P1 Aula 4 Indução Anestésica

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Anestesiologia e Técnicas Cirúrgicas – Prática – P1 
Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro – Medicina Veterinária
Aluno: Jeferson Bruno da Silva – Matrícula: 201406074-4
01 de setembro de 2016 – Indução Anestésica
Planejamento Anestésico
Espécie, idade, raça.
• Classificação do paciente – sistema ASA
Doenças preexistentes / medicações concomitantes.
Cardíaca, renal, respiratória, hepática, pacientes críticos.
• Equipamentos disponíveis
A medicação pré-anestésica facilita o manejo para a indução anestésica e diminui o requerimento do anestésico indutor aumentando a qualidade de indução.
Indução Anestésica
OBJETIVO: PROMOVER NARCOSE (sono) PARA CONTENÇÃO QUÍMICA OU ANESTESIA GERAL.
O que eu desejo de um indutor ideal?
Que ele tenha uma ação ultracurta porque é só pra ele cair no sono e quando eu parar ele acorda; sem efeito cumulativo para que caso uma única dose não seja suficiente, o fármaco não se acumule no organismo; metabolismo e excreção rápidos.
Transição suave para a perda de consciência, ele não pode ter tremor, espasmos, salivação etc.
Ampla margem de segurança – se, por acaso, eu errar na dose ele continua seguro. Os de baixa margem significam que se você erra pouca coisa já pode trazer problemas para os animais. 
Sem efeito nos mecanismos de defesa da homeostase.
O que é o ato de indução? A primeira coisa que se faz é com uma máscara eu ofereço oxigênio 100% para o animal e assim deixo as hemácias saturadas de oxigênio para caso ele pare de respirar, as hemácias ainda tenham oxigênio. Assim esse protocolo é de segurança. Então eu aplico o anestésico para que ele perca a consciência, tenha um relaxamento muscular efetivo, e permita abertura da mandíbula para a intubação.
Quando entubar o animal, acaba a indução anestésica e então entra a parte da anestesia. 
A ANESTESIA GERAL é dividida em INALATÓRIA e INTRAVENOSA (Barbitúricos, não barbitúricos e a anestesia dissociativa).
Trabalhamos com a anestesia intravenosa porque ela tem uma indução muito rápida porque ela praticamente já está no sítio de ação. Pelas vias intravenosa e intramuscular os fármacos tem uma velocidade de efeito desejada.
UMA VEZ ADMINISTRADO, O FIM DOS EFEITOS DEPENDE DA METABOLIZAÇÃO E EXCREÇÃO DO FÁRMACO. Então é muito importante esperar o efeito passar. 
Barbitúricos
Classificação de acordo com a duração da ação:
Latência: o tempo que leva para fazer efeito. 
TIOPENTAL
Características:
Ele tem uma ação ultra-curta;
Rápida distribuição para tecidos mais vascularizados (pulmão, cérebro e musculatura principalmente). Como ele se distribui muito rápido, ele vai ser distribuído para esses tecidos. Como ele tem MUITA afinidade com o cérebro, vamos supor que existem 10 moléculas e 4 são necessárias pra fazer efeito no cérebro e o resto vai para esses tecidos vascularizados por conta da afinidade (vamos supor que foi tudo pra musculatura). Conforme elas são metabolizadas vai acontecendo um efeito, por exemplo, o cérebro metaboliza uma molécula e uma molécula sai do tecido vascularizado e vai pro cérebro. Isso ocorre até todas as moléculas serem metabolizadas.
Em animais musculosos a recuperação é prolongada porque ele tem uma capacidade de armazenamento muito maior nos músculos (vamos supor que se eu aplicar 10 moléculas, 8 delas vão pros músculos e só duas para o cérebro – só que o cérebro precisa de 4 moléculas), então preciso aplicar uma maior quantidade de moléculas para levar a indução no cérebro e assim ele demora muito mais a metabolizar todas as moléculas que foram fornecidas seguindo o efeito de metabolização. Isso se dá porque o tiopental tem uma alta lipossolubilidade e em animais obesos a recuperação também é prolongada.
