MODELO DE ANAMNESE ADULTO E IDOSO

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ANAMNESE NUTRICIONAL 
 
ADULTO/IDOSO 
 
DADOS GERAIS 
 
Nome: _________________________________________________________________ Sexo: ( )F ( )M 
E-mail: _________________________________________________________________________________ 
Telefone: ____________________________________ Data de nascimento: ___/___/___ Idade: _________ 
Escolaridade: ______________________________ Ocupação: ____________________________________ 
Estado civil: _______________________________ Filhos: ____________ Idade do filho: ________________ 
Qtde de pessoas na casa: ___________________________ Compras: ( ) Diária ( ) Semanal ( ) Mensal 
 
Motivo da Consulta/ Queixas principais 
______________________________________________________________________________________ 
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Doenças Atuais 
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Doenças Pregressas (desde a infância)/ Cirurgia 
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Hábitos de vida 
Tabagismo: ( ) Não ( ) Sim Tipo/ Quantidade por dia: __________________________________ 
Etilismo: ( ) Não ( ) Sim Tipo/ Quantidade por dia: __________________________________ 
Nasceu de cesariana: ( ) Não ( ) Sim Foi amamentado: ( ) Não ( ) Sim Tempo: _____________ 
Idade menarca: __________________________ Idade menopausa: ______________________________ 
Libido: ___________________________________ Atividade Física: ( ) Não ( ) Sim 
Tipo: _________________________________________________________________________________ 
Frequência: _________________________________ Duração: __________________________________ 
Uso de medicamentos/suplementos alimentares? ( ) Não ( ) Sim. Qual (is)? ______________________ 
______________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
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Histórico familiar de doenças (idades dos episódios): 
( ) Diabetes ___________________ ( ) HAS ___________________ ( ) DCV _______________________ 
( ) Câncer _________________ ( ) Dislipidemia ________________ ( ) Osteoporose ________________ 
( ) Obesidade _______________ ( ) Anemia __________________ ( ) Rins ________________________ 
( ) Tuberculose ____________________ Outras: ______________________________________________ 
______________________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
Exames Laboratoriais: 
Parâmetros Valores de referência ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ 
Hematócrito Masc: 42 – 54% Fem: 38 – 44% 
Hemoglobina Masc:14 – 18g/dl Fem:12 – 14g/dl 
VCM 82 – 98 FL 
Leucócitos 5.000 – 10.000µl 
Eusinofilos <1% 
Basófilos <0,5% 
Plaquetas 150.000 – 400.000µl 
Glicemia em Jejum 70 – 99 mg/dl 
Hb 1 Ac 4 -6 % 
Colesterol Total 160 – 200 mg/dl 
HDL Colesterol 40 – 90 mg/ dl 
Triglicérides < 150 mg/ dl Limite: 150 – 200mg/dl 
 
 
 
 
 
 
 
 
Trato gastrointestinal e urinário 
Sintoma Não Sim Frequência Sintoma Não Sim Frequência 
Náuseas Gases 
Vômitos Pirose 
Diarreia Disfagia 
Constipação Odinofagia 
Hipocloridria Azia 
Refluxo Cistite 
Poliúria Nictúria 
Disúria Hematúria 
Cândida Hemorroida 
Flatulência Dor abdominal 
Eructação Infecção ur. 
Cálculo renal Cálculo uretral 
 
 Hábitos intestinais (frequência/consistência): ____________________________________________________ 
 Hábitos urinários (frequência/cor): _____________________________________________________________ 
 
Sinais e Sintomas 
Unhas fracas/ondulação/estrias: __________________________________________________________________ 
Dor de cabeça: ______________________________ Cabelos/queda: _____________________________________ 
Olhos: ___________________________ Uso de óculos/alterações visuais: _________________________________ 
Pele: ___________________________________________ Palidez: _______________________________________ 
Edema: _______________________________________________________________________________________ 
Câimbras: ____________________________________ Indisposição: ______________________________________ 
Vertigem: __________________________________ Língua branca/rachada: _______________________________ 
Anedonia (perda de interesse): _____________________________ Ansiedade: _____________________________ 
Insônia: ______________________________________ Dispneia: ________________________________________ 
 
