Anemias

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ANEMIAS 
Versão original publicada na obra Fochesatto Filho L, Barros E. Medicina Interna na Prática Clínica. Porto 
Alegre: Artmed; 2013. 
Caso Clínico 
Uma paciente do sexo feminino, 30 anos, negra, procura auxílio médico no serviço de emergência devido a 
fadiga e dispneia progressiva na realização de esforços, com início há dois meses. A paciente afirma não 
apresentar dor de peito, ortopneia, dispneia paroxística noturna e/ou edema de membros inferiores, tosse 
produtiva e/ou qualquer história de asma e doença pulmonar obstrutiva crônica. Durante a revisão de 
sistemas, ela relata menorragia por aproximadamente três meses. A partir de investigação preliminar, 
verificam-se eritrócitos de 2 M/L, hemoglobina de 5 g/dL, volume corpuscular médio (VCM) de 50 fL, 204 
plaquetas, leucócitos de 6 M/L, ferritina de 7 ng/mL, ferro sérico de 22 g/dL e capacidade ferropéxica de 680 
g/dL. 
Introdução 
O termo anemia refere-se à redução dos níveis de hemoglobina no sangue. A Organização Mundial de Saúde 
(OMS) define os seguintes valores para caracterizar anemia: hemoglobina de menos de 12 g/dL em mulheres 
e menos de 13 g/dL em homens. O mecanismo fisiopatológico de desenvolvimento das anemias é a produção 
deficiente de hemácias ou o aumento da destruição dessas células (Quadro 1). 
Antes da abordagem isolada de cada uma das anemias, é apresentada uma breve revisão dos principais 
parâmetros de hemograma e exames laboratoriais utilizados para avaliação. Os valores de normalidade para 
eles encontram-se no Quadro 2. 
•Hemoglobina: indica a gravidade da anemia. Atualmente, com os equipamentos automatizados, 
proporciona mais fidedignidade do que o hematócrito para tal fim. 
•VCM (volume corpuscular médio): é utilizado para classificar as anemias. Para uma melhor abordagem 
diagnóstica, as anemias podem ser classificadas de acordo com o resultado do VCM em microcíticas (VCM < 
80 fL), normocíticas (VCM entre 80 e 100 fL) e macrocíticas (VCM > 100 fL) (ver Figs. 50.1, 50.3 e 50.4). 
•HCM (hemoglobina corpuscular média) e CHCM (concentração hemoglobínica corpuscular média): são 
índices eritrocitários geralmente paralelos ao VCM.
 
 
Quadro 1 
Classificação das anemias de acordo com a 
fisiopatologia 
Diminuição da produção (hipoproliferativa) 
Deficiência de ferro, anemia de doença crônica, anemia 
megaloblástica (deficiência de vitamina B12 e/ou ácido 
fólico), anemia aplásica, aplasia eritróide pura, 
infiltração da medula óssea (carcinoma, linfoma) 
Aumento da destruição 
Perda aguda, hemólise intrínseca (esferocitose 
hereditária, eliptocitose hereditária, anemia 
falciforme, talassemia, hemoglobina instável, 
deficiência de pirutoquinase, deficiência de G6PD), 
hemólise extrínseca (crioaglutininas, autoimune, 
púrpura trombocitopênica trombótica, síndrome 
hemolítica-urêmica, prótese valvar mecânica, 
hiperesplenismo) 
 
 
Quadro 2 
Exames para avaliação das anemias 
Contagem dos ertitrócitos 
Eritrócitos ♀ 4-5,3 M/µL ♂ 4,5-6 M/µL 
Hemoglobina ♀ 11-15,5 g/dL ♂ 12-18g/dL 
Hematócrito ♀ 38-48% ♂ 40-54% 
Reticulócitos 25-100.000/µL ou 0,5-1,5% 
Índices eritrocitários 
VCM 82-98 fL 
HCM 27-33 pg 
CHCM 31-35% 
RDW 11-15% 
Outros exames laboratoriais 
Ferritina sérica ♀ 20-150 ng/mL ♂ 30-200 ng/mL 
Ferro sérico ♀ 50-170 µg/dL ♂ 65-175 µg/dL 
Capacidade 
ferropéxica 250-400 µg/dL 
Saturação de 
transferrina 25/50% 
 
•RDW (red distribution width): determina o coeficiente de variação do VCM, avaliação objetiva da 
heterogeneidade das hemácias em relação ao seu tamanho (anisocitose). Valores acima de 14,6% são 
considerados elevados. 
•Contagem de reticulócitos: evidencia a capacidade regenerativa da medula. Valores inferiores a 2% ou 
contagem absoluta de menos de 50.000/mm³ indicam incapacidade da medula para responder ao estímulo 
anêmico. Os valores também proporcionam a verificação de adequada função medular. 
•Microscopia: no esfregaço do sangue periférico, é possível identificar diversas formas eritrocitárias e 
inclusões nessas células, as quais fornecem importantes indícios no diagnóstico da anemia (Tab. 50.1). 
 
