Avaliacao e Conduta Pre Operatoria

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AUTORES: 
ANTENOR ARAÚJO 
RAFAEL SEABRA LOURO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Avaliação e Conduta Pré-operatória 
 
A Cirurgia Maxilofacial deve ser precedida de uma cuidadosa avaliação do estado de 
saúde do paciente. A maioria absoluta dos pacientes submetidos a procedimentos sob anestesia local 
será avaliada, através de uma anamnese objetiva e bem realizada. Uma parcela reduzida destes 
indivíduos e todos aqueles submetidos a anestesia geral necessitará de exames laboratoriais 
complementares e/ou um parecer médico. 
A maioria dos procedimentos ambulatoriais é realizada sob anestesia local e sem 
qualquer tipo de sedação. No paciente excessivamente nervoso e nos pacientes com instabilidade 
cardiovascular, pode ser necessário uma sedação leve. Não se deve subestimar o efeito tranqüilizador 
que causam a boa relação profissional-paciente e o diálogo pré-operatório, no qual se procura 
transmitir segurança e confiança. 
Os pacientes portadores de doenças sistêmicas graves podem necessitar de atendimento 
na modalidade de anestesia local assistida. Esses indivíduos serão tratados em ambiente hospitalar e 
sob monitorização de um médico-anestesista, ainda que a anestesia utilizada seja a local, 
convencionalmente utilizada pelo cirurgião dentista. O médico anestesista pode utilizar, e usualmente 
o faz, medicação sedativa endovenosa para aliviar o estresse causado pelo procedimento cirúrgico. 
A anestesia geral será utilizada nos casos em que desejamos além de uma analgesia 
profunda, também obtida sob anestesia local, a inconsciência, a imobilidade e a proteção 
neurovegetativa do paciente. Estes pacientes além da anamnese objetiva necessitam de exames 
complementares e uma avaliação quanto ao risco cirúrgico. 
 
Anamnese Sugerida 
 
A anamnese a ser realizada pode ser dividida em três partes principais: a história 
patológica pregressa, o questionamento sobre o uso regular de medicamentos e a ocorrência de 
fenômenos alérgicos. 
A história patológica pregressa (HPP) deve esclarecer itens como doenças prévias ou 
existentes, cirurgias prévias, internações hospitalares e tratamento médicos recentes ou atuais. 
• Doenças Prévias ou Existentes 
Deve ser questionado ao paciente se ele “apresenta alguma doença importante ou teve 
alguma doença séria no passado”. Em caso negativo, pode-se questionar diretamente sobre 
cardiopatia, hipertensão arterial, diabetes, doença renal, problemas hemorrágicos, hepatite etc... 
• Cirurgias Prévias 
O paciente deve informar se foi submetido a alguma intervenção cirúrgica prévia e, em 
caso positivo, se houve complicações. 
• Internações Hospitalares 
O paciente deve ser questionado sobre qualquer internação hospitalar prévia, tenha sido 
para tratamento clínico ou cirúrgico. 
• Tratamento Médico Recente ou Atual 
Devem ser obtidas informações sobre algum tratamento médico que tenha sido instituído 
recentemente, ou se o paciente está sendo tratado de alguma doença naquele momento. 
 O uso regular de medicamentos por parte do paciente é um dos indicativos de 
possíveis doenças que ele possa apresentar, e não nos tenha informado. Não se deve esquecer que 
“não há paciente doente que não tome remédio”. Além disso, é importante que o paciente não deixe 
de usar tais medicamentos em função do procedimento cirúrgico, salvo sob orientação do médico que 
o receitou. 
 A reação alérgica a medicamentos previamente utilizados é um item fundamental em 
qualquer anamnese. O paciente receberá solução anestésica local, que é composta de diferentes 
fármacos. Poderemos ter a necessidade de prescrever algum medicamento no pré ou no pós-
operatório. Dessa forma, o conhecimento de quaisquer reações alérgicas, ou mesmo adversas não 
alérgicas a qualquer medicamento é da maior importância. 
 Durante a anamnese geral podemos nos deparar com doenças de base importantes 
que precisam ser compreendidas para se instituir o tratamento adequado nestes pacientes. Assim 
sendo, as principais doenças relacionadas ao indivíduo que se submeterá a um procedimento de 
cirurgia oral ou maxilofacial serão descritas neste capítulo. 
 
Aterações Cardiovasculares 
 
• Angina Pectoris 
 
É uma obstrução parcial do suprimento sangüíneo destinado ao miocárdio, 
representando junto ao infarto agudo o grupo das doenças cardíacas isquêmicas. As artérias 
coronárias são as que suprem o miocárdio com sangue oxigenado e o progressivo estreitamento 
destas artérias devido a deposição de placas arterioescleróticas nas paredes vasculares leva a uma 
discrepância entre a oferta de oxigênio carreado nestes vasos e a demanda do músculo cardíaco. 
A angina ocorre quando existe um aumento na demanda de O2 pelo miocárdio e o aporte 
sanguíneo não consegue ser aumentado pela obstrução parcial das artérias coronárias, gerando dor 
retroesternal que pode se irradiar para outras partes do corpo, como mandíbula, pescoço e ombro. 
Para se mensurar a gravidade da angina devemos questionar a freqüência, duração e o tipo de 
resposta aos medicamento utilizados. O contato com o médico que assiste ao paciente pode ser 
indicado para se ter uma idéia real da sua condição cardíaca, classificando a mesma como uma 
angina instável ou estável. 
Nestes pacientes o tratamento odontológico eletivo pode ser realizado apenas nos casos 
de anginas estáveis e cuidados específicos devem ser levados em consideração. Dentre eles: reduzir 
a ansiedade do paciente (isso leva a uma diminuição da demanda de O2 pelo miocárdio) com 
sedativos orais ou sedação inalatória com óxido nitroso (N2O), administrar oxigênio suplementar (isso 
aumenta a oferta de O2 ao paciente), ter disponível ou utilizar como pré medicação nitroglicerina 
sublingual (potente vasodilatador coronariano), limitar a dose de adrenalina em 0,04 mg, monitorizar o 
paciente e promover uma anestesia local profunda. Os pacientes com anginas instáveis não devem 
ser submetidos a procedimentos eletivos e em casos de emergência só devem ser atendidos a nível 
hospitalar sob anestesia local assistida e monitorização criteriosa. 
O uso de O2 suplementar associado a sedativos orais como o midazolan 7,5 a 15 mg VO 
1 h antes do procedimento ou a sedação inalatória com N2O estão indicados para estes pacientes 
pois levam a uma redução da ansiedade além de aumentar o aporte de O2. 
 