Não causa analgesia, mas é um excelente relaxante muscular. O pH é 13, extremamente básico, e causa necrose extravascular, por isso ele só pode ser administrado por via intravenosa. A metabolização é hepática e a excreção é renal – então preciso do rim e do fígado funcionando corretamente.
Efeito pKa considerável. A porção ionizada é a que faz efeito.
Alcalemia – eu desloco meu pKa e tenho menor efeito;
Acidemia – se eu diminuo o pH do sangue eu tenho um maior efeito.
O tiopental tem um efeito cumulativo – não é ideal que trabalhemos com repique porque ele trabalha com um mecanismo cumulativo.
Mecanismo de Ação = ação nos receptores GABA A – facilitação das sinapses inibitórias inibição receptores glutaminérgicos e colinérgicos.
Quanto mais eu administro o tiopental, maior a depressão do córtex cerebral. 
PIC = Pressão intracraniana; FSC = Fluxo sanguíneo cerebral; TMC = Taxa de metabolismo basal. – Tudo isso diminui e então ele é um fármaco ótimo para animais com trauma cranioencefálico, quando você quer que o cérebro descanse e o fluxo de sangue diminui impedindo que excesso de sangue chegue lá.
Ele causa desequilíbrio no sistema nervoso simpático e parassimpático. O coração tem muito receptores B-1 que faz com que aumente a contração cardíaca, então o tiopental pode levar a uma sensibilização.
Ele pode causar uma apneia transitória e a gente só vê se administrarmos o bolus muito rápido, se o processo de aplicação for lento ele não causa esse efeito.
Lembrando que isso tudo é TRANSITÓRIO.
INDIÇAÇÕES:
Pacientes hígidos: cães, gatos, equinos, bovinos, suínos, caprinos, ovinos
Em gestantes causa depressão fetal dose-dependente, então quando você aplica você sabe que vai levar a uma depressão geral nos filhotes. Por isso só é utilizado em casos extremos e de última necessidade.
Em neonatos e geriatras (idosos) ele não é indicado porque o metabolismo hepático é imaturo e deficiente, respectivamente.
Em cardiopatas não é indiciado por conta da predisposição à arritmia;
Pacientes críticos
Trauma crânio-encefálico, torácico, abdominal;
Pacientes em acidemia tem o efeito do tiopental potencializado, então você precisa diminuir a dose.
PROPOFOL
Ele é um NÃO BARBITÚRICO.
Características:
Emulsão oleosa, branca, sem conservante;
Indução e recuperação rápida e suave;
Sem analgesia; excelente relaxamento muscular;
Metabolização hepática e extra-hepática
Sem efeito cumulativo
A administração é somente pela via intravenosa.
Pode causar dor à indução, então alguns animais podem sentir dores durante o processo.
Alguns casos podem ter incidência de rigidez paradoxal – o animal fica com uma rigidez nos membros torácicos e os membros pélvicos totalmente relaxados, não se sabe o motivo. Quando isso acontece é necessário esperar o efeito passar. 
Mecanismo de Ação = ação nos receptores GABA A – facilitação das sinapses inibitórias
PIC = pressão intracraniana, PPC = pressão perfusão cerebral.
De uma maneira geral ele causa depressão do sistema nervoso central.
RVS = resistência vascular sistêmica – causa vasodilatação; DC = débito cardíaco. E com esses dois fatos ele causa uma hipotensão dose-dependente.
Eu vou observar uma apneia transitória, principalmente porque a aplicação foi rápida. Em um minuto, um minuto e meio ele volta a respirar. E por ser dose dependente, quanto mais fármaco se aplicar, maior é a depressão causada.
INDIÇAÇÕES
Pacientes hígidos: cães, gatos, equinos, bovinos, suínos, caprinos, ovinos;
Em gestantes causa depressão fetal dose-dependente, só que ele não tem o efeito cumulativo e então eu faço uma dose mínima para o animal permitir a intubação;
Em neonatos e geriatras a metabolização é extra-hepática
Em cardiopatas só em pacientes bem compensados – o coração que apesar de estar deficiente, está dando conta do recado;
Pacientes críticos
Trauma crânio-encefálico, torácico, abdominal
Exceto em pacientes com instabilidade hemodinâmica porque causa choque já que esse fármaco também causa alterações hemodinâmicas. 
