Queimadura

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TRATAMENTO CLÍNICO DO PACIENTE QUEIMADO => FAST HUG 
REPOSIÇÃO VOLÊMICA 
-> cálculo feito para as primeiras 24h => 4 mL/kg/ % de área queimada com solução de Ringer lactato, sendo os 
primeiros 50% administrados nas primeiras 8 e os outros 50% nas 16h restantes. 
-> período imediato pós-queimadura => hipercontratibilidade do miocárdio; 
 
Fisiopatologia da Queimadura 
- Etapas: 
1. Produção de tecido necrótico 
2. Resposta inflamatória 
3. Vasodilatação + aumento da permeabilidade vascular 
4. Hipovolemia + hipotensão 
5. Hipoalbuminemia e hiponatremia 
6. Acidose metabólica 
7. Hipermetabolismo 
8. Queda do débito cardíaco 
 
Avaliação da Hidratação 
-> Aumento indiscriminado de líquidos causa danos semelhantes do que se fossem pacientes hipo-hidratados 
-> Crianças têm menor SC que adultos => crianças têm maior perda por área queimada => crianças precisam de maior 
volume de infusão 
-> pode-se acrescentar volume de manutenção nas 1ªs 24h 
> 100ml/kg para os primeiros 10kg 
> 50ml/kg para os subsequentes 10-20kg 
> 20ml/kg para os demais 20-30kg 
Solução de Ringer com lactato 
-> evitada em crianças com menos de 30kg => hipernatremia 
 
Utilização de Expansores do volume plasmático 
-> nas primeiras 24h de tto => edema significativo => acrescentar coloides: expansão plasmática para reduzir o edema 
-> Al: proteína do plasma => não tem função como expansor volêmico 
-> Amidos => hidroxietilamido 
-> Gelatina => polipeptídios de origem bovina => risco de reações alérgicas, choque anafilático => pode-se usar as 
modificadas 
 
QUEIMADURAS QUÍMICAS 
-> ácidos, bases, produtos de origem orgânica 
-> ácidos => necrose por coagulação + precipitação das proteínas 
-> bases => necrose por liquefação 
-> compostos orgânicos => risco de absorção pela ferida => riscos a órgãos como o fígado 
-> ác. fluorídrico e fenol => gravidade 
-> lavagem abundante e nunca com a neutralização do agente 
 
QUEIMADURAS ELÉTRICAS 
-> “o grande mascarado” => lesões profundas subdimensionadas 
-> semelhante a grande esmagamento = rabdomiólise (destruição da musculatura estriada) 
-> reposição volêmica com maior quantidade de líquidos => lesão profunda com mioglobinúria e hemoglobinúria 
-> bicarbonato de sódio para alcalinizar a urina 
-> evitar a mioglobinúria e hemoglobinúria => aumento da diurese (2 mL/kg/h, nas primeiras 24hrs); 
 
Controle da dor 
-> trauma emocional 
-> ação imunossupressora 
-> diminuição da função dos monócitos 
-> escolha do analgésico conforme paciente 
 Analgesia das queimaduras leves a moderadas 
-> mergulhar a área sob água fria ou colocar compressas frias => alívio da dor e edema 
-> medicações não narcóticas VO (dipirona, paracetamol) 
-> evitar AAS => exacerbar sangramento durante os curativos 
-> ansiolíticas (Midazolam) + analgésicos durante limpeza => tolerância a dor e melhor limpeza 
 Analgesia no grande queimado 
-> opiáceos na admissão do paciente, EV, em pequenos “bolus” sob supervisão dos parâmetros vitais 
-> evitar medicamnetos IM ou subcutâneos pela hipovolemia => maior absorção após ressuscitação => risco depressão 
respiratória 
-> Morfina 
-> Tramadol: menor efeito de depressão respiratória 
-> Metadona 
 Após a fase aguda 
-> fentanil transdérmico 
-> codeína oral 
-> antidepressivos 
-> anti-histamínicos 
-> sedativos 
 
INFECÇÃO 
-> rompimento de barreira => liberação de exsudato na superfície => meio de cultura para o desenvolvimento 
bacteriano 
-> imunossupressão proporcional à superfície queimada 
-> área queimada permanece estéril por um curto período de tempo após a queimadura 
-> 48h => área queimada contaminada => invasão progressiva dos tecidos profundos 
-> fatores de risco: queimadura>30% da SC, 3º grau, inalação 
-> ATB profilático => não usar => não previne a infecção + seleção de germes multirresistentes 
 * iniciados na primeira hora se suspeita de infecção (1º coletar cultura, Hmg, lactato e gasometria) => hipertermia > 
38ºC, hipotermia < 36ºC, agitação, taquipneia, taquicardia, oligúria, diarreia, alteração do aspecto da lesão 
-> 1 Chad aumenta em 13% o risco de morte por aumento da chance de transfusão 
 
