OSCE, Guia prático Exame do Tórax e cardiaco.

Prévia do material em texto

OSCE – 2° MED, NOVEMBRO DE 2016.
ROTEIRO DE DESEMPENHO GERAL
EXAMES FÍSICOS
EXAME FÍSICO DO TÓRAX
INSPEÇÃO
	INSPEÇÃO ESTÁTICA
	INSPEÇÃO DINÂMICA
	Biótipo
(Normolíneo, longilíneo ou retilíneo).
	Tipo respiratório
(normal ou anormal)1
	Estado de consciência
	Frequência respiratória
(Normal – 16 a 20 rpm)
	Coloração da pele
(normocorada, ictérica ou cianótica).
	
	Sistema muscular
(Análise comparativa)
	
	Verificar se há presença de alterações ósseas
	
1 EM PESSOAS SADIAS:
Na posição de pé ou na sentada, quer no sexo masculino quer no feminino.
- Predomina a respiração torácica ou costal, caracterizada pela movimentação predominantemente da caixa torácica. 
Em decúbito dorsal, também em ambos os sexos, 
- Respiração é predominantemente diafragmática, prevalecendo a movimentação da metade inferior do tórax e do andar superior do abdome.
PALPAÇÃO
Expansibilidade torácica 
Manobra de Rualt para os ápices pulmonares (mãos colocadas por cima das fossas supraclaviculares e os dedos polegares unidos na parte posterior do tórax).
Manobra para a parte média e base do tórax (as duas mãos envolvem cada uma o hemitórax correspondente, unindo-se pelas pontas dos dedos polegares na porção central).
Frêmito toracovocal – Vibrações das cordas vocais transmitidas à parede torácica. Estas vibrações são mais perceptíveis nos indivíduos cuja voz é de tonalidade grave.
Solicita-se (usualmente) que o paciente repita diversas vezes “33”.
Melhor sensação se obtém quando se coloca apenas a face palmar correspondente ao 2°, 3° e 4° quirodáctilos
Mais acentuado à direita e nas bases.
Outros tipos de frêmito:
Frêmito brônquico⇢ equivalente tátil dos estertores
Frêmito pleural ⇢ resulta da sensação tátil do ruído de atrito provocado pelas duas superfícies rugosas dos folhetos pleurais e que muitas vezes precede os derrames.
PERCUSSÃO
Médico atrás e à esquerda do paciente. 
Iniciar pela sua face posterior torácica, de cima para baixo. 
Percute-se separadamente cada hemitórax. 
Em uma segunda etapa, percute-se comparativa e simetricamente as várias regiões.
 
 
Quatro tonalidades de som são obtidas:
(1) Som claro pulmonar ou sonoridade pulmonar nas áreas de projeção dos pulmões;
(2) Som timpânico no espaço de Traube; 
(3) Som submaciço na região inferior do esterno;
(4) Som maciço na região inframamária direita (macicez hepática) e na região precordial;
AUSCULTA
Examinador atrás do paciente;
Paciente com:
Tórax despido;
Respirando pausada e profundamente, com a boca entreaberta, sem fazer ruído. 
Auscultam-se as regiões de maneira simétrica. Inicia-se pela face posterior do tórax, passando, para as faces laterais e anterior.
Os limites dos pulmões estão aproximadamente a quatro dedos transversos abaixo da ponta da omoplata. 
Solicitar ao paciente que faça algumas respirações profundas e tussa várias vezes. Com isso, visa-se separar os ruídos permanentes dos eventuais, de menor valor diagnóstico.
Sons normais – (Principal) Murmúrio vesicular
Sons Anormais: 
	Descontínuos
	Contínuos
	Estertores finos1
	Roncos3
	Estertores Grosso2
	Sibilos4
	
	Estridor
1 Crepitantes, predominante nas bases dos pulmões, bem perceptível ao final da inspiração e possui uma frequência alta (é agudo).
2 Inicio da inspiração e em toda a expiração, predominam em todas as áreas do tórax.
3 Sons graves, de baixa frequência. 
4 Sons agudos de alta frequência, múltiplos e disseminados por todo o tórax.
FEEDBACK (normal)
Paciente:
Iniciando a ausculta, dando os comandos corretos ao paciente;
“Para maior comodidade do paciente, iniciarei a ausculta em decúbito dorsal. Com sua licença, usarei o estetoscópio agora, tudo bem? Agora, inspire normalmente e com a bora entreaberta, mas sem fazer ruídos, ok? ... Agora, levante-se e fique de costas para mim bem aqui, por favor. *Posicioná-lo obliquamente ao espelho* Respire seguindo as mesmas instruções de anteriormente. *Auscutar dorso, lateral e anterior, sempre prestando atensão no posicionamento de sua mão e corpo* O paciente apresenta murmúrios vesiculares suaves e normais na maior parte do tórax, ou seja, sem som aumentado, diminuído, abolido ou rude.”
Feedback para o paciente e despedida;
“Senhor ..., muito obrigada pela paciência e cooperação. Todos os exames físicos que foram feitos deram resultado normal, ok? Muito obrigada e tenha um bom dia.”
Professores:
Inspeção Dinâmica
“Paciente eupneico, com respiração do tipo toraco-abdominal, ritmo respiratorio normal, com fequência respiratória entre 16-20 IRPM.”
Palpação
“O paciente apresenta tórax indolor, com elaticidade e temperatura em condições fisiologicas. A amplitude respiratoria e o frêmito toracovocal estão presentes bilateralmente, ambos levimente aymentados no hemitórax direito.”
Ausculta
“O paciente apresenta murmúrio vesicular bilateral normal, sem ruídos adventicios/anormais.”
EXAME FÍSICO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO
	Geral
	Tórax
	Olhar tangencial
	Realizados simultaneamente
	Abaulamentos
(ex.: Pectus escarunatus)
	Circulação colateral
(pode ser tumores comprometendo a circulação)
	Paciente em decúbito lateral esquerdo ou sentado
	Depressões
(Ex.: Pectus carinatum)
	
	Coloração
(arroxeada nas extremidades – pele, mucosas)
	Precordio
	
	Localizar o Ictus cordis1 
	
	Batimentos e movimentos
	
	Frêmito cardiovascular
(Localização, situação no ciclo cardíaco e intensidade - até 4+)
	Manchas brancas nas pálpebras, nódulos nos braços.
	
	Biótipo
(Normolíneo, longilíneo ou retilíneo)
	
1 É o levantamento periodoco do percordio, provocado pelo contato da porção anterior do Ventriculo exquerdo com a parede tóracica, sicronico com a sistole.
		 Ictus Cordis
	É visivel? É palpável?
	
	
	Localização
	Mediolíneos – linha hemiclavicular esquerda, 5º espaço intercostal.
Brevilíneos – 2 cm para fora da L. hemiclavicular, 4º espaço intercostal.
Longilíneos – 2 cm para dentro da L. hemiclavicular, 6º espaço intercostal.
	
	Extensão
	1 á 2 polpas digitais
	
	Intensidade/Amplitude
	Impulsão pequena
	
	Ritmo
	Regular/Inrregular
	
	Mobilidade1
	Até 3 cm
1
Marca-se o Ictus cordis em decubito dorsal, a seguir
Em decúbito lateral esquerdo
AUSCULTA
Todas as regiões devem ser examinadas;
Posição padrão do paciente é o decúbito dorsal;
Principais Focos:
	Bulhas cardíacas
	B1
	Fechamento das valvas mitral e tricúspide.
Coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo.
Representação "TUM"
Tem maior intensidade no foco mitral.
Timbre mais grave; Tempo de duração é um pouco maior; Mais forte que a 2° Bulha.
	
	B2
	4 grupos de vibrações; mas somente são audíveis as originadas pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar.
O componente aórtico precede o pulmonar.
Vem depois do pequeno silêncio.
Timbre é mais agudo e soa de maneira mais “seca”.
Representação – “TA”.
Mais intensa nos focos da base (aórtico e pulmonar) – Explica-se tal fato pela maior proximidade da parede torácica das estruturas em que se originam esses sons.
	
	B3
	
	
	B4
	
Ritmos de galope:
2 Tempos (normal) -
3 Tempos -
4 Tempos –
Presença de sopro -
FEEDBACK (normal)
Professores:
“Ausculta normal, com bulhas cardíacas normofonéticas, em dois tempos, B1 e B2, sem sopros.”
RAIO X DO TÓRAX
	Critérios de avaliação
	
	Inspiração Máxima
	(AP): Mostrar de 9 a 11 costelas
Acima das clavículas – 3 ou 4 costelas
(PA): Mostrar 6 costelas pelo menos.
	Penetrância
	Ideal – No máximo, 4 processos espinhosos bem definidos
	Alinhamento
	Centralizado/Rodado
(Posicionamento do processo espinhoso em direção as clavículas)1
	Analise da imagem
	Parede Laterais: Gordura corporal visível, sombras mamárias, e a presença ou não da escápula nas áreas pulmonares.
Ossos: Observar fraturas ou descontinuidades.
Parênquima Pulmonar: Hilo pulmonar,vasos da área (visíveis na área inferior - Esbranquiçada)
Diâmetro cardíaco: deve ser menor que que a metade do diâmetro de uma caixa torácica e é medida a partir do meio da vertebra.
Diafragma: Seios costofrênicos e cardíaco: (Normal) ângulo agudo acentuado, área diafragmática mais ata no lado direito (devido a presença do fígado abaixo).
1 Caso esteja rodado, é para direita ou para esquerda? Refere-se a maior distância do processo espinhoso para as clavículas.
EXAME DOS PULSOS ARTERIAIS:
	Palpação radial
	
	Palpação Carotídeo
	Paciente sentado ou em decúbito dorsal
Mão homolateral ao lado verificado sustenta o antebraço, fazendo flexão sobre o braço, o dedo indicador, médio lateral.
	Palpação braquial
	
	Palpação Aorta-abdominal
	Decúbito dorsal.
Entre o apêndice xifoide e o umbigo.
	Palpação Femoral
	
	Palpação Poplíteo
	1º
Paciente em decúbito ventral.
Paciente fazendo leve flexão da perna.
O médico, do lado a ser examinado, usa os três dedos de sempre para palpar atrás do joelho.
2º
Paciente em decúbito dorsal.
Segurar o joelho do paciente.
Fixar os polegares na patela e os três dedos atrás do joelho.
	Palpação do pedioso
	Em decúbito dorsal.
Entre o 1º e o 2º metatarsianos.
	Palpação do tibial posterior
	Paciente em decúbito dorsal.
Pés fletido.
Porção posterior.