 
Sono Alterado: ________________________________ Asma: ___________________________________________ 
Bronquite: _____________________________________ Dores de garganta: _______________________________ 
Alteração de paladar: _______________________________ Dores no corpo: ______________________________ 
Mudança de peso: _______________________________ Alteração de memória: __________________________ 
Doenças frequentes: ____________________________________________________________________________ 
 
HISTÓRIA ALIMENTAR 
Dentição: ( ) Completa ( ) Incompleta ( ) Uso de prótese 
Mastigação: ( ) Normal ( ) Rápida ( ) Lenta 
Alteração de apetite recente: ( ) Não ( ) Sim ( ) ↑ ( )↓ Por quê? _____________________ 
Alergia alimentar: ______________________ Intolerância alimentar: _______________________________ 
Preferências alimentares: ________________________ Aversões alimentares________________________ 
Cons. hídrico: ( ) Não ( ) Sim. Qto:________ Outros líquidos: ___________________Qto:__________ 
Cons. de açúcar: ( ) Não ( ) Sim. Qto:_______ Cons. de adoçante: ( ) Não ( ) Sim. Qto:________ 
Cons. de sal: ( ) Não ( ) Sim. Qto:_________ Cons. de óleo: ( ) Não ( ) Sim . Qto:____________ 
Cons. de banha: ( ) Não ( ) Sim. Qto:______ Cons. de frituras: ( ) Não ( ) Sim . Freq:___________ 
Cons. de temperos industrializados: ( ) Não ( ) Sim Quais:____________________________________ 
Quem prepara suas refeições? _________________ Onde costuma fazer as refeições? _________________ 
 
Frequência de Consumo Alimentar 
Consumo 1 x/dia 2-3x/dia 1 x/sem 2-3x/sem Raram. 
Frutas 
Hortaliças 
Leguminosas 
Oleaginosas 
Sementes 
Fibras 
Ovos 
Carne bovina 
Carne suína 
Outro tipo de carne: 
Frango 
Peixe 
Frutos do mar 
Leite 
Queijos 
Iogurte e/ou kefir 
Refrigerantes 
Álcool 
Água 
Chás e/ou kombucha 
Café 
Whey e outros 
Doces 
Suplementos 
Produtos Industrializados 
Óleos e/ou gorduras 
Frituras 
Soja e derivados 
 
 
 
 
 
Recordatório 24h ou usual: INN MP P UPÍndice: INN = in natura 
 MP = minimamente processado 
 P = processado 
 UP = ultra processado 
 
 
Avaliação Física: 
Peso Atual : Estatura: IMC: Peso Teórico: 
CBraço: DCT: % Gord: Peso usual: 
CCintura: DCE: Peso Ajustado: 
CAbdominal: DCI: 
CQuadril: DCA: 
CPanturrilha: 
 
Classificação: 
% Perda de peso: _________ Tempo da perda: ___________ Classif.: _______________________________ 
% adequação do peso: __________ Classif.: _______________________________ 
CB: ________ % adequação da CB: _____________ Classif.: _______________________________ 
DCT: _______ % adequação da DCT:_____________ Classif.: _______________________________ 
CMB: _______ % adequação da CMB: ____________ Classif.: _______________________________ 
CC: ________ Classif.: _______________________________ 
CP: ______________ Classif.: _______________________________ 
 
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL: _______________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________ 
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NECESSIDADES NUTRICIONAIS 
TMB: ____________________ Peso utilizado para cálculo: ____________________ 
Fator Atividade: ____________________ Fator Injúria: ____________________ 
NET (total e kcal/kg): ____________________ Necessidade PTN (total e g/kg): ____________________ 
Ou Regra de Bolso: _____________________________________________________________________ 
 
 
PRESCRIÇÃO DIETOTERÁPICA: ______________________________________________________________________ 
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Informações adicionais: ___________________________________________________________________________ 
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Nutricionista Estagiário (a) 
 
 
 
 
Data: ______ /______ /__________