 
Alterações na forma/inclusões e seu significado 
Alteração Significado mais frequente 
Esferócitos Esferocitose hereditária, hemólise 
Hemácias em gota ou dacriócitos (teardrop cells) Anemia megaloblástica, fibrose medular 
Hemácias em alvo ou leptócitos (target cells) Hemoglobinopatias C e S, talassemia, hepatopatias, ferropenia, 
artefatos 
Eritrócitos fragmentados: inclui queratócitos (helmet cells e 
bite cells) e esquizócitos 
Colisão em zonas de fluxo turbulento, agressão química ou térmica 
(pedaços de eritrócitos) 
Acantócitos Hepatopatias, pós-esplenectomia, abetalipoproteinemia congênita 
Macro 
 Ovalócitos 
 Eliptócitos 
Anemia megaloblástica 
Anemia microcítica 
Eliptocitose hereditária 
Mileofibrose 
Drepanócitos ou hemácias falciformes Doença falciforme 
Estomatócitos Doença hepática, recém-nascidos 
Corpos de Howell-Jolly Asplenia funcional ou anatômica 
Corpos de Heinz Hemoglobinas instáveis, deficiências enzimáticas, estresse 
oxidativo 
Pontilhado basófilo Talassemia menor, intoxicação por chumbo, hemólise 
 
Metabolismo do ferro: a diferença entre transferrina, ferritina e hemossiderina 
O ferro é um elemento essencial para a função de todas as células do organismo. A sua principal função é 
transportar o O2 (como porção heme da hemoglobina). A única fonte de ferro para um indivíduo saudável é 
a dieta alimentar. O ferro é absorvido no jejuno, um processo facilitado pela acidez estomacal. O transporte 
por meio da membrana é realizado pelo transportador 1 de metal divalente (DMT1). A partir da célula 
intestinal, o ferro liga-se à transferrina, a proteína responsável pelo seu transporte no plasma e que é 
produzida no fígado, pois, quando livre, é altamente tóxico. Em estados de deficiência de ferro, o fígado reage 
com um aumento da síntese dessa proteína. Geralmente, a transferrina encontra-se saturada, ou seja, ligada 
ao ferro, em 20 a 33%. Em casos de anemias com deficiência relativa ou absoluta de ferro, a saturação da 
transferrina apresenta-se diminuída porque há menos ferro para realizar a ligação com essa proteína. 
Esse complexo transferrina-ferro circula até haver interação com receptores de transferrina, estando estes 
presentes em maior número nas células eritroides da medula óssea. Nessas células, o complexo é fagocitado 
e processado, e o ferro torna-se disponível para a síntese do heme, a transferrina retorna para a circulação, 
e os receptores novamente se acoplam à membrana plasmática. Dentro das células eritroides e de outras 
células de depósito, o excesso de ferro que não é utilizado imediatamente para a síntese de heme é 
armazenado na forma de ferritina. Outra proteína de depósito é a hemossiderina, que, ao contrário da 
ferritina, libera o ferro lentamente. Os órgãos de depósito de ferro são o fígado, o baço e a medula óssea. A 
produção eritrocitária é diretamente regulada pela eritropoietina. Esta é um hormônio produzido pelo rim 
em resposta à pressão parcial de O2 no sangue. As hemácias jovens lançadas na circulação contêm RNA e, 
por isso, são chamadas de reticulócitos. Após um dia, elas perdem o RNA e tornam-se hemácias. 
As hemácias apresentam uma meia-vida média de 120 dias. Após esse período, elas são consideradas 
senescentes pelo sistema reticuloendotelial do baço e sofrem fagocitose. O ferro é, então, reciclado e volta 
a circular com a transferrina no plasma até ser utilizado novamente pelas células eritroides da medula óssea. 
Não existe via excretora de ferro. As únicas formas de perder ferro são por meio de sangramento ou da perda 
de células epiteliais da pele e do intestino. 
 
Anemias Microcíticas (Vcm < 80 Fl) 
Diagnóstico diferencial 
•Deficiência de ferro 
•Talassemias 
•Anemia sideroblástica 
•Anemia da doença crônica 
•Hemoglobinopatias (S, C,D, E) 
•Toxicidade pelo alumínio 
 
 
Anemia ferropriva 
Definição 
A diminuição dos níveis de ferro no organismo é a deficiência nutricional mais comum em todo o mundo e a 
causa mais frequente de anemia. Entre as causas de anemia microcítica, a anemia ferropriva (ou ferropênica) 
é a de ocorrência mais prevalente. Esta somente se manifesta quando os estoques de ferro já foram 
esgotados, o que geralmente demora anos para ocorrer. 
Anemia ferropriva 
O teste de diminuição nos níveis séricos de ferritina é o mais sensível e específico para verificação de anemia 
ferropriva. Níveis menores do que 15 ng/mL são altamente específicos para diagnóstico de anemia ferropriva. 
Entretanto, níveis normais não descartam a 
possibilidade de ferritina, pois a ferritina também é uma 
proteína de fase aguda. Entre as condições que 
aumentam a ferritina estão hepatopatias agudas e 
crônicas, alcoolismo, neoplasias, infecções, doenças 
inflamatórias e hipertireoidismo. Uma regra simples 
para estimar as reservas de ferro em estados que 
interferem na contagem é dividir o seu número por três. 
Outras alterações laboratoriais que podem ser 
apresentadas em casos de anemia ferropriva são as seguintes: concentração de ferro sérico diminuída (< 40 
g/dL), saturação da transferrina diminuída, capacidade ferropéxica elevada. 
O teste padrão-ouro para evidenciar deficiência de ferro é a coloração de Perls (azul de Prússia) em material 
aspirado de medula óssea, a qual possibilita verificar diminuição ou ausência nos estoques de ferro do 
organismo. 
Epidemiologia 
Aproximadamente 2% dos homens adultos e até 10% das mulheres apresentam anemia ferropriva. A 
deficiência de ferro, um estágio mais precoce, pode ocorrer ainda mais frequentemente. A probabilidade de 
que a deficiência de ferro seja a causa da anemia em uma mulher saudável é de 80 a 90%. 
Etiologia 
A deficiência de ferro desenvolve-se quando a exigência metabólica não é suprida pela absorção, devido a 
perda de ferro ou diminuição da absorção (Quadro 50.3). A principal causa dessa condição é a perda 
sanguínea. Em mulheres pré-menopausa, a causa mais comum é a perda por meio do sangramento 
menstrual; naquelas na pós-menopausa, o risco de doenças malignas do trato gastrintestinal como causa da 
anemia aumenta substancialmente. 
Sinais e sintomas 
Sintomas como pica (perversão do hábito alimentar, como geofagia, hábito de comer gelo) e sinais como 
queilite angular, esplenomegalia leve, atrofia de papilas linguais, glossite e alterações nas unhas, além dos 
próprios da anemia podem ocorrer. 
 