SUPORTE NUTRICIONAL 
-> Hipermetabolismo descontrolado 
-> prevenção de infecção 
-> acelera cicatrização 
-> reduz tempo de permanência no hospital 
-> iniciar o mais precoce possível, preferencialmente antes das 1ªs 6h 
-> VO se <20% da SC queimada 
-> adultos com > 30% da SC queimada e crianças com <20% da SC queimada => VO + sonda enteral 
-> SUPORTE ENTERAL => aa específicos + fibras 
-> calorias necessárias: 25kcal/kg + 40kcal/% SC queimada 
-> excesso de calorias => aumento de CO2, esteatose, bloqueio reticuloendotelial, imunossupressão 
-> queimaduras extensas em fase catabólica aguda => 2,5-3 g/kg/d de proteínas 
 
 
F Suporte nutricional => risco de infecção e má cicatrização 
A Analgesia => controle da dor 
S Sedação => redução de estresse 
T Tromboembolismo => realizar profilaxia => risco de 0,9-3% 
H Cabeceira elevada => redução do edema, profilaxia para broncoaspiração 
U Úlceras => 80% de risco de hiperemia gástrica 
G Controle da glicose 
 
-> Lesões por inalação acima da glote: lesões térmicas ocorrem geralmente em VAS. Pode ocorrer também por vapor, 
aspiração de líquidos, explosões com altas concentrações de O2 sob alta pressão 
-> lesões por inalação abaixo da glote: ocorrem por perda de reflexos protetores da VAS, sendo geralmente química 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO PACIENTE QUEIMADO 
Zonas de Jackson: 
1. Zona de necrose: ponto de contato íntimo entre a fonte de energia e a pele => necrose verdadeira por 
coagulação proteica, sem células viáveis => NÃO RECEBE TTO, devendo ser retirada o mais precoce possível 
2. Zona de estase: vasoconstrição + isquemia + células viáveis => evolui para necrose ou se recupera => zona de 
risco => TTO: RESSUCITAÇÃO VOLÊMICA + ELIMINAÇÃO DE VASOCONSTRITORES + PREVENÇÃO DE INFECÇÃO 
3. Zona de hiperemia: área mais afastada da fonte de energia => vasodilatação + hiperemia + células viáveis => 
totalmente recuperado, exceto se infecção, hipoperfusão ou maiores traumas 
Prevenção de infecção na lesão cutânea: Ag = bactericida 
 
Profundidade da queimadura: 
I. Epiderme 
IIs. Dérmicas papilares 
IIp: Dérmicas reticulares 
III: hipoderme, de espessura total 
-> I e IIs => cicatrização espontânea 
-> IIp e III => excisão + cobertura 
-> se cicatrizam em 2-3sem => lesão superficial; senão são profundas e apresentarão cicatriz 
-> aparência da lesão pode mudar em 72h, dependendo da reposição volêmica 
-> I: eritema, dor, sem bolhas 
-> IIs: bolhas, leito rosa, úmido e sensível 
-> IIp: destruição de parte dos anexos da pele, reduzindo capacidade de reepitelização espontânea (pode ocorrer em 
>3sem), bolhas de leito branco e moteada, com enchimento capilar após pressão reduzido ou ausente => fluxo 
sanguíneo comprometido => lesão seca, branca, risco de infecção => tto: enxertia imediata 
-> III: seca, firme, deprimida, sem sensibilidade, sem circulação, vasos trombosados no leito => remoção precoce para 
evitar infecção e cicatriz patológica 
 
TTO CIRÚRGICO: atingir tecido viável para suportar enxerto 
 Excisão precoce: menor t de hospitalização, fechamento precoce, menos dor, menos infecção, melhor 
cicatrização 
-> Excisão fascial: EC, até a fáscia muscular => hemostasia com EC ou sutura 
-> Excisão tangencial/sequencial: facas de enxerto manual, retirando tiras até obter tecido viável com sangramento 
ativo => hemostasia com ADR em compressas ou EC (garrotes não são recomendados) 
 
ENXERTIA NA QUEIMADURA 
-> recomendadas se >30% da SC sem áreasdoadoras autólogas 
-> enxerto autólogo 
-> enxertos em lâmina => excelente resultado estético => áreas nobres, articulações 
-> enxertos em malha: área doadora insuficiente 
-> área doadora: Ag para evitar infecção + curativo limpo 
-> área receptora: sobre o enxerto se usa gaze não aderente, parafina, petrolato, embebidas em óleo Dersani 
-> enxerto homólogo: pele de cadáver, quando há queimaduras extensas ou MEG, que impede enxerto autólogo 
-> enxerto heterólogos: cobertura temporária biológica, especialmente pele de rã 
 
SUBSTITUTOS CUTÂNEOS 
-> permitir crescimento de neoderme 
-> alto custo (> enxertos) 
-> vascularização em 3-6sem => necessidade de enxerto autólogo, mesmo que muito fino 
-> quantidade ilimitada 
-> fechamento fisiológico do defeito cutâneo 
-> Integra 
-> Matriderm 
-> Palnac