Cirurgia Av 1 Cirurgia parendodôntica

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Cirurgia Odontológica 2
AV 1 – Cirurgia Parendodôntica
Cirurgia Parendodôtica
Solucionar a maioria dos insucessos da endo
Procedimentos que visam corrigir complicações ou insucessos da endo, eliminando lesão e conservando o dente
Objetivos
Remoção de tecidos necróticos e infectados
Obliterar sistema de canais
Impedir que microorganismos e toxinas atinjam ápice
Cirurgia Parendodôtica
Indicações
Obturação defeituosa
Lesões periapicais acompanhadas de sinais e sintomas
Quando esgotadas as possibilidades pelo método convencional
Presença de núcleos volumosos e grandes reabilitações protéticas
Iatrogenia ou acidentes durante endo
Fraturas, perfurações, sub e sobre instrumentação, patologia periapical persistente
Perfurações radiculares que não respondem ao tratamento convencional
Dificuldades anatômicas
Lesões refratárias
Fratura no 1/3 apical, associada a rarefação óssea
Reabsorção apical incontrolável ou pericementite aguda
Desconforto no pós operatório endo
Anomalias anatômicas – dens in dente
Conduto obliterado por dentina
Ápice aberto
Ápice calcificado
Cirurgia Parendodôtica
Insucesso
Sintomatologia
Radiolucidez por 1 a 2 anos
Contra indicações
Dentes com doença periodontal sem suporte
Presença de processo séptico agudo
Oclusão traumática
Ápices de difícil acesso cirúrgico
Raízes curtas
Risco de lesar estruturas anatômicas nobres
Comprometimento sistêmico ou doença debilitante
Imuno, diálise, discrasias sanguíneas, diabetes...
Radioterapia em menos de 5 anos
Cirurgia Parendodôtica
Considerações biológicas
Nutrição sanguínea
Osso descoberto = reabsorção
Suturar sobre osso sadio
Buscar cicatrização por primeira intenção
Não existe cura na presença de tecido patológico
Considerações periodontais
Cuidado com bolsas
Evitar incisão gengival
Tratamento simultâneo
Considerações protéticas
Cuidado com a margem subgengival
Evitar incisões gengivais sulculares
Considerações estéticas
Cicatriz
Tatuagem por amálgama
Cirurgia Parendodôtica
Técnica
Anestesia
Incisão e retalho
Descolamento
Osteotomia
Curetagem apical
Apcectomia e preparo da retrocavidade
Obturação retrógrada
Limpeza irrigação e remodelagem óssea
Sutura
Cirurgia Parendodôtica
Técnica
Anestesia
Proporcionar maior tempo possível
Possibilitar analgesia no pós operatório
Apresentar bom efeito hemostático local
Sugestões
Bupivacaína 0,5% + adrenalina 1:100.000
Lidocaína 2% + adrenalina 1:100.000
Mepivacaína 2% + adrenalina 1: 100.000
Retalhos cirúrgicos
Princípios básicos
Livre acesso e visibilidade
Expor por inteiro lesão sem distender ou rasgar
Proporcionar margem óssea sólida ao redor do tecido
Feito em tecido sadio para evitar complicações periodontais na cicatrização
Incisões verticais não devem ser feitas sobre a eminência radicular, tecido fino rasga muito fácil
Base do mesmo tamanho ou maior que o ápice
incisões devem abranger o periósteo e a divulsão deve evitar dilacerações do mesmo
Cirurgia Parendodôtica
Técnica
Tipos de retalho
Semilunar ou Partsch
Forma de meia lua com convexidade voltada para coroa do dente
Abrange no mínimo um dente de cada lado do alvo
Executado acima da gengiva inserida
Previne recessão gengival
Vantagem = desenho simples
Desvantagens
Visibilidade
Impossibilidade de ampliação
Realização sobre a eminência das raízes
Pode causar uma cicatriz hipertrófica
Cirurgia Parendodôtica
Técnica
Tipos de retalho
Trapezoidal ou retangular – Newman modificado
Preferido para cirurgia parendodôntica
Três incisões – uma H e duas V
Horizontal no sulco
Verticais próximas a mucosa vestibular, terminando na margem gengival, dividindo a papila gengival
Vantagens
Acesso