Figura 50.1 
Classificação das anemias conforme VCM (anemia microcítica). 
 
 
Uma unidade de 300 mL de concentrado de hemácias promove o aumento de aproximadamente 1 g/dL na 
hemoglobina (Hb). Uma resposta não satisfatória, principalmente em pacientes críticos, requer investigação 
adicional para perda sanguínea (sangramento ou hemólise) em curso. 
Tratamento 
Em nível primário, justifica-se tratar crianças que apresentam história de alimentação inadequada e mulheres 
multíparas ou com hipermenorreia, com baixo risco para doenças graves, encaminhando para investigação 
os casos de falha terapêutica. Quando possível, a doença de base deve ser tratada. Para reposição das 
reservas de ferro, o sulfato ferroso (300 mg de sulfato ferroso contém 60 mg de ferro elementar), 
administrado oralmente, é a preparação menos dispendiosa e o tratamento de escolha para a deficiência de 
ferro. A dose que deve ser utilizada é de 150 a 200 mg de ferro elementar (2 a 4 cps/dia), preferencialmente 
em horário afastado das refeições. Com essa conduta, os níveis de hemoglobina começam a aumentar por 
volta do quinto dia. Deve haver um aumento de pelo menos 1 g/dL nas primeiras duas a três semanas de 
tratamento. Após correção da hemoglobina, deve-se manter o tratamento por quatro a seis meses para 
reposição das reservas de ferro. Ácidos elevam a absorção, mas produtos como chá, café, cereais, leite, ovo 
e medicamentos que diminuem a acidez estomacal (inibidores H2, inibidores da bomba de prótons e 
antiácidos) reduzem a sua absorção. Os principais efeitos adversos são desconforto abdominal, 
náusea/vômito, diarreia e constipação. Havendo esses efeitos, reduzir a dose e/ou administrar junto com as 
refeições. Em caso de constipação, a troca da preparação oral para líquida (5 mL contém 44 mEq de ferro 
elementar) pode aliviar esse sintoma. Caso não tenha sido resolvida a causa do sangramento, pode ser 
necessário tratamento de manutenção. O ferro parenteral (IV ou IM) é feito com ferro dextrano. Esse deve 
ser utilizado restritamente em casos de intolerância (após tentativa de redução de dose, administração com 
as refeições e formas alternativas, como ferro quelato ou sacarato) ou má absorção, devido ao risco de 
choque anafilático com probabilidade de ocorrência de 1%. A transfusão com concentrado de hemácias deve 
ser considerada para pacientes com hemoglobina entre 7 a 8 g/dL, de acordo com a perda sanguínea, doença 
cardiopulmonar subjacente ou estado clínico. 
Anemia sideroblástica 
Definição 
As anemias sideroblásticas compreendem um grupo heterogêneo de distúrbios em que a síntese da 
hemoglobina está reduzida devido à dificuldade de incorporar o heme à protoporfirina para formar 
hemoglobina. 
Epidemiologia e etiologia 
Entre as possíveis causas para essa anemia, estão as formas congênitas e as adquiridas, sendo essas últimas 
as que ocorrem mais comumente devido à administração de certas drogas, como isoniazida, pirazinamida e 
cloranfenicol. 
Sinais e sintomas 
Não há sintomas específicos para anemia sideroblástica além dos da anemia. 
Diagnóstico 
Embora, na maioria das vezes, este tipo de anemia apresente normocitose ou até mesmo macrocitose, 
também pode haver hipocromia e microcitose grave, principalmente nas formas congênitas. O diagnóstico 
dessa anemia é confirmado pela existência de sideroblastos em anel no aspirado de medula óssea, 
observados com a coloração azul da Prússia. A medula encontra-se expandida com hiperplasia eritroide, mas 
esta é ineficaz, uma vez que não resulta em um aumento de reticulócitos no sangue periférico. Podem existir 
duas populações dimórficas de hemácias na periferia: uma normal e outra hipocrômica. Outras alterações 
laboratoriais apresentadas são níveis de ferro sérico e ferritina elevados, saturação de transferrina alta e 
capacidade ferropéxica (CFP) baixa. Há uma sobrecarga de ferro, principalmente nas mitocôndrias, pois a 
reabsorção desse elemento está inapropriadamente aumentada, podendo acarretar quadro de 
hemossiderose. 
Tratamento 
Não há um tratamento específico para essa anemia, e os pacientes não respondem à administração de 
eritropoietina exógena; por isso, em casos graves, deve ser considerada a transfusão com concentrado de 
hemácias. A reposição de ferro pode piorar o quadro ao aumentar os estoques de ferro. 
 
 
 
Talassemias 
Definição 
As talassemias são distúrbios hereditários que se caracterizam pela redução da síntese de cadeias de globina 
(alfa ou beta), causando, concomitantemente, a redução da síntese de hemoglobina, sendo, por isso, 
considerada uma anemia hipoproliferativa. 
Durante as diversas etapas do desenvolvimento, são produzidas hemoglobinas diferentes. Cada uma delas 
consiste em um tetrâmero (2 dímeros) de cadeias de globina. Um adulto normal apresenta 
predominantemente hemoglobina do tipo A (98%), a qual é formada por duas cadeias alfa e duas cadeias 
beta (a2ß2). Cada gene da alfaglobina produz metade da quantidade de globina produzida por cada gene da 
betaglobina. Os dois genes da betaglobina produzem duas cadeias, cada uma com um heme próprio, para 
formar um dos dímeros. Já os quatro genes da alfaglobina produzem duas cadeias de globinas adicionais, 
cada uma com um heme próprio também, para formar o dímero restante. Os dois dímeros combinam-
se,então, gerando a moléculada hemoglobina. Outras cadeias incluem os tipos delta e gama, as quais 
constituem as hemoglobinas A2 (a2d2), que representam 1 a 2% das hemoglobinas no adulto, e F (a2?2), que 
é a principal hemoglobina na vida intrauterina, representando menos de 1% das hemoglobinas no adulto 
(Fig. 50.2). 
Alfatalassemias 
As alfatalassemias são caracterizadas pela deleção de um ou mais dos quatro genes existentes no 
cromossomo 16, responsáveis pela produção da cadeia alfa. Como há essa cadeia de globina em todos os 
tipos de hemoglobina, não ocorre alteração na proporção de distribuição entre os tipos de hemoglobina A, 
A2 e F. Indivíduos normais apresentam as quatro cópias dos genes para a cadeia alfa. Havendo três cópias, 
os indivíduos são denominados carreadores silenciosos, sendo uma condição assintomática e um pouco mais 
frequente em negros. Existindo duas cópias apenas, o paciente apresenta traço talassêmico (um tipo de 
talassemia menor). Esse indivíduo é saudável, e o único dado para que se deve atentar é uma anemia leve 
microcítica. Quando há apenas um gene, o paciente evidencia hemoglobinopatia H, um quadro com 
gravidade variável (talassemia menor/intermediária). Nesses pacientes, podem ocorrer hemólise, pois 
corpúsculos com excesso das cadeias beta são reconhecidos no baço, principalmente em situações de 
estresse, como nas infecções. Caso os quatro genes da cadeia alfa inexistam, desenvolve-se o quadro 
de hidropisia fetal com asfixia intrauterina e morte fetal (Tab. 50.2). 
 
 
 
Figura 50.2 
Representação da síntese de cadeias de hemoglobina. 
361 
Betatalassemias 
As betatalassemias são causadas por diversos tipos de mutações nos genes responsáveis pela produção dessa 
cadeia, localizados no cromossomo 11. O resultado dessas mutações é a diminuição da síntese de cadeias 
beta. Defeitos que ocasionam ausência dessa cadeia são denominados ß0, enquanto os que reduzem a 
síntese, ß+. Ao contrário das alfatalassemias, há um aumento da proporção de hemoglobina A2 e F 
comparada à da hemoglobina A, já que as cadeias delta e gama substituem a cadeia beta ausente. Indivíduos 
homozigóticos (ß+, ß+ ou ß0, ß0) apresentam betatalassemia maior, um quadro que se caracteriza 
clinicamente por baixa estatura, deformidades ósseas, fraturas patológicas, cálculos biliares, 
hepatoesplenomegalia e icterícia. Fisiopatologicamente, a medula óssea encontra-se expandida com 
hiperplasia dos precursores eritroides; entretanto, essa eritropoiese é ineficaz. Há também hemólise no 
baço, que reconhece as hemácias com os corpúsculos de inclusão formados pelo precipitado de cadeias alfa 
em excesso. A realização de transfusões sanguíneas de repetição aumentam a sobrevida desses pacientes, 
mas a sobrecarga de ferro e a consequente hemocromatose causam insuficiência cardíaca e óbito 
aproximadamente entre 20 a 30 anos de idade. A desferoxamina é um agente quelante do ferro utilizado 
para o controle desses casos. Os pacientes com betatalassemia intermediária apresentam um fenótipo mais 
leve e podem não necessitar de transfusão para viver. Indivíduos heterozigóticos ( ß+, ß ou ß0, ß ) são 
considerados betatalassêmicos menor e não apresentam manifestações clínicas, exceto uma leve anemia 
microcítica. 
Anemias normocíticas (Vcm 80 a 100 fl) 
Diagnóstico diferencial 
•Anemia por doença crônica 
•Anemia da doença renal crônica 
•Hemólise 
•Perda sanguínea aguda 
•Anemia aplásica 
•Aplasia eritroide pura 
•Endocrinopatias 
•Infiltração da medula óssea 
Anemia de doença crônica 
Definição 
Essa anemia é a segunda mais comum e manifesta-se um a dois meses após o início de doenças que ativam 
o sistema imunológico/inflamatório. É comum a associação da anemia de doença crônica à anemia 
ferropriva, e o diagnóstico diferencial entre elas pode ser problemático. 
Etiologia 
São etiologias dessa anemia infecções crônicas (p. ex., tuberculose, endocardite, osteomielite, Aids, etc.), 
neoplasias, doenças reumáticas inflamatórias (p. ex., artrites reumatoides, lúpus eritematoso sistêmico, 
sarcoidose, vasculite, doença inflamatória intestinal), doença hepática crônica, insuficiência cardíaca 
congestiva, trauma grave, diabetes melito. 
Patogênese 
Em caso de anemia de doença crônica, há uma diminuição da produção de hemácias pela medula óssea, ao 
mesmo tempo em que a meia-vida dessas células está reduzida. Os mecanismos que ocorrem são diversos: 
deficiência absoluta ou relativa de eritropoietina e bloqueio da absorção e utilização de ferro (acúmulo no 
sistema reticuloendotelial). As citocinas inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF-alfa e IF-gama) produzidas pelos 
macrófagos e os linfócitos ativados são os responsáveis por essas alterações no metabolismo do ferro. Uma 
proteína de fase aguda recentemente identificada, a hepcidina, produzida no fígado, bloqueia a absorção de 
ferro no intestino e impede a liberação do ferro pelos macrófagos para o consumo na eritropoiese, induzindo 
um estado de hipoferremia. 
 