ETOMIDATO
Ele é um NÃO BARBITÚRICO.
Características:
Ação ultracurta;
Sem efeito cumulativo;
Metabolização e excreção renal - o rim precisa trabalhar corretamente;
Sem analgesiaf
Pode causar dor, mioclonias e vômito na indução
Mecanismo de Ação = açãonos receptores GABA A – facilitação das sinapses inibitórias
Ele é ótimo para pacientes cardiopatas.
A supressão da adrenal é transitória então no animal saudável é tranquilo, mas em animais que precisam do rim funcionando não é legal. Por ele causar hemólise, nós aplicamos apenas uma dose porque se fizermos repiques ele vai ter efeito de hemólise.
INDIÇAÇÕES:
Pacientes hígidos: cães, gatos;
Gestantes: depressão fetal dose-dependente;
Neonatos e geriatras não tem problemas na utilização.
Cardiopatas: estabilidade cardiovascular
Pacientes críticos: trauma crânio-encefálico, torácico, abdominal, choque.
Fármacos Dissociativos
Por que eles são chamados de dissociativos? Quando partimos o cérebro no meio nós temos o tálamo. Qualquer sinal nervoso / resposta nervosa antes de ir pra qualquer área do nosso cérebro, ela passa no tálamo porque é ele que vai distribuir para as áreas do córtex cerebral. 
Os dissociativos fazem uma dissociação do eixo tálamo-córtex-sistema límbico e assim o tálamo não consegue enviar essas informações para as áreas corretas, porque esses fármacos vão bloquear a ação do cérebro e qualquer estímulo que chega nessa área não será processada.
Se for um estímulo físico, a dor não será sentida. Se o estímulo visual, ele não vai ser processado e não enxergaremos.
CETAMINA
Características:
Ação ultracurta
Cetamina racêmica e cetamina S+;
Não é hipnótico
Estado cataleptóide – olhos abertos
Hipertonia muscular;
Manutenção dos reflexos protetores (é uma vantagem da cetamina, como o reflexo de deglutição, palpebral etc)
Nistagmo – movimento lateralizado dos olhos e ele não para.
Salivação e lacrimejamento;
Pode causar contração muscular em posições inesperadas.
Amnésia 
Excelente analgesia somática 
Metabolização hepática 
Metabólito ativo (norcetamina) 
Permite uso das vias oral, nasal, retal, subcutânea, intramuscular e intravenosa; 
A cetamina é muito utilizada nas contenções químicas de animais, principalmente os animais silvestres.
Mecanismo de ação: 
Depressão do eixo neocórticotalâmico e núcleo central do tálamo – ele deprime o tálamo e dissocia do córtex.
Estimulação psicomiméticado sistema límbico – o córtex se não estiver recebendo impulso do tálamo, ele fica “parado”, já o sistema límbico sem as informações se estimula sozinho e começa a criar situações inusitadas, ele dá aquela “viajada”.
Antagonista dos receptores NMDA – favorece como indutor em casos de necessidade de amputação;
Bloqueio receptação de catecolaminas – então as catecolaminas ficam soltas e viajando e podem se ligar aos receptores ativando o sistema simpático.
Aumenta a pressão intracraniana, o fluxo sanguíneo cranial, aumento da pressão de perfusão cerebral, aumento da pressão do líquor e por isso não serve para pacientes craniocefálicos.
Não se deve usar em animais cardiopatas porque causa arritmias e esse inotropismo positivo significa que aumenta a força de contração. Então ele é estimulante no sistema cardiovascular então favorece aos pacientes que não possuem patologias nesse sistema.
No geral vemos que não há alteração. Mas temos um aumento da frequência respiratória, só que a entrada de ar é muito alta então há uma compensação.
