Anti helmínticos

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Anti-helmínticos – Natália Bitu – 08/10/2012
Hoje a gente vai ver um pouco sobre os principais fármacos usados nas verminoses. Antes de falar sobre os medicamentos é necessário que a gente entenda quem são esses vermes e que doenças eles causam nos seres humanos. 
Os helmintos são organismos multicelulares que apresentam ciclos evolutivos complexos e geralmente, esses ciclos têm como fator importante a liberação de ovos nas fezes e daí, a contaminação de solo, de água, que levam à infestação por esses parasitas. É muito comum nas regiões rurais de muitos países tropicais, sendo consideradas doenças que podem atingir 2 bilhões de pessoas em todo o mundo. 
Em seres humanos a principal forma de contaminação é pela ingestão de ovos. Mas não só os ovos, as próprias larvas podem penetrar na pele ou você pode ingerir as larvas e causar a doença, as helmintíases. Geralmente, nessas doenças, você pode ter um processo inflamatório e até, muitas vezes, lesão no intestino que gera a perda de sangue e até mesmo o processo de anemia, como é o caso do amarelão. 
A OMS recomenda que seja utilizado frequentemente anti-helmíntico em crianças em idade escolar. Por quê? Porque a maioria das crianças, em alguma época da sua vida, vai apresentar algum tipo de helmintíase. Atualmente, esse uso é feito até mesmo sem nenhum embasamento de exame parasitológico de fezes. Antigamente, a gente via muito que os médicos prescreviam muito o parasitológico de fezes, na tentativa de saber qual era o helminto. Hoje em dia, a gente entende que, muitas vezes, esse exame se faz até desnecessário. Porque daqui a pouco a gente vai ver que independente do tipo de nematódeo, o tratamento é basicamente um: albendazol. Então, não importa se é ascaris lumbricoides, se é necator americanus, se é ancylostoma duodenale, que sempre o fármaco de primeira escolha vai ser albendazol. Além de que, muitas vezes, o próprio parasitológico de fezes pode dar um falso negativo, dependendo da hora da coleta. Então, hoje, muitos casos a gente vê que o exame não é mais solicitado e que, simplesmente, você prescreve os 3 dias de albendazol consecutivos. (fazem uma pergunta que não dá pra entender e que a resposta é que facilita absorção; e fala que muitos não são muito lipossolúveis e precisam dessa ajuda para serem absorvidos; posteriormente fala que poucos são mastigáveis). 
A OMS preconizava que até 2002, 75% das crianças teriam que utilizar anti-helmíntico, que é uma coisa que não foi feita, na verdade. Não funcionou porque atingir esse número de 75% das crianças dependia muito de doações de albendazol e ivermectina. E aí existe todo o problema financeiro envolvido gerado pelo custo desses medicamentos. 
Aqui só lembrando, o albendazol vocês vão escutar sobre ele porque é um benzimidazol bastante utilizado tanto na infestação por nematódeos como por cestoides, ou seja, é usado no tratamento de lombrigas, ténias. Enquanto que a ivermectina é usado na veterinária pro gato, cachorro, gado e em crianças tem sido uma excelente opção porque além de ser um anti-helmíntico ela consegui eliminar piolhos, muito comum na fase escolar você ter infestação por piolho, por isso é muito prescrita. A ivermectina é um dos únicos anti-helmínticos que eliminam piolhos além de destruir os nematódeos que vivem no trato gastrointestinal. 
Classificação dos helmintos:
- Nematódeos = são vermes alongados que geralmente vivem no intestino, entre os principais estão o ascaris (principal helmintíase presente em todo mundo; 25% da população mundial; mais comum em regiões tropicais e subdesenvolvidas; famosa lombriga; contaminação através de água ou alimentos contaminados pelos ovos; tratamento = 1° lugar uso do albendazol*, mas também podem ser usados o mebendazol em 2° e o tiabendazol** em 3° lugar, os três formam a classe dos benzimidazóis que hoje são os mais usados nas helmintíases), o ancilostomo (amarelão; perda de sangue; necessária dieta rica em ferro, sulfato ferroso junto com albendazol; afeta 20% da população mundial; habita o trato gastrointestinal; tratamento com benzimidazóis junto com dieta de rica em ferro), o estrongilóide (pode afetar até 90% da população; infestação a partir do consumo de ovos que estão contaminando o solo e alimentos; tratamento com um dos 3 benzimidazóis, albendazol, mebendazol e tiabendazol onde o de escolha geralmente é o albendazol).
