem obscura, geralmente tem morte dos vasos do íleo terminal.
Tratamento: 10-25% dos casos acabam em cirurgia. A cirurgia é indicada também quando se usa > 6 CHAD (2.000ml) em 24h, se instabilidade, se sangramento continuo após 3d, recidiva após tto não cirúrgico, presença de comorbidades, tipo sanguíneo de difícil acesso (O-).
Colectomia segmentar: quando se sabe onde é o foco do sangramento, em casos de colite isquêmica, neoplasias. Mais comum ocorrerem recidivas.
Colectomiatotal: quando não se sabe a origem do sangramento, tendo maior mortalidade, mas menos recidivas.
Anastomose: feita sempre que paciente está estável
Após estabilização, fazer videocolonoscopia.
Maioria dos sangramentos é proximal ao ângulo esplênico. 
Deixar paciente em NPO, dieta só após estabilização. 
Em relação ao Hct e Hb, estão elevados.
Chance de ressangramento é de 25% se por divertículos. Em 3ª internação, chance de ressangramento é de 50%, sendo indicada a cirurgia. 
Se evacuação estiver normal, sem sangue, pode ser dada a alta. Recomendar fibras para melhorar transito intestinal. Controlar HAS e DM, cuidar AINES
Hemorragia Digestiva Baixa – Parte 2
Corresponde a 24% das hemorragias digestivas, sendo mais comum em idosos. Gera 1% das internações.
Pode se manifestar por enterorragia (sangramento vivo, 10-25% das vezes em que ocorre é por HDA)
Relação com uso de anticoagulantes, AAS, DM
Sangramento GI oculto: provavelmente investigado por apresentar anemia. A causa é identificada
Sangramento GI de origem obscura: tem anemia, mas a causa não é identificada após endoscopia e colonoscopia. É geralmente de ID
Grande dificuldade diagnóstica de de tto
Principal causa: divertículo
Dificuldade em visualizar o cólon
Podem ser realizados angiografia, cintilografia, videocolonoscopia (pouca disponibilidade)
85% param sozinhas nas primeiras 48h, sendo que <10% precisam de tto cirúrgico
Sangramento crônico tem relação com pólipo, hemorroidas ou ca
Doença diverticular: é a principal causa de HDB, sendo saculações em pontos fracos da parede do cólon, gerando propulsão da mucosa, submucosa e serosa. Ocorre mais nas áreas de maior pressão, como o cólon descendente e o sigmoide. O sangramento ocorre pelos vasos que sofrem a erosão na passagem de fecalito. Mais provável de existir em > 60 anos, uma vez que 60% dessa população tem divertículos. O que sangra é apenas 1 divertículo, normalmente o mais proximal ao ângulo esplênico (é mais friável na base, mais hipotônico), mesmo a maioria se localizando no sigmoide. 80% resolvem espontaneamente, 25% ressangram, e destes 50% ressangram. Grande relação do sangramento diverticular com o uso crônico de AINES.
Ectasias vasculares: angiodisplasias, malformações. Em idosos, 50% possuem algum tipo. Relação com cardiopatias, estenose aórtica, valvulopatia. Não tem sangramento intenso, geralmente tendo só melena. Mais comum em ceco e cólon ascendente. 90% param sozinhos, 25% ressangram. Idealmente é feito por videocolonoscopia, sendo um procedimento eletivo que permite a preparação do cólon (porém é de difícil visualização se estiver sangrante)
DII: diarreia com muco e sangue, geralmente em jovens. Sangramento maciço é raro. 50% param sozinhos, sendo que 35% ressangram. O tto constitui em estabilizar o paciente e então realizar colectomia total com preservação de reto. O grande exemplo ocorre na doença de Crohn, em que há espessamento do íleo.
Adenoma, câncer colorretal: raro, não hemodinâmica se começa a sangrar. Se em cólon D, gera sangramento oculto (descoberto por colonoscopia e TC) e é assintomático. Se em cólon E, gera hematoquezia, cólica, é infiltrativo, provoca estenose. Se em reto, provavelmente já é avançado quando descoberto, provocando hematoquezia, aumento da frequência evacuatória, tenesmo. O tto é a colectomia,
Doenças anorretais: 10% das HDB, consideradas médias e graves, relação com cirrose, varizes de reto e esofágicas, indicando hipertensão portal e provocando shunt. Indicam mau prognóstico.
