ANESTESIOLOGIA aula 10

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ANESTESIOLOGIA – AULA 10 20/10/2014 
 
Continuação da aula 9 
 
-TÉCNICA DE VAZIRANI- AKINOSI 
• Foi descrita em 1960 por Vazirani e em 1977 por Akinosi; 
• Indicação principal: Presença de Trismo 
• Permite o bloqueio do Nervo alveolar Inferior e Lingual ( só que o paciente não 
precisa estar de boca aberta); 
*OBS: Alguns pacientes podem ter Trismo causado por infecção e não por dor; Se 
for infecção vc não pode fazer essa técnica; 
-Nervos e áreas anestesiadas: Bloqueio do Nervo Alveolar Inferior 
-Vantagem: Boca fechada 
- Desvantagens: Ausência de contato ósseo, difícil visualização do trajeto da agulha 
e profundidade de penetração arbitrária; 
 
• Introduzir a agulha, com o paciente com boca fechada, no espaço existente 
entre os dentes maxilares e a face lateral do ramo mandibular; 
• Penetrar com o carpule na região da linha muco gengival superior, com agulha 
longa; É a única técnica em que o bizel não vai estar voltado para o osso. Pq ? 
- Porque a medida que eu vou penetrando com a agulha, eu vou ficando mais afastada 
do Forame Mandibular; Pq a agulha longa vai defletir para o lado oposto do bizel; 
Então se eu coloco o bizel voltado para o osso, a agulha vai defletir para o lado oposto 
do bizel( + afastada do ramo); Então pra ela ficar o mais próximo possível do ramo, não 
vamos colocar o bizel voltado para o osso. Para que a medida que for penetrando, a 
agulha possa defletir em direção ao ramo. 
Técnica: 
• Agulha longa; 
• Área de inserção: tecido mole sobre a borda medial da mandíbula; 
• Agulha paralela ao plano oclusal maxilar; 
• Penetrar com a Agulha adjacente à tuberosidade maxilar, na altura da junção 
mucogengival dos molares superiores; 
• Bizel voltado para a linha média; 
• Afastamento lateral dos tecidos; 
• Dentes ocluídos e musculatura relaxada; 
• Inserção +ou- 25 mm, injetando 1 tubete anestésico , bloqueando assim todas 
as regiões inervadas pelo Nervo Alveolar Inferior e Lingual. 
 
-BLOQUEIO DO NERVO MENTONIANO 
• É uma anestesia apenas de tecido mole; 
• Vou anestesiar apenas o ramo terminal do N.A.I (inerva metade do lábio 
inferior) 
• Indicado para sutura ou biópsia de tecido mole; 
• Nervo anestesiado: Nervo mentoniano 
Técnica: 
 
• Boca parcialmente aberta; 
• Visualizar e palpar forame mentoniano; 
• Afastar tecido mole; 
• Penetra na prega mucobucal entre pré-molares inferiores; 
• Introduzir e injetar com agulha curta, 1/3 do tubete; Inserção de 5 ou 6 mm. 
 
-BLOQUEIO DO NERVO INCISIVO 
 
• Anestesia não só tecido mole, mas o osso e os dentes em questão também; 
• São Ramos terminal do N.A.I., mas não bloqueia apenas o nervo mentoniano, 
bloqueando o nervo incisivo também. 
• Não anestesia tecido mole lingual; O mucoperiósteo lingual não é 
insensibilizado por esses nervos; 
• Áreas anestesiadas: 
Mucosa vestibular de ICI até 1º PMI 
Mucosa do lábio inferior 
Pele do lábio inferior e do queixo 
Osso e dentes na região de ICI até 1º PMI 
 
� Para fazer uma extração de terceiro molar até canino do lado oposto, o que 
tenho que insensibilizar? 
Nervo Alveolar Inferior e Lingual, Bucal de um lado (insensibilizando de 3º molar até 
incisivo central de um mesmo lado) e o do lado oposto: Poderia fazer o bloqueio só do 
nervo Incisivo, mas teria que fazer complementação palatina (dói), por isso é preferível 
fazer o bloqueio do nervo alveolar inferior desse lado tbm! 
 
Técnica: 
• Agulha longa 
• Área alvo: Forame mentoniano (prega mucobucal entre pré molares inferiores) 
• Atrás ou a frente do paciente; (atrás é + fácil) 
• Palpar forame mentoniano 
• Afastar tecido mole 
• Inserção de 5 ou 6 mm 
• Injetar 1/3 a 1/2 do tubete 
• Pressionar e massagear a região do forame mentoniano, para difundir a droga 
para o interior desse forame. 
 