	Obs.:* albendazol = mais utilizado por ser menos tóxicos e dose única, com boa biodisponibilidade por via oral, melhor absorvido na presença de refeição gordurosa. 
** tiabendazol= menos utilizado por ser mais tóxico por via oral, hoje é mais usado por via tópica no tratamento da larva migras cutânea ou o famoso “bicho geográfico” que é muito comum em crianças. 
Escolhe um dos três, certo? O de escolha geralmente é o albendazol, ok? Ai o Enterobius vermiculares, que é o que causa o oxiúrus, que é uma doença muito comum nos Estados Unidos, que é relativamente perigoso por causa das infecções secundarias causadas pelo prurido na região anal, que é muito comum, causado por esse parasita. Então, é comum você ter infecção naquela região. O tratamento, assim como de todas as infestações por nematoides, é feito com Benzimidazóicos. A gente está vendo que é bem fácil a aula de anti-helmínticos, por quê? Porque, pode colocar o verme que for... 90% de chance dele ser tratado com a primeira escolha sendo o Abendazol. É bem mais fácil de entender esses anti-helmínticos. 
Então, a gente já viu que os principais nematódeos são: “Ascaris”, “Estrongilóides”, “Necator”, e vários outros. Os cestódeos, os principais são as tênias, não é? Principalmente a Taenia saginata e a Taenia solium. Hoje, a grande preocupação da teníase, é a possível ingestão das larvas que pode gerar, principalmente, a neurocisticercose. Hoje, inclusive, o tratamento da neurocisticercose é feito com Albendazol, durante 31 dias. Aqui a gente vê que o Albendazol tem sido utilizado, não só no tratamento dos nematódeos, mas também dos cestódeos, no tratamento de teníase, que se faz a base de Albendazol. No caso da teníase, a gente tem albendazol, que é bastante utilizado, e temos também outro medicamente que a gente vai já falar que é o Praziquantel. [Pergunta: Tem diferença......] Não. Todos eles respondem bem ao Albendazol. É ai, a tênia que como eu falei, independente de ser a tênia do boi, do porco ou do peixe é tratada com albendazol e com o com o praziquantel. 
Aqui no Brasil é mais utilizado o albendazol até porque ele é mais barato, do que o praziquantel. Aí a gente vê algumas imagens da tênia e por último, a última classificação são os trematódeos que são vermes que existem geralmente na região hepática, principalmente os esquistossomos que causam a esquistossomose. Então os trematódeos também são uma importante classe de helmintos. Só que aqui tem uma coisa interessante, trematódeo não usa benzimidazóis. 
Nos tratamentos de trematódeos a gente pode fazer uso de praziquantel e da oxaminiquina, certo? Então, aí a gente consegue ver duas diferentes realidades: o tratamento de nematódeos e de cestódeos se faz basicamente com benzimidazóis, já o tratamento dos trematódeos é feito ou praziquantel ou a oxaminiquina que a gente vai já falar do mecanismo de ação e de todas as suas características. Aí a gente vê o Schistossoma mansoni, que afeta mais de 200 milhões de pessoas, que é comum na América do sul, e que a infestação se da a partir de banhos e rios que tenham caramujos infestados por esse helminto. 
O praziquantel, como eu falei, é a droga de primeira escolha no tratamento da esquistossomose, e segunda escolha a gente faz a oxamniquina. Aí a gente vê,hoje as opções de anti-helmínticos. Você tem várias opções de anti-helmínticos, sendo que 90% das prescrições são de Albendazol, contendo albendazol. A gente tem os benzimidazólicos, que são 3, né pessoal? Albendazol, Mebendazol e Tiabendazol. Para que se usa benzimidazóis? Infestação de nematódeos. Todos os nematódeos eu faço albendazol? Filariose faz albendazol? Não é comum vcfazer albendazol na filariose, porque na filariose é a “dieticarbamazina”. Então, a dietilcarbamazina é a droga de primeira escolha no tratamento da filariose. Apesar de que em alguns casos de filariose, eles fazem a associação de dietilcarbamazina com albendazol, mas só albendazol não faz. [pergunta que não dá para ouvir] Só se tiver associado com dietilcarbamazina. Aí, temos a dietilcarbamazina que é usada na filariose. 