• Infarto do Miocárdio 
 
O infarto agudo do miocárdio ocorre quando existe uma grave discrepância entre a 
demanda de oxigênio e o suprimento de sangue arterial resultando em morte do músculo cardíaco. 
Esta necrose torna a região não funcional e gradativamnete é substituída por fibrose nos primeiros 
seis meses pós infarto, sendo incapaz de se contrair ou promover a condução elétrica adequada. A 
função cardíaca fica comprometida para sempre, sendo assim nos primeiros seis meses todo o 
procedimento eletivo está contraindicado. Este período deve ser respeitado pois o risco do paciente 
desenvolver um novo infarto ou arritimias é altíssimo e geralmente fatal. 
O protocolo de atendimento destes pacientes após seis meses de infarto é o mesmo do 
paciente com angina pectoris. Casos de emergência, antes deste período, devem ser realizados à 
nivel hospitalar sob anestesia local assistida ou geral. 
Estes paciente podem ter sido submetidos a uma angioplastia ou um enxerto vascular e 
se submeterão a mesma conduta do paciente com história de angina ou infarto agudo do miocárdio, 
sem necessidade alguma de receberem profilaxia antibiótica. 
 
• Arritimias 
 
Os pacientes com história de arritimias cardiacas usualmente tem alguma doença de 
base como precursora desta condição, dentre elas: angina pectoris, cardiomiopatia hipertrófica,infarto 
agudo do miocárdio etc... 
Assim sendo, os cuidados no manejo deste paciente dependerá da sua doença de base e 
na severidade das arritimias. Em alguns casos são utilizados anticoagulantes e/ou marcapasso como 
forma de tratamento. O uso de anticoagulantes deve ser ajustado com o consentimento do médico 
responsável e nos pacientes com uso de marcapasso deve-se evitar o uso de euipamentos elétricos 
como o bisturi elétrico. A profilaxia antibiótica não está indicado nos casos de indivíduos portadores de 
marcapasso desde que a doença de base não a indique formalmente. 
 
• Cardiomiopatia Hipertrófica 
 
A cardiomiopatia hipertrófica também é chamada de insuficiência cardíaca congestiva 
(ICC) e representa uma patologia importante, pois o miocárdio doente não consegue manter o débito 
cardíaco perante a necessidade aumentada de demanda do corpo. Assim sendo, o miocárdio 
aumenta de volume tentando “compensar” esta demanda reprimida, mas não consegue, provocando 
refluxo e estase sangüínea nos leitos vasculares do pulmão, fígado e intestino gerando edema 
pulmonar, disfunção hepática e baixa absorção de nutrientes no intestino. 
O baixo débito cardíaco provoca uma retenção de líquidos provocando ascite e edema de 
extremidades como a formação de “dedos em baqueta”. O edema pulmonar é comumente observado 
nestes pacientes que geralmente reclamam de “falta de ar” quando se encontram deitados (ortopnéia). 
Esta falta de ar normalmente leva aos mesmos acordarem durante o sono (dispnéia noturna 
paroxística) pela congestão pulmonar. 
Estes pacientes usualmente utilizam diversos medicamentos além de seguirem uma dieta 
rigorosa com baixos níveis de sódio. Estes medicamentos podem auxiliar o dentista a entender qual é 
a doença de base deste paciente bem como mensurar a sua gravidade. Um glicosídeo cardíaco, como 
a digoxina, pode ser utilizado para aumentar a eficiência do miocárdio associado a um diurético com a 
finalidade de se evitar a retenção de líquido e diminuir o volume no meio intravascular. 
O tratamento destes pacientes deve ser realizado com a cadeira odontológica numa 
posição verticalizada para se evitar o desconforto respiratório agudo e sobre profilaxia antibiótica para 
se evitar o desenvolvimento de endocardite bacteriana. A patologia de base dos pacientes com ICC 
deve ser investigada e receber o tratamento adequado, a administração de O2 suplementar e o uso 
sedação complementar são auxiliares importantes do tratamento, bem como se evitar consultas 
longas e não ultrapassar a dose de 0,04 mg de adrenalina. 
 
• Hipertensão Arterial 
 
Cerca de 90% dos pacientes com hipertensão são do tipo essencial ou idiopática, ou 
seja, de etiologia desconhecida. Os outros 10% têm hipertensão secundária relacionada com uma 
causa direta, dentre elas: doença renal primária, doenças renovasculares, feocromocitoma etc... Os 
pacientes portadores do tipo secundário podem ser curados pela compensação da doença de base ou 
cirurgicamente pela remoção do feocromocitoma, mas os pacientes do tipo mais comum, o essencial, 
necessitam do uso prolongado de medicamentos para normalizar o pressão arterial o que aumenta 
profundamente a chance destes indivíduos procurarem o tratamento odontológico durante o 
tratamento médico. O risco de atendermos um paciente hipertenso crônico é que esta condição leva a 
danos cumulativos em diversos órgãos como cérebro, coração e rim, sendo assim uma elevação 
brusca na pressão destes indíviduos pode precipitar um acidente vascular cerebral, infarto agudo do 
miocárdio e nefroesclerose. Estes quadros geralmente se apresentam em PA acima de 200/110 
mmHg portanto estes pacientes devem receber monitorização da pressão durante o tratamento 
cirúrgico. 
O paciente hipertenso pode receber tratamento odontológico eletivo desde que esteja 
compensado adequadamente e se respeite a dose máxima de adrenalina de 0,1 mg, caso o mesmo 
tenha uma PA inicial maior do que 160/100 mmHg devemos aguardar 10 minutos e aferir novamente a 
mesma para constatar eventuais alterações. Vale ressaltar que este valor limítrofe de 160/100 
mmHg serve como uma referência geral, mas casos individuais podem ser submetidos a 
tratamento eletivos desde que nunca se ultrapasse o valor de 200/110 mmHg. Casos que 
suscitem dúvidas durante a avaliação pré-operatória devem ser discutidos com o cardiologista 
ou clínico que assiste o paciente. Pacientes com valores acima de 200/110 mmHg devem ser 
tratados a nível hospitalar onde podemos compensar e monitorizar estes pacientes antes de 
iniciarmos o procedimento. 
O tratamento destes pacientes deve estar associado ao perfeito controle da dor, medo e 
ansiedade durante o tratamento odontológico, assim evitaremos variações bruscas na pressão 
arterial. O correto emprego de uma anestesia local profunda, monitorização e a sedação pré-
operatória são auxiliares valiosos para o manejo destes pacientes. 
 
