Estudo dirigido - Hemorragia digestiva

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Beatriz Machado de Almeida 
 Internato – 9º semestre 
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INTRODUÇÃO 
• Conceito: perda sanguínea, aguda ou crônica, do 
trato digestivo. 
• É uma ocorrência frequente nos atendimentos 
das emergências hospitalares. 
• Trata-se de uma manifestação particularmente 
grave associada à mortalidade de 15 a 20% dos 
pacientes. 
• 80% das HD são por HDA. 
• A fonte da maioria das hemorragias digestivas 
pode ser suspeitada pelos sintomas clínicos e 
exame físico e confirmadas pela endoscopia 
digestiva alta (EDA) e/ou colonoscopia. 
• Mesmo reconhecendo que a maioria dos 
sangramentos é facilmente controlada e que 
muitas vezes o episódio hemorrágico é 
autolimitado, cessando espontaneamente, é 
preciso considerar cada caso potencialmente 
grave. 
• Abordagem inicial: melhora do quadro 
hemodinâmico → diagnóstico endoscópico → 
intervenções. Interromper o sangramento agudo + 
prevenir recidiva. 
CLASSIFICAÇÃO DE HD QUANTO À ANATOMIA 
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 
• Quando a fonte de sangramento é proximal ao 
ângulo de Treitz (esôfago, estomago ou 
duodeno). Clinicamente, pode se manifestar por 
hematêmese e/ou melena. Divididas em varicosas 
e não varicosas. 
• Esôfago até a papila. 
HEMORRAGIA DIGESTIVA MÉDIA 
Atualmente, uma outra definição é incluída, que é a de 
hemorragia digestiva média, que seria o jejuno e o 
íleo. Durante um tempo, a HDM era classificada como 
obscura (aquela que, mesmo após EDA e colonosopia, 
não se sabe a causa), mas, a obscura não é sinônimo de 
HDM. 
• Papila até a válvula ileocecal. 
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 
• Quando a fonte de sangramento é abaixo/após o 
ângulo de Treitz. Sangramento do intestino 
delgado, do cólon ou anorretal. Manifestação: 
hematoquezia. 
• Válvula ileocecal até o ânus. 
Observação: A hematoquezia, menos frequente, pode 
ser uma manifestação de sangramento digestivo alto, 
ativo, de grande volume. 
EXAMES E MÉTODOS NECESSÁRIOS PARA O DIAGNÓSTICO 
• Endoscopia digestiva alta. 
• Colonoscopia. 
• Cintilografia de hemácias marcadas. 
• Arteriografia. 
• Enteroscopia. 
• Cápsula endoscópica. 
• Retossigmoidoscopia. 
INDICAÇÕES DE CINTILOGRAFIA E ARTERIOGRAFIA 
CINTILOGRAFIA DE HEMÁCIAS MARCADAS 
• Indicação: sangramento digestivo em que a EDA 
não é capaz de identificar o sítio sangrante. 
• Diagnóstico: para a identificação do sítio de 
sangramento, deve-se ter uma velocidade mínima 
de 01 mL/min. A positividade do exame pode variar 
de 25 a 64%, e a precisão na localização do sítio 
de sangramento, de 41 a 95%. 
ARTERIOGRAFIA 
• Indicação: hemorragia volumosa em que a EDA 
não tenha identificado o sítio de sangramento e 
quando a terapêutica endoscópica não foi eficaz. 
Também deve ser considerada quando não há 
condições clínicas para a realização de 
procedimentos cirúrgicos. 
• Diagnóstico: para a identificação do sítio de 
sangramento, deve-se ter uma velocidade mínima 
de perda sanguínea de 0,5 mL/min. 
• Vantagens: além de permitir visualizar o 
suprimento arterial da área estudada, 
Hemorragia Digestiva 
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identificando o extravasamento do contraste para 
a luz do TGI, possibilita a terapêutica com 
injeções seletivas de substâncias que podem parar 
o sangramento. 
HEMATÊMESE X EPISTAXE X HEMOPTISE 
• Hematêmese: ocorre quando o sangue eliminado 
pela boca é proveniente do aparelho digestivo. É 
precedida de náuseas. Sangue eliminado está 
acompanhado de suco gástrico e/ou duodenal, e/ou 
alimentos. Cor escura. Frequentemente, o sangue 
é coagulado, apresentando-se como um líquido 
marrom-escuro, quase preto, pesado, maciço e 
que se deposita em grumos no fundo do vaso. 
• Epistaxe: sangramento nasal. 