Ivermectina é usada na infestação por... Nematódeos e piolhos. Ai a gente tem a niclosamida que é utilizada na teníase, ou seja, ela tem ação contra cestódeos. Temos a oxamniquina que é a droga de segunda escolha no tratamento da esquistossomose. Temos a “piperazina” que também é utilizada na infestação por nematódeos. Temos o praziquantel que é usado na esquistossomose, primeira escolha, e também pode ser usada na teníase, principalmente na neurocisticercose, mas hoje, aqui no Brasil, a neurocisticercose é mais tratada com Albendazol. Ele tem sido utilizado até 30 dias no tratamento da neurocisticercose. O palmoato de Pirantel também tem se utilizado, mas é usado principalmente na veterinária, no tratamento de nematódeos. 
Então, a gente vai ver agora cada um desses. Os benzimidazóis são três: tiabendazol, mebendazol e albendazol. Dos três o mais utilizado é o albendazol. O Albendazol é dose única, né? A maioria da posologia dele é: 1 comprimido de 400 mg dose única, só que muitos médicos prescrevem 3 comprimidos de albendazol por dias consecutivos. Por que é importante fazer os três dias consecutivos? Só um dia não seria suficiente? Veja bem, os benzimidazóis possuem mais ação contra vermes adultos e contra larvas, raramente possuem eficácia contra ovos. Então, se você usar só um dia, matará as larvas e os vermes adultos mas os ovos resistirão, podendo eclodir e transformar em vermes adultos. Se você usar durante os três dias consecutivos e fazendo hoje e repetir daqui a quinze dias, você está garantindo que estará fazendo a “limpeza” completa, ou seja, você estará matando todos os vermes daquele indivíduo. Então é importante fazer os três dias consecutivos de albendazol para você ter uma maior eficácia, pra você garantir que vai matar todos os vermes e que até os ovos que eclodirem vão estar sendo destruídos os vermes pelo albendazol. 
Dúvida> Professora, o padrão é dose única ou três comprimidos? Aí vai depender do indivíduo, se é um menino em que a mãe tem cuidado, de seis em seis meses dá o albendazol, tem todo um padrão de higiene, você faz um comprimido ai resolve, agora em um indivíduo que anda descalço, não tem sanitário em casa, por via das dúvidas é melhor você usar por três dias e ainda repetir daqui a quinze dias, então vai depender do indivíduo, mas existe a posologia tanto de dose única quanto de três dias consecutivos, as duas formas estão corretas, mas vocês vão avaliar cada indivíduo. Aqui um detalhe interessante, que o albendazol quando é metabolizado ele dá origem a um metabólito ativo chamado de sulfóxido de albendazol. Então o albendazol é considerado um dos mais eficazes até por conta de que um metabólito produzido por ele tem atividade farmacológica que é o sulfóxido de albendazol. Como eu falei, o tiabendazol hoje só é utilizado para tratamento de larva migrans cutânea via tópica e o mebendazol pode ser utilizado, mas sem dúvida o mais utilizado é o albendazol.
Esses fármacos eles têm, no caso do albendazol e mebendazol são bem absorvidos por via oral e a presença de alimentos gordurosos facilita o processo de absorção. Então o ideal é que você indique o uso após uma refeição rica em gordura, que facilita e aumenta a biodisponibilidade desse fármaco. São metabolizados no fígado e excretados pelo rim através da urina e no caso do albendazol a gente tem um metabólito ativo chamado de sulfóxido de albendazol, por isso que o albendazol é o mais eficaz, porque além do próprio albendazol ter atividade farmacológica, o sulfóxido de albendazol também tem essa atividade farmacológica. 