Alterações no hemograma em caso de anemia de doença crônica 
Essa anemia geralmente não é grave (Hb 10-11 g/ dL), com VCM normal (normocítica) ou baixo (mi crocítica). 
Ela é considerada hipoproliferativa, pois os reticulócitos estão diminuídos ou normais, e o RDW apresenta-
se normal ou um pouco diminuído. 
 
 
Alterações laboratoriais 
Os níveis de ferro sérico estão baixos, e os da ferritina podem estar normais ou elevados. A saturação de 
transferrina, em geral, está normal ou diminuída, e a capacidade ferropéxica é baixa. A dosagem de outras 
proteínas de fase aguda, como velocidade de sedimentação globular, fibrinogênio plasmático e proteína C-
reativa, encontra-se elevada. No exame da medula, os macrófagos apresentam-se com uma quantidade 
normal ou elevada de ferro. 
Figura 50.3 
Classificação das anemias conforme VCM (anemia normocítica). 
 
 
Tratamento 
O tratamento dessa anemia é direcionado à causa básica. Se a anemia tiver uma influência negativa em 
diversos desfechos associados às doenças, é importante o seu adequado manejo. As indicações para a 
utilização de eritropoietina são anemia nas seguintes condições: doença renal em estágio final, malignidades 
não mieloides em quimioterapia e Aids. Alguns pacientes podem responder a altas doses de eritropoietina 
exógena, especialmente os que apresentam níveis séricos de eritropoietina menores do que 500 um/mL, e à 
reposição de ferro. A administração de ferro para pacientes com Anemia de doença crônica (ADC) é 
contestada, mas deve ser utilizada quando houver deficiência e uma resposta insatisfatória à eritropoietina 
exógena devido à deficiência funcional de ferro. A resposta é avaliada pelo aumento de, pelo menos, 1 g/dL 
nos níveis de hemoglobina nas primeiras duas a quatro semanas de tratamento. Para evitar os efeitos 
adversos da eritropoietina, como hipertensão arterial sistêmica, devem-se manter os níveis de hemoglobina 
menores do que 12 g/ dL. O objetivo é manter a saturação de transferrina acima de 20% e a ferritina acima 
de 100 ng/dL. 
 
Anemia da doença renal crônica 
Definição 
A anemia da doença renal crônica (DRC) pode ser observada quando os valores da filtração 
glomerular apresentam-se inferiores a 70 mL/min e 50 mL/min em homens e mulheres, respectivamente, 
e agrava-se paralelamente à redução desse marcador de função renal. Por isso, essa anemia ocorre mais 
frequentemente nos estágios avançados da DRC. 
364 
Epidemiologia 
A anemia é um fator de risco modificável para doença cardiovascular. Além disso, alguns estudos indicam 
que a anemia parece ser um fator de risco independente para a progressão da DRC. Os possíveis mecanismos 
pelos quais a anemia pode piorar a função renal parecem estar relacionados à hipoxia e ao aumento do 
estresse oxidativo no tecido renal. 
 
 
 
 
Alterações no hemograma em caso de anemia da doença renal crônica 
A anemia geralmente é grave (Hb < 10 g/dL), com valores deVCM normais (normocítica). Ela é considerada 
hipoproliferativa, pois os reticulócitos estão diminuídos ou normais. O RDW é normal ou um pouco 
diminuído. 
 
Alterações laboratoriais 
A dosagem de ferro sérico é baixo, e a de ferritina pode estar normal ou elevada. A saturação de transferrina 
geralmente está diminuída, e a capacidade ferropéxica é baixa. 
 
Patogênese 
A principal causa de anemia em caso de DRC é a diminuição de produção de poietina pelos fibroblastos 
peritubulares do córtex renal. Outros fatores também podem contribuir para a ocorrência de anemia nessa 
população, tais como deficiência de ferro, perdas sanguíneas, deficiência de vitamina B12 e folato, 
hiperparatireoidismo e inflamação. 
 
Sinais e sintomas 
Se não tratada, a anemia da DRC está associada a diversas anormalidades fisiológicas, incluindo aumento no 
débito cardíaco, hipertrofia ventricular, angina, insuficiência cardíaca congestiva, diminuição da acuidade 
mental e cognitiva. 
 