• Hemoptise: ocorre quando o sangue eliminado pela 
boca é proveniente do aparelho respiratório. É 
precedida de tosse. Vermelho-vivo (às vezes, 
espumoso, rutilante). Se houver coágulos, estes 
são leves, cheios de bolhas de ar e amolecidos. 
CONCEITURAR MELENA X HEMATEMESE X 
HEMATOQUEZIA X ENTERORRAGIA 
• Hematêmese: vômito sanguinolento, seja fresco, 
vermelho vivo, rutilante ou mais velho, com a 
aparência de borra de café, resultada da sua 
conversão para hematina no estômago na presença 
do ácido clorídrico. 
• Melena: fezes contendo sangue, que saem pretas, 
brilhantes, grudentas, com mau cheiro e 
consistência que lembra o alcatrão. Ela é o 
resultado da degradação de sangue. Ps: 
substâncias que escurecem as fezes (bismuto, 
ferro, beterraba. 
• Hematoquezia: sangue visível nas fezes, podendo 
ser sangue vivo ou sangue marrom escuro, 
vermelho vinho. 
• Enterorragia: saída de sangue vermelho vivo 
muito volumoso pelo ânus. 
Hematêmese (vômito com sangue); melena (brigadeiro 
de panela); hematoquezia (kibe com ketchup); 
enterorragia (ketchup puro). 
 
 
MELENA ATIVA X RESIDUAL 
• Melena ativa: fezes enegrecidas com odor 
característico. 
• Melena residual: fezes enegrecidas, formadas, 
sem odor característico. 
---- AGUDA X CRÔNICA X OBSCURA ---- 
• Evidente ou aguda: sangramento visível, podendo 
se apresentar na forma de hematêmese, vômitos 
em ¨borra de café¨, melena ou hematoquezia. 
• Oculta ou crônica: resultado de um sangramento 
microscópico que pode se manifestar inicialmente 
com uma pesquisa de sangue oculto nas fezes 
positivo e/ou anemia por deficiência de ferro, 
sem evidencia visível de perda sanguínea pelo 
paciente ou médico. 
• Obscura: sangramento cuja fonte não é 
identificada pela EDA e pela colonoscopia. 
ANAMNESE DA HDA (6) 
• Forma de apresentação do sangramento. 
• Repercussão hemodinâmica. 
• Se é o 1º episódio ou se teve outros. 
• Uso de medicações (antiagregantes plaquetários, 
anticoagulantes, AINES). 
• Comorbidades. 
• Tabagismo. 
• Etilismo. 
 
• História do sangramento: certificar-se sobre a 
aparência do sangue e de onde ele provém. 
• Na HDA, observar antecedentes que sugiram 
úlcera péptica, como dor epigástrica com ritmo 
e periodicidade, principalmente se a dor cessou 
com o sangramento e/ou se já tem diagnóstico 
estabelecido. 
• A ingestão de álcool nos dias ou horas imediatos 
ao episódio hemorrágico acompanhada de vômitos 
acentuados faz pensar síndrome de Mallory-
Weiss; 
• O uso habitual de bebida alcoólica faz cogitar 
hepatopatia crônica com hipertensão portal. 
• A ingestão de medicamentos à base de aspirina 
e anti-inflamatórios está frequentemente 
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associada a sangramentos por lesões agudas da 
mucosa gastroduodenal ou úlcera péptica. 
• Avaliar a existência de comorbidades como ICC, 
doença renal, hepática ou vascular. 
• Alcoolismo, uso crônico de sonda nasogástrica 
ou enteral e história anterior de DRGE → maior 
probabilidade de sangramento por esofagite 
erosiva. 
• Pesquisar antecedentes cirúrgicos ou história de 
aneurisma de aorta abdominal → podem 
apresentar fístula do enxerto para o duodeno. 
• Observar perda de peso (malignidade), uso de 
anticoagulantes, radioterapia prévia (enterite 
por radiação), dor abdominal (DII, malignidade, 
colite isquêmica). 
• Dor torácica ou síncope → sugere complicações 
cardiovasculares relacionadas à perda de sangue. 
• História de episódios hemorrágicos anteriores, 
com número e características. 
• Na HDB, avaliar se a manifestação hemorrágica é 
acompanhada ou não de diarreia. 
EXAME FÍSICO: DADOS VITAIS, NÍVEL DE 
CONSCIÊNCIA, MUCOSAS 
• Mucosas. 
• Dados vitais (frequência cardíaca, frequência 
respiratória, pressão arterial, pulso radial). 
• Nível de consciência. 
• Sinais de hepatopatia crônica. 
 
• Inicialmente, deve focar os sinais vitais, 
especialmente os sinais de hipovolemia, como 
taquicardia, hipotensão e hipotensão postural. 
• Como regra geral, a pressão sanguínea menor que 
100 mmHg ou uma frequência de pulso acima de 
100 bpm, em um paciente anteriormente 
normotenso, indica uma depleção sanguínea decerca de 20%. 
• A palidez e a hipotensão postural associada 
permitem confirmar essa afirmativa. 
• A perda da coloração rósea nas dobras palmares 
com a mão estendida é significativa. 
• A hipotensão (pressão sistólica abaixo de 100 
mmHg) não somente indica um sangramento 
importante, mas também um prognóstico 
reservado com respeito ao ressangramento e à 
necessidade de cirurgia. 
• A inspeção atenta de sinais ectoscópicos de 
hepatopatia crônica (circulação colateral 
superficial visível, icterícia, aranhas 
vasculares, flapping) e um exame físico 
cuidadoso (hepatomegalia, esplenomegalia, 
ascite) sugerem a possibilidade de sangramento 
por varizes de esôfago. 
• No carcinoma, uma massa epigástrica palpável e 
sinais de doença metastática (linfonodo 
supraclavicular esquerdo aumentado) podem 
indicar o diagnóstico. 
• Nos pacientes com coagulopatia, pode ocorrer 
púrpura cutânea e sangramento em outros locais. 
• Linfadenopatia ou esplenomegalia podem ser 
encontradas em várias doenças hematológicas. 
• Podem ser necessários inspeção e toque retal 
para diagnosticar hemorroidas, fissuras ou lesão 
neoplásica. 
---- EXAMES LABORATORIAIS ---- 
• Hemograma (Hb, plaquetas). 
• TP com RNI. 
• Ureia/creatinina. 
• Tipagem sanguínea. 
CAUSAS DE HD 
CAUSAS MAIS COMUNS DE HDA 
• HDA varicosa X 
• HDA não varicosa: DUP – incluindo aquelas 
causadas por uso de AAS ou AINES, laceração 
de Mallory-Weiss, Dieulafoy, neoplasias, LAM 
– lesão aguda de mucosa, angiectasias, lesões 
subepiteliais. 
• Parada espontânea do sangramento: HDA varicosa 
(50%) X HDA não varicosa (80%). 
CAUSAS MAIS COMUNS DE HDB 
• Doenças orificiais (hemorroidas, fissuras, 
úlceras). 
• Doença diverticular do cólon (DDC). 
• Angiectasias. 
• Angiodisplasia. 
• Neoplasias (câncer de cólon e reto). 
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• Pólipos. 
• Doenças inflamatórias (doença de Crohn e 
retocolite ulcerativa). 
MOTIVO DA REDUÇÃO NA INCIDÊNCIA DA DUP 
• Aumento da prescrição de inibidores de bomba 
de prótons (IBPs). 
• Esforço em erradicar H. Pylori. 
MALLORY WEISS 
 
• Definições: 
❖ Lacerações (1 ou +) longitudinais da mucosa na 
transição gastroesofágica, lesando plexos 
venosos e arteriais. 
❖ Qualquer evento que cause aumento súbito da 
pressão intragástrica e lesão característica 
(definição expandida). 
➢ Geralmente estende-se distalmente a uma 
hérnia hiatal. 
➢ Associação com: Vômitos após libação alcoólica. 
• Terapêutica: 
❖ Expectante: sangramento cessa 
espontaneamente. 
❖ Se sangramento significativo: EDA. 
➢ Eletrocauterização: + efetivo 
DIEULAFOY 
 
• Lesão originada de dilatação vascular arterial 
aberrante (1-3 mm). 
• Localização: 
❖ Histológica: submucosa, com desgaste mucoso 
superficial. Pode evoluir para ruptura de vaso, 
sem ulceração local. 
❖ Anatômica: Pequena curvatura do estômago (+ 
frequente). Qualquer local do TGI. 
• Associação: Hepatopatias, AINEs. 
• Terapêutica: 
❖ EDA: geralmente são sangramentos com 
importante repercussão hemodinâmica. 
➢ Ligadura elástica ou clipes metálicos: + efetivo. 
➢ Cuidado! EDA pode não ver se não houver 
sangramento ativo. 
• USG endoscópica auxilia na identificação. 
PREDITIVOS DE RESSANGRAMENTO 
• Idosos (acima dos 60 anos). 
• História prévia de DUP. 
• Choque hipovolêmico. 
• Comorbidades. 
• Hb baixa na admissão. 
• Necessidade de hemotransfusão. 
• Sangramento ativo. 
DIFERENÇA ENTRE EROSÃO E ÚLCERA 
• Erosões: São áreas superficiais de solução de 
continuidade do epitélio que não ultrapassam a 
muscular da mucosa. 