Os benzimidazóis são as drogas de primeira escolha no tratamento dos nematódios, ou seja, no tratamento de ascaridíase, enterobíase, ancilostomíase e várias outras infestações por nematódios; e uma coisa interessante, basicamente eles têm ação contra vermes adultos e contra larvas. Eles só possuem ação contra ovos se forem contra ovos de ascaris e de oxiúros. É por isso que você tem que fazer 3 dias consecutivos. A ação deles é que são muito pouco absorvidos pelo indivíduo, a ação deles é basicamente na luz intestinal, tanto é que eles causam muito pouco efeitos colaterais. Esses medicamentos causam uma paralisia no verme, facilitando sua expulsão através do peristaltismo e em alguns casos quando uma criança está infestada, o médico manda fazer benzimidazóis juntamente com laxante, porque os benzimidazóis vão causar paralisia no verme e se você facilitar a expulsão, melhor ainda, fazendo o uso do laxante, certo. Dúvida inaudível 
No caso aqui, o albendazol, por um motivo que a gente ainda não compreende, não é q ele é pouco absorvido, mas assim, por um motivo que a gente ainda não compreende, em relação a outros medicamentos que são extremamente lipossolúveis, ele é considerado, digamos assim, menos lipossolúvel, e qdo comparado com o próprio tiabendazol. O tiabendazol é menos ainda do que o albendazol e mebendazol, mas eles dois são pouco absorvidos, mas msm assim eles conseguem chegar em quantidades suficientes, e daí, quando eles chegam no SNC, o que acontece muitas vezes na neurocisticercose é que nem é necessário fazer o medicamento, pq o próprio sistema imunológico consegue fazer uma barreira e encapsular aquele cisticerco, então muitas vezes só se faz o uso de anti-convulsivante msm, mas mesmo assim ele tem eficácia, msm não tendo digamos assim, uma disponibilidade de 100%. 
Pergunta: profa a senhora falou que produz um metabólito ativo não é? E esse metabólito é... Ela responde: ele é produzido pelo fígado e volta pela circulação entero-hepática. 
Então a gente tem aqui que o uso dos benzimidazóis pode ser feito em dose única ou pode ser utilizado três dias consecutivos e como a gente viu, o uso por três dias consecutivos é para garantir que todos os vermes vão ser destruídos. E o mecanismo de ação, a gente já viu que o objetivo dos benzimidazóis é causar paralisia do verme, como é que ele vai faze essa paralisia? Nos vermes não sei se vcs lembram, é parecido com os seres humanos, a gente tem que a polimerização de uma proteína estrutural chamada de tubulina é essencial para a formação dos microtúbulos, que auxiliam na captação da glicose. Então aqui o que os benzimidazóis fazem é inibir a polimerização dos microtúbulos, ou seja inibir a polimerização da tubulina evitando a formação dos microtúbulos e dessa forma reduz a captação de glicose e consequentemente o verme ficará paralisado. 
Esse é o principal mecanismo de ação dos benzimidazóis, é a inibição da polimerização dos microtúbulos através da ligação com a beta-tubulina. Mas também, pesquisas recentes tendem a achar que os benzimidazóis atuam inibindo a fumarato redutase e também reduz o transporte de glicose e dessa forma eles induzem a paralisia do verme, que é expulso através das fezes. E os usos terapêuticos a gente já viu, que ele é utilizado nas infestações por nematodeos e também por cetodeos. 
Aqui na neurocisticercose uma coisa interessante é que o albendazol pode ser utilizado duas vezes ao dia durante 21 a 30 dias e é necessário muitas vezes fazer a associação com corticoides. Pq é necessário fazer a associação com glicocorticoides? Pq o glicocorticoide aumenta a produção do metabólito ativo que é o sulfóxido de albendazol e evita reações inflamatórias, que a própria presença do cisticerco causa reação inflamatória e essa inflamação muitas vezes causa o principal sintoma da neurocisticercose que é a convulsão. Então muitas vezes é necessário usar não só o albendazol com o corticoide, mas também usar anti-convulsivante. 
Alguém pergunta por recadinho uma besteira que ela não sabe responder.Então o uso de glicocorticoide se faz por dois motivos, primeiro para reduzir o processo inflamatório causado pelo cisticerco e o segundo motivo é que o glicocorticoide aumenta a produção do metabólito ativo, sulfóxido de albendazol. Além de usar no tratamento da neurocisticercose albendazol e glicocorticoide, também pode se fazer o uso de anti-convulsivante. Posso fazer o uso de fenobarbital, fenitoína, da carbamazepina e de outros anti-convulsivantes. Os principais efeitos colaterais e daí uma coisa fácil de vc é que o tratamento de anti-helmínticos tem basicamente efeitos colaterais muito parecidos. Uma coisa interessante é que esses benzimidazóis são teratogênicos, não devendo ser utilizados na gravidez. 