Tratamento 
Estando a saturação de transferrina menor do que 20% e/ou os níveis de ferritina sérica menores do que 100 
ng/mL, deve-se iniciar suplementação com ferro. Nas fases iniciais da DRC, há resposta satisfatória à 
reposição oral de ferro; entretanto, se ocorrer intolerância ou não houver resposta, este deve ser 
administrado por via intravenosa (sacarato de hidróxido de ferro III), sendo essa a via de administração para 
indivíduos em diálise. A normalização dos estoques de ferro com persistência da anemia acarreta uso de 
eritropoietina, o que em geral ocorre apenas a partir do estágio 4. Os níveis-alvo para os pacientes em 
tratamento conservador e em diálise são hematócrito de 33 a 35% e hemoglobina de 11 a 12 g/dL. A 
saturação da transferrina deve ser mantida superior a 20%, e os níveis de ferritina sérica iguais ou superiores 
a 100 ng/dL. 
 
Anemia hemolítica 
Alterações laboratoriais comuns na maioria dos casos de anemias hemolíticas 
A gravidade da anemia é variável. Observa-se reticulocitose em todos os tipos. As anormalidades no sangue 
periférico que sugerem hemólise são esferócitos, células fragmentadas ou esquizócitos, acantócitos, 
dacriócitos, drepanócitos e corpo de Heinz. 
Nos quadros hemolíticos, são lançadas no plasma hemoglobina (na hemólise intravascular), bilirrubina 
indireta (em geral níveis < 4 mg/dL) e desidrogenase lática (LDH). Haptoglobina é uma proteína que se liga à 
hemoglobina livre sérica com a função de depurá-la, embora seja também um marcador de fase aguda; essa 
proteína também evidencia anemia hemolítica quando os seus níveis estão reduzidos (< 25 mg/dL). A 
hemoglobina é filtrada nos glomérulos e reabsorvida nos túbulos renais, podendo ser encontrada no exame 
de urina quando a capacidade de reabsorção estiver saturada. Hemossiderina dentro das células tubulares 
que se desprendem na urina pode ser observada passada uma semana do episódio de hemólise. 
Definição 
A anemia hemolítica compreende um grupo de distúrbios em que a meia-vida da hemácia, geralmente de 
120 dias, está reduzida, esporádica ou continuamente. Genericamente, as anemias hemolíticas são 
classificadas em hereditárias (mais comumente devidas a defeitos intrínsecos às hemácias) e adquiridas 
(envolve fatores externos às hemácias) – ver Tabela 50.3 e Quadro 50.4. A hemólise intravascular em geral 
ocorre em situações de dano grave às hemácias; em casos mais leves, essas células são destruídas no tecido 
reticuloendotelial do baço, fígado e medula óssea. 
Epidemiologia 
A definição da epidemiologia da anemia hemolítica depende da doença de base. 
 