• Úlcera: soluções de continuidade da mucosa do 
TGI que podem se estender através da camada 
muscular da mucosa, atingindo a submucosa e até 
mesmo a muscular própria. Geralmente, ocorre 
aumento dos fatores agressivos e diminuição dos 
fatores de defesa e reparação, ocasionando, 
consequentemente, a lesão da mucosa. 
PRINCIPAIS ETIOLOGIAS DE DUP 
• Infecção por Helicobacter pylori. 
• Uso de AINES. 
CLASSIFICAÇÃO DE FORREST E SAKITA 
• A classificação de Forrest é a mais utilizada na 
prática clínica para avaliar características do 
sangramento digestivo alto não varicoso e pode 
estimar a probabilidade de ressangramento, 
sendo também utilizada, junto com outros 
parâmetros, para indicar a terapêutica 
endoscópica. 
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• A classificação de Sakita diferencia a lesão em 
3 fases, sendo mais fidedigna em lesões agudas: 
❖ A → Ativa. 
❖ A1 → Base recoberta por fibrina espessa, com 
restos necróticos ou depósito de hematina. Borda 
bem definida e pique, escavadas, edemaciadas, 
com hiperemia. Forma arredondada ou oval. Não há 
convergência de pregas para a lesão. 
❖ A2 → Base limpa e clara, recoberta por fibrina. 
Bordas bem definidas, regulares, sem edemas; 
halo de hiperemia nas margens. Pode apresentar 
leve convergência de pregas. 
❖ H → Em cicatrização. 
❖ H1 → Superficial, fina camada de fibrina na base, 
hiperemia, nítida convergência de pregas. Forma 
ovalada. 
❖ H2 → Semelhante à fase anterior, com camada de 
fibrina mais tênue no centro da área deprimida. 
Formato fusiforme. 
❖ S → Cicatrizada. 
❖ S1 → Cicatriz vermelha: nítida convergência de 
pregas em retração cicatricial deprimida, 
hiperemiada e sem depósito de fibrina. 
❖ S2 → Cicatriz branca: retração cicatricial 
esbranquiçada, epitelizada. Nítida convergência 
de pregas e ausência de hiperemia. 
HB ALVO PARA EDA 
Recomenda-se manter níveis de hemoglobina entre 7 
e 8 g/dL, a despeito de comorbidades existentes, 
atentando-se para não proceder a ressuscitação 
volêmica muito vigorosa com cristaloides e 
hemoderivados pelo risco do aumento da pressão 
portal e maior chance de ressangramento associado a 
hipervolemia. 
CORRELACIONAR HB X CH 
A avaliação da concentração de hemoglobina (CH) é 
importante no início e, depois, de maneira seriada 
para avaliar a resposta à transfusão. Uma anemia 
profunda (hemoglobina abaixo de 7,5 g/dL) 
compromete a capacidade de transporte de oxigênio 
e diminui potencialmente a oxigenação dos órgãos e 
tecidos nobres. Deve ser monitorada a cada 2 a 8 
horas, dependendo da gravidade da hemorragia. 
NÍVEIS DE PLAQUETAS E RNI PARA EDA 
Em relação à contagem plaquetária e à razão 
normalizada internacional (RNI), há escassez de 
estudos para demonstrar o nível terapêutico ideal. 
Com base em alguns estudos, pode ser considerado 
seguro nível plaquetário acima de 50 mil plaquetas. 
Nível de RNI superior a 1,5 está associado a pior 
prognóstico, porém, não há estudos que demonstrem o 
benefício na correção sistemática de coagulopatia no 
contexto de HDA não varicosa. A coagulopatia poderá 
ser corrigida, desde que não atrase a terapêutica. 
---- TRATAMENTO CLÍNICO ---- 
• Objetivo: estabilização hemodinâmica. 
• 02 acessos venosos calibrosos. 
• Monitorização cardíaca e oximétrica. 
• Repouso no leito. 
• Avaliar a necessidade de hemotransfusão. 
• Reposição venosa com cristaloides. 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
HDA NÃO VARICOSA – DOSE DO IBP 
O uso de inibidor de bomba de prótons (IBP) antes 
da endoscopia é recomendado para pacientes com 
suspeita de hemorragia gastrointestinal de origem 
ulcerosa. 
Evidências apontam que o omeprazol na dose de 80 
mg em bolus intravenoso, seguido da infusão contínua 
de 8 mg/h, reduz a proporção de pacientes com 
estigmas de alto risco de ressangramento, promove 
estabilização do coágulo e a necessidade de 
terapêutica endoscópica na HDA não varicosa em 
razão de úlceras pépticas, apesar de não diminuir os 
índices de mortalidade, ressangramento e 
necessidade de cirurgia. 