Sem tensão
Fácil reposição
Suprimento sanguíneo
Desvantagens
Ângulo agudo entre incisões
Elevação inicial difícil – aderência ao periósteo
Leve reabsorção da crista óssea
Cirurgia Parendodôtica
Técnica
Tipos de retalho
Triangular ou Newman
Preferido para posteriores
Incisão vertical paralela ao longo eixo anterior ao dente que deverá ser operado, iniciando próximo à mucosa vestibular, até a margem
Incisão horizontal deve ser intrasulcular
Vantagens e desvantagens – as mesmas da retangular
Cirurgia Parendodôtica
Técnica
Tipos de retalho
Em concha – Luebke Ochsenbein ou wassmund
Adaptação entre semilunar e trapezoidal
Mais indicado para dentes com restaurações protéticas, principalmente na região anterior
Incisão horizontal na altura da gengiva inserida
Duas relaxantes verticais
Necessário pelo menos 4mm de gengiva inserida de boa qualidade
Desvantagem – pode deixar cicatriz hipertrófica
Cirurgia Parendodôtica
Técnica
Tipos de retalho
Palatino
Cirurgias de 2º pré e molares
Incisão horizontal intrasulcular palatina
Pode-se fazer uma incisão relaxante entre canino e 1º pré
Extensão deve permitir acesso
Feixe vascular do forame palatino maior deve ser protegido
Afastamento adequado = Minesota ou fio de sutura no dente contralateral
Cirurgia Parendodôtica
Técnica
Manipulação dos retalhos
Mais atraumático possível – retarda cicatrização
Esmagamento
Dilaceração
Danos isquêmicos
Reposicionamento incorreto
Após deslocamento instalar retratores com cuidado, edema e equimose resultam de esmagamento
Quando a lesão perfurar cortical, se unido ao periósteo, é necessária a dissecção do tecido com bisturi
Reaproximação precisa dos bordos
Prévio conhecimento da localização do ápice – RX
Muitas vezes há um abaulamento ou reabsorção da cortical
Instrumentos exploradores afiados podem ajudar na localização da cortical fina
Osteotomia
Cinzeis afiados e pressão manual
Alta rotação e broca esférica de tamanho apropriado, movimentos leves de pincelamento
Refrigeração com soro fisiológico ou água destilada
Cirurgia Parendodôtica
Modalidades cirúrgicas
Curetagem apical
Como forma única é bastante questionável
Indicações mais claras
Endo em dente vital com extravasamento de material
Pericementite apical aguda
Lesões refratárias estão associadas à permanência de microrganismos e suas toxinas nas ramificações e deltas apicais
Deve ser acompanhado de uma plastia apical, com alisamento cuidadoso do ápice, devido às áreas de absorção
Cirurgia Parendodôtica
Modalidades cirúrgicas
Apicectomia
Ressecção da porção apical
Insucesso relacionado a delta e ramificações
Amputação promove eliminação de microrganismos
Executada com broca de aço de haste longa ou tronco-cônica em alta, angulação 45° A 90° Ao longo eixo do dente
Quanto maior angulação na raiz, maior a exposição de túbulos e maior a permeabilidade
Durante este passo a irrigação deve ser abundante
Indicações
Reabsorção do periápice
Perfuração do terço apical
Fratura com necrose
Instrumento endodôntico no terço apical do canal
Curvaturas, calcificações ou variações anatômicas que impossibilitem o acesso ao ápice
Rizogênese incompleta
Cirurgia Parendodôtica
Modalidades cirúrgicas
Apicectomia
Angulações
90° broca esférica – corte irregular
60° tronco cônica 
45° cilíndrica
Menor inclinação horizontal
Menos túbulos dentinários expostos
Infiltração reduzida
Dentes anteriores
Inclinação acentuada
Mais exposição de túbulos
Mais infiltração
Dentes posteriores - visualização
Cirurgia Parendodôtica
Modalidades cirúrgicas
Obturação retrógrada convencional
Indicado quando da incerteza do selamento apical
Preparo tipo classe I e não pode conter menos que 2 a 3 mm de profundidade
