P1 Aula 1 Introdução à Anestesia

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Anestesiologia e Técnicas Cirúrgicas – Teórica – P1 
Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro – Medicina Veterinária
Aluno: Jeferson Bruno da Silva – Matrícula: 201406074-4
24 de agosto de 2016 - Introdução à Anestesia
A anestesia em animais funciona mais como método de contenção do que procedimento cirúrgico. 
A anestesia deve ser um processo reversível
Contenção conveniente, segura e econômica de modo a permitir um procedimento clínico, cirúrgico, sem causar stress, dor, desconforto e efeitos adversos ao paciente. Evitar descompensações nos sistemas respiratório e cardíaco.
Três pilares da anestesia 
Narcose: indução do sono no paciente
Analgesia: abolição da dor, toda anestesia deve causar analgesia.
Relaxamento muscular: para facilitar os procedimentos
A anestesia é a perda total da sensibilidade, dor, calor, tato ou quaisquer estímulos;
A analgesia é a aumento do limiar a dor, a intensidade da dor. Não ocorre a abolição total da dor, apenas diminuição significativa.
A tranquilização é a diminuição da ansiedade do paciente, gerando um estado de calma. O animal percebe o ambiente, mas permanece pouco responsivo a estímulos, estado intermediário entre o alerta e o sono.
A sedação causa depressão central e sonolência, gera a diminuição do limiar de resposta a estímulos do ambiente.
A hipnose é o sono induzido artificialmente, ou transe no qual o paciente pode ser acordado facilmente
A narcose é o estado do sono mais profundo, superior a hipnose. Promovido com anestesia inalatória.
A indução ao sono gera uma depressão no SNC, diminui a atividade cerebral.
Anestesia Local: é a perda da sensibilidade local pela inibição da excitação da condução nervosa
Anestesia Regional: perda da sensibilidade de uma grande área.
Anestesia Geral: estado de inconsciência, relaxamento muscular e analgesia
AVALIAÇÃO PRÉ- ANESTÉSICA
Antes de submetermos o animal à anestesia devemos, previamente, preparar ele, ou seja, avaliação das condições do animal antes do procedimento anestésico e também posteriormente ao procedimento, para que ele saia bem da cirurgia. Sempre devemos conversar com o proprietário sobre os riscos daquele procedimento que seu animal será submetido, onde o proprietário é quem vai decidir se vai ou não submeter o paciente aos riscos cirúrgicos.
Não seria melhor esperar? Será que é necessário a anestesia naquele dado momento, ou o animal pode ter chances melhores daqui a algumas semanas
Quais as chances do animal sobreviver? Avaliar principalmente em quadros de doenças terminais (“eutanásia de luxo”?)
E seu fosse nosso cão ou gato? Se colocar no lugar do proprietário.
Qualidade e segurança no procedimento
Fatores inerentes do paciente que o tornam único: a idade, sexo (fêmeas e machos(, raça (anatomia e fisiologia da raça), condição clínica do paciente.
Medicações concomitantes – interações de fármacos, potencializando ou suprimindo o efeito do outro.
Preparo técnico- temos a capacidade de anestesiar o animal da forma como planejamos, temos prática nesse tipo de anestesia?
Equipamentos disponíveis
Paciente neonatos ou idosos, tem uma baixa metabolização hepática e excreção renal, não usar doses de adultos jovens e são anestesias que aumentam o risco do procedimento.
Para definir o protocolo anestésico que vamos usar nesse animal, devemos realizar a anamnese e exame físico definem a escolha e a dosagem do anestésico a ser empregado. Verificando o histórico de doenças, histórico de medicações, diarreias, vômitos, convulsões...
Fatores de risco na anestesia
• idade (principalmente em neonatos e idosos o risco cirúrgico aumenta)
• tipo de cirurgia (toracotomia - alto risco, limpeza dentária baixo risco)
• decúbito – principalmente em grandes animais. Os cavalos ficam de 18 a 20h por dia em pé, eles não costumam deitar, ficar em decúbito é perigoso, pois os animais, não tem esse hábito de deitar, isso pode pressionar a musculatura devido ao peso enorme do animal, assim não vai haver irrigação sanguínea eficiente e vai gerar necrose. São as chamadas miopatias de decúbito.
• fármacos de escolha
• duração da anestesia – quanto mais tempo durar a anestesia, maior é o risco.