• Acidente Vascular Cerebral 
 
Os pacientes com história de AVC prévio representram um risco elevado de 
desenvolverem um novo episódio durante os primeiros seis meses, assim qualquer procedimento 
eletivo deve ser adiado e alterações bruscas na pressão arterial devem ser evitadas. Existem dois 
tipos de acidente vascular cerebral, são eles: o isquêmico e o hemorrágico e terapia médica vai variar 
de acordo com a etiologia, sendo prescritos anticoagulantes para o isquêmico e anti-hipertensivos 
para o tipo hipertensivo. 
O uso de anticoagulantes deve ser ajustado com o consentimento do médico responsável 
e o uso de sedação e o aporte auxiliar de O2 são importantes auxiliares no manejo destes pacientes. 
 
• Pacientes com Risco de desenvolver Endocardite Bacteriana 
 
Todo o paciente que tem alguma irregularidade no endocárdio submetido a qualquer 
procedimento que provoque sangramento pode desenvolver esta referida condição. As principais 
condições cardíacas que podem desenvolver endocardite são: próteses valvulares, endocardite 
bacteriana prévia, doenças cardiacas congênitas complexas cianóticas, “shunt” pulmonar feito 
cirúrgicamente, cardiomiopatia hipertrófica, algumas alterações congênitas e prolapso de válvula 
mitral com regurgitação. 
O esquema padrão de antibioticoterapia profilática é 2 g de Amoxicilina via oral 1 hora 
antes do procedimento ou 50 mg/Kg peso em crianças. Nos pacientes alérgicos, usuários crônicos de 
penicilina ou em pacientes com risco elevado à desenvolver esta infecção (assinalados previamente 
em negrito) devem fazer uso do esquema alternativo que é 600 mg de Clindamicina via oral 1 hora 
antes do procedimento ou 20 mg/Kg peso em crianças. Dois medicamentos podem ser administrados 
caso o paciente não possa receber penicilina ou clindamicina, são eles: azitromicina (500 mg) ou 
claritromicina (500 mg). Em pacientes que não possam receber medicação por via oral devemos 
utilizar a via parenteral (EV ou IM) 30 minutos antes do procedimento. As drogas utilizadas por esta 
via são Ampicilina (2 g), Clindamicina (600 mg) ou Cefazolina (1 g). 
 
Alterações Hepáticas e Distúrbios da Coagulação 
 
• Disfunção Hepática 
 
O fígado é um importante orgão responsável pelo metabolismo de diversas drogas , 
produção de vitamina K, metabolismo de produtos endógenos, dentre outras importantes funções. 
Assim sendo, uma alteração grave na funcão hepática pode levar a alterações importantes como 
discrasias sangüíneas adquiridas, hipertensão porta, hepatoesplenomegalia, encefalopatia. Inúmeras 
doenças de base estão relacionadas com a disfunção hepática, dentre elas: alcoolismo, hepatite, 
intoxicação medicamentosa, esteatose hepática, cirrose etc... 
O uso de drogas hepatotóxicas, como o paracetamol, deve ser evitado nestespacientes 
bem como o ajuste das doses dos fármacos com metabolização hepática de acordo com a severidade 
do envolvimento do referido órgão. A produção de vitamina K pode estar diminuida em distúrbios 
hepáticos importantes, sendo assim alguns fatores da coagulação (II, VII, IX e X) dependentes desta 
substância não serão sintetizados levando a discrasias sangüíneas graves. O coagulograma completo 
é um exame complementar importantíssimo de ser solicitado nestes casos. O paciente hepatopata 
submetido a cirurgia oral tem dificuldade na metabolização do nitrogênio do sangue deglutido e este 
acúmulo pode precipitar encefalopatias e até mesmo a morte do paciente. 
 
• Coagulopatias Hereditárias e Adquiridas 
 
A grande maioria das coagulopatias são hereditárias e geralmente o paciente sabe 
informar que tipo de doença ele é portador, pois previamente a visita ao dentista ele já teve um 
episódio com um sangramento “não usual” que mereceu investigação e a elucidação do diagnóstico. 
As coagulopatias adquiridas podem ser evidenciadas através de uma anamnese detalhada pois 
geralmente estão associadas ao uso de medicamentos anticoagulantes, alterações hepáticas e/ou 
esplênicas e doenças imunológicas. 
As principais coagulopatias hereditárias são as hemofilias do tipo A (deficiência de fator 
VIII), do tipo B (deficiência de fator IX) e doença de von Willebrand (deficiência de fator de von 
Willebrand). O fator de von Willebrand é um ativador do fator VIII e um forte agregante plaquetário. 
Estas condições levam a alterações importantes na via intrínseca da coagulação que é uma parte da 
cascata de fatores que vão se ativando até levar a transformação de fribrinogênio em fibrina. Nesta via 
intrínseca participam os fatores VIII, IX e de von Willebrand e por isso o tempo de trombloplastina 
parcial (TTP) que avalia esta via se encontrará aumentado. Os pacientes com falta do fator de von 
Willebrand ainda apresentam o tempo de sangramento alterado pois este teste avalia o poder de 
adesão plaquetária afetado pela falta do fator. O manejo destes pacientes vai depender do 
procedimento a ser realizado e a severidade da condição. Após a correta avaliação, o hematologista 
pode lancar mão da reposição dos fatores sangüíneos específicos e/ou administração de ácido amino 
capróico. 
Doenças imunológicas como a púrpura trombocitopênica e o aumento do baço devido a 
hipertensão porta leva ao aumento da destruição das plaquetas diminuindo o número destas 
importantes células. O número normal de plaquetas varia de 150.000 a 450.000 /mm3 e sangramento 
transoperatório anormal só é esperado em valores abaixo de 50.000, assim até este valor 
procedimentos eletivos podem ser realizados com segurança. Abaixo disso ou quando alterações 
funcionais estiverem associadas (Ex: doença de von Willebrand) a transfusão destas células se faz 
necessária. 
O uso de anticoagulantes pode ser utilizado para diminuir a chance de infarto agudo do 
miocárdio, acidente vascular cerebral, uso crônico de hemodiálise, quando pacientes tem dispositivos 
implantados com grande possibilidade de formar trombos, dentre outros. As drogas mais 
frequentemente utilizadas para estes fins são o ácido acetil salicílico (AAS), a varfarina e a heparina. 
O AAS leva a uma inibição do tromboxano A2 que é um agregante plaquetário e o uso desta droga 
pode afetar o tempo de sangramento. O TTP e o tempo de atividade protombinica (TAP) se encontram 
normais nestes pacientes. Um paciente com o uso desta medicação e o coagulograma normal pode 
ser submetido a procedimento cirúrgicos sem suspensão do medicamento. A heparina é utilizada 
geralmente para pacientes submetidos a diálises renais. Portanto, a cirurgia deve ser adiada até toda 
droga se encontrar inativa (6 hs para heparina endovenosa e 24 hs para a subcutânea). Os pacientes 
renais crônicos usualmente realizam diálises três dias na semana e o tratamento dentário deve ser 
realizado nos dias em que a mesma não se realiza, pois no dia da hemodiálise se utiliza a heparina. 
Estes pacientes apresentam uma fístula arteriovenosa criada cirurgicamente também chamada de 
“shunt” arteriovenoso e devem receber profilaxia antibiótica antes do procedimento para se evitar a 
perda da mesma por infecção bacteriana. A varfarina é um anticoagulante potente pois inibe a síntese 
dos fatores da coagulação dependentes da vitamina K (II, VII, IX e X) e das proteínas anticoagulantes 
C e S. Os pacientes que fazem uso desta medicação tem o TAP alterado e devem ser liberados pelo 
hematologista antes do procedimento geralmente após a substituição da varfarina por um 
anticoagulante de ação mais curta como a heparina EV. O TAP avalia a via extrínseca da coagulação, 
este exame foi padronizado mundialmente seguindos normas e valores pré estabelecidos passando a 
ser chamado de International Normalized Ratio (INR), onde o valor normal é 1. O médico responsável 
leva em conta estes exames para liberar o paciente para cirurgias ambulatoriais. Usualmente, valores 
de INR de até 2,5 vezes não contra-indicam pequenos procedimentos, como exodontias 
convencionais. 
 
