Atendimento Odontológico em Hipertensos e Diabéticos

Prévia do material em texto

Tópicos Integradores 
Atendimento Odontológico em Hipertensos e Diabéticos 
 
O cirurgião dentista, em sua prática clínica se ver 
diante de pacientes sistemicamente comprometidos. 
Entre esses pacientes encontra-se o grupo dos 
hipertensos e diabéticos que merecem especial atenção 
pelo profissional, devido as possíveis complicações que 
podem vir a acontecer durante um atendimento 
odontológico (XIMENES,2005). 
 
Hipertensão 
ALTERAÇÃO DOS BATIMENTOS CARDÍACOS - COM 
MAIOR DIFICULDADE 
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma 
doença assintomática que consiste na elevação anormal 
da pressão sanguínea sistólica em repouso, acima de 140 
mmHg e/ou elevação da pressão sanguínea diastólica, 
acima de 90 mmHg (TERRA, 2008). 
A hipertensão arterial é dividida em duas 
categorias clinicas principais: a hipertensão sistólica de 
forma isolada e a hipertensão sistólica e diastólica 
combinadas, sendo primeira a mais comum e relacionada 
ao aumento da idade. 
Pode ser: ASSINTOMÁTICA ou SINTOMÁTICA. E às 
vezes pode estar relacionada com questões emocionais. 
O importante é sempre aferir a P.A. de todos os 
pacientes antes do atendimento. 
Em alguns casos pode usar o Captopril (sublingual) antes 
do atendimento. 
Seu tratamento se baseia na mudança de 
hábitos alimentares e na prática de exercícios físicos, 
tendo como objetivo a perda de peso, além da restrição 
do tabagismo e da ingestão de álcool. Quando isso não 
é suficiente para o controle da doença, são empregados 
medicamentos anti-hipertensivos: betabloqueadores, 
diuréticos, bloqueadores dos canais de cálcio, 
bloqueadores alfa-adrenérgicos, agentes poupadores de 
potássio e inibidores da enzima conversora de 
angiotensina, geralmente empregados. 
 
Muitos pacientes são hipertensos e 
desconhecem sua condição, pois a doença é quase 
sempre assintomática. Nesse sentido, não é demais 
reforçar a recomendação de que a pressão arterial deve 
ser sempre aferida na primeira consulta e toda vez que 
se empregar a anestesia local, mesmo que não haja 
história de hipertensão arterial. 
→ Hipertensão Estágio 1: 
PA diastólica = 90-99 ou sistólica= 140-159 mmHg 
140-159 x 90-99 
→ Hipertensão Estágio 2: 
PA diastólica ≥ 100 ou sistólica ≥ 160 mmHg 
160 x 10 
 
PROTOCOLO COMPLETO 
Anestésico com vaso pode ser aplicado nesses 
pacientes – PRILOCAÍNA ou LIDOCAÍNA; 
Evitar anti-inflamatórios (preferir analgésicos – dipirona 
ou paracetamol). 
 
 
Atendimento Odontológico de Paciente 
Hipertenso ASA II e III 
Paciente Hipertenso ASA II ou III apresenta um 
comprometimento. Precisa ser observado, pois sua P.A. 
pode “subir” durante o procedimento. 
Ex.: sangramento excessivo 
→ Pacientes ASA II- HIPERTENSÃO NO ESTÁGIO 1 
Pressão arterial controlada ou situada nos limites de até 
160/100 mmHg, assim aferida no dia da consulta: 
• Pode ser submetido a procedimentos odontológicos de 
caráter eletivo ou de urgência. 
• Avalie a existência de outras alterações sistêmicas 
associadas (cardiovasculares, diabetes, insuficiência renal). 
• Planeje sessões curtas de atendimento, 
preferencialmente na segunda parte do período da 
manhã (entre as 10-12 h). No caso de procedimentos mais 
prolongados, monitore a PA durante a intervenção. 
• Prescreva um benzodiazepínico (p. ex., midazolam 7,5 
mg) como medicação pré-anestésica, para evitar o 
aumento da pressão arterial por condições emocionais. 
Como alternativa, pode ser empregada a sedação 
mínima pela inalação da mistura de óxido nitroso e 
oxigênio. 
• Empregue soluções contendo felipressina 0,03 UI/mL 
(associada à prilocaína 3%) ou epinefrina nas 
concentrações 1:200.000 ou 1:100.000 (em associação à 
lidocaína 2% ou articaína 4%). Dê preferência para as 
soluções com menor concentração de vasoconstritor. 
• Tenha cuidado redobrado para evitar injeção 
intravascular e para não ultrapassar o limite máximo de 
2 tubetes anestésicos contendo epinefrina 1:100.000, ou 4 
tubetes com epinefrina 1:200.000, por sessão de 
atendimento. O limite máximo para a felipressina é de 3 
tubetes. 
• Para o controle da dor pós-operatória, dê preferência 
à dipirona ou paracetamol. Evite o uso de anti- -
inflamatórios não esteroides. 
 
