Doenças Desmielinizantes

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Doenças Desmielinizantes
As bainhas de mielina que recobrem muitas fibras nervosas são compostas de camadas lipoproteicas formadas no início da vida. A mielina formada pela oligodendróglia no SNC difere química e imunologicamente daquela formada pelas células de Schwann na periferia, mas ambos os tipos têm a mesma função: promover a transmissão de um impulso neural ao longo de um axônio.
Muitos distúrbios metabólicos congênitos (por exemplo, fenilcetonúria e outras aminoacidúrias; Tay-Sachs, Niemann-Pick e doenças de Gaucher; síndrome de Hurler e doença de Krabbe e outras leucodistrofias), afetam o desenvolvimento da bainha de mielina, principalmente do SNC. A menos que um defeito bioquímico inato possa ser corrigido ou compensado, resultam deficiências neurológicas, disseminadas, geralmente permanentes.
A desmielinização na idade adulta é um quadro de muitos distúrbios neurológicos; pode resultar de dano aos nervos ou à mielina devido a lesão local, isquemia, agentes tóxicos ou distúrbios metabólicos. A perda extensa de mielina usualmente é acompanhada por degeneração axonal e freqüentemente por degeneração de corpos celulares, as quais podem ser irreversíveis. Entretanto, em muitas circunstâncias ocorre remielinização, e o reparo, regeneração e recuperação completa da função neural podem ser rápidos.
A recuperação, em geral, ocorre após desmielinização segmentar que caracteriza muitas neuropatias periféricas e pode explicar exacerbações e remissões da esclerose múltipla. A desmielinização central (ou seja, da medula espinhal, cérebro, nervos ópticos) é o achado predominante em vários distúrbios de etiologia desconhecida que são conhecidos como doenças desmielinizantes primárias. A mais conhecida é a esclerose múltipla (ver detalhes adiante). Seguem também descrições breves das outras.
Encefalomielite disseminada aguda (encefalite pós-infecciosa – ver também ENCEFALITE VIRAL AGUDA E MENINGITE ASSÉPTICA no Cap. 176) caracteriza-se por desmielinização perivascular do SNC que pode ocorrer espontaneamente, mas em geral acompanha uma infecção ou vacinação viral (ou, muito raramente, uma vacina bacteriana), sugerindo uma causa imunológica. As neuropatias periféricas inflamatórias agudas que podem ocorrer após vacinação viral ou síndrome de Guillain-Barré (ver Cap. 183) são distúrbios desmielinizantes similares presumivelmente com a mesma imunopatogênese, mas afetam apenas estruturas periféricas.
Adrenoleucodistrofia e adrenomieloneuropatia são distúrbios metabólicos recessivos raros, ligados ao X, caracterizados por atrofia adrenal e desmielinização, disseminada do sistema nervoso. A adrenoleucodistrofia ocorre em homens jovens; a adrenomieloneuropatia, em adolescentes. Podem ocorrer deterioração mental e cegueira. A adrenoleucodistrofia é invariavelmente fatal. Os tratamentos dietéticos e imunomoduladores estão em estudo.
A atrofia óptica hereditária de Leber e os distúrbios mitocondriais relacionados são carcterizados primariamente por perda bilateral da visão central, que geralmente afeta homens jovens no final da adolescência e próximo aos 20 anos. A atrofia óptica hereditária de Leber pode assemelhar-se à neurite óptica na esclerose múltipla. Foram identificadas mutações no DNA mitocondrial materno.
A mielopatia associada ao HTLV, uma doença da medula espinhal lentamente progressiva, associada à infecção pelo vírus linfotrópico T humano caracteriza-se por fraqueza espástica de ambas as pernas (ver Cap. 162).
ESCLEROSE MÚLTIPLA
(Esclerose Disseminada)
É uma doença do SNC, lentamente progressiva, caracterizada por placas disseminadas de desmielinização no crânio e medula espinhal, resultando em sintomas neurológicos variados e múltiplos e sinais, usualmente com remissões e exacerbações.
Etiologia e incidência
A causa é desconhecida, mas há suspeita de uma anormalidade imunológica. Entre as causas postuladas incluem-se infecção através de um vírus latente (possivelmente um retrovírus ou herpesvírus humano) em que a ativação e a expressão desencadeiam uma resposta imune secundária. A incidência familiar e associação com certos alotipos sugerem suscetibilidade genética. O ambiente pode ser um fator: esclerose múltipla é mais comum em climas temperados (1:2.000) do que nos trópicos (1:10.000, ela tem sido vinculada à área geográfica onde o paciente passou os primeiros 15 anos. A realocação após os 15 anos não altera o risco). A idade de início é tipicamente entre os 20 e 40 anos, e as mulheres são um pouco mais afetadas que os homens.
Patologia
Placas de desmielinização, com destruição da oligodendróglia e inflamação perivascular disseminam-se através do SNC, primariamente na substância cinzenta, com preferência pelas colunas posterior e lateral (especialmente nas regiões dorsal e cervical), nervos ópticos e áreas periventriculares. Os tratos no mesencéfalo, ponte e cerebelo também são afetados, e a substância cinzenta no cérebro e medula também podem ser afetados. Os axônios e corpos celulares usualmente são preservados, especialmente nas lesões iniciais.  Posteriormente, os axônios podem ser destruídos, especialmente nos tratos longos e uma gliose fibrosa dá ao trato uma aparência “esclerótica”. Podem coexistir lesões recentes e tardias. As alterações químicas em lipídeos e constituintes protéicos de mielina ocorrem nas placas e em torno delas.
Sintomas e sinais
A doença é caracterizada por vários sintomas e sinais de disfunção do SNC, com remissões e exacerbações recorrentes. Os sintomas de apresentação mais comuns são parestesias em uma ou mais extremidades, no tronco ou de um lado da face; fraqueza ou paresia de uma perna ou mão; ou distúrbios visuais, por exemplo, cegueira parcial e dor em um olho (neurite óptica retrobulbar), cegueira parcial, visão borrada ou escotomas. Outros sintomas iniciais comuns são paralisia ocular resultando em visão dupla (diplopia), fraqueza transitória de uma ou mais extremidades, rigidez leve ou fadiga incomum de um membro, distúrbios menores da marcha, dificuldades no controle vesical e distúrbios emocionais leves; todos os sintomas indicam envolvimento disseminado do SNC, e freqüentemente ocorrem meses ou anos antes da identificação da doença. O calor excessivo (por exemplo, temperatura quente, banho quente, febre) pode acentuar os sinais e sintomas.
Mental – Podem ocorrer apatia, falta de julgamento ou desatenção. É comum a labilidade emocional podendo sugerir uma impressão inicial incorreta de histeria. Em muitos pacientes ocorre euforia, mas em outros há depressão reativa. O choro súbito ou o riso forçado (concomitante à paralisia pseudobulbar) indica que a via corticobulbar do controle emocional está envolvida. Podem ocorrer crises convulsivas. Alterações graves (por exemplo, mania, demência) são incomuns e ocorrem no final da doença. A fala escandida (enunciação lenta com tendência à hesitação no início da palavra ou sílaba), é comum na doença avançada. É rara a afasia.
Nervos cranianos – Além da neurite óptica inicial um ou mais dos seguintes sinais oculares geralmente ocorrem ao mesmo tempo: atrofia parcial do nervo óptico com palidez temporal; alterações dos campos visuais (escotoma central ou estreitamento geral dos campos); oftalmoplegia transitória com diplopia (devido a envolvimento dos tratos do tronco cerebral ligando o terceiro, quarto e sexto núcleos nervosos). Na neurite óptica, pode ocorrer visão deficiente e a pupila afetada não se contrai tão completamente em resposta à luz aplicada com na pupila normal; no entanto, são raras outras alterações pupilares, pupilas de Argyll Robertson ou cegueira total. Um achado comum é o nistagmo, que pode ser devido à lesão do núcleo vestibular ou cerebelar. É incomum outra evidência de envolvimento de nervo craniano e quando presente, usualmente é devido a lesão de tronco cerebral na área do núcleo dos nervos cranianos. É rara a surdez, mas não a vertigem. O adormecimento facial unilateral ou dor (assemelhando-se a neuralgia trigêmea) ocorrem ocasionalmente, como na paralisia hemifacialou espasmo.
Motor – Geralmente os reflexos profundos (por exemplo, do joelho e tornozelo) são aumentados; geralmente há presença do sinal de Babinski e clono. Os reflexos superficiais, particularmente abdominais inferior e superior, são diminuídos ou ausentes. Freqüentemente, o paciente se queixa de sintomas unilaterais, mas o exame evidencia sinais de envolvimento do trato corticospinhal bilateral. O tremor de intenção devido a lesões cerebelares é comum, e os esforços propositais contínuos o acentuam. O movimento é atáxico: trôpego, irregular, trêmulo e ineficiente. Pode-se observar tremor estático, é especialmente evidente quando a cabeça encontra-se sem apoio. A fraqueza muscular e a espasticidade decorrentes de lesão corticospinhal produzem uma marcha cambaleante, rígida; posteriormente, uma combinação de espasticidade e ataxia cerebelar podem ser totalmente incapacitantes. As lesões cerebrais podem resultar em hemiplegia, que algumas vezes é o sintoma de apresentação. Atrofia muscular ou espasmos flexores dolorosos em resposta a estímulos sensoriais (por exemplo, lençóis) podem aparecer nos estágios finais.
Um padrão da doença inclui neurite óptica aguda, algumas vezes bilateral, com desmielinização da medula espinhal cervical ou torácica (neuromielite óptica), produzindo perda visual e paraparesia. A tríade de Charcot (nistagmo, tremor de intenção e fala escandida) é uma manifestação cerebelar comum na doença avançada. Pode resultar disartria leve da lesão cerebelar, distúrbio do controle cortical ou lesão dos núcleos bulbares.
Sensorial – A perda completa de qualquer forma de sensação cutânea é rara, mas parestesia, adormecimento e embotamento da sensação (por exemplo, hemianestesia por dor ou distúrbios da sensação vibratório ou sentido de posição) podem ocorrer, e freqüentemente são localizados, por exemplo, nas mãos ou pernas. Alterações objetivas são elucidadas apenas através de testes cuidadosos. Uma variedade de distúrbios sensoriais dolorosos (por exemplo, dor em queimação, elétrica ou paroxística) pode ocorrer, especialmente com a desmielinização da medula espinhal.
Autônomo – A urgência urinária ou hesitação, retenção parcial da urina ou incontinência discreta são comuns no envolvimento da medula espinhal, bem como impotência sexual em homens e anestesia genital em mulheres. Incontinência fecal e vesical podem ocorrer na doença avançada.
Evolução
A evolução é altamente variada e imprevisível na maioria dos pacientes remitentes. A expectativa de vida na maioria dos casos provavelmente não é reduzida, com exceção dos casos mais graves. A princípio, meses ou anos podem separar os episódios, especialmente quando a doença começa com neurite óptica retrobulbar. As remissões podem durar > 10 anos. Entretanto, alguns pacientes têm ataques freqüentes e se tornam rapidamente incapacitados; em alguns, particularmente em pacientes masculinos, quando o início é na  meia-idade, o curso pode ser rapidamente progressivo. Algumas vezes, a exposição a calor excessivo e febre ou a ambiente piora os sintomas.
Diagnóstico
O diagnóstico é indireto, por dedução, através de características clínicas e laboratoriais. Os casos típicos usualmente podem ser diagnosticados com certeza através dos achados clínicos. O diagnóstico pode ser feito durante o primeiro ataque. Posteriormente, uma história de remissões, exacerbações e evidências clínicas de lesões no SNC disseminadas em mais de uma área são altamente sugestivas. Outras possibilidades devem ser consideradas (ver TABELA 180.1).
A IRM, o diagnóstico por imagem mais sensível, pode mostrar placas. Pode também detectar lesão não desmielinizantes na junção do cordão espinhal e medula (por exemplo, cisto subaracnóide, tumores do forame magno) que ocasionalmente provoca um espectro variável e flutuante de sintomas motores e sensoriais, simulando esclerose múltipla. A intensificação do contraste com gadolínio pode distinguir áreas de inflamação ativa decorrente de placas cerebrais antigas. As lesões da esclerose múltipla também podem ser visíveis na TC intensificada com contraste, a sensibilidade pode ser aumentada administrando-se dose dupla de iodo e retardando a varredura (TC retardada com dose dupla).
O LCR é anormal na maioria dos pacientes. A IgG pode ser > 13% e o conteúdo de linfócitos e proteínas pode ser ligeiramente elevado, mas esses achados não são patognomônicos. As bandas oligoclonais, que indicam síntese de IgG dentro da barreira hematoencefálica, podem ser detectadas por eletroforese com agarose em até 90% dos pacientes com esclerose múltipla, mas a ausência dessas bandas não descarta a esclerose múltipla. Os níveis de IgG correlacionam-se com a gravidade da doença. A proteína mielínica básica pode estar elevada durante a desmielinização ativa.
Os potenciais evocados (ver PROCEDIMENTOS DE DIAGNÓSTICO NEUROLÓGICO no Cap. 165) são respostas elétricas registradas ao estímulo de um sistema sensorial. Os potenciais evocados de padrão visual, do tronco cerebral auditivo e somatossensórios podem estar anormalmente retardados no início da doença, visto que a desmielinização torna lenta a condução de impulsos elétricos nesses trajetos sensoriais.
Tratamento
A remissão espontânea e sintomas flutuantes tornam difícil avaliação do tratamento. Os corticosteróides (prednisona VO 60 a 100mg ao dia diminuindo em 2 a 3 semanas ou metilprednisolona IV 500 a 1.000mg ao dia por 5 a 6 dias) são a principal forma de terapia. Elas podem abreviar o período sintomático dos ataques, embora possam não afetar a eventual incapacidade a longo prazo. Os pacientes que apresentam neurite óptica grave, aguda, podem retardar o início da esclerose múltipla utilizando altas doses de corticosteróides IV. O tratamento prolongado com corticosteróides raramente se justifica e pode provocar numerosas complicações médicas incluindo osteoporose, úlceras e diabetes. De modo alternativo, algumas vezes também se utiliza ACTH 40 a 80U ao dia por via intramuscular por 5 dias diminuindo em 2 a 3 semanas.