Alterações Endócrinas 
 
• Diabete Melito 
 
O diabetes é iniciado por duas causas principais: a produção insuficiente de insulina pelo 
pâncreas ou a resistência tissular à mesma. A primeira delas caracteriza a diabete melito do tipo I ou 
insulino dependente e a segunda descreve o tipo II ou não insulino dependente. 
Os principais sinais e sintomas são comuns entre os dois tipos, são eles: poliúria 
(aumento da eliminação de urina), polifagia (aumento do apetite) e polidipsia (aumento da ingestão de 
líquido). O tipo I geralmente é a mais severa e afeta indivíduos jovens, a tipo II afeta idosos ou adultos 
e é exacerbada pela obesidade. Os pacientes portadores do tipo I geralmente se tratam com uma 
dieta equilibrada entre calorias ingeridas e insulina administrada, se evitando assim quadros de 
hipoglicemia. A hipoglicemia é um quadro grave que pode levar um paciente a morte, portanto estes 
pacientes merecem cuidados especiais para serem submetidos a cirurgia oral. A cirurgia oral 
usualmente leva a limitações alimentares no pós operatório e a um período de estresse 
transoperatório o que diminui a oferta de energia e aumenta a necessidade de glicose 
respectivamente, sendo assim, se o paciente utilizar a dose usual de insulina na manhã da cirurgia e 
não se alimentar adequadamente antes ou após o procedimento certamente existirá diminuição 
expressiva do nível de glicose sérica. Deste modo, estes pacientes são candidatos a sedação pré 
operatória e devem ser orientados a se alimentar normalmente antes do procedimento além de não 
usar ou diminuir a dose de insulina subcutânea à metade. A hiperglicemia branda ou moderada no pós 
operatório destes pacientes é desejada pois elimina o risco de hipoglicemia e assim que a dieta e o 
estresse se normalizarem a alimentação e a medicação voltarão também ao normal. O tipo II 
geralmente não recebem insulina exógena como no tipo I e o nível de glicose é controlado com dieta e 
hipoglicemiantes orais. 
Pacientes compensados devem ser tratados normalmente com atenção para o ajuste da 
dieta e da medicação hipoglicemiante, mas pacientes descompensados não devem receber 
tratamento eletivo. Isto ocorre, pois estes pacientes tem uma baixa função leucocitária e diante de um 
processo infeccioso não tem o mesmo poder de combate que um paciente saudável. Os tratamentos 
de urgência nestes pacientes devem ser realizados à nível hospitalar para se regular rígidamente o 
nível de glicose sérica e sob profilaxia antibiótica. As consultas devem ser marcadas para o período 
de manhã e devemos evitar procedimentos longos de cadeira. 
 
• InsuficiênciaSupra-renal 
 
A insuficiência supra-renal pode ser causada pelo uso crônico de corticóides ou por 
doenças do córtex da glândula supra-renal. Esta condição é caracterizada pela incapacidade desta 
glândula aumentar o nível de corticóides perante uma necessidade metabólica, como em períodos de 
estresse físico ou mental. Isto pode levar o paciente a hipotensão grave, náusea, hipertermia e até a 
morte. 
O uso crônico de corticóides promove um efeito imunossupresor o que aumenta a 
predisposição do paciente a infecções e um retardo no processo cicatricial dos tecidos, assim sendo, 
estes pacientes necessitarão de profilaxia antibiótica antes do procedimento. Os pacientes submetidos 
a procedimentos cirúrgicos devem dobrar a sua dose de manutenção um dia antes, no dia e um dia 
após o procedimento para evitar a insuficiência supra-renal. Vale ressaltar que um paciente que tenha 
feito uso de 20 mg de hidrocortisona (ou equivalente) durante três semanas no último ano também é 
considerado um paciente com risco potencial de insuficiência supra-renal. Estes pacientes devem 
receber 100 mg de hidrocortisona (ou equivalente) previamente ao procedimento e 50 mg de 8 em 8 
horas durante os dois primeiros dias de pós-operatório. Isto elimina o risco desta condição, mas vale 
ressaltar que procedimentos menores não associados a estresse metabólico não precisam deste 
esquema terapêutico. A sedação pré-cirúrgica é indicada nestes pacientes pois diminuirá a demanda 
de cortisol sintetizada pela supra-renal durante o procedimento cirúrgico. 
 