PACIENTES ASA II: não realizar procedimentos eletivos, 
o paciente deve ser encaminhado para o hospital. A 
pressão deve estar até 180x100. Só começar o 
procedimento se tiver como oferecer suporte em caso 
que precisarem recorrer a uma intervenção (preferir 
sempre o ambiente hospitalar. 
→ Pacientes ASA II- HIPERTENSÃO NO ESTÁGIO 
2 
Pressão arterial atingindo níveis > 160/100 mmHg, mas 
ainda sem ultrapassar180/110 mmHg: 
• Os procedimentos odontológicos eletivos estão 
contraindicados. Encaminhe o paciente para avaliação 
médica e controle da pressão sanguínea arterial. 
• Nas urgências odontológicas (p. ex., pulpites, 
pericementites e abscessos), cuja intervenção não pode 
ser postergada, a conduta mais importante é o pronto 
alívio da dor, que é conseguido por meio da anestesia 
local e da remoção da causa. Para isso, empregue uma 
solução de prilocaína 3% com felipressina (máximo de 
2-3 tubetes). É importante que o procedimento seja 
realizado de forma rápida (máximo de 30 min) e sob 
sedação (pela via oral com midazolam ou pela inalação 
da mistura de óxido nitroso e oxigênio), para evitar a 
elevação ainda maior da PA pelo estresse operatório. 
ATENÇÃO: Alguns pacientes podem necessitar de 
atendimento em ambiente hospitalar, por apresentarem 
adicionalmente outras alterações sistêmicas, que 
aumentam o risco do atendimento odontológico. Dentre 
essas alterações, podem ser citadas: insuficiência cardíaca 
congestiva, arritmias cardíacas, história prévia de infarto 
agudo do miocárdio ou acidente vascular encefálico, e 
diabetes, na presença do qual pode haver infarto agudo 
do miocárdio sem o sinal clássico de dor no peito. 
 
Deve-se analisar outras doenças existentes e priorizar 
sessões curtas de atendimento. 
→ Pacientes ASA II1- HIPERTENSÃO SEVERA, 
"SINTOMÁTICA" 
Pressão arterial sistólica > 180 mmHg ou diastólica > 110 
mmHg, na presença de sinais e sintomas como dor de 
cabeça, alterações visuais, sangramento nasal ou gengival 
espontâneo e dificuldade respiratória. 
Providencie serviço móvel de urgência e solicite 
avaliação médica imediata. 
A intervenção odontológica de urgência só 
poderá ser feita em ambiente hospitalar, após a redução 
da PA para níveis seguros, a critério médico. 
PACIENTE ASA III: apresenta P.A. descompensada (sem 
sintomas), P.A. maior que 180. No caso de urgências, 
sempre realizar em ambiente hospitalar. O CD não pode 
empregar medicamentos para “baixar” a P.A., mesmo em 
casos de urgência – ACIONAR O SERVIÇO MÉDICO. O 
CD pode intervir com massagens em casos de parada 
cardíaca (massagem e controle respiratório). 
→ Pacientes ASA 1II- HIPERTENSÃO SEVERA, 
"ASSINTOMÁTICA" 
Pressão arterial em níveis > 180/110 mmHg, mas ainda sem 
apresentar sintomas: 
Todo e qualquer procedimento odontológico 
está contraindicado. No caso das urgências odontológicas, 
atendimento deverá ser feito em ambiente hospitalar, 
após avaliação médica e redução da pressão arterial para 
níveis mais seguros. 
ATENÇÃO: A administração de medicamentos anti-
hipertensivos para o controle da hipertensão arterial é 
uma competência médica. Portanto, o cirurgião-dentista 
não deve empregar tais medicamentos em seu 
consultório, na tentativa de baixar a pressão arterial do 
paciente e prosseguir o tratamento odontológico, 
mesmo em casos de urgência. 
 
Diabetes 
O diabetes melito (DM) pode ser considerado 
como uma doença metabólica sistêmica crônica, 
consequente à deficiência parcial ou total de insulina, que 
acarreta uma inadequada utilização dos carboidratos e 
alterações no metabolismo lipídico e proteico. 
→ Tipo I: IMUNODEPENDENTE 
Representa 10% dos portadores da doença, com 
predomínio em crianças, adolescentes OU adultos jovens, 
emborapossa ocorrer em qualquer idade. 
É caracterizado pela destruição das células beta do 
pâncreas, provavelmente por mecanismos imunológicos, 
levando à deficiência total de insulina. 
Por esse motivo, os diabéticos do Tipo 1 são 
chamados de insulino dependentes. 
→ Tipo Il: FATORES ALIMENTARES 
Nesse tipo de diabetes, a deficiência na utilização da 
glicose é devida a um conjunto de três fatores: aumento 
da resistência à insulina (altas concentrações do hormônio 
são necessárias para produzir os efeitos fisiológicos), 
defeitos na secreção de insulina pelas células beta do 
pâncreas e aumento da produção de glicose endógena, 
primariamente pelo fígado. 
Ocorre geralmente em indivíduos obesos com mais de 
40 anos de idade, embora sua frequência tenha 
aumentado em jovens, em função de maus hábitos 
alimentares, sedentarismo e estresse da vida urbana. 
→ .GESTACIONAL: 
Presença de glicose elevada no sangue durante a 
gravidez, cujos níveis quase sempre se normalizam após 
o parto. No entanto, as mulheres que foram acometidas 
de diabetes na gestação apresentam maior risco de 
desenvolver o diabetes Tipo 2 tardiamente. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico do DM é obtido por meio da 
glicemia em jejum. Indivíduos que apresentam níveis de 
glicose muito próximos do limite máximo da faixa de 
normalidade são submetidos ao teste oral de tolerância 
à glicose 
 