-BLOQUEIO EXTRA ORAL DO NERVO MANDIBULAR 
Podemos fazer tanto o bloqueio do nervo maxilar, quanto do mandibular por via 
extra oral, através da incisura. Através da incisura, se eu penetrar com a agulha em 
direção ao Forame Oval, vou bloquear o nervo mandibular. Se eu penetrar em direção 
ao Forame Redondo, vou bloquear o nervo maxilar. 
Essa técnica é realizada em situações específicas e raras 
 
 
 
 
TÉCNICAS ANESTÉSICAS NA MAXILA 
 
- CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS 
• Difere completamente do osso mandibular; É um osso altamente poroso; 
• Porém a partir do processo zigomático da maxila, o osso se torna um pouco 
mais compacto e, além disso, perde uma direção paralela a face vestibular dos 
dentes, assumindo uma direção mais convergente em direção ao processo 
pterigoide. 
• Principais nervos: 
- Nervo alveolar superior posterior: (ramo que sai diretamente da fossa 
pterigopalatina): penetra em foraminas existentes na região de tuberosidade 
da maxila para inervar 3º e 2º molar e 1º molar (exceto sua raiz mésio 
vestibular) e todo mucoperiósteo vestibular relacionado a esses dentes. 
- Nervo alveolar superior médio: (penetra no canal infraorbitário) inerva 1º e 
2º pré molar e raiz mésio vestibular do 1º molar superior e todo mucoperiósteo 
vestibular relacionado a esses dentes; 
- Nervo alveolar inferior anterior: (sai quase antes de emerger no forame infra 
orbitário) inerva incisivo central, lateral, canino superior e todo mucoperiósteo 
vestibular relacionado à esses dentes . 
-Nervo Palatino maior (sai pelo forame palatino maior) e inerva todo o 
mucoperiósteo palatino de mesial de 1º pré molar até distal 3º molar. Temos 
nervo palatino maior do lado esquerdo (inerva metade dos 2/3 anteriores do 
palato duro) e nervo palatino maior do lado direito (inerva a outra metade) 
- Nervo Nasopalatino: emerge pelo forame nasopalatino ou forame incisivo. 
Temos apenas um nervo, pois ele é fusionado. Vai inervar o mucoperiósteo 
palatino de distal de canino até distal de canino. (1/3 anterior do palato duro). 
 
- TÉCNICA INFILTRATIVA (SUPRA PERIOSTEAL) 
Essa técnica é muito interessante na maxila, por ser altamente porosa e por ter 
a característica dos nervos passarem muito próximo das estruturas ósseas. 
Na técnica infiltrativa depositamos a solução anestésica próxima as 
terminações nervosas de um nervo, dessensibilizando toda aquela estrutura. 
 
� Quais são as estruturas insensíveis(que estão anestesiadas) após o bloqueio 
utilizando a técnica infiltrativa? 
 
- ex: Bloqueio do nervo alveolar inferior e lingual - áreas insensíveis: todos os dentes 
inferiores, mucoperiósteo vestibular de incisivo central até 1º pré molar inferior, 
metade do lábio inferior, mucoperiósteo lingual de todos os dentes, metade do 
assoalho da boca e metade dos 2/3 anteriores da língua ; 
� Geralmente na técnica infiltrativa, vamos anestesiar o dente em questão, o 
mucoperiósteo vestibular e o osso alveolar relacionado ao dente em questão. 
(ou seja, insensibiliza apenas a região). 
-ex: Se eu for fazer uma restauração em um incisivo central superior, por exemplo, isso 
é o suficiente, mas se eu for fazer uma cirurgia, não será suficiente, pois o palato não 
está insensibilizado. Nesses casos é necessário fazer uma complementação palatina. 
Se fosse uma endodontia, iria depender da colocação do grampo; 
 
� Topograficamente a maxila é como se fosse uma pirâmide, onde a base é a 
oclusal e o ápice seria o osso nasal (ela converge em direção ao osso nasal, não 
é reta). Então o objetivo é depositar a solução anestésica o mais próxima 
possível ao osso. Para isso, o carpule não pode ser colocado paralelo a face 
vestibular do dente (pq a medida que vou penetrando, vou afastando do osso) 
e sim paralelo ao longo eixo do dente. 
 