• Hipertireoidismo 
 
Os sinais e sintomas mais comuns destes pacientes são a perda de peso, palpitação, 
taquicardia, labilidade emocional, cabelos quebradiços, sudorese e exoftalmia. As drogas mais 
utilizadas para tratamento desta condição são o metimazol e o propiltiouracil. O propanolol é um beta 
bloqueador utilizado para o alivio dos sinais e sintomas. Estes pacientes são muito sensíveis a 
alterações bruscas na pressão arterial e no rítimo cardíaco, por isso só devem ser tratados após a 
correta compensação sistêmica e sem o uso de vasoconstritores adrenérgicos. Tratamentos de 
emergência devem ser realizados a nível hospitalar com monitorização específica e o uso de beta 
bloqueadores. A manipulação da região tireoidéa deve ser evitada pois aumenta o nível séricos dos 
hormônios tireoidianos e infecções devem ser agressivamente tratadas, pois podem precipitar crises 
tireotóxicas. 
 
• Hipotireoidismo 
 
Está condição leva a fraqueza muscular, ganho de peso, cabelos finos e quebradiços, 
edema periorbitário, hiponatremia, constipação, perda de memória e depressão. O indivíduo 
descompensado deve ser encaminhado ao endocrinologista antes de receber tratamento, já os casos 
brandos ou compensados devem receber o tratamento odontológico usual sem nenhuma 
consideração especial. 
 
Alterações Pulmonares 
 
• Asma 
 
Os pacientes asmáticos se apresentam freqüentemente no consultório dentário. A asma 
se caracteriza por episódios de encurtamento da respiração produzindo dificuldade respiratória aguda 
e progressiva. O profissional deve avaliar a gravidade da referida condição questionando ao paciente 
quais fatores desencadeiam a crise, qual o medicamento utilizado durante a crise e qual a resposta ao 
uso deste fármaco, freqüência e severidade da asma. A ansiedade é um fator desencadeante 
conhecido desta condição, assim sendo o protocolo de redução de ansiedade é valioso nestes 
pacientes. Estes pacientes devem ser questionados se AINES em especial o AAS precipitam a crise, 
estes fármacos inibem a formação de prostaglandinas e levam a um aumento na formação de 
leucotrienos devido ao acúmulo de ácido aracdônico. Os leucotrienos promovem a diminuição da via 
aérea por constrição da musculatura lisa traqueal promovendo dificuldade respiratória e crises 
asmáticas. Os broncodilatadores usados pelo pacientes devem estar disponiveis para num eventual 
desconforto serem utilizados. 
 
• Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica 
 
São designadas pela sigla DPOC e representam uma séria condição clínica que levam a 
uma perda de massa e superfície pulmonar. A bronquite crônica e o enfisema eram chamadas de 
manifestações clínicas do DPOC, mas inúmeras outras estão associadas e relacionadas entre si. 
Estes pacientes usualmente são tabagistas crônicos o que leva a metaplasia do epitélio ciliado 
respiratório e perda de elasticidade nos tecidos. Provocam a síntese abundante de secreção, edema 
da mucosa alveolar, broncoespasmo e finalmente destruição dos alvéolos pulmonares. Estes 
pacientes apresentam dispnéia ao mínimo esforço, tosse crônica e produtiva, ruídos audiveis durante 
a respiração e aumento do diâmetro toráxico antero-posterior. 
O tratamento médico destes pacientes é realizado com medicação broncodilatadora 
como teofilina ou salbutamol, corticóides e em casos severos aporte de O2 suplementar. O DPOC, 
não usuário de O2 suplementar, apresenta níveis séricos elevados de CO2 se comparados a uma 
pessoa saudável. Este gás é um importante estimulador do centro respiratório no bulbo e por isso 
estes pacientes são freqüentemente “estimulados” a respirar. Portanto O2 suplementar não deve ser 
ofertado durante a cirurgia, salvo nos casos em que o oxigênio já é um dos pilares do tratamento 
crônico, pois inibiria este importante estímulo respiratório. 
Protocolo de redução da ansiedade deve ser realizado se evitando depressores 
respiratórios. O N2O também deve ser evitado pelo aporte suplementar de O2 não ser indicado no 
DPOC e ainda pela capacidade de expandir cavidades deste gás aumentar a chance de se promover 
rompimento de bolhas levando a um pneumotórax. O paciente deve ser atendido na posição supina, 
pois diminui o acúmulo de secreções e os corticoides usados regularmente devem sofrer um ajuste de 
dose para se evitar a insuficiência supra-renal aguda. Brocodilatadores devem estar disponíveis para 
uma eventual crise, mas vale ressaltar que a resposta do DPOC é muito inferior ao paciente asmático 
a estes fármacos. O acúmulo importante de secreções pulmonares são freqüentes durante o período 
da manhã, portanto as consultas devem ser realizadas no período da tarde. 
 
Outras Condições Importantes 
 
• Gravidez e Lactação 
 
O tratamento eletivo deve ser evitado nestes pacientes e tratamentos protelatórios podem 
ser utilizados com o objetivo de se adiar a cirurgia a até o segundo trimestre ou após o parto. O 
principal problema no tratamento destes pacientes é o uso de determinados medicamentos, radiação 
e estress emocional. O procedimento quando não puder ser adiado deve ser realizado sob anestesia 
local, numa posicão agradável, usualmente, o mais vertical possivel para evitarmos a compressão da 
veia cava inferior pelo útero o que dificulta o retorno venoso e pode levar a paciente a síncope e sob 
controle da ansiedade. A pressão arterial deve ser monitorada nestes pacientes e o uso da sedação 
consciente com N2O deve ser evitada bem como o uso de benzodiazepínicos, pois exposições 
crônicas a este gás levam a uma inibição da enzima metionina sintetase o que interfere na síntese de 
DNA e os benzodiazepinicos ultrapassam a placenta chegando ao feto. Estes efeitos só estão 
relacionados com o uso crônico do N2O por períodos acima de 9 horas diários, assim não existe uma 
contraindicação absoluta do uso deste método em gestantes, mas sim relativa. O médico responsável 
pela gestante deve, sempre que possível, ser consultado antes do procedimento ou do tratamento 
medicamentoso. Alguns medicamentos podem ser encontrados no leite materno e não devem ser 
prescritos no pós parto, são eles: corticóides, aminoglicosídeos, tetraciclinas, AAS, benzodiazepínicosetc ... 
 