 
Patogênese 
A medula óssea responde à redução da meia-vida das hemácias aumentando a produção dessas células 
(hiperplasia eritroide) por meio do estímulo da eritropoietina. 
Por isso, a reticulocitose (normal: 0,5-1,5%) é uma importante característica desse grupo de anemias, 
estando em geral acima de 4 a 5%. 
Sinais e sintomas 
Somente quando a destruição das hemácias é superior à produção eritroide é desenvolvida anemia ou, ainda, 
em situações em que a função medular está comprometida, como em caso de deficiência de ferro 
concomitante. 
Diagnóstico 
Em geral, a anemia hemolítica é normocítica, embora a reticulocitose possa causar um leve aumento do VCM, 
uma vez que o VCM dos reticulócitos é de cerca de 150 fL. Sintomas e sinais comuns à maioria dessas anemias 
são icterícia, esplenomegalia e litíase biliar. A ocorrência de linfadenopatia e esplenomegalia sugerem 
doença neoplásica. 
Tratamento 
O tratamento para a anemia hemolítica depende da causa subjacente da doença. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Teste de Coombs 
Direto: esse teste é realizado misturando-se as células vermelhas do sangue com o reagente de Coombs que 
contém anticorpos IgM contra IgG ou complemento humano. Se houver aglutinação, isso indica a existência 
de anticorpos na superfície das hemácias. Um teste de Coombs direto positivo pode estar associado a várias 
condições; entre elas, estão reação hemolítica transfusional, doença autoimune e doença hemolítica 
do recém-nascido. Esse teste também pode ser secundário ao uso de determinados medicamentos, como 
metildopa, levodopa, ácido mefenâmico, penicilina, cefalosporinas, quinidina, digitálicos e insulina. 
Indireto: nesse teste, o plasma do paciente é misturado a um painel de hemácias do tipo O. A aglutinação 
indica a existência de anticorpos livres no plasma. Ele pode ser utilizado para identificação de anticorpos 
antieritrocitários, acompanhamento de pacientes sensibilizados por antígenos de qualquer sistema imuno-
hematológico, principalmente do sistema Rh, tipagem de antígenos eritrocitários e prova cruzada. 
Perda sanguínea aguda 
A perda de grandes volumes de sangue por meio de sangramento do trato gastrintestinal (varizes esofágicas, 
câncer de colo), ruptura de baço, fraturas, traumas, hemorragia em cavidades, entre outras condições causa 
perda de massa eritroide. Entretanto, um hemograma realizado instantes após essa perda estará normal, 
apresentando volemia. Realizada a reposição de volume, com a hemodiluição, os valores de hematócrito e 
concentração de hemoglobina são reduzidos. A medula óssea apresenta-se com hiperplasia dois a três dias 
após. Nesse momento, coexistem anemia normocítica e reticulócitos. Pode haver também leucocitose 
(desmarginação de granulócitos) e trombocitose (por um mecanismo ainda não compreendido). Não há 
tratamento específico para a anemia, exceto a transfusão de hemácias quando esta for grave. 
Anemia aplásica 
Definição 
A anemia aplásica é uma condição de falência medular que afeta as três séries celulares, ocasionando o 
quadro de pancitopenia. 
Epidemiologia 
Os picos de incidência dessa anemia ocorrem em indivíduos entre 20 e 30 anos de idade e em idosos. 
Alterações no hemograma em caso de anemia aplásica 
Inicialmente, apenas uma ou duas linhagens celulares podem estar reduzidas, sendo que o 
comprometimento das três séries pode ser evidenciado tardiamente. A anemia pode ser grave. Como a 
medula está hipoproliferativa, pode não haver reticulócitos ou estes apresentam-se em quantidade 
reduzida. O VCM pode estar normal ou discretamente elevado. Não há nenhuma forma morfológica dos 
eritrócitos no sangue periférico característica dessa condição. 
Patogênese e etiologia 
As principais causas de anemia aplásica estão no Quadro 50.5. Deve-se considerar que outras condições, 
além da anemia aplásica, podem ocasionar pancitopenia, tais como mielodisplasia, leucemia aguda, 
mielofibrose, doenças infiltrativas, anemia megaloblástica, hiperesplenismo, infecções (tuberculose, 
síndrome da imunodeficiência humana adquirida). A maioria dos casos é idiopático e, para estes, acredita-
se que o principal mecanismo seja a supressão autoimune da hematopoiese pelas células T. 
Sinais e sintomas 
Os sintomas inicialmente podem manifestar-se de forma abrupta ou insidiosa. Eles são os decorrentesda 
anemia (fadiga, dispneia), neutropenia (infecções) e trombocitopenia adjacente (sangramento, púrpura, 
petéquias e equimoses). É importante salientar que linfadenopatia e hepatoesplenomegalia geralmente não 
ocorrem em caso de anemia aplásica, e o diagnóstico deve ser questionado caso hajam esses sinais. Queixas 
sistêmicas e perda de peso são incomuns e, por isso, devem levar à busca de outros diagnósticos. 
Diagnóstico 
É possível estabelecer o diagnóstico de anemia aplásica quando a biópsia de medula óssea mostrar menos 
de 25% de células hematopoiéticas. Caracteristicamente, essas células são substituídas por gordura. Essa 
anemia está associada à hemoglobinúria paroxística noturna e à mielodisplasia. 
 Tratamento 
O tratamento de escolha para os casos graves (neutropenia < 500 cél/mm³, plaquetas < 20.000/mm³, 
reticulócitos < 1%, celularidade medular < 20%) de indivíduos jovens é o transplante alogênico de medula 
óssea. Para indivíduos com mais de 50 anos ou sem doador adequado, a principal abordagem é realizada 
com fármacos imunossupressores (globulina antitimócito e ciclosporina). O prognóstico desses pacientes é 
alterado drasticamente. Sem tratamento, a sobrevida é de apenas 20% em um ano, com o transplante 
alogênico de medula óssea, mais de 80% desses indivíduos sobrevivem após cinco anos. 
 
Aplasia eritroide pura 
A aplasia eritroide pura, uma doença rara, ocorre provavelmente por um mecanismo autoimune em que 
linfócitos T produzem anticorpos IgG contra os precursores eritroides. Embora essa doença seja idiopática 
na maioria dos casos, algumas drogas têm sido utilizadas, tais como fenitoína, carbamazepina, cloranfenicol, 
azatioprina, isoniazida e procainamida. Infecções por parvovírus B19 (agente da quinta moléstia em crianças) 
também causam episódios transitórios de aplasia eitroide em casos de anemias hemolíticas. A associação 
com timoma é frequente. A anemia é em geral grave, não havendo reticulócitos e formas anormais no sangue 
periférico. A medula ósseamostra-se normocelular na biópsia, entretanto os precursores eritroides estão 
muito reduzidos. O tratamento envolve a suspensão de possíveis drogas implicadas, a ressecção do timoma, 
quando houver, e a administração de altas doses de imunoglobulina humana IV. A utilização de fármacos 
imunossupressores (globulina antitimócito e ciclosporina) é a abordagem preferida. 
 
 
 
Anemias macrocíticas (Vcm 100 > fl) 
Diagnóstico diferencial 
•Anemia megaloblástica: deficiência de B12 e folato 
•Doença hepática 
•Alcoolismo 
•Síndromes mielodisplásicas 
•Drogas (p. ex., zidovudina, carbamazepina, ácido valproico, fenitoína, ciclofosfamida, azatioprina) 
 
Anemia megaloblástica 
Definição 
A anemia megaloblástica envolve as condições em que a síntese de DNA das células da medula óssea está 
limitada pela interferência no metabolismo da vitamina B12 e do ácido fólico, que são importantes cofatores 
para a síntese deste. 
 
Patogênese e etiologia 
A vitamina B12, obtida por meio de alimentos de origem animal, precisa estar ligada ao fator intrínseco, um 
peptídeo secretado pelas células gástricas parietais, para que seja absorvida no íleo terminal. Amplo estoque 
dessa vitamina está disponível no fígado, por isso é necessário mais de três anos de consumo sem reposição 
para que a deficiência se desenvolva. O ácido fólico advém principalmente das frutas cítricas e dos vegetais 
folhosos verdes. Os estoques dessa substância são suficientes para dois a três meses sem seu consumo. Tanto 
a vitamina B12 quanto o ácido fólico são substâncias que podem ser obtidas por meio da dieta, por isso as 
principais causas dessa anemia são as etiologias com deficiência nutricional/absortiva (Quadro 50.6). 
 
