Trauma Torácico, LACIRGE

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LIGA ACADÊMICA DE 
CIRURGIA GERAL 
FAMERV 
 
 
Acadêmicas: Bárbara França; Ana Carolina Névoa 
 
Orientadoras: Dra Lilian, Dra Jéssyca 
 
TRAUMA TORÁCICO 2 
ASPECTOS GERAIS DO 
TRAUMA TORÁCICO 
 Responsável por 25% das mortes por trauma; 
 
 85 a 90% dos traumatismos torácicos contusos são 
tratados por medidas simples; 
 
 Menos de 10 % dos traumatismos fechados do tórax 
e somente 15 a 30% das lesões penetrantes 
necessitam de tratamento cirúrgico (toracoscopia ou 
toracotomia). 
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AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 
 Atendimento conforme ATLS; 
 Evitar ou corrigir hipóxia; 
 Identificação das lesões de risco; 
 Assegurar e permeabilizar vias aéreas; 
 Não explorar o ferimento; 
 Tratamento definitivo; 
 
 
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AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 
 
 
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A – Via Aérea 
• Permeabilidade 
da via; 
• Troca de Ar; 
• Lesões da 
Laringe; 
• Luxação esterno-
clavicular; 
B – Respiração 
• Exposição do 
tórax e pescoço; 
• Frequência e 
Padrão 
Respiratório; 
• Cianose como 
sinal tardio; 
C – Circulação 
• Avaliar pulso; 
• Verificar veias do 
pescoço; 
• Temperatura/cor 
da pele; 
• Hipovolemia; 
• Contusão 
miocárdica; 
FISIOPATOLOGIA 
TRAUMA 
DE 
TÓRAX 
HIPERCAPNIA 
HIPÓXIA ACIDOSE 
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PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 7 
 Sistema de Válvula Unidirecional; 
 da pressão Intratorácica; 
 Deslocamento do mediastino; 
 Retorno Venoso Choque Obstrutivo; 
 
 
 Causas: 
Ventilação Positiva; 
Pneumotórax Simples; 
Lesões Traumáticas; 
Fraturas com grande desvio da coluna torácica. 
 É caracterizado por: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 O diagnóstico é clínico; 
 O pneumotórax hipertensivo pode ser confundido com tamponamento 
cardíaco (diferença na ausculta e percussão pulmonar). 
 
8 PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 
 Tratamento: 
 
 
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IMEDIATO DEFINITIVO 
PNEUMOTÓRAX ABERTO 
 Exame físico: 
Expansibilidade Diminuida; 
Uso da musculatura acessória; 
 
 Sinais Clínicos: 
Dispnéia; 
Taquicardia; 
Hipotensão; 
Hipóxia/Hipercapnia; 
Cianose Tardia; 
 
 Tratamento: 
Inicial: Curativo estéril; 
Dreno de Tórax; 
 Definitivo: Cirurgia; 
 
 
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AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: 
PNEUMOTÓRAX SIMPLES 
 Trauma penetrante 
 Trauma Fechado; 
 
 Exame Físico: 
 
 Murmúrio Vesicular; 
Hipertimpanismo; 
 
 
 Sinais Clínicos: 
Variáveis de disfunção respiratória; 
 
 Tratamento: 
Drenagem de tórax (no quarto ou quinto espaço intercostal, 
anteriormente à linha axilar média.) 
 
 
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TÓRAX INSTÁVEL E CONTUSÃO 
PULMONAR 
 Duas ou mais fraturas em dois ou mais arcos; 
 
 
 
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TÓRAX INSTÁVEL E CONTUSÃO 
PULMONAR 
 
 
 
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SEGMENTO lNSTÁVEL 
DOR 
RESTRIÇÃO DOS 
MOV. 
VENTILATÓRIOS 
CONTUSÃO 
PULMONAR 
HIPÓXIA 
TÓRAX INSTÁVEL E CONTUSÃO 
PULMONAR 
Tratamento: 
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• Correção da 
hipoventilação; 
• Administração de 
oxigênio; 
• Reposição volêmica; 
INICIAL 
• Oxigenação; 
• Administrar líquidos 
cautelosamente; 
• Analgesia; 
DEFINITIVO 
HEMOTÓRAX MACIÇO 
 Acúmulo de + 1500ml sangue; 
 Ferimento penetrante é o padrão 
 Lesão vasos sistêmicos ou hilares; 
 Hipovolemia Veias do pescoço podem estar 
colabadas; 
 Diagnóstico: Choque, ausência MV e/ou macicez 
à percussão; 
 