Metanálise evidenciou que a dose intermitente de IBP 
intravenoso (40 ou 80 mg, duas vezes ao dia), tem 
eficácia semelhante à infusão contínua. Se 
confirmada a origem ulcerosa da hemorragia 
gastrointestinal após endoscopia digestiva alta, o 
IBP deverá ser mantidoem dose contínua ou 
intermitente intravenosa por 72 horas após a 
terapêutica endoscópica e, em seguida, poderá ser 
modificada para dose 40 mg/ dia, por via oral. Dados 
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da literatura apontam ação similar de outros 
inibidores de bomba de prótons. 
• Dose de ataque: 80mg em bolus. 
• Dose de manutenção: contínua 08mg/hora ou 40 
mg 12/12 horas. 
HDA VARICOSA 
• IBP. 
• Vasoconstrictor esplâncnico (terlipressina, 
octreotide e somatostatina). 
• ATB profilaxia. 
• Lactulona. 
---- TRATAMENTO ENDOSCÓPICO ---- 
HDA NÃO VARICOSA 
• Métodos térmicos (plasma de argônio, heater 
probe). 
• Métodos de injeção (esclerose adrenalina). 
• Métodos mecânicos (hemoclip, ligadura). 
• Métodos tópicos (hemospray). 
HDA VARICOSA 
• Ligadura elástica, esclerose, cianocrilato ou 
hemospray. 
OBJETIVO DA ERITROMICINA 
A eritromicina na dose de 250 mg ou 3 mg/kg, 
administrada por via intravenosa, 20 a 120 minutos 
antes da endoscopia, pode ser utilizada com o 
objetivo de melhorar a visualização da mucosa, 
diminuindo o número de pacientes que precisam de 
outra endoscopia. 
CORRELACIONAR O FORREST E A NECESSIDADE DE 
TERAPÊUTICA ENDOSCÓPICA 
A classificação de Forrest é a mais utilizada na 
prática clínica para avaliar características do 
sangramento digestivo alto não varicoso e pode 
estimar a probabilidade de ressangramento, sendo 
também utilizada, junto com outros parâmetros, para 
indicar a terapêutica endoscópica. 
Nos casos de hemorragia por DUP, a definição quanto 
à classificação de Forrest pode ser decisiva para a 
aplicação da terapêutica endoscópica. Pacientes com 
úlcera péptica Forrest Ia, Ib e IIa apresentam 
maior chance de ressangramento nas primeiras 48 
a 72 horas do início da hemorragia. Portanto, devem 
realizar a terapêutica endoscópica no sentido de 
diminuir o ressangramento, a necessidade de 
transfusão de hemoderivados, a indicação de cirurgias 
e a mortalidade. A terapêutica endoscópica na úlcera 
péptica Forrest IIB é controversa, sendo 
recomendada a irrigação da lesão, na tentativa de 
deslocamento do coágulo, com posterior tratamento 
adequado da lesão subjacente, se indicado – embora 
a terapia farmacológica com inibidor de bomba de 
prótons isoladamente possa ser suficiente. 
MODALIDADES TERAPEUTICAS ENDOSCÓPICAS PARA 
TRATAMENTO NA HDA NÃO VARICOSA (4) 
• Injeção de substâncias: Adrenalina, álcool, 
Etanolamina, Polidocanol, Cianoacrilato, cola de 
fibrina, Hialuronato de sódio. 
• Métodos térmicos: Eletrocoagulação mono e 
bipolar, Heater probe, Plasma de argônio. 
• Métodos mecânicos: Hemoclipe, Ligadura elástica, 
Endoloop, suturas, balão compressivo. 
• Terapêutica tópica: Hemospray, ABS (ankaferd 
blood stopped), Endoclot. 
SECOND LOOK 
É a realização de uma endoscopia de controle 24 
horas após a endoscopia inicial com a intenção de 
complementação da terapêutica endoscópica. Sua 
utilização não é recomendada rotineiramente, exceto 
nos casos em que o tratamento endoscópico foi 
incompleto, por não haver identificação do sítio de 
sangramento, nos casos em que a hemostasia foi 
parcial e naqueles com evidência de ressangramento. 
QUANDO A HDA NÃO VARICOSA TEM INDICAÇÃO DE 
CIRURGIA OU RADIOINTERVENÇÃO? 
Em caso de ressangramento após uma segunda 
endoscopia terapêutica, deve ser considerada a 
hemostasia por meio de radiologia intervencionista ou 
o tratamento cirúrgico.