 
Figura 50.4 
Classificação das anemias conforme VCM (anemia macrocítica). 
 
 
Alterações hematológicas na anemia megaloblástica 
A presença de VCM > 130 fL é um forte indicativo da presença de anemia megaloblástica. A avaliação da 
medula óssea revela formas megaloblásticas (macrovalócitos) e diferenças no grau de maturação entre o 
núcleo e o citoplasma das células. O citoplasma cresce, mas o núcleo não se divide, dando os aspecto dos 
eritrócitos megaloblásticos. No sangue periférico, identificam-se neutrófilos hipersegmentados (com 5 ou 6 
lóbulos). 
 
Sinais e sintomas 
Por meio da anamnese e do exame físico, notam-se coloração amarelo-esverdeada da pele, glossite (língua 
lisa, típica da anemia megaloblástica), alterações neurológicas (somente em caso de deficiência de vitamina 
B12) e queilite angular. A anemia megaloblástica pode estar associada a outras doenças autoimunes, como 
vitiligo, hipotireoidismo e síndrome endócrina poliglandular. Havendo suspeita de anemia perniciosa, a 
realização de endoscopia digestiva alta com biópsia é essencial para evidenciar atrofia gástrica. 
 
Diagnóstico 
As dosagens de ácido fólico e B12 são de grande utilidade. Elas podem estar normais mesmo existindo 
deficiência de tais vitaminas. Em algumas doenças, como na infecção pelo HIV, podem estar baixas, porém 
sem constituírem-se causa da anemia. Classicamente, havendo deficiência de vitamina B12, os níveis séricos 
dessa vitamina apresentam-se baixos (< 100 pg/mL), 
e os de folato sérico, elevados. A medida de folato 
eritrocitário é preferível (< 150 ng/mL), pois o folato 
sérico pode apresentar variações de acordo com as 
refeições. Outros exames que podem ser solicitados 
para a realização de um melhor diagnóstico 
diferencial são o ácido metilmalônico (AMM) e a 
homocisteína. Se os níveis de ambos estiverem acima 
dos limites normais, há uma grande sensibilidade no 
diagnóstico de deficiência de B12(AMM > 1.000 
nmol/L), sendo que apenas os níveis de homocisteína 
elevados são compatíveis com deficiência de folato. 
Outros achados laboratoriais da anemia 
megaloblástica são bilirrubina indireta aumentada 
(hemólise intramedular), LDH elevado, evidenciando 
a hemólise intramedular e ferro sérico elevados. 
 
 Tratamento 
Deve-se realizar reposição de vitamina B12 e ácido fólico quando houver deficiência. Nos casos de deficiência 
na absorção de vitamina B12, esta deve ser administrada via parenteral (100 g 1x/dia na primeira semana, 
1x/semana no primeiro mês e, após, 1x/mês). Na administração VO, a dose é de 1.000 g/dia. A dose de ácido 
fólico é de 1 a 5 mg, uma vez ao dia. A quantidade de reticulócitos começa a aumentar em torno do quinto 
ao sétimo dia de reposição, e o quadro hematológico é normalizado em até dois meses. Havendo dúvida 
quanto ao diagnóstico carencial, deve-se repor vitamina B12, pois doses altas de ácido fólico podem até 
corrigir a anemia, mas os sintomas neurológicos não desaparecem e podem até piorar. 
Anemia da doença hepática 
Nesse caso, há os componentes da anemia de doença crônica com ferropenia relativa e retenção dos 
depósitos de ferro nas células do sistema hematopoiético. Características peculiares, porém, manifestam-
se nesse tipo de anemia. O VCH apresenta-se aumentado de forma precoce, mas dificilmente ultrapassa os 
115 fL. Além disso, no sangue periférico, é possível observar inicialmente leptócitos e estomatócitos. Em 
fases mais tardias, com o hiperesplenismo, surgem caracteristicamente os acantócitos e as hemácias em alvo, 
podendo haver também anemia hemolítica. Essa anemia decorre também do hiperesplenismo, nessa fase, 
comprometimento das outras séries com o consequente desenvolvimento de pancitopenia. 
Alcoolismo 
A anemia do alcoolista ocorre basicamente devido à deficiência nutricional e à interferência direta do álcool 
na síntese das células hematopoiéticas. A deficiência de folato é de incidência comum no alcoolista, e o álcool 
pode interferir na atividade dessa substância. Com isso, a anemia do alcoolista apresenta características 
megaloblásticas, como macrocitose. Esse índice é um importante marcador do consumo crônico de álcool. 
Esse tipode anemia não afeta os bebedores de cerveja, pois essa bebida é rica em folato. 
Caso Clínico Comentado 
A paciente do caso clínico apresenta um quadro clássico de anemia por deficiência de ferro, provavelmente 
devido à perda de sangue no período menstrual. Os testes preliminares confirmam a deficiência de ferro: 
níveis de ferritina, de ferro plasmático e saturação de transferrina baixos e capacidade ferropéxica elevada. 
Quanto à causa da anemia (como já mencionado) nas pacientes em pré-menopausa, a causa mais comum é 
a perda de sangue por meio de sangramento menstrual. Já nas pacientes em pós-menopausa, o risco de 
doenças malignas do trato ginecológico e gastrintestinal como causa da anemia aumenta substancialmente. 
Leituras Recomendadas 
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Weiss G, Goodnough LT. Anemia of chronic disease. N Engl J Med.2005;352(10):1011-23. 
 
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