EBOOK SEPSE

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Por: Pedro Ribeiro - SV
SEPSE
Uma saga de confrontos entre velhas e novas definições. 
Por: Pedro Robeiro - SV
Por: Pedro Ribeiro - SV
PARTE 1
Sepse: Uma entidade meramente inflamatória? 
Sepse: Por trás das recomendações de uma nova saga! 
PARTE 2
Sepse Wars 1 
Sepse Wars 2
Sepse Wars 3 
Sepse Wars 4 
PARTE 3
Consenso à vista! 
Por: Pedro Ribeiro - SV
PARTE 1
Sepse: Uma entidade meramente inflamatória? 
Por: Pedro Ribeiro - SV
Vamos conversar um pouquinho com você sobre a patobiologia da 
sepse, começando com algumas perguntas desafiadoras.
1) Você se satisfaz com a definição clássica de sepse?
2) Já se perguntou se a inflamação progressiva é a única e exclusivamente 
culpada pela morte dos pacientes?
3) Já teve a curiosidade de pesquisar o que drogas imunossupressoras 
são capazes de fazer em pacientes sépticos?
Essas perguntas não são ouvidas facilmente nos corredores de 
hospitais nem em salas de aula, mas são de extrema importância para o 
entendimento da patobiologia da sepse, sendo todas elas amplamente 
discutidas e pensadas a partir do estudo de Hotchkiss, em 2003 [1].
Lembra-se do meu primeiro texto “Por trás das recomendações: 
uma nova saga”? Nele, deixei claro que o paradigma imunológico 
classicamente aceito de sepse foi proposto por Roger Bone e 
colaboradores em 1992 [2]. Nesse estudo, é dito que a sepse representa 
uma resposta imunológica descontrolada a uma infecção e que o óbito 
da vítima dessa doença se deve à inflamação intensa e progressiva. Na 
época, esse conceito tornou-se amplamente aceito e consolidado.
Tendo em vista a clareza com a qual se atribuía a inflamação como 
causa da morte nos pacientes sépticos, iniciaram-se inúmeros estudos 
visando combatê-la. Era de se esperar que a imunossupressão iria 
salvar a vida do paciente séptico. No entanto, todos os estudos, em 
humanos, falharam. Foram usadas como drogas imunossupressoras: 
corticoides, anticorpos anti-endotoxinas, anti-fator de necrose 
tumoral (TNF), antagonista de receptores de interleucina-1 e alguns 
outros. Nenhum deles conseguiu ser capaz de reduzir a mortalidade 
desses pacientes (alguns deles inclusive a aumentaram!) [1].
“Fiquei muito confuso agora. Então 
existe alguma coisa além dessa 
resposta inflamatória excessiva? ”
Por: Pedro Ribeiro - SV
Depois do insucesso de todos esses estudos, começaram a surgir 
dúvidas se a morte em pacientes sépticos seria realmente devido a uma 
inflamação descontrolada [3,4,5]. Descobriu-se que existem, de fato, 
fases de imunossupressão na evolução da doença, assim como existem 
cursos evolutivos diferentes: uns mais pró-inflamatórios e outros mais 
anti-inflamatórios [6]. Apesar de ambas as respostas terem início logo 
após a deflagração da sepse, em geral há uma predominância de uma fase 
inicial hiperinflamatória. Essa predominância depende de inúmeros 
fatores, como virulência do patógeno invasor, carga bacteriana, 
variáveis genéticas do nosso organismo, idade e comorbidades [6].
“Beleza, saquei que existem dois 
tipos de fases de resposta, mas em 
qual delas o paciente vai falecer? ”
Depende. Usando o exemplo do próprio estudo do Hotchkiss de 
2013, um paciente jovem previamente saudável que desenvolve uma 
meningococcemia muito provavelmente vai apresentar uma resposta 
imune hiperinflamatória mediada por “tempestade de citocinas”, que 
causa rapidamente febre alta, choque e disfunção de múltiplos órgãos. 
Já um paciente idoso, diabético, com insuficiência renal e fazendo 
hemodiálise, e que desenvolve uma pneumonia, pode não apresentar 
sinais óbvios de sepse. Os únicos sinais podem ser alteração do nível 
de consciência ou incapacidade de tolerar a hemodiálise devido a 
hipotensão, hipotermia ou intolerância à glicose. Nesse paciente mais 
idoso, é bem provável que a fase predominante seja anti-inflamatória.
