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Conceito e fisiologia, características, localização

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Sistematização do cuidar I
Conceito e fisiologia 
 A Dor é considerada o quinto sinal vital por constituir um dos principais problemas de saúde para busca de cuidados. Conceitualmente definida como uma experiência sensorial e emocional subjetiva resultante de um dano real ou potencial a um tecido. A pessoa com dor apresenta angústia e sofrimento na busca de alívio, e não somente comprometimento físico, mas psicológico.
 Em tempos remotos, a dor era considerada um sintoma de uma doença ou condição, que, com o sucesso do tratamento, a dor cessaria. Hoje, é vista como uma situação de comorbidade, que requer cuidados. Para a enfermagem, toda dor que o paciente relata é considerada real, mesmo que não seja possível definir a sua causa.
 Há diversas estratégias e ações, que podem promover o alívio e conforto ao paciente, mas não é possível ver ou sentir a dor do outro, sendo esta subjetiva, ou seja, duas pessoas não sentem a mesma dor, as experiências prévias são diferentes e não apresentam mesma resposta. Muitas sensações dolorosas são resultantes de estímulos físicos, mentais ou emocionais, e, para avaliar esta dor, o enfermeiro deve obter informações para identificar as possíveis causas físicas, emocionais ou mentais, que podem estar envolvidos. Assim, fica evidente a necessidade de uma coleta de dados sistematizada e detalhada.
 O enfermeiro deve avaliar as respostas não verbais do paciente, pois, se este estiver com dor, sinais corporais como movimentos da face, fechamento forçado dos olhos, mãos se apertando, dentre outros são observáveis. Logo, as informações objetivas e subjetivas são essenciais para a análise e interpretação do enfermeiro sobre o estado de saúde do paciente.
 Uma das metas do processo de enfermagem é promover conforto ao paciente, mas cada pessoa possui características sociais, espirituais, psicológicas e culturais, que influenciam em como a experiência subjetiva de conforto é interpretado e construído.
 O tratamento eficaz da dor, além de auxiliar na redução do desconforto físico, é responsável pela melhora da qualidade de vida da pessoa, com a retomada das atividades de vida diária, que resulta em diminuição das consultas médicas, tempo de internação e custos hospitalares.
 A dor é uma experiência complexa, que envolve fatores físicos, emocionais e cognitivos, e não temos uma teoria que consiga explicar de forma completa a percepção da dor, a complexidade das vias neurais que afetam a transmissão dos impulsos dolorosos, a sensação dolorosa e a diferença desta entre as pessoas. Ainda, a sua mensuração objetiva é extremamente difícil e para que o enfermeiro consiga interpretá-la e prescrever intervenções, é necessário compreender as vantagens, desvantagens e limitações de cada intervenção e as estratégias mais eficientes para minimização da dor.
 Para que haja a sensação de dor, várias estruturas neurais estão envolvidas neste processo, que é denominado de nociceptivo e sua sensibilidade é variável para cada pessoa, ou seja, cada pessoa experimenta o mesmo estímulo doloroso com uma intensidade diferente e em momentos distintos. 
 Existem quatro (4) processos de dor: transdução, transmissão, percepção e modulação. O enfermeiro deve compreender e reconhecer cada processo para determinar os fatores que podem ocasionar a dor e seus sintomas, assim como os fundamentos e ações das terapias utilizadas.
 A energia produzida pelos estímulos químicos, térmicos e ou mecânicos, responsáveis pela dor, são convertidos em energia elétrica, chamado de transdução, e o início de sua transmissão se dá na periferia do corpo, através de um potencial de ação, iniciando aí a transmissão do estímulo da dor. 
 Os Receptores da dor (nociceptores) são terminações nervosas superficiais, que apresentam resposta apenas aos estímulos intensos, de natureza mecânica, térmica ou química. Não estão presentes nos grandes órgãos internos, logo a dor sentida nestas vísceras é resultado de grande estímulo de outros receptores. 
 A estimulação dos receptores da dor resulta na liberação de histamina dos mastócitos e vasodilatação. Assim, a dor é acompanhada por efeitos vasomotores autônomos e viscerais. Mas, quando ocorre a estimulação das fibras neurais viscerais, a dor é localizada próxima à localização central do feixe neural, o que é denominado de dor referida. Desta forma, é possível explicar a dor na mandíbula e no braço esquerdo quando uma pessoa tem infarto agudo do miocárdio. 