Identificação do paciente
Nome, espécie, raça, sexo, idade, peso;
Anamnese
• O procedimento é eletivo ou emergencial?
• Duração e gravidade da doença?
• Sinais de doenças concomitantes: diarreia, vômito, convulsões, prostração, hemorragia, tosse, cansaço
• Nível de atividade: hiperativo, quieto, ele interage bem com as pessoas?
• Alimentação e alimentos recentes, se a alimentação mudou?
• Administração de medicamentos
• Anestesias anteriores e reações alérgicas aos fármacos
• Histórico de doenças prévias
Exame Clínico: procurar dentro dos sistemas o que pode estar alterado/afetado.
• Condição Geral: caquexia, obesidade, ascite, gestação, hidratação, temperamento, temperatura
Em animais caquéticos a proteína no sangue estará diminuída, e no sangue os fármacos se ligam as proteínas plasmáticas. Para cães normais o propofol é usado em 10mg/kg, com proteínas plasmáticas normais, e ele se liga a 98% das proteínas, mas nesse cachorro caquético só há metade das prote´pinas plasmáticas disponíveis. O fármaco que executa o efeito, é o que está livre no plasma, no cão normal 98% estará ligado e 2% livre, e esse 2% é quem executará a ação anestésica, se o animal está caquético e tem metade das proteínas, não haverá mais 2% livre, e sim 4% das proteínas livres. Isso seria o dobro da dose, e daríamos com 10mg/kg uma overdose no paciente, induzindo-o a morte, então em animais caquéticos, devemos diminuir muito a dose, porque ele não tem proteínas para se ligar, ou mesmo evitamos a anestesia, porque esse animal não tem condições nutricionais para isso.
O mecanismo reverso devemos pensar em quadros de obesidade, as doses são calculadas em mg/kg, mas esse quilo é referente aos kgs de massa magra do animal. Se um labrador que saudável, deveria pesar 25 kg, e chega pesando 45kg, não devemos calcular pelos 45kg, porque 20 daqueles 45 é somente gordura, se dermos 10mg/kg, vamos dar uma sobredose também. Devemos tomar cuidado com animais obesos, devemos diminuir a dose, e calcular pela massa magra do animal.
Fêmeas Gestantes: o peso também se torna alterado, porque de 20% a 40% do peso total dela, na verdade são dos filhotes. Não podemos anestesiar os filhotes também.
• Cardiovascular: FC, ritmo, qualidade pulso, TPC, auscultação cardíaca
• Pulmonar: frequência 15-25 pqnos animais; 8-20 gdes animais; coloração mucosas, auscultação, obstrução das vias
• Hepática: icterícia, coagulação, coma, convulsões
• Renal: vômitos, oligúria, anúria, poliúria, polidipsia
• Gastrointestinal: diarreia, distensão, vômito, auscultação
• SN: agressividade, depressão, convulsão, inconsciência
• Metabólico ou Endócrino: temperatura, perda de pelos, diabetes, hipo ou hiperadreno, tireóide
• Tegumento: hidratação, neoplasias, parasitas, queimaduras, traumatismos, enfisema subcutâneo
• Músculo-Esquelético: massa muscular, fraqueza, tremores (eletrólitos)
Em animais saudáveis, devemos mesmo assim executar um hemograma, para saber a quantidade de hemácias, se o animal tem poucas hemácias, ele carreia pouco oxigênio para o sistema, e se houver algum problema no procedimento a falta de oxigênio poderá acarretar o óbito do animal. Assim devemos evitar anestesiar animais anêmicos, porque estes não possuem proteínas plasmáticas em quantidade suficiente, assim a ligação dos fármacos é diminuída, gerando uma overdose.
O hemograma deve demonstrar que a função hepática está boa, pois fármacos precisam ser metabolizados no fígado, assim precisamos avaliar as enzimas hepáticas. Elas ficam dentro do hepatócito quando o hepatócito morre, a membrana se rompe e elas são soltas no sangue, e ficam na circulação sanguínea, existe um limiar normal. Em quadros de lesão hepática muitos hepatócitos vão morrer, e muitas enzimas hepáticas serão liberadas para a corrente sanguínea,e isso aumentado nos sinaliza que há algo de errado com o fígado.
De mesmo modo precisamos dos rins, pois são eles quem vão colocar os fármacos para fora do organismo, assim se os rins não estão excretando como deveriam, haverão problemas no procedimento anestésico. A creatinina é 100% excretada pelos rins, então devemos pedir um exame de creatinina, e existe um valor mínimo de creatinina circulante no sangue, valores acima disso, demonstram uma disfunção renal. 