• Epilepsia 
 
A causa da epilepsia deve ser previamente conhecida antes do início do tratamento, pois 
várias condições levam a episódios convulsivos, dentre elas: o álcool, hipertermia, lesão cerebral 
etc...Estas doenças de base devem receber os cuidados inerentes a cada uma delas. O dentista deve 
avaliar se o paciente encontra-se compensado ou não através de parâmetros subjetivos como 
questionar se o mesmo vem recebendo tratamento médico regular, qual a medicação utilizada e as 
eventuais modificações na terapêutica medicamentosa devido ao aumento na freqüência das crises. 
Pacientes descompendados não devem ser atendidos e os compensados devem receber 
tratamento odontológico convencional, associado ao protocolo de redução de ansiedade. Se algum 
destes pacientes sofrer uma crise convulsiva durante o tratamento dentário deve-se proteger o 
paciente para evitarmos acidentes com o mesmo. 
 
Exames Pré-Operatórios 
 
Em cirurgias ambulatoriais solicitamos exames pré-operatórios apenas nos casos em que 
durante a anamnese se observe uma doença de base que necessite de informações complementares. 
Em procedimentos sob anestesia geral são solicitados exames em todos os pacientes. Em indivíduos 
até 30 anos de idade saudáveis se faz necessário apenas o hemograma completo, coagulograma 
completo, bioquímica sangüínea (glicose, uréia e creatinina) e elementos anormais em sedimentação 
na urina (EAS), após esta idade e em pacientes sistêmicamente comprometos se faz necessário 
outros exames, dentre eles o Rx de tórax e o eletrocardiograma. Uma análise geral de alguns exames 
de sangue solicitados será realizada neste capítulo. 
 
• Coagulograma 
 
Jejum: 4 horas 
Orientações necessárias: 
- Informar todos os medicamentos utilizados nos últimos 14 dias(atenção especial para 
aspirina, compostos contendo aspirina, anticoagulante oral, heparina, antiagregantes plaquetários, 
antinflamatórios, antidepressivos, anti-alérgicos, diuréticos, betabloqueadores) 
- Condições ideais para realização do coagulograma: cerca de 14 dias após o uso de 
aspirina e dois dias após o uso dos medicamentos acima. 
Valores de referência: 
TS: 1 a 3 minutos 
TP: 
- Acima de seis meses de idade: até 14,6 segundos 
- Abaixo de seis meses de idade: pode ser observado TP prolongado 
TTP: 
- Acima de seis meses de idade: relação TTP do paciente/TTP do “pool”normal= até 
1,226 
- Abaixo de seis meses de idade: pode ser observado TTP prolongado 
Plaquetas: 150.000 a 450.000/mm3 
 
Utilidade: 
Exames indicados para avaliação laboratorial inicial de pacientes com distúrbios 
hemorrágicos e como teste na avaliação hemostática pré-operatória. 
- TS: tempo de sangramento 
- TP: tempo de protrombina 
- TTP: tempo de tromboplastina parcial 
- Plaquetas: contagem de plaquetas 
 
• Potássio no soro: 
 
Jejum: 3 horas 
Valor de referência: 3,6 a 5,0 mEq/L 
Utilidade: na avaliação do equilíbrio hidro-eletrolítico e ácido básico. O nível sérico de 
potássio é útil no acompanhamento de pacientes em terapia com diuréticos, em nefropatias, 
principalmente com insuficiência renal, na cetoacetose diabética, no manejo da hidratação parenteral 
e na insuficiência hepática. É útil na avaliação dos quadros de hiperaldosteronismo primário ou 
secundário. 
 
• Sódio no soro 
Jejum: 3 horas 
Valor de referência: 137 a 145 mEq/L 
 
Utilidade: avaliação do equilíbrio hidro-salino. A hipernatremia ocorre no diabetes 
insipidus e em comas hipersomolares, entre outras situações. A hiponatremia pode ocorrer na 
síndrome nefrótica, secreção inapropriada de hormônio antidiurético, insuficiência cardíaca e nas 
nefropatias com perda de sódio. 
 
• Glicose no soro 
 
Jejum: 8 horas 
Orientações necessárias: Não fazer esforço físico antes da coleta 
 
Valor de referência: 75 a 110 mg/dL 
 
Utilidade: O teste é útil no diagnóstico das hiperglicemias e hipoglicemias. Considera-se 
glicemia de jejum inapropriada um valor entre 110 a 125 mg/dL. Para o diagnóstico de diabetes 
mellitus, é necessário valor superior ou igual a 126 mg/dL, na amostra em jejum, em pelo menos duas 
ocasiões. 
 
 
• Creatinina no soro 
 
Jejum: 3 horas 
 
Valor de referência: 
Até 6 anos: 0,3 a 0,7 mg/dL 
De 7 a 12 anos: 0,4 a 0,8 mg/dL 
Maior que 12 anos: 
Sexo masculino: 0,8 a 1,2 mg/dL 
Sexo feminino: 0,6 a 1,0 mg/dL 
 
Utilidade: Exame útil na avaliação da função renal. Aumenta na medida em que diminui o 
ritmo de filtração glomerular, ocorrendo o contrário quando do aumento da filtração.Em patologias 
renais com início insidioso, pode-se inferir que reduções de filtração glomerular de 50% correspondem 
a uma duplicação do nível sérico de creatinina. Como esta elevação demanda tempo, esta correlação 
não pode ser feita quando das reduções agudas da filtração glomerular. A dosagem de creatinina 
sofre menos influência da dieta que da uréia, sendo portanto mais fiel na avaliação da função renal 
que a uréia. 
 
• Uréia no soro 
 
Jejum: 3 horas 
 
Valor de referência: 10 a 45 mg/dL 
 
Utilidade: Seu uso clássico como parâmetro de avaliação de função renal, vem sendo 
substituído pela dosagem de creatinina. A uréia sofre influência do catabolismo proteico, aumento com 
as dietas hiperproteicas, uso de esteróides, infecções, traumas e hemorragias digestivas. Sua 
depuração renal também sofre, mais que a creatinina, variações de fluxo urinário, diminuindo nos 
estádios de oligúria. No entanto, o encontro de níveis séricos elevados e uréia ainda levantam, em 
primeiro lugar a hipótese de insuficiência renal, devendo o paciente ser investigado nesse sentido. A 
relação uréia/creatinina no soro pode ser bom indicador de ritmo de catabolismo proteico. 
 