Divertículo de Meckel: persistência no ducto íleo-mesentérico, sendo uma malformação que ocorre na 7ª sem, quando, após a obliteração do saco vitelínico, ele não atrofia direito, ficando restos do ducto vitelínico. Gera sangramento volumosos e indolor, podendo estar localizado até 100cm da válvula ileocecal, no ID. Tem todas as camadas do intestino. É a principal causa de sangramento intestinal em crianças, podendo formar ulceras, aderências, hérnias inguinais. É geralmente suspeitado apendicite, porém ele ocorre no íleo, geralmente junto de ulcerações. O diagnóstico geralmente é feito com cintilografia de hemácias marcadas com tecnécio. O tto é a ressecção intestinal do divertículo. A principal complicação é a diverticulite. 
RT prévio: provoca lesões actínicas na mucosa do reto, gerando sangramento de mucosa, tenesmo. O tto é cirúrgico.
Colite isquêmica: provocado por segmento do intestino que fica malnutrido, provocando lesão de mucosa, necrose e perfuração. A manifestação clínica principal é o sangramento, com dor do lado E. peritonite só é manifestação se atingir a parede, o que é bem difícil. Mais comum em idosos, tabagistas, que possuem comorbidades, vasculopatias. O reto dificilmente se torna isquêmico. Se atingir a artéria mesentérica inferior, afeta o cólon descendente.
Propedêutica Proctológica
QP: sangramento, tenesmo, prurido, nodulação, dor, prolapso, saída de pus (indica fístula), aspecto, quando acontece, evolução, sintomas associados.
Fissura anal: dor e sofrimento, lesão ulcerada no anoderma, dor aumenta após evacuar, 90% localizado na comissura posterior. Na mulher 10% se localizam na comissura anterior. DD pode ser sífilis. Suspeitar de associação com doença de Crohn. Relacionado com grande esforço evacuatório, crônico, havendo exposição do esfíncter anal interno. Nunca fazer toque.
	Papila hipertrofiada, plicoma sentinela, exposição do músculo: fístula anal crônica. É sinalizado por fezes finas, evacuação em partes => tto conservador consiste em banhos de assento, evitar condimentos, analgesia, mudança de hábitos, usar bloqueadores de canais de Ca2+ou até mesmo aplicar botox. Caso não resolva, tto é cirúrgico, com secção de esfíncter anal interno para relaxar o músculo (evitar, especialmente em mulheres)
Hemorroidas: não costumam doer, as internas sangram mais e podem originar dor, sangramento em esguicho, associação com prolapso
	Trombose hemorroidária: ocorre em plexo interno ou externo, provocando secreção purulenta e sanguinolenta e dor. Geralmente é complicação de doença hemorroidária mista. Nunca reduzir. O tto é cirúrgico, já que muitas vezes não se resolve sozinho (e demora, e enquanto isso não tem como evacuar).
Dor anal: perguntar sobre relação com evacuação, aspecto
	Progressiva: se manifesta com tenesmo, calafrios, é contínua ou em pontadas, piora ao caminhar. Grande chance de ser abscesso perianal (origem criptoglandular, entre os 2 esfíncteres), cujo tto é drenar e associar com ATB e fechar. Pode ser também por nódulo na região
	Regressiva: geralmente associado ao hematoma anal, que desaparece em 7 dias. As queixas são de esforço físico, prurido, tosse, dor nos 1ºs dias por causa da distensão da pele, esforço evacuatório, diarreia e/ou constipação, podendo estar relacionado com H. pilory. Tem risco de ulcerar. O tto é sintomático, com analgesia (AINES) e banho de assento.
Tenesmo/puxo: geralmente acompanha a dor
Prolapso: desliza pelo ânus, comum em multíparas, idosas e que usaram fórceps, constipados crônicos com muito esforço evacuatório e consequente perda de função anal, história de histerectomia. Pode ser causado por papilite, pólipo (geralmente exterioriza com o esforço evacuatório), hemorroida, adenocarcinoma. O tto é fazer a redução (evita a necrose, calor, compressão), uma vez que o esfíncter se encontra distendido, sempre usando lidocaína. 
Prurido anal: indagar sobre quando acontece, se tem asma, rinite, se acompanhado de secreção, relação com evacuação
Gangrena de Fournier: uma fasciíte necrosante que atinge a região anal/genital, tem relação com DM e etilismo. Geralmente por germes anaeróbios. Forma tecido necrótico, atingindo a fáscia, músculo, nádegas, coxas, escroto, abdome. Mais comum em imunocomprometidos, gera odor fétido. A progressão é rápida. O tto é com ATB de amplo espectro e desbridamento, sendo uma urgência.
Posição: Sims 
HF: câncer colorretal
Inspeção:
	Dermatite de contato: relação com H. pilory, uso de sabonete e água quente, o que retira a gorduraprotetora da pele (bebês), umidade, produtos químicos, estresse. Tto é com água fria, sabão neutro, creme corticoide por curto período, evitar papel higiênico, lavando com ducha
	Condiloma acuminado: HPV
	Candidíase: é oportunista => tto com ATB tópico
	Sífilis primária
	Doença de Crohn: gera fístulas irregulares
	Herpes
	Estenose anal
	Hidradenite supurada
	Cistos/doença pilonidal: crescimento de pele com pelos na região, sendo inflamatório, mais comum em homens jovens
Palpação: toque retal (fezes, fundo de saco de Douglas, esfíncteres, colo de útero, próstata)
Retossigmoidoscopia: entra até 25cm, pode ser rígida ou flexível, sendo normalmente substituída por endoscopia (atinge toda a região, em vídeo a mucosa é visualizada. Evitar se obstrução, megacólon, diverticulite aguda)
Pólipo pediculado: relação com ca. Realizar polipectomia
Colite isquêmica
Enema opaco: pouco usado, para visualização de cólon, usado como 2ª opção para colonoscopia ou se houver diverticulite
Angiografia: apenas se sangramento ativo, > 1ml/min
Cintilografia: permite saber o quadrante em que ocorre o sangramento
Avaliação da fisiologia anorretal: US, eletrometria (tônus do esfíncter), eletromiografia, avaliação do trânsito colônico
Rx simples: suspeita de corpo estranho
Câncer de reto: toque retal, para saber a localização; US endorretal e RNM, para saber a profundidade de penetração na mucosa do reto, se invadiu músculo, linfonodos (se positivos, fazer RT e QT antes da cirurgia), se for até a submucosa, é considerado pequeno; TC, se suspeita de metástase, especialmente pulmonar. Realizar estadiamento. 
Propedêutica Cirúrgica
AA: dor abdominal aguda de início súbito, < de 7d (geralmente 2d), sem diagnóstico prévio
1. Estabelecer diagnóstico e fazer plano terapêutico
2. Cirurgia?
3. Preparação pré-operatória (ideal 2h, exceto em emergências)
2/3 não precisa de tto cirúrgico 
1/3 tem sintomas atípicos
Atendimento multidisciplinar
História clínica
Características da dor, fatores de alívio, sintomas associados
Ideal seria ter planilhas organizadas conforme o quadro clínico, tipo check list
Realizar primeiro perguntas abertas, após fazer negativas, para descartar
Suporte: NPO, hidratação, tipagem sanguínea, SNG (já serve de tto para AA obstrutivo), ATB EV
Sintomática: analgesia (não usar AINES, usar esteroides porque tem tempo de duração mais curto, assim não mascarando possíveis diagnósticos), anti-hemético, anti-pirético
Manejo: cirurgia imediata (aneurisma de aorta roto), preparação pré-operatória e cirurgia (úlcera perfurada), tto conservador (observar, TAB, hidratação), alta
	Cirurgia imediata: em casos de emergência, em menos de 1h, rápida avaliação inicial, história clínica, exame físico e lab. Exame de imagem só se estável. Ocorre no aneurisma de aorta, gravidez ectópica rota, lesão hepática, lesão esplênica
	Preparação pré-operatória e cirurgia: em casos de urgência, até 4h, escolher bem os exames de imagem, porque muitos podem demorar e complicar o quadro
Na alta, orientação de cuidados, medicação, retorno e acompanhamento.