É, eu sei…A fisiopatologia da sepse é muito complexa. Ainda temos 
uma obscuridade enorme nos cegando para alguns detalhes. A 
tentativa de acertar a fase na qual a sepse se encontra ainda continua 
frustra. É muito difícil sabermos, pelo estado inflamatório no qual o 
paciente se apresenta, em qual dessas curvas ele se encontra e em que 
fase das mesmas ele está.
Esse é um dos motivos para não conseguirmos desenvolver uma terapia 
imune específica, voltada exatamente para o estado inflamatório do 
paciente. Ainda não temos biomarcadores que nos digam isso e não 
é possível sabermos quando o paciente que chega na emergência 
iniciou os fenômenos inflamatórios e imunológicos. Portanto, ainda 
é, na maioria das vezes, especulação clínica dizer em qual curva e em 
qual fase ele se encontra, e não temos informação suficiente a ponto 
de conseguirmos desenvolver um tratamento mais específico para a 
síndrome de resposta imunológica em si [6].
O fato é que ainda existe muito o que aprender sobre as fases da resposta 
imunológica da sepse, e a Sala Vermelha estará acompanhando de 
perto essas novas descobertas para deixar você sempre atualizado!
*** Esse texto foi escrito pelo nosso grande amigo e colaborador da Sala 
Mateus Bond Boghossian
Por: Pedro Ribeiro - SV
Sepse: Por trás das recomendações de uma nova saga!
Por: Pedro Ribeiro - SV
E aí? Já sabe tudo sobre as novas definições, os protocolos atuais e 
antigos, e os conflitos entre as grandes sociedades continentais? Os 
textos da Saga Sepse Wars , do meu amigo Pedro, realmente deixam 
bem claro cada nuance desta revolução que vem ocorrendo. Mas você 
já se perguntou o que se passa por trás dessas mudanças práticas e 
“macroscópicas”? Já se indagou como ocorre a famosa disfunção 
orgânica de que tanto se fala? Já pensou em como cada intervenção 
proposta atua nesse cenário?
Essas e mais várias outras perguntas são respondidas, em parte, 
pela resposta inflamatória e imune, que, apesar de ainda ser muito 
individualizada de acordo com o organismo e relativamente obscura, 
nos ajuda a tirar várias dúvidas práticas. [1]
Para começar, o paradigma imunológico classicamente aceito da sepse, 
estabelecido, em 1992, por Roger Bone e colaboradores [2], sugere 
que a mesma está presente quando a ativação de vias inflamatórias 
sistêmicas é deflagrada por uma infecção, independentemente do tipo 
e das condições da mesma. Essa visão de que sepse é uma síndrome 
que está indiretamente relacionada à infecção subjacente é refletida na 
figura clássica proposta, também, por Bone. SIRS. Adaptado de Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10
Por: Pedro Ribeiro - SV
Apesar de não ser tão simples assim e atualmente sabermos que tanto 
o tipo de infecção quanto o tipo de resposta inflamatória interferem no 
surgimento da sepse, essa máxima ainda é aceita. [3]
Fique calmo, explicarei depois a diferença entre os modelos descritos! 
Mas, antes disso, por que não falarmos da resposta inflamatória em si? 
A inflamação é resultado da resposta do organismo a uma agressão, 
seja infecciosa, isquêmica ou traumática, e se dá a partir de células 
do sistema imune, podendo ou não provocar danos ao organismo. No 
contexto de sepse, a inflamação começa a partir de uma infecção. [4]
Imagine a cena de um exército tentando invadir um novo território. 
Os primeiros do local a reconhecerem essa invasão são os soldados de 
guarda. Inicialmente, são pegos de surpresa, não conseguindo eliminar 
a grande quantidade de invasores e sendo facilmente aniquilados. 
Mas, uma vez que a informação chega ao oficial comandante, a defesa 
recebe ordens e torna-se muito mais forte, organizada e séria, com 
grande potencial de combater os intrusos.
Nosso sistema imunológico funciona como uma estrutura semelhante 
a essa. Uma bactéria invasora, ao entrar em contato com o organismo, 
através dos seus PAMPS (produtos moleculares associados ao patógeno) 
ou DAMPS (produtos moleculares associados ao dano) gerados pela 
invasão,é reconhecida pelas primeiras células de defesa, componentes 
da imunidade inata. Essas células são um pouco atrapalhadas, 
desorientadas e o único jeito de defenderem alguma coisa é atacar o 
que enxergam pela frente. São os macrófagos (os soldados de guarda) 
e os neutrófilos (os primeiros soldados a chegarem).
No entanto, alguns macrófagos são mais espertos.
Conhecidos como apresentadores de antígenos, eles conseguem 
capturar informações-chave da invasão e mandá-las, via MHC II, 
para o general, o comandante do nosso sistema imune: o linfócito T 
CD4+.