• Hemograma 
 
Jejum: 
- Não é necessário após dieta leve 
- Jejum de 3 horas após as pricipais refeições(almoço e jantar) 
 
Orientações necessárias: não realizar após grandes esforços físicos 
 
Valor de referência: ver eritrograma, leucograma. 
 
Utilidade: Exame útil na avaliação de anemias, policitemias, infecções bacterianas e 
virais, processos inflamatórios, leucemias, plaquetopenias, e acompanhamento de pacientes sob 
quimioterapia. Avalia a série vermelha, série branca e plaquetas, e inclui: contagem global de 
eritrócitos, índices hematimétricos (HCM, VCM, CHCM), contagem de plaquetas, diferencial de 
leucócitos( neutrófilo, eosinófilo, basófilo, monócito e linfócito). 
 
• Tempo de sangramento 
 
Jejum: 4 horas 
 
Orientações necessárias: Informar os medicamentos tomados nos últimos 14 dias, 
especialmente antiagregantes plaquetários, aspirina e compostos contendo aspirina, antinflamatórios, 
antidepressivos, anti-alérgicos, diuréticos e betabloqueadores. 
 
Valor de referência: 1 a 3 minutos. 
 
Utilidade: associado a outros testes de hemostasia, é usado na avaliação laboratorial de 
pacientes com distúrbios hemorrágicos. É também utilizado como teste na avaliação hemostática pré-
operatória. É um teste com baixa sensibilidade e, muitas vezes, não específico para identificar 
anormalidades de hemostasia primária. Vem sendo substituído pelo tempo de sangramento Ivy (TS 
Ivy). Avalia a interação plaquetas-parede vascular lesada e depende do número e qualidade das 
plaquetas, de alguns fatores plasmáticos, do endotélio e da contratibilidade capilar. O TS é mais longo 
em mulheres e é influenciado pelo hematócrito. O TS prolongado ocorre nas seguintes condições: 
- Plaquetopenias primárias e secundárias, quando o número de plaquetas for 50.000/mm3 
ou menos 
- Defeitos plaquetários qualitativos hereditários: doença de von Willebrand, Bernard-
Soulier,trombastenia de Glanzmann 
- Alterações plaquetárias qualitativas adquiridas: presença de inibidores da função 
plaquetária( AAS, dextran, fenilbutazona e outros) 
- Doenças que cursam com alterações vasculares (púrpura de Henoch- Ascholein, 
telangiectasia, crioglobulinemias) 
- Alterações qualitativas ou quantitativas do fibrinogênio 
- Insuficiência renal 
- Presença de níveis elevados de PDF 
- Presença de paraproteínas circulantes 
 
• Tempo de protrombina 
 
Jejum: 4 horas 
 
Orientações necessárias: 
- Informar todos os medicamentos tomados nos últimos 14 dias, especialmente 
anticoagulantes orais, heparina, antibióticos, antinflamatórios e aspirina 
- Pacientes em tratamento com anticoagulante oral devem tomar o medicamento sempre 
na mesma hora e colher a amostra no mesmo horário das coletas anteriores 
 
Valor de referência: até 13,8 segundos 
 
Utilidade: o Tempo de protrombina (TP) é o tempo necessário para formação de coágulo 
de fibrina após a adição de tromboplastina e cálcio ao plasma. É um teste que avalia o sistema 
extrínseco da coagulação pois é sensível aos fatores VII, X, V e II (protrombina) e I (fibrinogênio). É 
usado na avaliação de alterações congênitas e adquirida dos fatores dessa via de coagulação, na 
monitoração da anticoagulação oral e como teste de triagem pré-operatório. O TP está prolongado 
nas seguintes condições: 
- Deficiência de fatores VII, X, V, protrombina (II), e fibrinogênio (I) 
- Durante o uso de anticoagulantes orais 
- Presença de inibidores específicos (anticoagulante lúpico) 
- Doenças hepáticas 
- Desordem no metabolismo de vitamina K (deficiência de síntese ou de absorção) 
- Presença de produtos de degradação da fibrina (PDF) 
- CIVD 
- Disfibrinogenemia, afibrinogenemia, e hipofibrinogenemia (menor que 100mg/dL) 
Em pacientes em tratamento com anticoagulante oral, a estabilização do TP só é atingida 
em torno de 6 a 10 dias depois do início dessa terapêutica, e quando o anticoagulante é suspenso, 
são necessários 4 a 7 dias para que o TP volte a níveis normais. A administração de vitamina K 
parenteral reverte a ação dos anticoagulantes orais 12 a 14 horas após o seu uso. No controle da 
anticoagulação oral é importante que o paciente tome o medicamento sempre no mesmo horário e 
que colha a mostra de sangue aproximadamente no horário das coletas anteriores. Na fase estável de 
anticoagulação oral, os pacientes devem ser monitorados com resultados de TP expressos em INR 
(International Normalized Ratio). Na maioria dos casos de uso de anticoagulação oral, o INR deve ser 
mantido entre 2,0 e 3,0. Exceções: pacientes com válvula cardíaca mecânica, pacientes com 
retrobosam quando matidos em nível terapêutico entre 2,0 e 3,0 e portadores de síndrome 
antifosfolipídica, quando podem ser consideradas faixas terapêuticas acima de 3,0. É importante 
lembrar o efeito que medicamentos, alimentação e outras situações causam no resultado deste teste. 
 
• Tempo de tromboplastina ativada no plasma 
 
Jejum: 4 horas 
 
Orientações necessárias: Informar todos os medicamentos tomados nos últimos 14 dias, 
especialmente anticoagulantes orais e heparina 
 
Valor de referência: 
- Mais de 6 meses de idade: relação menor ou igual a 1,26 ( relação tempo de amostra 
do paciente/ tempo do “pool”de plasmas normais 
- Menos de 6 meses de idade: o TTP pode ser prolongado 
 