O único anti-helmintico q pode ser usado na gravidez é o palmoato de pirantel, pq não é teratogênico não atravessa barreira hematoencefálica, todos os outros são contra-indicados na gestação. Dietilcarbamazina é droga de primeira escolha no caso do tratamento da filariose q é a wuchereria bancrofti lembrar q a dietilcarbamazina pode ser associada com o albendazol para potencialisar o efeito anti-helmintico e assim como a maioria dos anti-helminticos causa paralisia dos vermes, então seu ma altera membrana do verme gerando paralisia muscular e uma coisa interessante dela é q quando testada in vitro não tem ação tão boa quanto em in vivo, a eficácia é quase zero em in vitro mas já em vivo tem boa eficácia no caso da filariose destrói boa parte das filarias, reduzindo o numero delas. 
O que será que tem in vivo q não tem in vitro q ta ajudando a dietilcarbamazina a ta destruindo esses vermes? Lembra de imunologia q o sistema imunológico tem vários mecanismos de defesa contra as infecções parasitarias dentre elas a produção de anticorpos do tipo IgE, células como eosinofilos, então estudos já indicam q dietilcarbamazina ela funciona parte da sua eficácia esta relacionada a própria função do sistema imune pq na medida q ela causa paralisia do verme facilita a ação do si através de anticorpos e até mesmo dos eosinofilos e dá pq ela não tem eficácia in vitro, pq in vitro não tem esses mecanismos do si. 
Uma coisa interessante é q ameia vida em urina acida é de 2 horas e a meia vida em urina alcalina é de 10h, o q significa lembrando da fármaco cinética? Se vc acidificar o meio, por exemplo, usar acido ascórbico, reduzindo a meia vida vc favorece a eliminação logo ela é uma base. Base em meio acido fica na forma ionizada q é a forma menos absorvida e mais excretada. 
Respondendo a pergunta: loíase aki no brasil é parecido com a filaria mas é mais comum nos estados unidos. Já a urina alcalina a meia vida chega a dez horas pq base em meio básico fica na forma não ionizada q é menos absorvida e mais excretada. Então se vc quer potencializar o efeito da dietilcarbamazina basta q vc deixe o meio mais alcalino para q diminua a excreção desse fármaco e aumente assim a meia vida. Aí os usos terapêuticos: sendo utilizada no trata mento de filariose de acordo com o peso do paciente e q ela pode ser associada com albendazol. O albendazol sozinho não é utilizado no tratamento da filariose mais pode ser associado com a dietilcarbamazina e também alguns livros já falam q vc pode associar dietlcarbamazina com doxiciclina q é um antimicrobiano da classe das tetraciclinas.
 Pq se usar um anti-microbiano no tratamento de uma helmintíase? Pq recentemente foi descoberto q existem bactérias q fazem simbiose com as filarias, q ajudam as filarias a sobreviver no sistema linfático. Daí o uso de anti-microbianos para detruir essas bactérias pode facilitar a destruição das filarias. É uma nova diretriz no tratamento da filariose essa associação entre esses medicamentos. Os efeitos colaterais também são praticamente os mesmos reações alérgicas e distúrbios gastrointestinais. 
E outro medicamento a ivermectina q é usada p/ piolho e nematódeos, também muito utilizada na veterinária para vermifugar gado, cães, gato. Essa ivermectina atua de uma maneira bem interessante, vocês lembram dos benzodiazepínicos. Eu posso dizer que um benzodiazepínicos é um agonista gabaérgico? O que é um agonista? Agonista é aquele que se liga no receptor e que induz a abertura do canal. O benzodiazepínicos, ele sozinho, chega no gaba e manda o gaba se abrir? Não. O benzodiazepínicos facilita a ligação do gaba no receptor gaba a canal de cloreto. Então, na verdade o benzodiazepínico não é um agonista gabaérgico. Ele é modulador alostérico. Ou seja, ele facilita a ligação do gaba no receptor que é o canal de cloreto. 
Prestem atenção que pode ser uma pegadinha. Para ser agonista, o benzodiazepínicos teria que se ligar ao receptor e ele não precisaria da ação do gaba, ele mesmo chegaria e abriria o receptor. Só lembrando aqui que nesses vermes a gente tem receeptores gabaérgicos e no caso da ivermectina, o que é que ela faz? Ela ativa os receptores do gaba nos vermes e com essa ativação, você tem uma indução da abertura dos canais de cloreto, fica mais hiperpolarizado, então você tem uma hiperpolarização e então você tem a paralisia do verme. E então a gente poderia comparar, de maneira bem grotesca, a ação da ivermectina no parasita com a mesma ação do benzodiazepínico no sistema nervoso central. 