Esse linfócito absorve essas informações, treina e orquestra todos os 
soldados e oficiais do sistema imunológico. Estimula, por exemplo, 
linfócitos B a produzirem poderosos e precisos anticorpos e dá 
“superpoderes” aos macrófagos, que se tornam muito mais específicos 
e capazes de atacar os invasores. [5]
Olhando dessa forma, parece que o nosso sistema imune é perfeito, 
não é?
Pois bem, nem sempre. Ele pode ser eficiente e combater os invasores, 
como pode ser fraco e não conseguir se defender; também pode ser tão 
ativado e tão reativo que se autoconsome rapidamente e é extinguido, 
sendo incapaz de oferecer defesa.
Olhando para os gráficos abaixo, vamos imaginar as seguintes 
situações: [1]
GRÁFICO A: Nós somos saudáveis, nosso sistema imunológico é 
bom e conseguimos combater a maioria das infecções.
GRÁFICO B: Semelhante à situação A, somos normais e nosso sistema 
de defesa funciona adequadamente. No entanto, somos invadidos por 
bactérias extremamente agressivas e nossa resposta imunológica é tão 
intensa que apresentamos um curso dramático e falecemos antes de 
sequer chegarmos a um estágio de imunossupressão. Esse é o curso 
dos doentes sépticos que apresentam a síndrome de Waterhouse-
Friderichsen.
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GRÁFICO C: Nesta situação, nosso organismo se encontra em um 
estado de imunossupressão importante, que ocorre, por exemplo, 
em pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) 
e receptores de órgãos transplantados. Esses indivíduos, quando são 
invadidos por bactérias que não causariam grandes problemas em 
pessoas saudáveis, podem ir a óbito facilmente.
GRÁFICO D: Pessoas normais e saudáveis, mas que não têm seus 
focos infecciosos controlados (Ex: apendicite supurada que deveria 
sofrer intervenção cirúrgica, mas não é feito nada), podem apresentar 
respostas imunológicas adequadas, mas insuficientes para a carga 
infecciosa existente.
GRÁFICO A
GRÁFICO B
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GRÁFICO C GRÁFICO D
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Essas respostas imunológicas variam muito de pessoa para pessoa e 
dependem, ainda, da idade, do estado do sistema imune, do controle do 
foco infeccioso e de um delicado equilíbrio entre o estado inflamatório 
e o controle do mesmo. [1]
Diferentes infecções podem deflagrar diferentes respostas. 
Enterobactérias, como E. coli, Klebsiella e Enterobacter, expressam 
um tipo de lipopolissacarídeo (LPS) que é facilmente reconhecido por 
nosso organismo; logo, elas tendem a causar uma intensa inflamação 
no local da infecção e menos bacteremia. Já o meningococo (Neisseria 
meningitidis) expressa um tipo de LPS quase invisível, o que faz esse 
microrganismo ser reconhecido apenas quando ocorre bacteremia 
significativa e infecção grave do sistema nervoso central. Esse é um 
dos motivos que levam a temida meningococcemia a ser tão súbita e 
grave. [6]
“Interessante, mas ainda não 
entendi…como isso tudo vai levar 
à – atualmente tão comentada – 
disfunção orgânica?”
Excelente pergunta. A lesão orgânica é resultado de uma incapacidade 
do nosso organismo em direcionar a resposta inflamatória apenas 
às bactérias invasoras [1, 7]. Todos os radicais livres, espécies 
reativas de oxigênio, NET (armadilhas extracelulares de neutrófilos) 
e complemento ativado, liberados para acabar com os patógenos 
invasores, vão ativar nossas células endoteliais, aumentando a sua 
permeabilidade e ativando cascatas de coagulação.
Essa “tempestade de citocinas”, além de retirar uma quantidade 
enorme de líquido em nossos vasos, inutiliza e obstrui capilares, 
formando verdadeiros shunts (desvios) [12] e impedindo a perfusão 
dos tecidos. Infelizmente, as citocinas, as substâncias agressoras 
liberadas e os restos de células mortas ativam ainda mais a inflamação, 
o que, além de perpetuar o processo, torna-o generalizado. Como 
resultado, haverá um déficit perfusional sistêmico dos tecidos, com 
lesão e disfunção de múltiplos órgãos. [8]
“Beleza, entendi o que é disfunção 
orgânica e compreendi a sua relação 
com o processo inflamatório. Mas 
posso intervir para interromper o 
processo? Como?”