� Descreva, como você faria a anestesia de um incisivo lateral superior?*OBS: Isso serve para o incisivo central/lateral ou canino ou 1º e 2º pré molar ou raiz 
mésio vestibular do 1º molar, ou seja, todas as estruturas inervadas pelo nervo 
alveolar superior anterior e nervo alveolar superior médio podem ser insensibilizadas 
por essa técnica: 
• Primeiramente posicionar o paciente com o plano oclusal maxilar em 45º com 
o solo; 
• Secar a região de fundo de vestíbulo, relacionada a esse dente e aplica 
anestésico tópico benzocaína a 20%, deixando ele agir durante 1 min. 
• Enquanto isso montar o carpule com refluxo, com uma agulha 30 G curta, e um 
tubete de solução anestésica. 
• O paciente com a boca entre-aberta (com a boca totalmente aberta não 
conseguiremos everter e visualizar a região de fundo de vestíbulo), vc everte 
um lado, penetra com seu carpule com sua agulha 30 G curta, com o bizel 
voltado para o osso, penetra 3 a 6 mm (vai depender do tamanho do dente e 
da profundidade do fundo de vestíbulo) injeto 0,9 ml (metade do tubete), 
fazendo refluxo. Deixo agir durante 5 a 10 min e começo a fazer o meu 
procedimento ( Estruturas insensibilizadas: o dente, o osso alveolar e o 
mucoperiósteo vestibular relacionado a esse dente). 
 
*OBS: Não posso fazer extração do dente, utilizando apenas essa técnica, pq o palato 
ainda não estará insensibilizado. 
 
� A partir do processo zigomático da maxila, que é + ou – na altura da raiz mésio 
vestibular do 1º molar superior, eu tenho um osso mais compacto, não 
aceitando técnica infiltrativa, tendo que fazer um bloqueio de nervo. Minha 
área alvo será as foraminas existente na região de tuberosidade (essa técnica é 
chamada Tuberosidade Baixa). 
 
-TUBEROSIDADE BAIXA 
Bloqueia o nervo alveolar superior posterior, que penetra nas foraminas existentes 
na região de tuberosidade. Então as estruturas anestesiadas serão: 3º e 2º molar e 1º 
molar (exceto sua raiz mésio vestibular), osso alveolar e mucoperiósteo vestibular 
relacionado a esses dentes. 
• Indicações: 
- Tratamento em 2 ou 3 molares maxilares; 
- Inflamação em área de infiltração; 
- Insucesso em infiltração prévia; 
- Extração de siso superior; 
 
*OBS: Para fazer uma dentisteria ou a remoção do 1º molar superior, eu vou ter que 
além de fazer a técnica de tuberosidade baixa, uma infiltrativa na raiz mésio vestibular. 
E se for extração, ainda precisaremos fazer uma complementação palatina. 
 
 
� Descreva a técnica de tuberosidade baixa: 
 
• Primeiramente o paciente deve estar com o plano oclusal em 45º com o solo; 
Com a boca entre aberta (se ele abrir a boca toda, o processo coronóide vai 
assumir uma posição mais anterior, ficando justamente no local onde vamos 
penetrar com a agulha); 
• Correr o dedo indicador pelo fundo de vestíbulo até vc encontrar uma 
eminência óssea -> processo zigomático da maxila; Lateraliza o dedo, 
visualizando o fundo de vestíbulo; 
• Secar essa região e aplicar anestésico tópico benzocaína a 20% e deixa ele agir 
durante 1 min 
• Enquanto isso, montar seu carpule com agulha longa 27G e um tubete de 
anestésio; 
• Retirar o anestésico tópico, correr novamente o dedo indicador pelo fundo do 
vestíbulo até encontrar o processo zigomático da maxila; Lateraliza esse dedo e 
penetra com seu carpule, com agulha longa 27G e bizel voltado para o osso, 
penetrar fazendo 45º com o Plano Sagital Mediano e 20º em relação ao longo 
eixo do 1º molar,(chegando assim nas regiões de foraminas) penetra de 16 a 
20mm e injeta um tubete (1,8ml) fazendo refluxo; Aguardar de 10 a 15 min, 
bloqueando assim todo o nervo alveolar posterior superior. 
 
*OBS: Direção correta da agulha: 
Penetração do bizel em direção superior, mediana e posterior; 
 
O erro + frequente é ela não assumir uma posição superior, assumindo só uma 
posição mediana e posterior, “horizontalizar muito”; (aí vc chega na região do 
plexo venoso pterigódeo, e rompendo esse plexo ao infundir a droga nessa 
região, teremos a formação de um hematoma). 
 
*OBS: Em crianças temos uma penetração de 10 a 14 mm; 
 
 
-TÉCNICA INFRA – ORBITÁRIA 
 
Nessa técnica, a área alvo de depósito é na região do forame infraorbitário; 
Com uma pequena massagem, esse líquido que está na região externa vai se difundir 
internamente, fazendo um bloqueio tanto do nervo alveolar superior anterior, quanto 
do nervo alveolar superior médio; Ou seja, com apenas uma infusão conseguimos 
anestesiar o alveolar superior anterior e médio e todo mucoperiósteo vestibular 
relacionado à esses dentes. 
 