Portanto, devemos pedir um hemograma completo, com perfil hepático e renal.
Podemos em casos específicos quando há tumores, pedir um Raio X de tórax para avaliar estruturalmente as estruturas, em busca de possíveis metástases.
Animais idosos, depois dos 7 anos têm uma alta incidência de problemas cardíacos, assim devemos pedir no mínimo um eletrocardiograma, a partir dos 7 anos, para saber se o coração está batendo direitinho.
O coração de um cardiopata é insuficiente, ele trabalha para dar conta do recado, e começa a bater mais rápido, e de forma descompensada, tendo que fazer mais esforço do que o normal, assim esse coração não tem a chamada reserva cardíaca. 
Se administrarmos um fármaco como o propofol, a pressão dos vasos sanguíneos vai diminuir e para o sangue chegar aos órgãos o coração tem que bater muuuuito mais, para conseguir ejetar o sangue, e assim o animal sofre uma para cardíaca. 
Depois de todos esses exames, conseguimos chegar a classificação ASA (sociedade americana dos anestesiologistas) dos animais, ela permite uma avalição rápida do grau de risco daquele paciente ao ser submetido a anestesia.
Classificação ASA
ASA I – normal, sem doença sistêmica
Castrações eletivas, cirurgias estéticas
Exemplos: Gatinho de 5 meses para castrar, cadela de dois anos para fazer uma sutura de pele.
ASA II – doença sistêmica leve, sem limitação funcional
Tumor de pele, fratura sem complicação, hérnias sem complicação, criptorquiectomia, infecção localizada, neonato, geriátrico, gestante, obeso
Exemplos: mastocitoma na pele, é uma doença relativamente sistema, mas não limita seus órgãos. 
ASA III – doença sistêmica grave que limita a atividade, mas não é incapacitante
Febre, desidratação, anemia, caquexia, hipovolemia moderada
Exemplos: 
ASA IV – doença incapacitante de ameaça constante a vida
Uremia, toxemia, desidratação grave com hipovolemia, anemia, cardiopata descompensado
Exemplos: insuficiência renal aguda
ASA V – moribundo, pouca expectativa, com ou sem cirurgia
Choque, infecção ou câncer terminal, politraumatizado
As chances de morte com ou sem anestesia são grandes.
E – identifica a cirurgia como emergência
Casos clínicos
Jorginho, pinscher, 10 anos. Vai ser submetido a uma limpeza periodontal, com hemograma normal, enzimas hepáticas normais, tudo normal. Raio X torácico sem alterações. Eletro sem alterações.
ASA II – porque ele tem uma doença periodontal, que não o limita mas é uma doença sistêmica leve, visto que é um infecção bucal.
Pug adulto/jovem, 2 anos, macho, vai ser castrado. O pug é uma raça braquicefálica, tendo os focinhos achatados, com estreitamento da cavidade nasal, prolongamento do palato com crânio grande, a boca abre pouco dificultando a intubação, e impedindo a eficiência da respiração, então mesmo sendo super saudáveis, eles já entram com um quadro ASA II.
Vira lata, 1 ano, saudável, mas com uma fratura de fêmur exposta. Após exames de sangue, está levemente anêmico, porém com proteínas totais normais. Qual a ASA?
ASA II, porque não tem nenhuma doença sistêmica complicando 
Cão que chegou na emergência, com anemia severa, deprimido. 
ASA IV
Cachorro que veio para a castração com um pequeno tumor de lipoma.
ASA II
Cavalo extremamente ictérico, funções hepáticas falhas (mas devemos tomar cuidado pois quando os equinos ficam sem se alimentar, em jejum prolongado mais de 24h, tendem a ficar ictéricos, é fisiológico do animal)
Insuficiência hepática ASA III ou IV dependendo do tipo de operação.
Se for um quadro de icterícia por Jejum, ASA I.
Cachorro extremamente idoso, Boxer, é um cão braquicefálico,os boxers são sensíveis a muitos fármacos, como por exemplo a acepromazina, desenvolvem uma bradicardia extrema. Mesmo se for uma simples castração, o boxer parte de no mínimo ASA II ou III.