Atualmente, está bem estabelecido que o grau de bacteremia é 
diretamente proporcional ao grau de lesão orgânica provocada pelo 
sistema imune, e, quanto mais rapidamente acabarmos com essa 
quantidade de bactérias e toxinas no sangue, melhor o prognóstico 
[3]. Esse é o racional para o tão valorizado uso precoce e eficiente dos 
antibióticos! [9]
Ao mesmo tempo, para podermos aumentar a eficiência da 
antibioticoterapia, é mandatório colhermos culturas do paciente! [9]
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Como expliquei antes, o déficit perfusional sistêmico da sepse é um 
problema muito importante e está intimamente relacionado com a 
lesão orgânica [8]. Mas de que forma podemos intervir? Rivers, em 
2001, ao propor a famosa “Early Goal Directed Therapy” [10], deixou 
claro que a ressuscitação volêmica precoce e agressiva é fundamental 
para a sobrevida do paciente séptico. Essa máxima permanece válida 
até hoje [9].
E o lactato, para que serve? Sua elevação, na sepse, é um dos melhores 
marcadores de disfunção celular e é um fator independente para 
aumento de mortalidade. Seus níveis séricos são diretamente 
proporcionais à gravidade da doença e se traduzem pelo grau de 
disfunção orgânica/celular que está ocorrendo. O lactato ainda nos 
ajuda com uma importantíssima definição: quando maior que 2 mmol/
dL e associado à necessidade de vasopressores para manter a pressão 
arterial média > 65 mmHg, estamos diante de um choque séptico. [11]
“Quer dizer então que tanto o 
diagnóstico e as definições de sepse 
quanto a sua conduta baseiam-se 
na disfunção orgânica da doença?”
Sim: era exatamente essa a mensagem que queria deixar com o texto 
de hoje.
Então, gostou? As coisas se explicam de forma relativamente fácil, 
não acha? Mesmo termos tão “espinhosos” no manejo da sepse, 
como disfunção orgânica, antibioticoterapia precoce, ressuscitação 
volêmica, lactato e toda a tempestade inflamatória por trás disso, 
podem, finalmente, ser compreendidos! 
Quer saber mais sobre este tema fascinante? Dê uma olhada nas 
referências bibliográficas aqui embaixo…em se tratando de sepse, 
assunto é o que não falta!
*** Esse texto foi escrito pelo nosso grande amigo e colaborador da Sala 
Mateus Bond Boghossian
Por: Pedro Ribeiro - SV
PARTE 2
Sepse Wars 1 
Sepse Wars 2
Sepse Wars 3 
Sepse Wars 4 
Por: Pedro Ribeiro - SV
Por: Pedro Ribeiro - SV
Em 1992, foi publicado na CHEST a definição de sepse, que cunhava 
o dogma de que sepse é SIndrome da Resposta Infalmatória Sistêmica 
associada a um foco presumido ou conhecido de infecção [1]. Em 2001, 
o American College of Chest Physicians, julgando os componentes da 
SIRS insuficientes para o diagnóstico da síndrome, desenvolveram os 
Critérios Diagnósticos para sepse [2]. Em 2012, publicou-se a maior 
diretriz para diagnóstico e tratamento da Sepse: o Surviving Sepsis 
Campaign, que incorporava a definição de 2001 para o diagnóstico.
Esse ano foi publicado um novo consenso sobre a definição de sepse. 
Na prática, isso implica mudança na abordagem inicial ao paciente 
séptico, bem como na sua classificação. Logo quando você achava 
que tinha entendido ememorizado a diretriz de 2012 [3] ? Não tema, 
jovem Padawan! Nesse episódio, vamos compreender melhor o que 
mudou e, nos seguintes, qual a nova abordagem, seus motivos e o 
acalorado debate que questiona se as mudanças seriam aplicáveis à 
nossa realidade ou não.
Pois bem, até 2015, paciente séptico era todo indivíduo que apresentasse 
um foco -presumido ou conhecido- de infecção junto a dois ou mais 
critérios de Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica – SIRS.
Caso esse paciente se mostrasse com sinais de disfunção orgânica, ou 
seja, se a síndrome fosse capaz de comprometer a função dos órgãos 
sustentadores de vida, o paciente era classificado como portador de 
Sepse Grave.
Por: Pedro Ribeiro - SV
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E mais: caso a disfunção orgânica apresentada por esse paciente fosse 
refratária à reposição volêmica e/ou precisasse de aminas vasoativas 
para manter uma Pressão Arterial Média acima de 65 mmHg, sua 
classificação era de Choque Séptico [3]. Complicado? Nem tanto, vai! 
Com essa abordagem, o que acontece na prática? Todo e qualquer 
paciente com SIRS [4] acaba entrando no (complexo e caro [5]) 
protocolo de tratamento da Sepse, pois o foco pode ser simplesmente 
presumido.
Tá, mas e agora? O que mudou?
O que mudou é o seguinte: agora, o paciente séptico é aquele que 
apresenta um foco -conhecido ou presumido- de infecção (até aqui, 
tudo igual) associado a critérios de disfunção orgânica novos. E como 
eu vou saber quem tem disfunção orgânica? Utilize o Sequential 
Organ Failure Assessment Score (SOFA Score) – ‘Escore Sequencial de 
Falência Orgânica’; esse sistema de pontuação é validado e amplamente 
difundido, você não terá problemas em aplicá-lo, pois é um sistema 
bastante intuitivo. [6]
Já o paciente em Choque Séptico é aquele que necessita de aminas 
vasoativas para manter uma Pressão Arterial Média (PAM) acima de 
65mmHg e que tem seu Lactato acima do valor de referência (VR) na 
ausência de hipovolemia.
Pedro, você esqueceu de definir Sepse Grave! Não esqueci não, meu 
caro Padawan, o fato é que o termo Sepse Grave cai por terra, uma 
vez que, a partir de agora, entendemos que toda Sepse é grave por 
definição.
É isso que temos para o Episódio 1 dessa saga. Pegou tudo? 
Por: Pedro Ribeiro - SV
Tabela 1: SOFA. Adaptado de Singer M, et al. JAMA. 2016;315(8):801-810.
Por: Pedro Ribeiro - SV
Por: Pedro Ribeiro - SV
“Beleza, saquei o que de novo 
temos nas definições de sepse. Mas 
e minha abordagem, como fica? 
Que que eu tenho que fazer de 
diferente?”
O primeiro instinto parece nítido: muito simples, eu checo os critérios 
de disfunção orgânica previstos no SOFA e, se o meu paciente estiver 
séptico, ele entra no protocolo de volume, culturas e antibióticos 
precoces. Não é isso não? Bem, nada em medicina é simples assim, 
agora concentre-se e deixe a força fluir pela sua mente.
Exames laboratoriais como bilirrubina, hemograma, ureia e creatinina 
não têm seus resultados disponibilizados prontamente. E, como 
sabemos, perder tempo diante de um paciente séptico pode conferir a 
ele um prognóstico progressivamente ainda mais sombrio [1]. Como 
no infarto, em que tempo é miocárdio, na Sepse, tempo é vida!
O que fazer, então? Os autores do consenso não são bobos, e por isso 
eles avaliaram, dentre os sinais de disfunção orgânica, quais seriam 
aplicáveis de imediato na beira do leito e chegaram a uma conclusão. 
Vamos lá: Taquipneia (mais de 22 incursões respiratórias por 
minuto), hipotensão (pressão arterial sistólica abaixo de 100mmHg) 
e rebaixamento do nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow 
diferente de 15) são os três achados potencialmente mais rápidos 
(quick, do inglês). Daí surge o Quick SOFA, ou qSOFA para os mais 
íntimos. Nesse sentido, caso o paciente possua dois ou três critérios do 
qSOFA, consideramos que o paciente tem maior risco de mortalidade 
e optamos então por dar continuidade à investigação que tem por 
finalidade definir se há ou não disfunção orgânica.
Figura 1. Critério qSOFA. Adaptado de Singer M, et al. JAMA. 2016;315(8):801-810.
O problema é que parece não ter ficado muito claro para a comunidade 
acadêmica em que ponto o protocolo de sepse, que envolve 
hemoculturas, antibióticos e volume na primeira hora, deveria ser 
iniciado.
Por: Pedro Ribeiro - SV
“Eu deveria iniciar o protocolo 
de sepse assim que detectado um 
qSOFA maior ou igual a dois? E se 
ele não tiver SOFA ≥ 2, eu suspendo 
o protocolo? Ou será que eu devo 
aguardar até que se confirme um 
SOFA ≥ 2 para, aí sim, dar início 
ao protocolo? Existe espaço para 
o senso do clínico nessa confusão 
toda? ”.
Você está evoluindo consideravelmente em suas perguntas, Padawan. 
Acontece que em entrevista ao blog de terapia intensiva EmCrit [2], 
o autor principal do novo consenso [3] Merv Singer parece defender 
a hipótese que preconiza o início dos cuidados após o médico ter 
conhecimento do SOFA.
“Ué, mas isso não atrasaria a abordagem ao paciente grave? ”.
Padawan, sinto que a força está com você hoje! Excelente pergunta! 
