ANAMNESE - PEDIATRIA

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NUTRIÇÃO – ANAMNESE PEDIATRIA 
 
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1. IDENTIFICAÇÃO PESSOAL Data: ______/______/_____ 
Nome da criança: ______________________________________________________________________ 
Nº. do atendimento/prontuário:_____________________________________________________________ 
Nome do responsável: __________________________________________ Telefone:_________________ 
Endereço:______________________________________________________________________________ 
Sexo: __________ Idade: _____________ Data de Nascimento: __________________________________ 
 
2. HISTÓRIA CLÍNICA: 
Diagnóstico / Objetivo da consulta:__________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
Antecedentes pessoais patológicos ou cirúrgicos: _____________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
Mantém algum tratamento de saúde:________________________________________________________ 
Antecedentes Familiares: ( ) H.A.S ( ) obesidade ( ) cardiopatias 
 ( ) D.M ( ) nefropatias ( ) anemias ( ) outros: __________________ 
Medicação e/ou Remédios Caseiros: 
______________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
Diurese: _____________________________ Hábito Intestinal: ________________________________ 
Avaliação dos sinais clínicos: Pele:________________Cabelo:_________________Gengiva:____________ 
Lábios:___________________Língua:______________________Mucosa dos olhos:__________________ 
 
Exames laboratoriais(tipo/ resultados /data): 
Hemograma:___________________________________________________________________________ 
Parasitológico:__________________________________________________________________________ 
Colesterol: _____________________________________________________________________________ 
Outros:________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ 
 
3. HISTÓRIA DIETÉTICA 
Uso do aleitamento materno (tempo/ causa do desmame):______________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
Introdução de novos alimentos:___________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
 
 
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Alterações Alimentares: 
Mastigação:____________________________________________________________________________ 
Apetite: ( ) diminuído ( ) aumentado Período: ________________________________________________ 
Sintomas relacionados com a alimentação: Esôfago: ( ) disfagia ( ) odinofagia ( ) pirose 
 Estômago: ( ) dor ( ) distensão abdominal ( ) regurgitação 
Intolerância alimentar:____________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
Alergia alimentar:________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
Aversão alimentar:_______________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
Preferências alimentares:__________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
Uso de mamadeira: ( ) sim ( ) não Início do uso: ____________________________________________ 
Composição da mamadeira (tipo de leite / mucilagem / quantidade): _______________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
 
 Refeições( local/com quem/horários): __________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
 
FREQÜÊNCIA ALIMENTAR 
Alimentos Diário Semanal Raramente Tipo e forma de preparo 
Carnes 
Leite e derivados 
Ovo 
Leguminosas 
Cereais (arroz, pães) 
Doces em geral 
Gorduras, sanduiches 
Condimentos 
Legumes e verduras 
Tubérculos 
Frutas ou sucos 
Refrigerante 
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Salgados em geral 
Doces, guloseimas 
Café, chá 
Açúcar branco 
 
Avaliação qualitativa da dieta (Freqüência): ________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
 
RECORDATÓRIO DE 24 HORAS 
 
HORÁRIO ALIMENTOS OU PREPARAÇÕES QUANTIDADES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O recordatório corresponde ao hábito diário? ( ) S ( ) N 
O que é diferente? _______________________________________________________________________ 
Ingestão hídrica:_________________________________________________________________________ 
Avaliação do consumo alimentar (recordatório) 
Kcal: ________________CHO(%): _______________PTN(%): ______________LIP(%): ______________ 
 
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Análise da dieta usual: __________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
4. AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA: 
( ) pré-termo ( ) a termo ( ) pós-termo 
 
Peso ao nascer: ____________________________ Estatura ao nascer: ____________________________ 
Peso atual: ________________________________ Estatura atual: _______________________________ 
Peso ideal para a idade:_______________________ Peso ideal para Altura:_________________________ 
P/I: _________ Percentil: ________ P/A: _________ Percentil: _______ A/I: _________ Percentil: ______ 
IMC para a idade: ____________ PC: ____________ PT: _____________ Relação. C/T: ______________. 
Outros: _______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
Diagnóstico Nutricional:________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________ 
 
7. REQUERIMENTOS NUTRICIONAIS: 
T.M.B: _____________________ VET: ____________________ Fibras (g): _____________________ 
Ferro: _____________________ Vit. C: ___________________ Calcio: ___________________________ 
 
8. PRESCRIÇÃO DIETÉTICA 
 
 
 
 
 
 
9. EVOLUÇÃO NUTRICIONAL 
Data da entrega do Plano:___________ Peso (Kg)_____________ IMC/classificação______________ 
 
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
%CHO: ____________________________ KCAL: __________________________ G: ________________________ 
%LIP: _____________________________ KCAL: __________________________ G: ________________________ 
%PTN: ____________________________ KCAL: __________________________ G: ________________________ 
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________________________________ ________________________________ 
 Estagiária(o) Nutrição/UNINGÁ Professora Supervisora/ UNINGÁ 
	Antecedentes Familiares: ( ) H.A.S ( ) obesidade ( ) cardiopatias
	Mastigação:____________________________________________________________________________
	Apetite: ( ) diminuído ( ) aumentado Período: ________________________________________________
	Estômago: ( ) dor ( ) distensão abdominal ( ) regurgitação
	Composição da mamadeira (tipo de leite / mucilagem / quantidade): _______________________________
	FREQÜÊNCIA ALIMENTAR
	8. PRESCRIÇÃO DIETÉTICA
	9. EVOLUÇÃO NUTRICIONAL