Uma coisa interessante é que a ivermectina tem mais afinidade pelos canais do gaba do parasita e não do nosso corpo, dai não causa tantos efeitos colaterais. 
A ivermectina se liga ao receptor do gaba, ela induz a abertura do canal de cloreto, e entrando mais cloreto a célula fica mais hiperpolarizada e fica mais inibida. 
A ivermectina, assim como os outros, causa distúrbios gastrointestinais e reações alérgicas, como efeitos colaterais. 
A niclosamida também é um anti-helminticosó que ela não é tão utilizada porque hoje já existem drogas que são de espectro maior e são drogas mais potentes. No caso aqui, a niclosamida era muito utilizada na teníase. Só que hoje, a droga que é mais utilizada na teníase é o praziquantel e o albendazol. A niclosamida é uma drogade segunda escolha no tratamento da teníase. E ela atua também causando paralisia no verme, atraves da inibição da fosforilação do atp e basicamente ela é utilizada no tratamento da teníase. 
Aqui, uma coisa interessante, é que a niclosamida não tá sendo mais utilizada porque ela não mata os ovos e por ela não matar os ovos, ela não é tão eficaz com relação a outros anti-helmínticos. Então, basicamente, ela não está mais sendo utilizada. 
A niclosamiida é só mais a título de informação mesmo, não está mais sendo utilizada. 
A oxaminiquina é usada para que? Segunda escolha da esquistossomose. A oxaminiquina causa um dano no esquistossoma, porque ela forma um carbocátion negativo. Ela é como se fosse um agente alquilante, que lesiona a membrana do parasita. Então ela vem sendo utilizada como droga de segunda escolha na esquistossomose. E como distúrbios apresenta distúrbios gastrointestinais e a urina pode ficar avermelhada. Essa urina avermelhada pode ser um indicativo que a oxaminiquina está sendo excretada na urina. 
Outro anti-helminticos que não está mais sendo utilizado é a piperazina que causa a paralisia do verme por dois mecanismos. Atraves do bloqueio dos receptores nicotínicos e atraves da ativação dos receptores do gaba. Então, ela causa paralisia seja pela ativação do gaba, seja pelo bloqueio colinérgico. Ela pode ser uma alternativa aos benzimidazóis. Em caso de pacientes que não toleram banzimidazóis, voce pode fazer o uso das piperazinas. E ela é mais indicada em que tipo de situação? Pra infestação pelo que nematódeo, cestodeo ou trematódeo? A piperazina é bastante utilizada na infestação por nematódeos. É contra indicado na gravidez assim como todo anti-helmíntico com exceção do palmoato de pirantel, é o único que pode ser utilizado por mulheres grávidas já que ele não atravessa a barreira placentária. 
Praziquantel é usado pra que? Teníase e primeira escolha da esquistossomose. Pergunta. Nos eua, na teníase ele é usado como primeira escolha, mas aqui no brasil, ele é maissegunda escolha que primeira escolha, aqui usamos mais albendazol. Então praziquantel também causa essa paralisia nos vermes, mas ele atua semelhante a.. Vcs lembram dos bloqueadores neuromusculares despolarizantes? Que produziam contração seguido de relaxamento? Então mais ou menos o praziquantel atua de maneira semelhante. Ele causa paralisia do verme primeiro por induzir contração, pq ele abre os canais de cálcio, entra muito cálcio e ele contrai, mas dps acaba tendo relaxamento. E também ele causa liberação de radicais livres que causam dano na membrana do verme. 
Os efeitos colaterais são os mesmo, distúrbio gastrointestinais, reações alérgicas e, muitas vezes, no caso da neurocisticercose, é necessário usar glicocorticóide e até mesmo anticonvulsivantes. O glicocorticóide é usado aí é pra reduzir a reação inflamatória causada pelo cisticerco. Aqui muito cuidado em mulheres gestantes, pq, como eles causam problemas no bebê, podem induzir aborto. 
O pirantel é usado em casos mais graves e em mulheres gestantes, mas ele só pode ser utilizado na infestação por nematódeos. Ele também, assim como os outros, promove paralisia dos vermes, que vão ser expulsos pelos movimentos peristálticos. Os efeitos colaterais são basicamente os mesmos. 