Baço
Principal problema é o clinico, na cirurgia e no trauma
Avaliação é feita pela US
Víscera maciça com certa mobilidade, 12 cmx7x4cm friável, amolecida, boa vascularização, 5% DC, fixo por ligamentos, esplenocólico, na L os frenoesplênicos e pancreático (vascularizacao) e gastroesplênicos (vasos gástricos curtos)
Mecanismos de trauma: rompimento de ligamento rompe a cápsula do baço, faz com que ele sofra movimentos de aceleração e desaceleração = laceração => descapsula ou fratura
Gradil costal: proteção, mas na aceleração e desaceleração pode gerar perfuração => fratura de costelas
Crianças: osso mais maleável que do idoso. No trauma, e menos provável que possa haver fratura, sendo mais comum ter trauma por compressão. No idoso, fratura no hipocôndrio esquerdo é a principal causa porque ossos são mais duros e podem quebrar mais fácil
Baco acessório: do hilo esplênico (mais comum), grande curvatura gástrico, mesocólon, testículo => em 10-20% dos pacientes
Esplenectomia: baco acessório pode assumir a função por hipertrofia, mas deve ser também tirado se for por doença autoimune, levando a recidiva
Polpa branca: tecido linfoide
Polpa vermelha: fagocitose, eritrócito, macrófagos, opsonização de bactérias, MO circulantes (estreptococos pneumoniae, Haemophilus) => são apresentadas para produção de anticorpos, reparar hemácias distorcidas, armazenamento de plaquetas, liberadas se plaquetopenia. Forma hemácias nas crianças, armazena células linfoides, elimina MO sem anticorpos específicos.
Vacina pré-operatória 2 sem antes de cirurgia com S pneumoniae, H influenza, N meningitidis => são germes encapsulados. No trauma, fazer depois
30% de baço preservado ainda tem proteção contra pneumococo
Risco de sepse fulminante: sem baço, fica imunossuprimido = sepse pós esplenectomia, sintomas gripais, dor no corpo, febre por 2 dias, depois há petéquias, hipotensão, MEG => morre => e evitado com a vacinação. Atualmente chance e de 1-4% de incidência => fatores de risco: criança, porque mesmo vacinada, ainda não consegue produzir anticorpos bons (especialmente as menores de 5 anos) => para prevenir, usar ATB profilático (penicilina VO diário por 2 anos, sempre se menores de 5 anos; em adultos, e controverso) => sempre que houver qualquer febre, mialgia, tremores, precisa sempre receber ATB precoce (orientação)
Células defeituosas: células imaturas, corpos de Heinz, pontilharemos, células em esporas, corpos de pappenheimer, corpos de howell-jolly => baco remove, aparece no hemograma
Hiposplenismo/asplenismo: esplenectomia, agenesia, atrofia (DII, ailoidose sistêmica, doença celíaca, dermatite herpetiforme, idade avançada, anemia falciforme, LES)
Hiperesplenismo = esplenomegalia + trombocitopenia e/ou anemia e/ou leucopenia => sequestra muitas células. Esplenomegalia pode ser também por tumor
Tto clinico: cirurgia se em falha terapêutica, tto adjunto ao tto clinico, no diagnóstico (se punção não adiantar)
Doenças hematológicas:
1. púrpura trombocitopenia idiopática (PPI): doença de exclusão, mulheres 10-40 anos, crianças não difere entre sexos mas tende a regredir e sempre fazer tto conservador, no adultos sempre tratar, plaquetopenia por produção de anticorpos pelo baco que destroem as plaquetas, sintomas são petéquias e pequenos sangramentos (gengiva), se > 50.000 plaquetas (N entre 150 – 400.000: difícil ter sangramento espontâneo) e assintomático fazer tto conservador; se 30-50.00 plaquetas geralmente aparecem sintomas (epistaxe) mas se assintomático fazer tto conservador com Prednisolona 1mg/kg/dia em 2-3 semanas já ter resposta. Se precisa de dose maior de corticoide (gera imunossupressão, mas na suspensão função do baco e recuperada), chegando até a doses tóxicas, fazer esplenectomia (trombocitopenia grave refrataria, com 5.000 plaquetas; se precisar de doses tóxicas de corticoide; recorrência após tto com corticoide; PTI diagnosticado há 6sem com plaquetas < 10.000 (situação da primeira crise, manifestação em situação extrema, já se sabe que não responde bem a corticoide, mas se pode tentar); púrpuras > 3m de tto mas com responsáveis incompleta c ou transitória, com plaquetas < 15.000; gestantes em 2 tri sem resposta a corticoide e imunoglobulina e plaquetas entre 30-10.000 com sangramentos; em cirurgias de urgência com sangramentos que colocam em risco a vida, como em AVC hemorrágico) => lembrar do baco acessório (identificar por cintilografia)