• Nervos anestesiados: Alveolares superiores médio e anterior, palpebral 
inferior, nasal lateral e labial superior 
 
• Áreas anestesiadas: (todas as áreas desses nervos) incisivos, caninos e pré 
molares superiores (osso e mucoperiósteo sobrejacente), pálpebra inferior, asa 
do nariz, lábio superior e raiz mesio vestibular do primeiro molar superior; 
 
� Como é realizada essa técnica? 
 
• Primeiramente pedir o paciente para olhar de maneira frontal, assim vc pode 
traçar uma linha imaginária que passa pela incisura supra orbitária, a pupila, a 
incisura infra orbitária, o forame infraorbitário, a comissura labial e o forame 
mentoniano; 
• Palpar a incisura supra orbitária, visualizar a pupila e palpar o forame infra-
orbitário, cai mais ou menos 0,5cm. Então vc vai afastar o fundo do vestíbulo 
para visualizar a região de fundo de vestíbulo do 2º pré molar superior; 
• Posição do paciente com o plano oclusal maxilar em 45º com o solo; 
• Aplicar anestésico tópico na região de fundo de vestíbulo do 2º pré molar 
superior, deixa agir por 1 min. 
• Enquanto isso, monte o seu carpule com agulha 27G longa e um tubete de 
anestésico. 
• O paciente com a boca entre- aberta , pede pra ele assumir uma posição 
frontal; Palpa a incisura supra orbitária, visualiza a pupila, palpa a incisura infra 
orbitária a 0,5 cm mais ou menos, localiza o forame infra orbitário; 
• Com o outro dedo vc afasta o fundo do vestíbulo, penetra com seu carpule 
paralelo a face vestibular do dente(se eu penetrar paralelo ao longo eixo do 
dente, vai tocar no osso), penetrando + ou – 16mm(+ou- metade da agulha 
longa) e vou fazer refluxo, com meu bizel voltado para o osso. Quando começar 
a infundir a droga, como o outro dedo vai estar no forame infraorbitário, vou 
sentir que o fluxo do anestésico expandiu logo abaixo do meu dedo, e vou 
massagear levemente para que o volume do anestésico se difunda mais 
facilmente para o interior do canal infra orbitário. 
• Aguardar de 10 a 15 min; 
 
*OBS: a agulha não entra no canal infra orbitário. 
 
 
-ANESTESIA DO PALATO 
 
Podemos utilizar 3 técnicas: 
-Complementação palatina (uma p/ cada dente) (analogia às técnicas infiltrativas) 
- Nasopalatino (bloqueio de nervo) 
-Palatino maior (bloqueio de nervo) 
 
� Se eu faço o bloqueio na região do forame incisivo, vou ter a dessencibilidade 
de todo mucoperiósteo palatino de distal de canino à distal de canino; 
 
� Se eu faço o bloqueio do palatino maior, vou ter o bloqueio de metade do 
mucoperiósteo palatino de mesial de 1º pré molar até distal de 3º molar ( 
metade , pq eu tbm tenho um nervo palatino maior no lado oposto) 
 
 
• Complementação Palatina 
 
É uma técnica em que eu faço uma infiltração à 0,5 cm da gengiva marginal livre, 
relacionado ao dente em que vou fazer a manipulação ; 
 
Ex: Para uma extração de 1º molar superior, quais são as técnicas que eu tenho 
que utilizar? 
Tuberosidade baixa, infiltrativa e complementação palatina 
 
Para uma extração de 1º molar superior, quais são os nervos que tenho que 
bloquear? 
Nervo alveolar superior médio, nervo alveolar superior posterior e ramo do nervo 
palatino maior 
 
� Como é realizada essa técnica? 
 
• Posicionar o paciente com o plano oclusal em 45º com o solo; 
• Seco a regiãode mucosa do palato à 0,5 cm da gengiva marginal livre; 
• Aplico anestésico tópico benzocaína 20% e deixar ele agir por 1 min; 
• Monto meu carpule com uma agulha 30G curta com 1 tubete de anestésico; 
• Penetro com meu carpule, com o bizel voltado para o osso á aproximadamente 
0,5cm da gengiva marginal livre; Penetro poucos milímetros, até tocar no osso, 
injeto algumas gotas de anestésico (vou sentir a mucosa esquemiando – 
começou a esquemiar “fica branquinha”, paramos de anestesiar), e assim 
teremos a dessensibilidade do mucoperiósteo palatino relacionado aquela 
região). 
 