 
A terapêutica do diabetes melito tem como base 
a inter-relação de três medidas: dieta alimentar, 
exercícios físicos orientados e uso de medicamentos, 
dependendo do tipo de diabetes (1 ou 2) e de outros 
fatores. 
Os medicamentos mais empregados são os 
hipoglicemiantes orais, dentre eles as: sulfonilureias 
(clorpropamida e glibenclamida), de primeira escolha para 
diabéticos de Tipo 2 não obesos. 
A metformina, por sua vez, é o antidiabético oral 
preferencial para tratar diabéticos Tipo 2, obesos ou com 
sobrepeso 
NORMAS GERAIS DE CONDUTA NO ATENDIMENTO 
ODONTOLOGICO 
Anamnese dirigida 
Se na anamnese de rotina o dentista constatar que o 
paciente é diabético, deverá obter informações 
detalhadas sobre o controle da doença, visando ao 
planejamento do tratamento odontológico. As seguintes 
perguntas básicas devem ser feitas: 
1. Você está sendo acompanhado pelo médico 
regularmente? 
2. Quando foi feito o último exame de glicemia e 
da hemoglobina glicada? 
3. De quais medicamentos você faz uso? 
4. Diariamente, qual é a sua dieta alimentar? 
5. Recentemente, você teve alguma complicação 
decorrente da doença? 
CUIDADOS PRÉ e PÓS-OPERATÓRIOS 
No dia agendado para uma determinada 
intervenção, certifique-se de que o paciente se alimentou 
de forma adequada e fez uso da medicação. Se achar 
necessário, avalie a glicemia por meio de um glicosímetro. 
ANESTESIA LOCAL 
Um anestésico local com epinefrina 1:100.000 poderá ser 
utilizado na mínima dose compatível com uma anestesia 
profunda e de duração suficiente 
USO DE ANALGÉSICOS e ANTI-INFLAMATÓRIOS 
→ Analgésicos: dipirona ou paracetamol 
→ Anti-inflamatórios: devem ser evitados 
 
Profilaxia e Tratamento das 
Infecções Bacterianas 
A profilaxia antibiótica cirúrgica de forma rotineira 
não é indicada para pacientes diabéticos bem 
controlados, bastando adotar um protocolo de assepsia e 
antissepsia local. 
O consenso atual é de que o uso profilático de 
antibióticos em diabéticos só deve ser considerado em 
pacientes com a doença descompensada. 
Porém, não se pode generalizar tal conduta a 
todos os diabéticos. 
Amoxicilina 1g (30 min antes do procedimento) 
As infecções bacterianas bucais previamente 
existentes, em diabéticos, devem ser tratadas de forma 
agressiva, pois a relação entre DM e infecção é 
bidirecional. 
O diabetes favorece a infecção, que por sua vez 
torna mais difícil o controle da doença. 
As infecções bacterianas bucais previamente 
existentes, em diabéticos, devem ser tratadas de forma 
agressiva, pois a relação entre DM e infecção é 
bidirecional. 
O diabetes favorece a infecção, que por sua vez 
torna mais difícil o controle da doença. 
Da mesma forma que para pacientes não 
diabéticos, a descontaminação local do processo 
infeccioso é a principal conduta do tratamento das 
infecções bucais. 
A antibioticoterapia, por sua vez, também não 
difere daquela preconizada para os pacientes ASA 1, 
sendo empregados os mesmos grupos de antibióticos, 
dosagens, posologia e duração do tratamento. 
Nos tratamentos mais prolongados, o paciente 
deve ser monitorado devido à maior possibilidade de 
infecções secundárias por fungos. 
 
Complicações agudas em 
diabéticos 
São bastante significativas e devem sempre ser 
consideradas no tratamento dos pacientes portadores 
desta doença. 
A mais importante é o choque insulínico, 
caracterizado por um quadro de hipoglicemia aguda, que 
pode ser ameaçador à vida, pois se desenvolve muito 
rapidamente, culminando em perda da consciência e 
eventualmente convulsões.