INDIÇAÇÕES:
Pacientes hígidos: cães, gatos, equinos, bovinos, suínos, ovinos, caprinos
Em gestantes causa depressão fetal então é contraindicado.
Em neonatos e geriatras o metabolismo hepático é imaturo e deficiente, respectivamente.
Em cardiopatas não possuem reserva cardíaca então é contraindicado.
Pacientes críticos
Trauma crânio-encefálico (é contraindicado), torácico (evitamos utilizar porque causa rigidez do tórax), abdominal (é indicado).
Sepse, choque e em animais politraumatizados é o fármaco indicado.
Então eu tenho que aplicar TODA a dose, ela cheia, para ter o efeito. Se a dose de cão é 10mg/kg, você tem que aplicar a dose completa pra ter efeito.
RELAXANTES MUSCULARES DE AÇÃO CENTRAL
ADJUVANTES NA INDUÇÃO ANESTÉSICA - relaxamento muscular e potencialização dos fármacos indutores.
BENZODIAZEPÍNICOS – Midazolam (IV, IM), Diazepam (IV)
Doses: 0,05-0,1 mg/kg, IV, cães, gatos e equinos
Na maioria das vezes se utiliza o Midazolam porque ele já é o metabólito ativo.
Ele pode ser administrado na mesma seringa que o indutor.	.
Associado ao propofol – para prevenção da rigidez paradoxal;
Associado ao etomidato – para prevenção das mioclonias;
Associado a cetamina – para prevenção de excitação.
Existe um fármaco que já faz isso: Tiletamina-Zolazepam.
Praticidade em animais selvagens porque ele é potente e não é tão rápido como a maioria dos fármacos, gatos; Recuperações mais prolongadas por ser mais potente que a cetamina.
Doses: 2-4 mg/kg (IV), 5-15 mg/kg (IM) cães, e gatos 2 mg/kg (IV) equinos.
ÉTER GLICERIL GUAIACOL (EGG) - deve ser diluído previamente
Dose: 50-100 mg/kg, 10% equinos e bovinos
INALATÓRIOS
INDUÇÃO LENTA - via máscara ou câmara - PERMITE RÁPIDO AJUSTE DO PLANO ANESTÉSICO.
INDUÇÃO NA MÁSCARA
Utilizado em aves, animais moribundos, impossibilidade de acesso venoso.
Uma desvantagem é a contaminação ambiental.
Alto consumo de anestésicos – fluxo 2-5L/min
Material transparente
Muito grandes criam um espaço morto e é mais complicado. Temos sempre que selar as máscaras com luvas. Pré-oxigenar o paciente
Cuidado com a contenção para não machucar o animal porque ele pode tentar fugir e você pode causar danos irreversíveis. 
SEVOFLURANO→ISOFLURANO→HALOTANO
Os COELHOS fazem apneia pela aversão ao ISO ou HAL e em RÉPTEIS E AVES ausência de glote facilita a indução.
CAIXAS ANESTESICAS
Pouco utilizadas e causam grande contaminação ambiental e por isso muitas vezes os profissionais também sofrem com a ação.
Alto consumo de anestésicos – fluxo 2-5L/min e há uma redução significativa do estresse de contenção. Sendo utilizado principalmente em gatos agressivos, animais de laboratório e animais silvestres.
Material transparente para observação da indução
Tamanho que permita o animal deitar sem flexionar o pescoço
Os animais devem ser pré-oxigenados
0,5%/ 10seg até chegar a 4-4,5% de ISO ou SEVO
A indução deve ser completada na máscara.
...e se o animal parar de respirar durante a indução? (QUESTÃO DE PROVA)
Aguardar 30 segundos para que o CO2 se acumule;
Produzir tração na língua porque ela estimula a respiração, você puxa umas três vezes;
Produzir um estímulo doloroso estimula a respiração e então eu posso pressionar os dígitos do animal;
Se depois de um minuto ele não voltar a respirar é preciso intubar imediatamente;
Iniciar a ventilação assistida até a volta da respiração espontânea.