Mas a resposta é não! E por quê? Porque você, malandro que é, vai 
receber o paciente, aplicar o qSOFA, e caso haja dois ou três critérios, 
você imediatamente solicitará os exames contemplados pelo SOFA e 
o Lactato (não esqueça do Lactato!). Tendo isso feito, Merv Singer, 
defende, acima de qualquer coisa, o bom senso clínico e diz que 
“…se você acha que seu paciente deve ser tratado precocemente, 
trate-o!” [2], se não, ele defende a ideia de que o médico aguarde os 
resultados do SOFA para iniciar o protocolo de culturas, antibióticos 
e volume. Essa, inclusive, é uma das muitas críticas que têm sido feitas 
ao Sepsis-3: o diagnóstico da sepse ainda parece bastante subjetivo. 
Muita discussão ainda tem que rolar, mas o fato é que os autores do 
consenso foram tão atenciosos que produziram um mapa mental pra 
simplificar o raciocínio; e claro, nós da Sala Vermelha traduzimos pro 
bom e velho português pra você não ter desculpa pra não conhecê-lo 
de cima a baixo.
Por: Pedro Ribeiro - SV
Parece bom, não? Dá uma lida aqui nos consensos que a galera da 
Sala Vermelha vai disponibilizar na parte de ‘Leituras Sugeridas’ e 
qualquer dúvida, conversa com a gente!
Leituras sugeridas:
Sepse Wars – Episódio I: A Ameaça da Disfunção
O terceiro consenso, escrito pelo Merv Singer e seus colaboradores!
A campanha do Surviving Sepsis de 2013! (em português!)
Ficou curioso sobre a entrevista de Singer por um Blog? Isso é o 
FOAM, A Medicina do Futuro! Saiba mais aqui!
Preparamos também uma imagem divertida para você compartilhar 
com seus amigos! Será que eles conhecem o qSOFA?
Por: Pedro Ribeiro - SV
Por: Pedro Ribeiro - SV
Por: Pedro Ribeiro - SV
“Ô Pedro, você disse que cabia 
debate se as novas definições 
deveriam ou não ser aceitas e não 
debateu foi nada!”
Sua falta de fé em mim é perturbadora, Padawan! Guardei um episódio 
inteiro dessa saga só pra falar do barraco que isso deu! Vocês já têm 
ideia do que mudou e os motivos pelos quais as alterações foram 
propostas, certo?
Pois bem, as novas definições foram propostas justamente por países 
em que há, hoje, uma aplicação excessiva dos protocolos de sepse[1].
“Como assim? ”
É aquilo que nós conversamos: os parâmetros de SIRS são extremamente 
sensíveis, mas muito pouco específicos, de modo que muita gente que 
não tem sepse – entenda sepse aqui como uma infecção associada à 
disfunção orgânica – acabaria sendo tratada como sendo portador de 
sepse, entendeu?
“E aí?”
E aí que isso não agradou nem um pouco o ILAS -Instituto Latino 
Americano da Sepse-, que inclusive emitiu uma carta aberta ao público 
(Anexo 1) explicando suas razões. O cerne dos argumentos propostos 
foi o fato de as definições terem sido propostas por especialistas 
exclusivamente advindosde países desenvolvidos, o que acabou 
negligenciando as necessidades dos países mais pobres. É justamente 
nesses países (onde o Brasil se inclui) que a sepse é menos conhecida, 
menos diagnosticada, e tratada de maneira mais tardia, o que aumenta 
os gastos com tratamento, tempo de internação e mortalidade dos 
pacientes. Pra que você tenha uma ideia, a mortalidade da sepse 
no Brasil, segundo o próprio ILAS, chega a assustadores 65%! 
Enquanto isso, nos países desenvolvidos, essas taxas caem para (ainda 
assustadores) 30% (Anexo 1). E não pense que só a América Latina se 
levantou contra essas definições, não! A Associação Norte Americana 
De Especialistas em Tórax [2] também não ficou nada contente 
(Anexo 2)!
Por: Pedro Ribeiro - SV
E isso sem falar nos questionamentos metodológicos e científicos que 
os estudos [3] que suscitaram a criação do Sepsis-3 têm levantado. 
Teria o novo consenso sido formulado pelo Lado Negro da Força?
Infelizmente essa parte (enorme) vai ficar pra outro episódio, beleza? 
Pode me cobrar! (Eu sei que você vai me cobrar…)
O questionamento que fica , diante desse cenário, é: nós estamos 
prontos para afunilar o gargalo diagnóstico da sepse? Ou será que 
ainda é proveitoso batalhar pelo diagnóstico e pela difusão desse 
conhecimento na população com métodos mais sensíveis?
Olha… Quem é Jedi e quem é Sith nessa história eu não sei, somente 
o tempo e a comunidade científica dirão… O que eu sei é que é dever 
ético de todo bom médico frente ao seu paciente conhecer muito bem 
os protocolos, saber quando e como aplicar suas recomendações (e 
quando NÃO aplicar também!!), portanto, já pro estudo!
Não deixe seus amigos virarem um JarJar! Compartilhe com eles as 
novas definições de Sepse!
Que a força esteja com você! =)
Por: Pedro Ribeiro - SV
Por: Pedro Ribeiro - SV
É, Padawan… Não parecem dias fáceis para tentar compreender a 
sepse, não é? A sensação de que nem mesmo as maiores autoridades 
do assunto são capazes de chegar a um território comum é inevitável. 
Diante desse cenário nebuloso, o que esperar para o futuro? Existe 
esperança?
Aparentemente, sim. Percebam que as doenças graves potencialmente 
tratáveis hoje são as grandes síndromes do passado, tome o câncer 
como exemplo. O que mudou ao longo do tempo? Foi justamente a 
nossa perspectiva: passamos a identificar substâncias produzidas 
pelas células tumorais na corrente sanguínea [1], descrevemos tipos 
celulares específicos, os relacionamos a perfis específicos de pacientes 
[2], fomos capazes de determinar receptores hormonais e bloqueá-
los de uma maneira altamente eficaz [3]. Tudo isso mudou não só 
o diagnóstico como as perspectivas de tratamento. O que dizer da 
relação entre troponina e dano miocárdico, então? [4]
“Cara, o post não era sobre sepse?” Sim, Padawan. Com essa conversa, 
eu quero chegar ao ponto de que muito vem se trabalhando para 
desenvolver/descobrir um marcador fidedigno de sepse [5]. Sabe? 
Uma espécie de “sepsina” que a gente solicite junto ao laboratório e ela 
me indique se existe ou não sepse nesse paciente. Alguns esforços já 
vêm sendo empregados e chegamos a algumas citocinas, marcadores 
de superfície celular e outros marcadores que, se colocados sob um 
sistema de escore, poderiam indicar a presença ou não dessa síndrome 
[5,6]. Porém, nada poderia ser tão fácil. Na sepse, os perfis inflamatórios 
são muitos, cada um deles com prognósticos e perspectivas diferentes 
que, pra piorar e terminar de nos confundir, flutuam com o curso 
natural da doença [6], saca só esses gráficos (não pule os gráficos!):
Por: Pedro Ribeiro - SV
GRÁFICO 1
Gráfico 1: Demonstração de como ocorre a resposta de um indivíduo normal a um insulto 
de maior gravidade. Adaptado de Kumar A, et al. Virulence. 2014.
GRÁFICO 2
Grafico 2: Demonstração de como ocorre a resposta de um indivíduo imunossuprimido a 
um insulto de natureza infecciosa. Adaptado de Kumar A, et al. Virulence. 2014.
GRÁFICO B
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GRÁFICO 3
Gráfico 3: Demonstração de como ocorre a resposta de um indivíduo cujo foco infeccioso 
não foi controlado. Adaptado de Kumar A, et al. Virulence. 2014.
 
GRÁFICO 4
Gráfico 4: Agora complicou? Que nada! São só os três perfis que nós já te mostramos 
sobrepostos. Perceba como existem fases de intercessão entre eles e imagine como isso 
dificultaria a diferenciação de um perfil do outro. Adaptado de Kumar A, et al. Virulence. 
2014.
“E o que eu tenho a ver com isso?”
 Você está imerso numa realidade em que nós nos vemos diante do 
desafio não só de diagnosticar a sepse, mas identificar em que fase 
da resposta inflamatória está um indivíduo, para atuar de maneira 
individualizada de acordo com o perfil que ele exibe. Complexo, né? 
Pois é, não bastasse tudo isso, existem pontos de intersecção entre os 
diferentes perfis (Gráfico 4).
Por: Pedro Ribeiro - SV
Individualizar a conduta é fundamental e estamos 
engatinhando rumo ao caminho certo. Sacou o tamanho do 
problema? Muita água vai rolar e nós da Sala Vermelha vamos 
trabalhar dia e noite pra te entregar o que tiver de mais novo!
Por: Pedro Ribeiro - SV
Por: Pedro Ribeiro - SV
É isso aí mesmo, pessoal! Você deve ter acompanhado a saga da Sepse 
em 2016 e certamente percebeu que foi polêmica, não é mesmo? (Se 
você ficou por fora, não perde tempo e se liga aqui na série que a Sala 
Vermelha montou: http://svblog.com.br/sepse-wars).
De forma bem resumida, a Society of Critical Care Medicine e a 
European Society of Critical Care Medicine propuseram uma mudança 
drástica nas definições de Sepse cunhadas em 2001 [1], incorporadas 
ao Surviving Sepsis Campaign 2012, e chamaram o novo documento 
de Sepsis 3 [2]. É claro que esse movimento da maré chacoalhou os 
barcos das mais diversas sociedades, promovendo muita polêmica. 
No sentido de tentar apaziguar essa reviravolta, o Instituto Latino 
Americano de Sepse (ILAS) e a Associação de Medicina Intensiva 
Brasileira (AMIB) emitiram, em dezembro, um documento que parece 
encontrar terra nesse mar agitado[3].
As mudanças propostas são diversas e estão todas bem detalhadas na 
nossa famosa saga Sepse Wars, que você pode acompanhar aqui (link). 
A questão é que nós estávamos à deriva até o momento sobre aspectos 
práticos que as mudanças propostas implicariam.
“Como interpretar as novas 
definições? ”
“Para que servem o SOFA e o 
qSOFA, afinal? ”
Quando eu estou autorizado a 
indicar o protocolo de sepse? ”
“A partir de que momento eu 
fecho o diagnóstico de sepse/
choque séptico? ”
Para nossa felicidade, essas questões parecem respondidas com 
recomendações assinadas tanto pela ILAS, quanto pela AMIB, que se 
preocuparam em conceber respostas que atendessem às demandas de 
um país como o Brasil. Vamos a elas?
Por: Pedro Ribeiro - SV
1 – O novo consenso brasileiro deixa muito claro que a nova definição 
defendida pelo Sepsis 3 deve sim ser usada! Isso significa que disfunções 
orgânicas atribuíveis a uma resposta sistêmica inapropriada à infecção 
(hipotensão, hiperlactatemia e alteração no nível de consciência, por 
exemplo) devem sim ser reconhecidas precocemente, já que indicam 
um pior prognóstico. Mas fiquem atentos: essa definição é abrangente 
e envolve parâmetros inclusive não incluídos no SOFA score, como 
hiperlactatemia, por exemplo! Disso, nós concluímos que SOFA não 
é SEPSE, certo?
2- O sistema de pontução SOFA, segundo a ILAS/AMIB, deve ser 
utilizado somente no escopo de ensaios clínicos e tem papel limitado 
na prática clínica. Nesse sentido, a detecção de infecção do primeiro 
atendimento deve ainda ser feita com base na detecção dos critérios da 
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) e de disfunção 
orgânica; isso também parece ser válido para o início da abordagem 
terapêutica. Há ainda uma ressalva importantíssima:a capacidade 
diagnóstica da SIRS dentro do ambiente de terapia intensiva é muito 
limitada e, por isso, não deve ser aplicada a esse cenário. 
3 – O qSOFA deve ser implementado somente no sentido de identificar 
o paciente com maior risco de mortalidade; dessa forma, um paciente 
que se apresente com dois ou três dos critérios, caso tenha algo suspeito 
para infecção, deve ser rastreado para sepse.
Por: Pedro Ribeiro - SV
Desse modo, alguns dos questionamentos feitos foram, finalmente, 
contemplados, não acha? Parabéns à ILAS e à AMIB por estarem se 
fazendo tão presentes neste momento de indefinição! Avante, ciência!
Em caso de mudança de maré, contem com a Sala Vermelha para 
te alertar! Ao que tudo indica, estamos próximo a um período de 
calmaria… Mas que tempestade, né pessoal!?
Se você quiser dar uma lida no documento na íntegra, segue aqui o 
link: < http://rbti.org.br/artigo/detalhes/0103507X-28-4-1 >.
Não sei se você ficou sabendo, mas a Sala Vermelha vem com tudo 
pra 2017! Olha só nossos projetos para este ano: http://svblog.com.
br/2017/01/24/5-projetos-da-sala-vermelha-que-vao-te-fazer-ver-a-
medicina-com-outros-olhos-em-2017/.
Ficou curioso e quer saber mais sobre o que vem por aí? Muito simples: 
é só entrar na nossa lista especial clicando aqui! Não vá ficar de fora… 
Já são mais de 5000 pessoas na lista de espera para o nosso próximo 
Workshop!!!
Um abraço!
Pedro Ribeiro
Por: Pedro Ribeiro - SV
Referências Bibliográficas:
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