*OBS: Essa técnica tbm poderá ser feita com agulha longa; 
 
 
- Área anestesiada: Mucosa palatina na hora da infiltração; 
- É uma técnica dolorosa, pois temos pouco tecido na região; Por isso é 
importante aplicar o anestésico tópico e tbm pressionar a região (pode ser até 
mesmo com o próprio dedo, ou com o cabo de espelho, penetrando logo ao 
lado dele) antes de infundir, fazendo uma pressão na região, promovendo 
menos dor ao paciente; 
 
 
 
• Bloqueio do nervo nasopalatino 
 
- Fazer a introdução da agulha na região da papila incisiva, que é a expressão 
em tecido mole do forame incisivo, bloqueando todo o mucoperiósteo da 
porção anterior do palato duro de mesial à mesial de pré molar superior; 
 
 
� Como é realizada essa técnica? 
 
• Abertura máxima de boca, tbm é preciso pressionar a região antes de infundir, 
para aliviar a dor; Aplicação de anestésico tópico benzocaína 20% sobre a 
papila incisiva; A agulha entra lateral a papila incisiva, com penetração de 6 a 
10 mm, injetando de 1/4 a 1/3 do tubete; 
 
 
- Área anestesiada: muco periósteo da porção anterior do palato duro (de mesial á 
mesial dos primeiros pré molares superiores); 
 
 
• Bloqueio do nervo Palatino Maior 
 
- Área anestesiada: Muco perióstio da porção posterior do palato duro (região de pré 
molares e molares); 
 
Técnica: 
• Localizar a área do Forame Palatino maior ( geralmente entre o 2º e 3º molar 
superior) (entre o osso alveolar e o processo horizontal do palato. 
• Aplicar anestésico tópico e pressionar; 
• A agulha entra pelo lado oposto e vai fazer basicamente um angulo reto com o 
palato duro. Deposita-se 1/4 do tubete anestésico; 
 
 
 
 
-BLOQUEIO DO NERVO MAXILAR 
 
1. Técnica da tuberosidade alta 
2. Técnica de Carrea (Abordagem pelo canal palatino maior) 
São duas técnicas onde consigo fazer o bloqueio de todo o nervo maxilar. 
 
• Técnica de Tuberosidade Alta 
 
É igual a técnica de tuberosidade baixa, só difere na quantidade de penetração e 
no volume de substância que vai ser infundido. 
 Em vez de penetrar 16 a 20 mm pra chegar nas foraminas, vai penetrar de 26 a 32 
mm p/ chegar na fossa Pterigopalatina. 
O volume tbm vai mudar, vamos injetar 3,6 ml (2 tubetes). O restante é tudo igual! 
 
� Quais são as estruturas insensibilizadas com o bloqueio de uma Tuberosidade 
Alta? 
 
Todos os dentes superiores (de incisivo central à 3º molar); Todo mucoperiósteo 
vestibular relacionado à esses dentes e osso alveolar (do lado esquerdo, por ex.) e toda 
a metade do mucoperiósteo palatino ( do lado esquerdo, por ex.) 
 
 
• Técnica de Carrea 
 
Utiliza como trajeto o Forame Palatino Maior. A agulha é introduzida dentro desse 
forame; Parece muito com o Bloqueio do Nervo Palatino Maior, mas difere na 
penetração da agulha e no volume do anestésico. 
No crânio seco, vemos que se penetrarmos com a agulha no forame Palatino 
Maior, saímos na Fossa Pterigopalatina; 
Nessa técnica, penetramos 30 mm, e injetamos 2 tubetes de anestésico. 
A agulha é longa, com no mínimo 32mm; 
Anestesia a região do forame palatino maior; (Anestesia prévia infiltrativa, para 
doer menos, pq vc vai ter que fazer múltiplas inserções 
Seringa do lado oposto, ângulo de 45º; pulsionar até achar o forame palatino maior 
e injetar 2 tubetes; 
 
*OBS: 5 A 15 % de insucesso; Pq de 5 a 15% do forame palatino maior tem 
obstruções (tem septos nos lados). 
 
 
“O mais pobre de todos os homens não é o que não tem um centavo em seu nome. É o 
homem sem um sonho…. [Ele é como] um grande navio, feito para enfrentar o poderoso 
oceano, mas dedica-se a navegar em um riacho. Não há nenhum porto distante a alcançar, 
nenhum horizonte o impulsiona; ele não tem nenhuma carga preciosa para carregar. Uma das 
maiores tragédias da vida, é uma pessoa com uma capacidade gigantesca e uma alma 
pequena. ” Kenneth Hildebrand