PROTOCOLO DE NUTRIÇÃO PARA ANAMNESE COMPLETA DO PACIENTE

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FACULDADE ESTÁCIO FASE
ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA
Protocolo de Nutrição Clínica
Hospital: HUSE
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome: _____________________________________________________ Sexo: ( ) F ( ) M
DN: ____/_____/______ (_____ anos) Clínica/ Ala: _________ Leito: ______ 
Estado civil: ____________________ Ocupação: _________________________________ 
Naturalidade: ________________________ Aposentado: ( ) Sim ( ) Não
Data de admissão no Hospital:​​​​​​​​​​​​​​​___/___/_____ Renda familiar mensal: Baixa / Média / Alta
Data de admissão pela Nutrição: ___/___/____ 
Apetite: B / Normal / A Alergia ou intolerância: _____________________ Filhos: S / N 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA 
HDA (História da Doença Atual): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HPP (História da Patologia Pregressa): DM / HAS / IRC / IRA / DISLIP / DPOC / CIR.HEPT / OBSES. / ONCO. / AVC /
_____________________________________________________________________________
HPF (História da Patologia Familiar): DM / HAS / IRC / IRA / DISLIP / DPOC / CIR.HEPT / OBSES. / ONCO. / AVC /
_____________________________________________________________________________
ESTILO DE VIDA
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não ( ) Ex Freq/sem: ______ 
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não ( ) Ex Qtd/dia: ___________
Atividade física: ( ) Sim ( ) Não Freq/sem: ______ Tratamento dietético anterior: S / N 
CAPACIDADE FUNCIONAL
Deambula: ( ) S ( ) N ( ) Parcialmente (com ajuda) Alimenta-se sozinho: S / N
Dentição: ( ) Completa ( ) Parcial ( ) prótese Mastigação normal: S / N 
SINTOMAS GASTROINTESTINAIS/ URINÁRIOS
Disfagia: ( ) Sim ( ) Não Tempo: ___________ Odinofagia: S / N / Tempo: __________ 
Náuseas: ( ) Sim ( ) Não Tempo/Freq:_________________ Ritmo intestinal: L / N / A
Êmese: ( ) Sim ( ) Não Tempo/Freq:______________________ Ingestão Hídrica: B / N / A
Dejeções: ( ) Sim ( ) Não Pirose: ( ) Sim ( ) Não
Diarréia: ( ) Sim ( ) Não Tempo/Freq:___________ Consistência:_____________ 
Constipação: ( ) Sim ( ) Não Tempo: ____________ Ritmo Urinário: L / N / A
Diurese: ( ) Sim ( ) Não Oligúria: ( )Sim ( ) Não Polaciúria: ( )Sim ( ) Não
EXAMES BIOQUÍMICOS
	EXAME 
	/
	/
	/
	/
	/
	/
	REFERÊNCIA
	RBC
	
	
	
	
	
	
	3.80 - 6.50
	HGB
	
	
	
	
	
	
	11.5 - 17.0
	HCT
	
	
	
	
	
	
	37 - 54
	VCM
	
	
	
	
	
	
	80 - 100
	HCM
	
	
	
	
	
	
	27 - 32
	CHCM
	
	
	
	
	
	
	32 – 36
	RDW-CV
	
	
	
	
	
	
	11.0 - 16.0
	PLT
	
	
	
	
	
	
	150 - 400
	
	TGO
	
	
	
	
	
	
	05 - 34.0
	TGP
	
	
	
	
	
	
	0 - 55
	CREA.C
	
	
	
	
	
	
	0.60 - 1,10
	K-C
	
	
	
	
	
	
	3.5 - 5.1
	NA.C
	
	
	
	
	
	
	136 - 145
	URÉIA
	
	
	
	
	
	
	15 - 43
	
	% #
	NEU
	
	
	
	
	
	
	0.0 - 99.9 / 2.0 - 7.50
	LIN
	
	
	
	
	
	
	 0.0 - 99.9 / 1.0 - 4.0
	MON
	
	
	
	
	
	
	 0.0 - 99.9 / 0.20 - 1.0
	EOS
	
	
	
	
	