Indicação relativa: risco alto de trauma
2. Hemoglobinopatias: anemia falciforme e talassemia: mais em negros, HF, tem alterações estruturais da Hb, que trombose e causa microinfartos por obstruir vasos e destruindo eles. Esplenectomia se houver sequestro esplênico agudo (dor intensa pelos microinfartos) (tto com opioides) com necessidade de muitas transfusões; hiperesplenismo por esplenomegalia sintomática; abcesso esplênico (maioria dos abcessos são estéreis, mas se infectados deve-se fazer esplenectomia)3. Linfoma não Hodgkin: risco de esplenomegalia maciça, muito sintomático, hiperesplenismo com pancitopenia, se houver doença esplênica isolada, com linfoma só em baco, o estadiamento do linfoma e boa e a esplenectomia confirmar, diagnostica e trata a doença
4. Doença Hodgkin: esplenectomia em Ia e IIa para fazer estadiamento e
5. Leucemia linfocítica crônica: paliação da esplenomegalia sintomática sem resposta ao tto clinico, citopenia secundaria ao hiperesplenismo
Cistos > 5 cm tem maior risco de ruptura, mas não se sabe se são simples, parasíticos, se é um abcesso, metástase (sólidas) => precisa fazer biopsia, especialmente se houver abcesso => punção (também se suspeita de metástase) => senão optar por esplenectomia
Cisto hidático
Trauma, tto conservador, sem controle radiológico no pós-operatório, tem risco de hematoma em expansão => se for pequeno, pode ser feito por vídeo
Trauma esplênico:
Grau I: hematoma: subcapsular, < 10% da área superficial, pequeno
Laceração: da cápsula, < 1cm de profundidade parietal, diagnóstico por TC (menos chance de ver em US)
Grau II: hematoma: subcapsular, 10-15% da área superficial; intraparenquimatoso, < 5cm do diâmetro
Laceração: até 3 cm de profundidade parental, sem envolver vaso trabecular
Até grau II, tto e conservador
Grau III: até 50% da superfície, hematoma roto
Laceração: < 3cm
Grau IIII: laceração: pega vasos segmentares ou hilários, com desvascularização importante do baco (< 25%)
Grau V: laceração pulverizada, esmigalha
Vascular: lesão vascular hilário que desvascularização baco
FC 120, hipotensão, instável, AA, trauma abdominal: primeiro estabilizar, depois cirurgia direto, não precisa fazer exame de imagem por não estabilizar, só se responder ao resgate fazer exames de imagem
Trauma esplênico geralmente não se faz por vídeo, geralmente e lap mediana
TC: doente e o preto, no branco chega contraste. Preto indica hematoma. Se preto por fora, indica hematoma contido, sendo candidato a tto
Conservador, mas precisa de acompanhamento com imagem diária. Se em 1 sem não expandir, realizar nova imagem só em 1 sem
Indicação de cirurgia: instabilidade hemodinâmica (mesmo se grau I, porque pode ter lesões associadas, PAs < 90mmHg, FC > 120 após 1-2l cristaloide e evidencia de hemorragia intra-abdominal, presença de liquido livre identificado por US na sala de emergência); outras lesões que precisam de tto imediato (perfuração de víscera oca, fratura exposta com trauma grau III, outras lesões abdominais), baco com muitas lesões e sangramento continuo; sangramento com lesão hilar (pode ser só com ligaduras e retirar parte hilar)
Tto cirúrgico nem sempre é esplenectomia, pode ser esplenorrafia, esplenectomia parcial, cauterização
Esplenorrafia: lesões I e II (hemostasia superficial com EC, esponjas de celulose, cola de fibrina); lacerações III e IV (suturas); lesões III e IV (envoltório com tela absorvível, que comprime, com grandes superfícies atingidas, no BR e meio impossível); fratura em polos (graus III e IV): ligar os vasos mais laterais, fazendo esplenectomia segmentar
Tto não cirúrgico: 70-90% das crianças não precisam de cirurgia, lesões grau I e II, recursos de monitorização e disponibilidade para cirurgia imediata (sempre deve existir para não fazer esplenectomia: bloco, cirurgião e anestesia disponível 24h, exames de imagem (TC e US), UTI. Qualquer instabilidade, levar para bloco. É pré-requisito).