 Por outro lado, os mediadores químicos da dor como as substâncias histamina, bradiquinina, acetilcolina, potássio, substância P e prostaglandinas são liberadas no espaço extravascular em resposta ao dano tecidual. Estas substâncias são responsáveis pelo aumento da sensibilidade dos receptores da dor pelo corpo e pelo surgimento da resposta inflamatória. Este estímulo é enviado ao cérebro e com ação da substância P ocorre a sinapse com o feixe nervoso perifé- rico aferente (sensorial), que percorrem até chegar ao corno dorsal.
Corno Dorsal e Vias Ascendentes 
 Na área de processamento sensorial, representado pelo Corno Dorsal e Vias Ascendentes, localizada entre as terminações das fibras sensoriais da dor e iní- cio das fibras do trato sensorial ascendente no córtex cerebral, é o local onde ocorrem as sinapses para ativação ou inativação da sensibilidade dolorosa. 
 Este local também é chamado de portão, dando origem à teoria da dor no controle do portão, que funciona como barreira para a transmissão dos estímulos dolorosos. Explica ainda como certos comportamentos são realizados para diminuírem a sensação dolorosa como levar o dedo à boca ou mergulhar em água fria, após uma martelada. Esta ação estimula as fibras não transmissoras da dor concomitantemente à ativação das fibras nociceptivas, que diminui d a sensação dolorosa.
 No córtex cerebral ocorre a interpretação da qualidade da dor, com processamento de informações da percepção de experiências anteriores. Percepção é o ponto onde a pessoa possui a consciência da dor; ocorre uma interação dos fatores psicológicos, cognitivos e neurofisiológicos na percepção da dor, e consequentemente a reação da pessoa frente à sensibilidade dolorosa. 
 Após a percepção, ocorre a liberação de endorfinas e encefalinas, encontradas em grandes concentrações no sistema nervoso central, as quais possuem estruturas similares aos opioides, resultando na inibição da transmissão dos impulsos dolorosos. A variação da quantidade de endorfinas e encefalinas no organismo explicam em parte a diferença na sensibilidade da dor entre as pessoas. Este processo de inibição da dor é denominado como modulação.
Sistema de controle descendente 
 O Sistema de controle descendente, localizado na massa cinzenta cerebral, está sempre ativo, e age inibindo a transmissão contínua dos estímulos dolorosos, através da ação de endorfinas. Sua ação é caracterizada pelo efeito da distração, onde o cérebro impede a transmissão de impulsos dolorosos, mantendo a atenção e a consciência da pessoa focalizada em outra ação. Mas, ao final da distração, o estímulo doloroso tem seu funcionamento restaurado, provocando novamente dor.
Características semiológicas da dor
 É possível descrever algumas características que definem o tipo de dor:
Dor Aguda: Seu início é repentino, está relacionada com uma lesão ou problema específico e identificável, tem caráter protetor, de curta duração e resposta emocional limitada.
 Através dela podemos evitar situações dolorosas, e, quando não está associada a uma doença, sua melhora ocorre juntamente com a resolução do problema de saúde. Seu período de duração é de alguns segundos até 6 meses, e seu tratamento, quando não realizado de forma adequada, pode ocasionar outros problemas pulmonares, cardiovasculares, gastrointestinais, endócrinos e imunológicos, mais comum em pacientes idosos, com lesões mais graves ou doenças, podendo tornar-se uma dor crônica.
 A presença constante de dor intensa gera estresse fisiológico no paciente,que, ao ser interpretado pelo organismo, ocasiona aumento do metabolismo corporal, do débito cardíaco, com diminuição da resposta insulínica e consequente aumento da produção de cortisol e de retenção de líquidos pelo corpo. Estas alterações fisiológicas podem ocasionar uma diminuição da capacidade do paciente de realizar respiração profunda, o que causa fadiga e menor capacidade de mobilidade. Para um adulto jovem, estas alterações podem ser mais bem toleradas, mas podem comprometer gravemente idosos, pessoas debilitadas ou com uma doença grave. 
 O alívio total da dor pode não ser alcançado, mas sua redução a um nível controlável é possível, sendo este um dos principais objetivos da assistência de enfermagem. Uma recuperação eficaz e mais rápida permite que o paciente participe de sua recuperação, assim como retomar suas atividades cotidianas e de trabalho.
Dor Crônica: É a dor que permanece constantemente, por tempo prolongado, mesmo após a cura da doença, e por isso a causa pode ser inespecífica e acarretar um grande sofrimento pessoal. É um sério problema de saúde pública, para o qual não há tratamento eficiente e resolutivo. Sua associação à supressão da função imune ocasiona crescimento tumoral, depressão e incapacidades, principalmente de engajamento interpessoal, impedindo a realização de atividades da vida diária, como vestir-se e comer sozinho. Entre seus principais sintomas estão fadiga, insônia, anorexia, perda de peso, desesperança e raiva. O cuidado ao paciente com dor crônica é um desafio ao enfermeiro, mas este deve encorajar o paciente a buscar o controle da dor, e não necessariamente a sua cura.
Dor Cancerosa: Nem todos os pacientes com câncer terão dor aguda ou crônica, mas, para aqueles que apresentarem dor, há tratamentos. A dor no câncer pode estar relacionada à progressão da doença, aos processos patológicos relacionados, à realização de procedimentos invasivos, aos efeitos adversos das terapias, infecções e limitações físicas. Nestes pacientes, novas queixas de dor devem ser investigadas e o cuidado deve ser resolutivo para que não ocorra subtratamento.
Dor por processo patológico inferido: É a dor derivada de um processo patológico em local específico e que pode ser nociceptiva (considerada como a dor normal) ou neuropática (a dor é derivada de lesões em nervos).
Escalas da dor
 Para um pensamento crítico bem-sucedido, é necessário que o enfermeiro realize uma síntese de seu conhecimento científico e associe à sua experiência clínica e às informações obtidas com a pessoa, respeitando seus valores e padrões culturais. 
 Como a sensibilidade à dor é um fator subjetivo, o enfermeiro deve explorar, de forma holística, a história da dor, sua descrição detalhada, os fatores que podem influenciá-la e a resposta apresentada às estratégias para o alívio desta e, assim, realizar a interpretação e avaliação da intensidade dolorosa do paciente. 
 O conhecimento do enfermeiro sobre a fisiologia da dor e os fatores de risco irá influenciar no planejamento de cuidados de enfermagem, que apresente intervenções adequadas para o controle da dor. O manejo da dor extrapola o alcance de seu alívio, abrangendo a qualidade de vida da pessoa, sua capacidade de trabalhar ativamente, de aproveitar os momentos de lazer, além de manter seu papel na família e na sociedade. 
 A monitoração constante de uma pessoa com dor exige a avaliação de dados consistentes como a temperatura, a pressão arterial, a frequência respiratória e o pulso, e, baseado nesta repercussão, a dor é considerada o quinto sinal vital.
 Mas, para avaliar a dor, o enfermeiro deve apresentar perspicácia e capacidade clínica para analisar e interpretar, além das respostas verbais, os sinais indicativos de presença de dor na pessoa. Para a realização desta avaliação, vários instrumentos de mensuração podem ser utilizados, mas, para garantir sua eficiência, este deve apresentar características como: ser de fácil compreensão e utilização para os pacientes, possuir quantificação rápida e precisa, não exigir maiores esforços do paciente e ainda captar as mudanças ocasionadas na intensidade da dor. 
 O enfermeiro utiliza estes instrumentos, como parte integrante do Processo de Enfermagem, para verificar o quanto a dor pode existir sem alterar o funcionamento fisiológico da pessoa, e não o quanto de dor ela pode suportar, além de documentar as intervenções, avaliar sua eficácia e a necessidade de implementação de novas intervenções adicionais ou alternativas para minimizar a dor do paciente. 
 Os pacientes devem compreender que os relatos verbais sobre sua dor são valiosos e necessários para que o enfermeiro possa assegurar um tratamento eficaz e adequado, e para tanto, este deve possuir sensibilidade para estimar o nível de desconforto pela dor no paciente e o quanto pode interferir na sua capacidade funcional.
 Em pacientes com dor aguda, o enfermeiro deve verificar a localização, a intensidade e a qualidade da dor, implementar ações, que possam aliviar a dor e restabelecer o conforto da pessoa. Em seguida, uma avaliação completa e detalhada da dor poderá ser realizada. Já em pacientes com dor crônica, a coleta de dados deve ser realizada em momentos de menor intensidade da dor, sendo direcionado às dimensões afetivas, cognitivas e comportamentais sobre a experiência da dor, a sua história clínica e o seu contexto.