Execução feita com contra ângulo e micro broca esférica ou tronco cônica invertida 331/2 ou pontas ultra sônicas sempre com irrigação abundante
Secagem com cone de papel antes da inserção, condensação e brunidura
Cirurgia Parendodôtica
Modalidades cirúrgicas
Tratamento endodôntico retrógrado
Insucesso por delta apical e ramificações
Indicado onde apicectomia não é suficiente
Impossibilidade de retratamento
Abrange desde o vértice do ápice até onde houver obstrução do canal, no sentido ápice->coroa
Pode ser manual ou ultra sônico
Segue os passos da técnica convencional
– cone guta
Cirurgia Parendodôtica
Modalidades cirúrgicas
Cirurgia com obturação simultânea e apicectomia
Associação das técnicas anteriormente descritas
Cuidados com o ápice
Deve ser arredondado, bordos da loja arredondada e exaustivamente irrigada para remover espículas e resíduos
Reposicionamento
Adequadamente a fim de evitar recessões ou retardos no reparo
Compressão com gaze pode ser feito para melhor adaptação dos retalhos e hemostasia
Suturas com ponto interrompido – seda 3-0 e 4-0
Iniciar pelos ângulos, horizontal e vertical
Papilas com pontos interrompidos
Cirurgia Parendodôtica
Materiais retro obturadores
Características ideais
Fácil manipulação
Estabilidade dimensional
Selamento hermético
Adaptação às formas de contorno
Biocompatibilidade
Não poroso e impermeável
Não reabsorvível
Radiopaco
Não carcinogênico
Cirurgia Parendodôtica
Materiais retro obturadores
Amálgama
Primeiro utilizado
Fácil manipulação
Relativa resistência aos fluidos
Baixo custo
Desvantagens
Tempo de presa
Corrosão
Infiltração inicial
Pobre selamento marginal
Contração de presa
Tatuagem
Dispersão de partículas
Infiltração
Sucesso = 57%
Cirurgia Parendodôtica
Materiais retro obturadores
Ionômero de vidro
Alternativa ao amálgama
Biocompatível
Libera flúor
Antimicrobiano
Selamento compatível
Difícil manipulação
Sensível aos fluidos
Cirurgia Parendodôtica
Materiais retro obturadores
Resina
Em combinação com adesivos
Técnica sensível
Biocompatível
Reinserção de fibras
Cirurgia Parendodôtica
Materiais retro obturadores
Óxido de zinco e eugenol
Pó 80% oxido de zinco – polimetacrilato
Líquido – eugenol
Alternativa ao amálgama
Bom selamento
Sucesso maior que 85%
Baixo custo
Fácil manipulação
Presa 6 min
Libera eugenol – tóxico
Parcialmente solúvel
Cirurgia Parendodôtica
Materiais retro obturadores
MTA
Silicato tricálcico
Silicato dicálcico
Biocompatível
Ph 10,2 a 12,5
Radiopaco
Presa longa
Baixa resistência à compressão
Bom selamento
Hidrofílico
Ósteo condutor
Presa por hidratação
Neo formação cementária
Indicações
Capeamento
Pulpotomia
Apicificação
Perfurações
Cirurgia Parendodôtica
Materiais retro obturadores
Qualidade dos materiais ordem
MTA
Oxido de zinco e eugenol
Ionômero de vidro/amálgama
Cirurgia Parendodôtica
Complicações
Transoperatórias
Hemorragia
Lesões de dentes vizinhos
Lesões do retalho
Comunicação com seio ou fossa nasal
Parestesia ou anestesia permanente
Pós-operatórias
Infecção
Deiscência
Sequestro ósseo
Necrose pulpar nos dentes vizinhos
Mobilidade progressiva
Recidiva de patologia
Cirurgia Parendodôtica
Insucessos
Má seleção do caso
Avaliação pré-cirúrgica inadequada
Dificuldade técnica do profissional
Indicação incorreta
Retalho mal planejado
Remoção incompleto das lesões
Angulação acentuada da apicectomia
Falhas no preparo e secagem da cavidade
Obturação retrógrada grande ou insuficiente
Falha no remodelamento
Fratura radicular não identificada
Lesões em dentes vizinhos
Recidiva de lesões
Dentes com problemas periodontais severos
Dentes com trauma oclusal
Cirurgia Parendodôtica
Controle pós-operatório
Acompanhamento radiográfico
30 dias
A cada 6 meses por 2 anos
Cistos
A cada ano por 5 anos