A terapia imunomoduladora com interferon-β reduz a freqüência de recidiva em esclerose múltipla e pode auxiliar a retardar eventual incapacidade. O acetato de glatiramer pode apresentar benefícios semelhantes no início de uma esclerose múltipla leve. Gamaglobulinas IV administradas mensalmente podem ajudar a controlar a recorrência da esclerose múltipla refratária a terapias convencionais. As drogas imunossupressoras (metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida, cladribina) para as formas progressivas mais graves não são constantemente benéficas e apresentam significantes riscos tóxicos.
As terapias sintomáticas podem ajudar a aliviar a espasticidade, fadiga, disfunção vesical e sintomas sensoriais desconfortáveis. O exercício regular (por exemplo, exercícios em bicicleta ergométrica, esteira, alongamento) é recomendável, até para pacientes com doença mais avançada, pois condiciona o coração e os músculos, reduz a espasticidade e apresenta benefícios psicológicos. As drogas para espasticidade (baclofeno 10 a 20mg VO 3 a 4 vezes ao dia, tizandina 4 a 8mg VO 3 vezes ao dia) podem ser iniciadas em baixas doses e cuidadosamente aumentadas até ocorrer resposta do paciente. A fisioterapia ajuda no treinamento da marcha e exercícios de amplitude de movimentos para membros espásticos e fracos. As drogas múltiplas, incluindo amitriptilina 25 a 75mg VO na hora de dormir, carbamazepina 200mg VO 3 vezes ao dia, e analgésicos narcóticos podem ser necessários para sintomas sensoriais dolorosos. O paciente deve manter uma vida tão normal e ativa quanto possível, mas deve evitar sobrecarga de trabalho, fadiga e exposição a calor excessivo. Não existem bons dados referentes a risco de vacinação.
Em pacientes debilitados, úlceras de pressão e infecções do trato urinário devem ser prevenidas, e a necessidade de autocateterização urinária intermitente deve ser cuidadosamente avaliada. O encorajamento e a tranqüilização são essenciais; a depressão clínica deve ser tratada com aconselhamento e antidepressivos.A maior parte das fibras nervosas situadas dentro e fora do cérebro está envolvida por várias camadas de tecido composto por uma gordura (lipoproteína) denominada mielina. Essas camadas formam a bainha de mielina. De forma semelhante ao isolamento de um cabo elétrico, a bainha de mielina permite a condução dos impulsos elétricos ao longo da fibra nervosa com velocidade e precisão. Quando a bainha de mielina está danificada, os nervos não conduzem os impulsos de forma adequada. Às vezes, as fibras nervosas também são afetadas.
Quando os bebês nascem, muitos dos seus nervos necessitam de bainhas de mielina maduras. Como resultado, os seus movimentos são espasmódicos, descoordenados e lentos. À medida em que as bainhas de mielina vão se desenvolvendo, os movimentos tornam-se mais suaves, mais determinados e mais coordenados. As bainhas de mielina não se desenvolvem com normalidade em crianças que sofrem de determinadas doenças hereditárias, tais como a doença de Tay-Sachs, a doença de Niemann-Pick, a doença de Gaucher e a síndrome de Hurler. Essas crianças podem ter problemas neurológicos permanentes, muitas vezes consideráveis.
Nos adultos, a bainha de mielina pode ser destruída devido a um acidente vascular cerebral, uma inflamação, doenças do sistema imunológico, problemas metabólicos e deficiências nutricionais (como, uma carência de vitamina 12). Essa destruição denomina-se desmielinização. Os tóxicos, alguns fármacos (como o antibiótico etambutol) e o consumo excessivo de álcool podem danificar ou destruir a bainha de mielina. Quando a bainha de mielina é capaz de se reparar e regenerar por si mesma, a função nervosa é completamente restabelecida. No entanto, quando a bainha de mielina se lesiona gravemente, as fibras nervosas subjacentes podem morrer. Como as fibras nervosas no sistema nervoso central (cérebro e medula espinhal) raramente se regeneram, essa lesão é irreversível.
Alguns distúrbios que causam a desmielinização afetam principalmente o sistema nervoso central. Outros afetam principalmente os nervos em outros partes do corpo. Os distúrbios que provocam desmielinização no sistema nervoso central e não têm uma causa conhecida denominam-se doenças desmielinizantes primárias. A esclerose múltipla é a mais frequente dessas doenças.
Isolamento de uma fibra nervosa