 A descrição verbal da dor somente é possível pela pessoa que sente a dor; assim, é imprescindível para o enfermeiro estabelecer uma relação de confiança e interesse para obter informações necessárias para a avaliação da dor e estabelecer as intervenções adequadas a cada paciente. Ressaltamos informações essenciais em relação à:
Intensidade: pode ser caracterizada como nenhuma, pouca, moderada, intensa ou muito intensa, onde em uma escala numérica de 0 (zero) a 10, o 0 representa ausência de dor e o 10 a pior dor sentida pela pessoa; ainda é necessário utilizar escalas descritivas para que o enfermeiro realmente consiga dimensionar a dor sentida pela pessoa; 
Característica: inclui a localização, duração, ritmo (contínuo, intermitente, períodos de aumento ou diminuição da dor) e qualidade (pontada, picada, aperto, queimação ou difusa); Início e duração: identificar o início e o ciclo de tempo estimado da dor é importante para intervir de forma preventiva, antes que a dor se inicie; 
Localização: é importante o relato de todas as áreas que apresentam desconforto relacionado à dor, sem padronizar somente de um local;
Padrão da dor: fatores que precipitam ou agravam a dor devem ser reconhecidos, assim como um horário específico de piora ou se constante ou intermitente; 
Fatores que aliviam a dor: é o que a pessoa acredita ou tem realizado na tentativa de resolver seu problema como movimento, repouso e automedicação, normalmente baseado em acertos e erros. Considerar às estratégias utilizadas pelo paciente para alívio da dor favorece o estabelecimento de um vínculo de confiança;
 Sintomas de contribuição: deve ser verificada a presença de problemas que podem contribuir na piora da dor como depressão, ansiedade, fadiga, sedação, anorexia, distúrbios do sono, angústia espiritual e culpa; 
 Efeitos da dor nas atividades diárias: geralmente, a dor aguda está associada à ansiedade e a dor crônica à depressão, e estas influenciam sono, apetite, concentração, interação, movimentação, realização do trabalho e lazer da pessoa. 
Preocupações relacionadas à dor: principalmente por envolver gastos financeiros adicionais, prognósticos, interferência no papel social e mudança na imagem corporal;
Escalas usuais analógicas (EVA): São escalas formatadas em linhas horizontais, com marcações graduais, que buscam avaliar a intensidade da dor e demonstram esta como um processo contínuo. O ponto extremo da esquerda indica a ausência de dor (ponto 0) e o ponto extremo da direita indica a dor mais intensa (ponto 10). O paciente é orientado a marcar, nesta linha, a intensidade de sua dor. Ao final,é verificada com auxílio de uma régua; a distância marcada do ponto inicial é utilizada como a referência para determinar a dor, mediante uma classificação padronizada.
 Em alguns casos, o uso da escala não é viável, como para pacientes em pós- -operatório imediato, ou aqueles muito debilitados, sendo possível apenas o relato verbal, seguindo as orientações do enfermeiro. Por outro lado, em pacientes que não falam a mesma língua ou que possuem dificuldades na comunicação, é necessária a presença de um membro da família, que consiga compreender o que a pessoa deseja expressar. 
 O enfermeiro deve estar atento para a utilização de terminologias do paciente, que podem significar dor, mas o mesmo pode expressar sua sensibilidade de outra maneira, como um desconforto intenso, um mal-estar contínuo, dentre outros. Mesmo com uma vasta lista disponível de descritores, sempre que possível, é importante permitir que o paciente descreva a dor com suas próprias palavras. 
 Outro fator que exige atenção do enfermeiro durante a avaliação da dor é a demonstração através de reações fisiológicas e comportamentais, pois nem sempre o paciente apresenta estas manifestações, ou ainda apresentam manifestações coerentes com a situação de dor intensa.
Indicadores fisiológicos da dor: algumas reações como aumento da frequência • respiratória e do pulso, palidez e perspiração são consideradas rea- ções à dor, mas estudos demonstraram que são respostas do sistema nervoso autônomo, e não indicativo de dor. Isso se deve à variação de manifestações apresentadas pelas pessoas. Mas estas manifestações fisiológicas deveriam ser consideradas quando a avaliação da dor é realizada em um paciente inconsciente, impossibilitado de se manifestar verbalmente ou por outra forma. Em geral, as manifestações fisiológicas aparecem, com maior frequência, durante a presença da dor aguda, sendo de baixa ocorrência nas pessoas que apresentam dor crônica.
Respostas comportamentais à dor: podemos destacar os relatos verbais, as expressões vocais e faciais, a realização de movimentos corporais, contatos físicos e respostas alteradas ao ambiente.
 Durante a dor aguda, a pessoa pode chorar, gemer, franzir a testa e as sobrancelhas, fechar a mão com força, imobilizar parte do corpo, tornar-se zangada, irritada com pequenas coisas e ruídos. Estas manifestações devem ser utilizadas para reforçar a veracidade da descrição verbal. Já na dor crônica, podemos observar fadiga, exaustão, sono persistente, além da ausência ou presença da capacidade de distração, por meio da qual esta aprendeu a minimizar a sua sensibilidade dolorosa.
Vocalizações: Gemidos, respiração ofegante, choro, grunhidos, tremores na voz e na fala
Expressões Faciais: Caretas, dentes cerrados, testa franzida, olhos muito abertos ou fechados fortemente, mordidas nos lábios.
Movimentos Corporais: Inquietação, movimentação constante das mãos, pernas e pés, tensão muscular.
Interação Social: Isolamento, quietude, atenção reduzida.
 A sensibilidade à dor pode ser influenciada por vários fatores, que serão responsáveis pelas respostas à situação atual, como o aumento ou a diminuição da percepção dolorosa, da tolerância à dor e as respostas individuais a este estímulo. Dentre estes fatores, destacamos:
Experiências anteriores com a dor: uma experiência anterior com a dor e  um tratamento para alívio inadequado resulta em efeitos indesejáveis, capazes de ocasionar medo, menor tolerância e ansiedade, pois a pessoa não quer que aquela dor intensa se repita. Já quando uma pessoa não teve esta vivência, não sabe destes efeitos, então se torna menos preocupada e com menos medo da dor que pode sofrer;
Fadiga: tem a capacidade de potencializar a percepção de dor por promover  sensação de exaustão, principalmente quando acompanhada de insônia; 
Genes: pesquisas demonstram que as informações genéticas fornecidas pelos pais podem contribuir para o aumento ou diminuição da sensibilidade à dor de uma pessoa; 
Ansiedade e dor: estudos demonstram que a ansiedade é capaz de aumentar e de diminuir a percepção da pessoa à dor. A ansiedade relacionada ao prognóstico e a causa da dor aumenta sua sensibilidade, já uma pessoa doente, ansiosa com outros problemas que não se solucionaram, acaba por se distrair, diminuindo sua percepção ao estímulo de dor. Logo, a solução mais eficiente é implementar ações para o controle da dor e da ansiedade;
Estilo de enfrentamento: dependendo do contexto em que o paciente está, a dor e a sua solidão podem ser insuportáveis. Mas a sua forma de reagir à dor está diretamente relacionada ao estilo de lidar com o problema. Há vá- rias maneiras de lidar com os efeitos físicos e psicológicos da dor, é necessário compreender os recursos de enfrentamento do paciente, que podem estar associados ao apoio familiar, à realização de exercícios e à realização de outras atividades de distração, como cantar, entre outras.
Cultura e dor: a cultura influencia a forma como a pessoa irá descrever,  responder e se portar frente à dor, mas não na forma como ocorre a sua percep- ção ao estímulo da dor. De acordo com cada cultura, a criança já é orientada a diferenciar as dores, a categorizá-las e aceitá-las. Isso faz com que adultos de diferentes culturas experimentem o mesmo estímulo doloroso, mas respondam de diferentes formas, sempre aceitando que sua visão, sua percepção e sua reação à dor é a forma mais correta e aceitável. É necessário que o enfermeiro compreenda estes valores culturais para que possa avaliar a percepção da pessoa à dor, e não somente o seu comportamento nesta situação;
Apoio familiar e social: a presença de um ente querido pode proporcionar • diminuição do medo e da solidão frente à dor, e consequentemente contribuir na diminuição do estresse; 
Idade e dor: a idade também ocasiona mudanças fisiológicas, psicológicas e comportamentais, que também podem interferir na percepção da dor. Salientamos que os idosos acreditam que a dor é parte integrante do envelhecimento, não relatando ou descrevendo a mesma por longos períodos, lidando com o estímulo doloroso de acordo com seu estilo de vida. Isto por vezes resulta do medo de uma doença mais séria e da perda do controle de sua vida, e em outros casos, por medo de se viciar no medicamento analgésico, mesmo este apresentando melhores efeitos com dosagens mínimas. A capacidade do idoso em interpretar a dor pode ser influenciada pela presença de múltiplas doenças, com sintomas imprecisos, que podem afetar partes semelhantes do corpo. Assim, com várias fontes de dor, a avaliação do enfermeiro deve ser mais detalhada para identificar os processos dolorosos. 
Efeito placebo: é o alcance do resultado esperado, no caso de alívio da dor, pela crença e expectativa resolutiva em relação ao tratamento, e não pelo seu efeito real. A expectativa positiva relacionada ao alívio da dor possui efeitos mais eficientes do que a ação da terapia propriamente dita.
O efeito placebo não é uma indicação de que a pessoa não tem dor, e sim uma resposta fisiológica verdadeira, com a produção de endorfinas; • o placebo não deve ser utilizado como primeira linha de tratamento ou ainda como teste de veracidade da sensibilidade dolorosa percebida pela pessoa;
Funcionamento neurológico: qualquer fator que possa interromper ou influenciar a recepção ou percepção da dor (lesão medular, diabetes mellitus, doença neurológica) pode afetar a consciência e a resposta da pessoa à dor. O enfermeiro deve ter rigor na avaliação destes pacientes, pois estes podem sofrer acidentes e lesões sérias, o que demanda um cuidado de enfermagem preventivo, o que pode ser exemplificado pela situação de quando uma pessoa que sofre queimadura de terceiro grau, esta não apresenta queixa compatível à gravidade da lesão, pois há destruição de inervação e o estímulo doloroso não é transmitido e assim não há percepção dolorosa.
Após uma avaliação completa da pessoa com dor, é possível elaborar os diagnósticos de enfermagem, onde os padrões destacados nos dadoscoletados indicarão a dor como um diagnóstico a ser estabelecido. A identificação dos fatores relacionados, juntamente com a síntese das informações coletadas de diversas fontes, garante a determinação de prescrições de enfermagem adequadas. É necessário ainda considerar os padrões profissionais de cuidados, ou seja, diretrizes cientificamente comprovadas, durante a elaboração da prescrição, considerando as prioridades apresentadas e os resultados possíveis e esperados, para garantir a eficiência das intervenções implementadas. Desta forma, os diagnósticos de enfermagem que podem ser formulados são:
Diagnóstico real: Dor aguda relacionada a trauma tissular e espasmos musculares reflexos secundários à cirurgia, evidenciada por verbalização de dor 7 (na escala numérica de 0 a 10), aumento da pressão arterial, do pulso e da respiração e máscara facial de dor.
Diagnóstico de Risco: Risco de lesão relacionado ao tratamento e aos efeitos de medicação para dor.
Diagnóstico de Bem Estar: Disposição para enfrentamento aumentado relacionada à busca de conhecimentos de novas estratégias e defini- ção de estressores como passíveis de controle.
 A continuidade do cuidado para o controle da dor deve ser garantida, e para isso o enfermeiro deve verificar os recursos materiais e humanos disponíveis, sistematizar as ações dos profissionais da equipe de enfermagem e solicitar a intervenção de outros profissionais da saúde. Há casos em que a avaliação da dor deve ser realizada por um especialista em dor.
 O enfermeiro, a pessoa e sua família devem ser parceiros na utilização de medidas de controle da dor, pois, em geral, os pacientes com dor moderada e grave são incapazes de participar no processo de tomada de decisão para seu tratamento, até que seu conforto seja restabelecido. Ao conseguir o controle da dor, inicia-se a educação em saúde. Com a experiência de obtenção de controle da dor, o paciente consegue reduzir a ansiedade, o enfermeiro deve esclarecer ao paciente sobre os procedimentos que serão realizados e sobre os desconfortos associados, o que auxiliará na diminuição do medo e da tensão e consequentemente diminuirá a percepção dos estímulos dolorosos.
Medidas não medicamentosas para o alívio da Dor
 Conforme a dor afeta o funcionamento físico e mental da pessoa, outras medidas de suporte são adotadas para buscar e manter seu bem-estar. As abordagens holísticas de saúde envolvem o cuidado físico de si mesmo, através da expressão efetiva de emoções, e utilização da mente de forma construtiva, com total atenção à sua consciência. Este conceito reforça os valores da enfermagem em manter a integridade da pessoa como um todo.
 A saúde holística vai além do autocuidado, pois proporciona à pessoa visualizar o significado emocional de seus problemas de saúde, participando ativamente de seu bem-estar. Há vários meios utilizados para alcance das metas, como os invasivos e não invasivos, farmacológicos e não farmacológicos. Em estágios agudos de dor, a pessoa pode ser incapaz de participar ativamente das intervenções de alívio, mas seu restabelecimento mínimo a capacita a realizar técnicas de autocontrole para diminuição da dor. Mas, para que isso possa acontecer, é necessário que o paciente tenha confiança no profissional, logo é necessário que o enfermeiro tenha estabelecido um vínculo com esta pessoa, para assegurar que esta tenha adesão às suas recomendações e às ações para o controle da dor. 
 A dor pode afetar as atividades de vida diária e a capacidade de autocuidado do paciente, e assim colaborar com as ações para mantê-lo confortável, também auxilia no alívio e controle da dor.
 A ansiedade também colabora com o aumento da percepção da dor, logo é necessário que a pessoa aprenda estratégias para controle e alívio da dor, o que pode contribuir para minimizar a ameaça ocasionada pela dor, para que a pessoa tenha maior controle da situação. A falta de conhecimento também contribui para o aumento da ansiedade relacionada à dor, logo explicações sobre as causas, os efeitos, as ações e os resultados esperados podem contribuir na diminuição da ansiedade. 
 Outra recomendação importante é o controle da dor de pequena intensidade: é mais fácil do que de uma dor insuportável, logo a visão de que as medidas de alívio só devem ser utilizadas quando a dor não for mais tolerada é errônea. 
 Entre as ações para alívio e controle da dor, encontramos as prescrições farmacológicas, as quais necessitam de colaboração e comunicação entre os profissionais de saúde. Os medicamentos são prescritos pelos médicos, mas a sua administração, avaliação de sua eficácia e verificação do aparecimento de efeitos adversos é realizada pelo enfermeiro e sua equipe. Logo, os cuidados relacionados ao uso e controle do fármaco são de responsabilidade do enfermeiro. É necessário verificar se o paciente apresenta algum histórico de reação alérgica relacionada aos medicamentos, identificar os fármacos utilizados no momento, e após a administração do medicamento analgésico, verificar a melhora da dor, a sua intensidade, e a presença de efeitos adversos como sedação, náuseas e vômitos, constipação e em casos mais extremos, alucinações, forte oclusão mandibular e depressão respiratória.
 As intervenções não farmacológicas aos pacientes objetiva mudar a percepção de dor destes, alterar os comportamentos diante da dor e proporcionar maior sensação de controle. Mas as ações não farmacológicas são indicadas para os pacientes que:
Acreditam e se interessam por estas práticas; 
Expressam ansiedade ou medo; 
Podem se beneficiar da redução da terapia medicamentosa; 
Podem tolerar um intervalo maior entre os horários das medicações analgésicas;
Não apresentam alívio da dor após administração das prescrições farmacológicas.
Dentre as prescrições não farmacológicas, encontramos: 
Estimulação cutânea e massagem: geralmente realizada na região dorsal torácica e dos ombros, o que pode favorecer o estímulo das fibras de estímulos não dolorosos, influenciando no mecanismo portão. Sua principal ação é manter o paciente relaxado e confortável através do relaxamento muscular; 
Terapias com calor e frio: acredita-se que esta terapia estimule os receptores não nociceptores, localizados no mesmo campo da lesão. A terapia com gelo diminui a produção de prostaglandina, e consequentemente diminui a intensidade da sensibilidade dos receptores da dor, através da inibição do processo inflamatório. Já a aplicação do calor age através da vasodilatação, consequentemente com o aumento do fluxo sanguíneo local e redução da dor local; 
Estimulação elétrica transcutânea do nervo: produz uma sensação de zumbido ou vibração elétrica na área da dor, estimulando os receptores da não dor;
Distração: focaliza a atenção do paciente em algo diferente da dor, proporciona diminuição do incômodo e aumento da tolerância. Para esta ação, é comprovado também que, quando utilizado mais que um sentido para esta distração, os efeitos são melhores, ou seja, é mais eficaz se for utilizado conjuntamente visão, audição e olfato do que a utilização isolada de um dos sentidos. 