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HEMOTÓRAX MACIÇO 
 Toracotomia de Urgência: 
1500mL imediatamente; 
200 mL/h por 2 a 4 horas; 
Estado fisiológico do paciente; 
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TRATAMENTO 
Reposição 
de volume 
Descompressão 
Sangue 
Tipo 
Específico 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: 
HEMOTÓRAX 
 < 1.500 mL de sangue 
 A causa mais comum é a laceração pulmonar ou a 
ruptura de um vaso intercostal ou da artéria mamária 
interna; 
 Se dá por trauma penetrante, trauma fechado e fraturas 
da coluna torácica; 
 Geralmente, é autolimitado não necessitando de 
tratamento cirúrgico; 
 
 Tratamento Dreno de tórax de grosso calibre; 
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TAMPONAMENTO CARDÍACO 
 Resulta, mais comumente, de ferimentos penetrantes, 
mas, se dá também por trauma contuso; 
 Tríade de Beck: Elevação da pressão venosa; 
Diminuição da pressão arterial; Abafamento das bulhas 
cardíacas; 
 O sinal de Kussmaul reflete um comportamento 
paradoxal da pressão venosa efetivamente associado ao 
tamponamento; 
 Diagnóstico inclui ecocardiograma, FAST e a janela 
pericárdica; 
 
 
 
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TAMPONAMENTO CARDÍACO 
 TRATAMENTO 
 Se um cirurgião qualificado estiver presente, a 
pericardiotomia deve ser realizada para aliviar o 
tamponamento; 
 Quando a intervenção cirúrgica não for possível, a 
pericardiocentese pode ser tanto diagnóstica como 
terapêutica; 
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TORACOTOMIA 
 Procedimento cirúrgico que requer tempo hábil para a 
manipulação do doente em local apropriado; 
 
 Indicações de Toracotomia em Centro Cirúrgico no Trauma 
 Hemotórax maciço 
 Lesões penetrantes na parede anterior com tamponamento 
cardíaco 
 Feridas na caixa torácica de grandes dimensões 
 Lesões de vasos nobres no tórax associadas à instabilidade 
hemodinâmica 
 Lesões traqueobrônquicas extensas 
 Evidências de perfuração esofágica 
 
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TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO 
 Em pacientes traumatizados por mecanismo penetrante com 
apresentação simultânea de parada cardíaca do tipo AESP, a 
compressão tradicional não é eficaz; 
 
 Constitui uma indicação imediata de toracotomia na sala de 
emergência; 
 
 Toracotomia anterolateral esquerda (4º ou 5º EIC); 
 
 O cirurgião realiza massagem cardíaca aberta enquanto se restaura 
do volume intravascular. 
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Universidade Federal de São Paulo - 2011 
A melhor indicação de toracotomia na sala de emergência é: 
a) Trauma torácico penetrante que evolui com parada 
cardíaca na sala de emergência 
b) Politraumatizado que chega ao hospital em PCR 
c) Contusão torácica e instável hemodinamicamente 
d) Trauma torácico penetrante e instável 
hemodinamicamente 
e) Contusão torácica que evolui para PCR na sala de 
emergência 
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 LESÃO DA ÁRVORE 
TRAQUEOBRÔNQUICA 
 A lesão da traqueia ou de um brônquio apresenta-se como 
condição potencialmente fatal; 
 No trauma fechado a maioria ocorre próximo à carina 
 Apresentação: 
 
 
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 Sugerida pela expansão pulmonar incompleta após a 
drenagem; 
 
 Difícil suspeição; 
 
 Confirmada apenas por broncoscopia; 
 
 Tratamento cirúrgico caso necessário 
 
 Lesões pequenas na traqueia e com saída de ar limitada 
podem ser conduzidas de forma conservadora, uma vez 
afastadas lesões associadas, como, por exemplo, uma lesão 
no esôfago; 
 
 
 
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 Na maioria dos serviços, o acesso utilizado para o terço 
proximal e médio da traqueia é uma incisão cervical em 
colar, podendo ser combinada com esternotomia parcial se 
necessário; 
 
 
 Para lesões da traqueia distal, da carina, dos brônquios à 
direita e para o terço proximal do brônquio principal 
esquerdo, o acesso de escolha é a toracotomia direita; 
 
 
 Lesões do terço médio e distal do brônquio principal 
esquerdo, o acesso de escolha é a toracotomia esquerda 
 
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CONTUSÃO CARDÍACA 
 O trauma pode afetar: miocárdio, câmaras, válvulas e 
dissecar as artérias coronárias; 
 
 Normalmente apresenta-se com umtamponamento, sendo a 
utilização precoce do FAST um facilitador do diagnóstico 
 
 Pode cursar com hipotensão, arritmias e/ou anormalidades 
na motilidade do miocárdio; 
 
 Achados mais comuns ao ECG: 
 Extrassístoles ventriculares múltiplas 
 Taquicardia sinusal inexplicada 
 Fibrilação atrial 
 Bloqueio de ramo (normalmente direito) 
 Alteração do segmento ST 
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SEGUIMENTO DO PACIENTE 
 A alta hospitalar deve ser analisada conforme a gravidade 
das lesões extra cardíacas associadas; 
 
 A anticoagulação é contraindicada devido à possibilidade de 
precipitar ou agravar-se eventuais hemorragias 
intramiocárdica, intrapericárdica, ou extracardíaca; 
 
 Tratamento cirúrgico a depender do quadro. 
 