Jabuti que comeu pedrinhas de brita, e precisa de uma enterotomia para a retirada das pedras, mas abrir o casco do jabuti, vai levar quanto tempo a mais na anestesia? 
Cachorro que mordeu um ouriço, ASA I
Luxação coxofemural, cão novo, porém requer um exame de sangue apesar de seu um quadro de emergência, mas o animal não tem risco de vida iminente, assim dá tempo de executar um exame de sangue e realizar a anestesia com mais calma. Podemos no primeiro momento, entrar com antibióticos e antiinflamatórios.
Cadela com distorcia no trabalho de parto, não requer exame de sangue, pois é um quadro emergencial em que a vida dos filhotes deve ser considerada primariamente. Devemos fazer um protocolo mais seguro possível para a mãe e para os filhotes, visto que o que vai para o sangue da mãe, também acomete diretamente os filhotes
Cão cardiopata em estado terminal com ascite, caquético. Não vale a pena intervir num processo cirúrgico, não vale o risco anestésico
Exames Laboratoriais
• conforme a idade e patologia
• mínimo – Ht, Hb, Ptn T
• hemograma, uréia, creatinina, ALT, AST , bilirrubina
Na, K, Cl, Ca
Albumina
A creatinina é 100% excretada pelos rins, níveis superiores no sangue, geram problemas renais. 
• radiografia tórax, ultrassom, ECG
Exames Adicionais - por achados no exame clínico ou informações na anamnese que sugerem alguma disfunção
PREPARO PRÉ-ANESTÉSICO
Jejum Alimentar
Diminuir a incidência de regurgitação; melhorar a ventilação,
Facilitar a manipulação visceral
Cães, gatos e equinos – 12 horas
Ruminantes 24 - 72 horas
Emergências? diabéticos?
Neonatos, aves e pequenos mamíferos - em neonatos não há reserva de glicogênio, então eles entram muito rápido em hipoglicemia. As aves e pequenos mamíferos mobilizam rapidamente seus estoques de glicogênio, assim eles não requerem que haja jejum para evitar quadros de hipoglicemia.
Em processos anestésicos, a retirada da alimentação do animal (jejum), é fundamental, por que qualquer alimento que esteja no estômago, pode ser regurgitado pelo animal, cair na orofaringe, e entrar na laringe ou traquéia gerando falsa via.
Com o estômago cheio, quando o organismo é anestesiado, perde sua capacidade de motilidade intestinal, assim toda a comida parada é fermentada, dilatando o estômago, gerando distensão de vísceras que causam uma dor absurda. As vísceras doem em quadros de distensão, compressão ou isquemia, cortar a víscera não gera dor. 
No estomago cheio, ele vai empurrar o diafragma, limitando a ventilação e respiração pulmonar, e o animal não respira como deveria, fica como se tivesse “amarrado”. Isso pode gerar mortes por insuficiência respiratória
Em cães gatos e equinos, o ideal é um jejum de até 12h. Em ruminantes de 24h a 72h. 
Hoje em dia o jejum líquido é liberado, porque o transito intestinal da água é de no máximo 30 min, e a água não fermenta, mas nos ruminantes tiramos a água 24h antes.
Emergência não tem como realizar jejum, em diabéticos a particularidade é o pico da glicose, requerendo a insulina, se fazemos o jejum temos que alterar a aplicação da insulina, porque não há disponibilidade de glicose efetiva, assim ou não fazemos o jejum ou retiramos a dose de insulina.
Via de Acesso Patente
Colocação do cateter, deixar uma via de acesso para casos de emergências, o local mais comum em cães e gatos são as veias cefálicas. Faz uma pressão, quando o sangue retornar, sentimos a pressão e colocamos o cateter, e fixamos o mandril, e colocamos o soro para que o sangue não coagule no cateter.
Estabilização do Paciente
• Hidratação (dar soro)
• Anemia, hipoproteinemia (transfusão sanguínea)
• Eletrólitos
• Disfunçõescardíacas (fármacos que estabilizem o coração)
• Distúrbios respiratórios
Obtruções vias aéreas superiores, pneumotórax, hemotórax, hérnia diafragmática, distensão abdominal – pé-oxigenação na máscara ou traqueostomia
• Disfunções renais
• Temperatura
Preparação para o Procedimento Cirúrgico
** antes ou depois da MPA
• tricotomia
• lavar bocas e patas
• tirar ferraduras em casos de equinos
• descomprimir em casos de dilatações gástricas
• via de acesso