Técnicas de relaxamento: estudos demonstram que o relaxamento da musculatura esquelética pode favorecer a redução da dor em pacientes crônicos, mas não é possível agir da mesma forma em pacientes com dor no pós-operatório. O relaxamento consiste em uma pequena concentração, com fechamento dos olhos, respiração abdominal lenta e rítmica, em posição confortável. Ao respirar lentamente, o paciente conta as respirações, o que também favorece a distração em relação à dor. O relaxamento contribui para a diminuição da fadiga e da tensão em pacientes com dores crônicas, mas somente é eficaz após treino e prática dos exercícios;
Imagem guiada: técnica que utiliza o relaxamento associado à imaginação de liberação da tensão, do desconforto e recuperação de energia. Para seu efeito ser alcançado, é necessário grande período de treino. Há relatos de que pacientes conseguiram reduzir o desconfortojá na primeira realização, mas ainda há necessidade de realização de estudos que possam comprovar sua eficácia; 
Hipnose: mais utilizadas em situações mais graves (como em pacientes queimados), normalmente é induzida por psicólogos ou enfermeiros treinados, mas ainda não possui uma explicação definida sobre o mecanismo de ação. É comprovada sua eficácia na redução da dor e no auxílio para diminuição da ingestão de analgésicos.
 O conhecimento técnico-científico do enfermeiro sobre a fisiologia da dor e os fatores envolvidos na sua manutenção e controle favorece a tomada de decisão para a implementação de intervenções e estratégias não farmacológicas, mais efetivas na diminuição e controle da dor dos pacientes. Para controle e alívio da dor, existem ainda as prescrições farmacológicas, as quais necessitam de indicação médica para sua administração, mas, ainda não foi desenvolvido o medicamento ideal. Dentre as diversas classes de fármacos, podemos citar os analgésicos, que são os medicamentos mais comuns utilizados para o alívio da dor. Apesar de possuírem uma ação efetiva, os analgésicos ainda são subadministrados devido à falta de informações e falta de conhecimento sobre sua farmacocinética e farmacodinâmica. Existem 3 tipos:
Agentes Antiinflamatório não esteróides e não opinoides (AINES): Possui ação efetiva na dor branda à aguda, moderada e intermitente, age nos receptores de nervos periféricos, reduzindo a transmissão e a recepção de estímulos dolorosos. Está associado aos efeitos adversos em idosos como sangramento gastrointestinal e insuficiência renal.
Opioides: São utilizados para dor aguda, moderada à grave e agem diretamente no sistema nervoso central, produzindo uma combinação de efeitos estimulantes e depressores. Podem promover depressão de funções vitais do sistema nervoso e efeitos adversos como náuseas, vômitos, constipação e alterações dos processos mentais.
Adjuvantes: Possuem propriedades analgésicas, mas não foram produzidos para esta função. Podemos citar os corticosteroides, alguns antidepressivos, ansiolíticos e bifosfonatos, que também podem ser associados a outros analgésicos para potencializar sua ação, com o inconveniente dos efeitos adversos.
 A responsabilidade ética e profissional do enfermeiro e da equipe de enfermagem em relação ao preparo e administração de medicamentos para controle da dor dos pacientes deve ser fundamentado em conhecimentos científicos atualizados e os cuidados prioritários estão relacionados com ação preventiva, observação da eficácia e ocorrência de efeitos adversos, bem como o registro destes aspectos no prontuário do paciente, que constitui documento legal sobre as intervenções realizadas e a assistência prestada pela equipe de enfermagem. 
 As respostas comportamentais do paciente às intervenções para alívio da dor nem sempre são previsíveis, o que exige que o enfermeiro esteja sempre atento, para que possa identificar as possíveis respostas relacionadas ao tipo de dor, ao tempo de tratamento, à natureza fisiológica e às respostas prévias do paciente. Caso a avaliação identifique que o alívio foi parcial após a administra- ção do fármaco, o enfermeiro pode implementar terapias não medicamentosas, ou ainda, solicitar uma avaliação médica, realizar uma adequação no aprazamento dos horários de administração dos medicamentos, intercalando caso tenha mais que um analgésico prescrito ou ainda associar com outro fármaco se possível.
 Devemos considerar a avaliação do paciente em relação à eficácia das terapêuticas para o alívio da dor, as mudanças nas características da dor, assim como os efeitos adversos, o que pode subsidiar a avaliação do enfermeiro para o melhor manejo da dor e assim atender à demanda de necessidade de forma adequada. 
 Neste capítulo discutimos os aspectos fisiológicos, emocionais e culturais envolvidos no controle da dor aguda e crônica dos pacientes, bem como as terapêuticas e estratégias para o manejo da dor, o que poderá fundamentar o planejamento da assistência de enfermagem com estabelecimento e implementação de intervenções adequadas para cada paciente.