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RUPTURA TRAUMÁTICA DE 
AORTA 
 Causa comum de morte súbita após colisões de alta energia 
ou quedas de grande altura; 
 
 Observar sinais radiológicos de alta suspeição: 
 Alargamento do mediastino 
 Obliteração do cajado aórtico 
 Desvio da traqueia para a direita 
 Rebaixamento do brônquio-fonte principal esquerdo 
 Elevação do brônquio-fonte direito 
 Obliteração do espaço entre a artéria pulmonar e a aorta 
(apagamento da janela da artéria pulmonar) 
 Desvio do esôfago (SNG) para a direita 
 Derrame extrapleural apical 
 Hemotórax à esquerda 
 Fratura de 1º ou 2º AC ou escápula 
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RUPTURA TRAUMÁTICA DE 
DIAFRAGMA 
 Mais comum à esquerda; 
 
 O maior risco envolvido é de herniação, normalmente 
causada por trauma contuso devido à extensão da lesão; 
 
 O trauma penetrante pode causar pequenas perfurações 
que causarão herniações apenas muito tempo após o 
evento; 
 
 Pode passar despercebida por exames de imagem; 
 
 Normalmente descoberta por outra lesão abdominal; 
 
 Sutura primária. 
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RUPTURA ESOFÁGICA POR 
TRAUMA FECHADO 
 Condição muito rara e de alta letalidade; 
 
 Mecanismo de expulsão forçada do conteúdo gástrico após 
grande energia cinética aplicada ao abdome, causando 
laceração esofágica com mediastinite subsequente e 
empiema pleural. 
 
 Suspeição por: 
 Golpe em região esternal inferior ou epigástrica; 
 Dor ou choque desproporcional à clínica aparente; 
 Eliminação de conteúdo suspeito pelo dreno de tórax; 
 Presença de ar no mediastino. 
 
 Sutura primária da lesão por toracotomia 
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OUTRAS MANIFESTAÇÕES DE 
LESÕES TORÁCICAS 
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ENFISEMA SUBCUTÂNEO 
 Lesão de vias aéreas, pulmão ou explosão de alguma 
estrutura torácica; 
 
 Não requer tratamento; 
 
 Em caso de necessidade de ventilação, inicialmente deve-se 
drenar o tórax acometido para evitar pneumotórax 
hipertensivo. 
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ESMAGAMENTO TORÁCICO 
(ASFIXIA TRAUMÁTICA) 
 Pletora em face, tronco e membros superiores, petéquias 
secundárias à compressão da veia cava inferior (VCI); 
 
 Pode haver edema cerebral e/ou generalizado; 
 
 Alta gravidade, requer tratamento conforme o órgão 
lesionado. 
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FRATURA DE ARCOS COSTAIS, 
ESTERNO E ESCÁPULA 
 Os arcos costais são as estruturas torácicas mais 
comumente lesadas; 
 
 Ocorre restrição dos movimentos respiratórios, podendo 
causar comprometimento sistêmico devido ao baixo 
fornecimento de oxigênio; 
 
 As fraturas de esterno sempre elucidam lesões pulmonar e 
cardíaca secundariamente; 
 
 O paciente jovem possui maior elasticidade da caixa 
torácica, concluindo-se portanto que uma fratura importante 
nessa faixa etária indica maior gravidade 
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 Fratura nos últimos arcos costais (10 a 12) alerta para a 
possibilidade de trauma em fígado e baço; 
 
 Achados clínicos: dor que piora à palpação, restrição à 
expansibilidade pulmonar, e crepitação; 
 
 Uma deformidade palpável ou visível em região torácica 
sugere fratura de arcos costais; 
 
 A fratura em idosos associa-se ao dobro de mortes e 
ocorrência de pneumonia quando comparada aos mais 
jovens; 
 
 Não utilizar ataduras, cintas e fixação externa. 
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Conduta 
 O alívio da dor garante a efetividade da ventilação; 
 
 São utilizados: bloqueio intercostal, analgésicos sistêmicos, 
anestesia epidural e narcóticos. 
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BIBLIOGRAFIA: 
 
 ATLS - Suporte Avançado de Vida no Trauma. 9.ed. Editora 
Elsevier , 2012; 
 Diagnóstico e Conduta na Ruptura Traumática da Aorta 
Torácica- Ver. Assoc. Med.Bras.Vol47no.4 São Paulo 
Oct./Dec.2001 
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