	
	 0.0 - 99.9 / 0.0 - 0.50
	BAS
	
	
	
	
	
	
	 0.0 - 99.9 / 0.0 - 0.20
	ALY
	
	
	
	
	
	
	0.0 - 99.9 / 0.0 - 0.25
	LIC
	
	
	
	
	
	
	0.0 - 99.9 / 0.0 - 0.30
DADOS HEMODINÂMICOS
	
	Data:	/
	Data: /
	Data:	/
	Data:	/
	Data:	/
	Data:	/
	PA
	
	
	
	
	
	
	FR
	
	
	
	
	
	
	FC
	
	
	
	
	
	
	Sat%
	
	
	
	
	
	
	BH
	
	
	
	
	
	
	T (°C)
	
	
	
	
	
	
	GC
	
	
	
	
	
	
EXAME FÍSICO
	Face
	
	Olhos
	( ) hipo ( ) normocorados ( ) hiper (ou crômico)
	Cabelos
	( ) normal ( ) queda ( ) Quebradiço ( ) ressecado ( ) despigmentado
	Lábios
	( ) hipo ( ) normocorados ( ) hiper ( ) ressecado ( ) Hidratado
	Abdomem
	( ) Flácido ( ) Globuloso ( ) ascético ( ) Rígido ( ) dor toq ( ) s/dor toq. 
	Pele
	( ) desidratada ( ) descamada ( ) patéquias ( ) nomal
	MMII: ( ) Possui ( ) NP __
	( ) edema ( ) normal ( ) má-perfusão ( ) coceira ( ) formigamento 
	MMSS: ( ) Possui ( ) NP __
	( ) normal ( ) má-perfusão ( ) coceira ( ) formigamento ( ) NP
	Depleção de tecido muscular e/ou adiposo
	( ) Ausência ( ) Leve ( ) moderada ( ) grave ( ) visível ( ) Sarcopenia
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
	Peso atual =
	Peso habitual = 
	Peso ideal =
	Estatura =
	AJ =
	Houve mudança de peso? Sim. ________Kg (s), em ___________________. ( )Não
	
	Classificação
	
	Classificação
	IMC =
	
	% mud peso =
	
	% peso ideal =
	
	CC=
	
	CP=
	
	CPUNHO=
	
	AMB=
	
	
	Classificação
	
	Classificação
	CB =
	% CB =
	
	DCB=
	% DCB= 
	
	DCT=
	%DCT=
	
	DCSE=
	%DCSE=
	
	DCSI=
	% DCSI =
	
	CMB =
	% CMB =
	
PRESCRIÇÃO DIETÉTICA 
Via Oral: S / N Dieta:___________________________________________________________
Via Enteral: S / N / Nome da dieta:__________________________________ ADM: ________
Gotejamento: _____________ Volume total: ______________ Volume administrado: ____
FARMACOLOGIA
	Nome
	Uso
	Nome
	Uso
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
	
	
	
	
CÁLCULO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Regra de bolso:
VET = _________________
CHO (g) = __________ %CHO = __________ CHO (g/kg) = __________
PTN (g) = __________ %PTN = __________ PTN (g/kg) = __________
LIP (g) = ___________ %LIP = ___________ LIP (g/kg) = __________
CONDUTA DIETOTERÁPICA
	VIA
	
	Oferta Calórica
	
	PTN
	HIPO
	NORMO
	HIPER
	CHO
	HIPO
	NORMO
	HIPER
	LIP
	HIPO
	NORMO
	HIPER
	FIBRA
	HIPO
	NORMO
	HIPER
	Na
	HIPO
	NORMO
	HIPER
	K (calemia)
	HIPO
	NORMO
	HIPER
	Ferro
	FERROPRIVA
	NORMO
	HIPER / HIPER BIOD.
EVOLUÇÃO NUTRICIONAL
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Recordatório Alimentar (24h) Acorda (hr):__________ Dorme (hr): __________
	REFEIÇÃO
	ALIMENTO/PREPARAÇÃO
	QUANTIDADE
	
DESJEJUM
:
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
COLAÇÃO
:
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
ALMOÇO
:
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
LANCHE
:
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
JANTAR
:
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	CEIA
: