MODELO DE FICHA DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL PARA GESTANTES

Prévia do material em texto

FAMETRO – FACULDADE METROPOLITANA DE FORTALEZA
FICHA DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL PARA GESTANTE
DADOS PESSOAIS E SÓCIO-ECONÔMICOS					DATA: ______/______/______
	NOME:
	Data de Nasc.:
	Idade:
	ENDEREÇO:
	Profissão:
	Telefone:
	Estado Civil:
	E-mail:
	Escolaridade:
	Com quem mora?
	Renda:
ANTECEDENTES E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
	Partos Anteriores: ( ) Não ( ) Sim Quantos: Amamentou: ( ) Não ( ) Sim 
	PARTOS VAGINAIS: ( ) Não ( ) Sim PARTOS CESÁRIANOS: ( ) Não ( ) Sim
	Presença de edema: ( ) Não ( ) Sim
	Abortos: ( ) Não ( ) Sim Faz Acompanhamento Pré- natal: ( ) Não ( ) Sim Frequência:
	Fumo: ( ) Não ( ) Sim Frequência: 
	Familiar: Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Obesidade ( ) Câncer ( )Cardiopatias ( ) Outros ( ) :
	Pessoais: Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Obesidade ( ) Câncer ( )Cardiopatias ( ) Dislipidemias ( ) Outros ( ) :
	Atividade Física: ( ) Não ( ) Sim Tipo: Frequência: Horário: 
	Ocupação: ( ) Não ( ) Sim Como desenvolve a sua função: 
	Toma algum medicamento: ( ) Não ( ) Sim Qual?: 
Horários de uso:
	Toma algum suplemento: ( ) Não ( ) Sim Qual?: 
Horários de uso: 
	Alergia ou intolerância alimentar: 
	Ingestão de água: 
	Relato de sintomas: Náuseas ( ) vômitos ( ) Tonturas ( ) Fraqueza ( ) Queda de cabelo acentuada ( ) Unhas fracas ( ) Dor de cabeça ( ) Palidez na mucosa ( ) Retenção de líquido ( ) Cegueira noturna ( ) Outros:
	Características da mastigação: ( ) lenta ( ) normal ( ) rápida 
	Evacuação: ( ) Normal ( ) Constipado ( ) Diarreia
	Frequência: 
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
	Peso atual: 
	Peso pré-gestacional:
	Altura:
	IMC/idade gestacional:
	CB:
	Altura uterina: 
	Estado Nutricional:
HISTÓRIA DIETÉTICA 
	Local das refeições: ( ) casa ( ) trabalho ( ) outros: 
	Número de refeições: 
	Quantidade das refeições: ( ) muito ( ) pouca 
	Ingere bebida: alcoólica ( ) Não ( ) Sim Frequência: 
	Refrigerantes: ( ) Não ( ) Sim Frequência:
	Chás: ( ) Não ( ) Sim Frequência: Quais: 
	Café: ( ) Não ( ) Sim Frequência: Edulcorantes: ( ) Não ( ) Sim 
	Ocorreu alguma modificação alimentar devido a gestação? ( ) Não ( ) Sim Quais:
	Preferências alimentares:
	Aversões alimentares:
	Picamalácia: ( ) Não ( ) Sim
QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA ALIMENTAR:
LEITES E DEVIRADOS: FREQUÊNCIA: 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
FRUTAS FRESCAS E OLEAGINOSAS: FREQUÊNCIA:
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
HORTALIÇAS: FREQUÊNCIA:
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
TODOS OS TIPOS DE CARNES E OVOS: FREQUÊNCIA:
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
CEREAIS, MASSAS, BISCOITOS E LEGUMINOSAS: FREQUÊNCIA:
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
ACUCARES E DOCES: FREQUÊNCIA:
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
ÓLEOS E GORDURAS FREQUÊNCIA:
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
QUE TIPO DE GORDURA É USADA NA SUA CASA PARA FRITURAS? 
QUANTO TEMPO DURA UMA LATA DE ÓLEO NA SUA CASA? 
QUANTO TEMPO DUA 1 KG DE AÇÚCAR NA SUA CASA?
QUANTO TEMPO DURA 1 KG DE SAL NA SUA CASA?
RECORDATÓRIO HABITUAL 24hs
	REFEIÇÃO/ HORÁRIO/ LOCAL
	ALIMENTOS
	MEDIDA CASEIRA
	
	
	
	FIM DE SEMANA:
	
	Observações:
Responsável pelo atendimento: ____________________________________________________________________.