Utilidade: É um teste que avalia todos os fatores de coagulação, exceto FVII, FXIII. É, 
portanto, sensível a reduções dos fatores XII, XI, IX, X, V, II (protrombina) e I (fibrinogênio). É usado 
para detectar deficiências congênitas e adquiridas dos fatores dessa via de coagulação, na 
monitoração da heparina não fracionada, na triagem de anticoagulante lúpico e como teste de triagem 
pré-operatório. O TTP é prolongado nas seguintes condições: 
- Deficiência de um ou mais fatores da via intrínseca de coagulação: XII, XI, IX, VIII, X, V, 
II (protrombina) e I (fibrinogênio) 
- Durante terapêutica com heparina não fracionada 
- Presença de inibidores inespecíficos (anticoagulante lúpico) 
- Presença de inibidores específicos de fator (anti-FVIII) 
- Doenças hepáticas 
- Desordens do metabolismo da vitamina K (deficiência de síntese ou de absorção) 
- Presença de produtos de degradação da fibrina (PDF) 
- CIVD 
- Disfibrinogenemia, afibrinogenemia, e hipofibrinogenemia (menor que 100mg/dL) 
 
• Leucograma 
 
Jejum: 
- Não é necessário após dieta leve 
- Jejum de 3 horas após refeições (almoço e jantar) 
 
Orientações necessárias: não realizar após grandes esforços físicos 
 
 
Valor de referência: 
 
Adultos maiores de 16 anos: 
Sexo Masculino e Feminino 
- Global: 3500 a 10500 leucócitos/mm3 
- Neutrófilos: 1700 a 8000 leucócitos/mm3 
- Metamielócitos: 0 leucócitos/mm3 
- Bastonetes: 0 a 840 leucócitos/mm3 
- Segmentados: 1700 a 8000 leucócitos/mm3 
- Eosinófilos: 50 a 500 leucócitos/mm3 
- Basófilos: 0 a 100 leucócitos/mm3 
- Linfócitos: 900 a 2900 leucócitos/mm3 
- Monócitos: 300 a 900 leucócitos/mm3 
- Plasmócitos: 0 leucócitos/mm3 
 
Utilidade: O exame inclui contagem global de leucócitos e contagem diferencial 
(neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfócitos, monócitos, dentre outros). Exame útil para esclarecimento 
de processos infecciosos bacterianos ou virais, inflamatórios, tóxicos. Leucogramas sugestivos são 
encontrados em diversas condições, dentre elas a mononucleose infecciosa, escarlatina, coqueluche, 
infecções bacterianas, infecções por helmintos e leucemias. 
 
• Eritrograma 
 
Jejum: 
- Não é necessário após dieta leve 
- Jejum de 3 horas após refeições (almoço e jantar) 
 
Orientações necessárias: não realizar após grandes esforços físicos 
 
Valores de referência: 
Adultos maiores de 16 anos 
- Eritrócitos (milhões/mm3) 
Masculino: 4,3 a 5,7 
Feminino: 3,9 a 5,0 
- Hemoglobina (g/dL) 
Masculino: 13,5 a 17,5 
Feminino: 12 a 15,5 
- Hematócrito (mL eritrócitos/dL) 
Masculino: 39 a 50 
Feminino: 35 a 45 
- VCM (fl) 
Masculino: 81 a 95 
Feminino: 82 a 98 
- RDW (%) 
Masculino: 11,8 a 15,6 
Feminino: 11,9 a 15,5 
- HCM (pg) 
Masculino: 26 a 34 
Feminino: 26 a 34 
- CHCM (g/dL) 
Masculino: 31 a 36 
Feminino: 31 a 36 
 
Utilidade: Exame particularmente útil no diagnóstico diferencial e seguimento das 
anemias e poliglobulias. As anemias podem ser divididas a sangramento, hemólise intra ou extra 
vascular, carencial e outros. 
 
Após a realização desta série de exames sangüíneos e do EAS associado ou não ao Rx 
de tórax e eletrocardiograma uma avaliação quanto ao risco cirúrgico do paciente pode se julgar 
necessária. Esta avaliação deve ser realizada pelo clínico, cardiologista ou médico responsável pelo 
paciente e o cirurgião dentista deve informar na sua carta de encaminhamento dados relevantes sobre 
o procedimento, dentre eles: qual a cirurgia, o tipo e quantidade de anestesia local, duração, perda 
sangüínea estimada etc... De posse destes dados o médico classifica o paciente seguindo um 
protocolo descrito pela American Society of Anestiosology (ASA) sobre classificação de risco cirúrgico: 
• ASA I: paciente saudável 
• ASA II: paciente com doença sistêmica leve 
• ASA III: paciente com doença sistêmica leve a moderada, limitante 
mas não incapacitante 
• ASA IV: paciente com doença sistêmica moderada a severa, limitante 
e incapacitante 
• ASA V: paciente moribundo com menos de 24 hs de vida 
Usualmente, à nível ambulatorial, sob anestesia local simples, devem ser tratados 
apenas os pacientes ASA I, II e alguns ASA III. Os demais pacientes ASA III e todos os ASA IV devem 
ser tratadosà nível hospitalar onde existem mais recursos de monitorização e para reverter eventuais 
intercorrências. Estes pacientes devem ser tratados com anestesia local assistida pelo médico 
anestesiologista ou anestesia geral. Esta decisão deve ser tomada em conjunto com a equipe médica 
que assiste o paciente com o objetivo de se obter previsibilidade no tratamento a ser instituído. 
Referências Bibliográficas: 
 
1) DAJANI, A.S. et al Prevention of Bacterial Endocarditis: Recommendations by the 
American Heart Association. J Am Med Assoc , v.277, p. 1794, 1997. 
2) LITTLE, J.W.; FALACE, D.A.; MILLER, C.S.; RHODUS, N.L. Dental Managament of 
The Medically Compromised Patient. St Louis, Mosby, 5ed, 1997. 
3) MARTINOWITZ, U.; MAZAAR, A.; TAICHER, S. et al: Dental extraction for patients on 
oral anticoagulant therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, v.70, p.274, 1990. 
4) PETERSON, L.J.; ELLIS, E; HUPP, J.R.; TUCKER, M.R. Cirurgia Oral e Maxilofacial 
Contemporânea. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 3ed, 1998. 
5) SETO, T.B et al Physicans’ Recommendations to Patients for Use of Antibiotic 
Prophylaxis to Prevent Endocarditis. J Am Med Assoc , v.284, p. 68, 2000. 
6) SONIS, S.T.; FAZIO, R.C.; FANG,L. Principles and Practice of Oral Medicine. 
Philadelphia, W.B. Saunders, 2ed, 1995. 
7) SOUTO, J.C.; OLIVER, A.; ZUAS-JAUSORO, I. et al: Oral surgery in anticoagulated 
patients without reducing the dose or oral anticoagulant: A prospective randomized study. J Oral 
Maxillofac Surg, v.45, p. 27, 1996.