Agora vamos fazer outra tabela, que nós vamos colocar todas essas informações pra vcs, ok? Pessoal, só um detalhe aqui, ó: na pr2 vai cair anti-fúngicos, tá? (todos choram e reclamam nessa hora). Se vcs tiverem alguma reclamação a fazer a prova, das questões, etc. , façam a mim e a iri sandro não façam à doutora gláuci! (tumulto total na sala). 
Albendazol, mebendazol, tiabendazol. Mecanismo de ação, alguém lembra ainda? Esse é o que vocês têm que saber, pq são os mais importantes, os outros talvez eu nem cobre tanto, mas esses aqui são os mais utilizados. 
É o negócio da tubulina, né? A tubilna... Várias tubulinas se juntam para formar o microtúbulo, não é isso? Então, os benzimidazóis vão impedir que aconteça a polimerização da tubulina empedindo assim a formação dos microtúbulos. Dessa forma, vai reduzir a captação de glicose e o verme vai ficar paralisado, facilitando a ação do nosso organismo, tanto através do sistema imunológico como do trato gastrointestinal. Então, uso clínico: nematódeos e infestação por cestódeos. Toda infestação por nematódeos é tratada com albendazol? Filariose: lembrar que se for usar albendazol tem que ser associado com dietilcarbamazina. Lembrar que se for utilizar na neurocisticercose, tem que associar glicocorticoide e se o paciente tiver convulsão, um anticonvulsivante, certo? Tem que ter cuidado que muitos anticonvulsivantes são indutores enzimáticos, lembram? Quem são os indutores enzimáticos? Fenobarbital, carbamazepina, fenitoína. Então o que é que o indutor faz? Induz enzima do citocromo p450 reduzindo a biodisponibilidade de outros medicamentos. Então tem que ter cuidado porque o uso desses indutores podem comprometer a biodisponibilidade até mesmo dos anti-helmínticos. 
Qual outro aqui que a gente pode colocar? Bastante utilizado, eu vou colocar aqui a ivermectina. É usada pra quê? Piolho, né? Infecção por artrópodes e nematódeos. 
A ivermectina ela também causa uma paralisia do verme que facilita a eliminação pelo próprio organismo de que forma, ela atua sobre quem? Ela atua sobre os receptores do canal de cloreto intensificando a entrada de cloreto causando hiperpolarização causando paralisia do verme. 
Os efeitos colaterais são praticamente os mesmo. Essa aqui vai ser bem mais simples porque não vai ter efeitos colaterais para confundir a cabeça de vocês. 
Outro medicamento que nos podemos citar aqui? Praziquantel. Ele é usado para que? 1ª escola para o tratamento dos trematódeos, esquistossomose, também pode ser usado na teníase ou neurocistecercose. 
George pergunta se não tem efeitos colaterais e ela responde que são os mesmos efeitos. 
Então praziquantel pode ser usado como 1ª escolha na esquistossomose, também pode ser usado na neurocistecercose, também lembrar de que quando for usar na neurocistecercose é necessário muitas vezes associar com corticoide e também no caso da teníase. O praziquantel atua como? Também ele causa paralisia, todos eles causam paralisia, mas ai como ele faz isso? Causa como se fosse um bloqueio neuro muscular. Ai vocês lembram bloqueadores neuromusculares. Ai ele vai interferir na ação pós-sináptica da acetilcolina e dessa forma causar o bloqueio neuromuscular. Nessas minhas questões eu não quero tanto que vocês se liguem no mecanismo de ação, eu vou colocar uma determinada situação: paciente apresenta esquistossomose, quais dos fármacos abaixo é o de primeira escola, ai vou colocar para você marcar. Paciente apresenta uma infestação por ascaris, qual fármaco seria mais adequado? Ai eu vou colocar, albendazol, mebendazol, praziquantel, pirantel, vai ser mais nesse sentido de uso clinico mesmo, ai mecanismo de ação eles são bem parecidos mesmo, praticamente todos causam paralisia. 
Então outro fármaco anti-helmintico é a oxaminiquina, ela também causa dano e paralisia no verme, mas também é porque ela é um agente alquilante, ela forma um carbocátion ativo que causa dano no parasita. A oxaminiquina ela é usada aqui só pra esquistossomose, segunda escolha. 
	Os outros dois que a gente também pode citar como anti-helminticos contra nematódeos é o pirantel e a piperazina. Pergunta: prof. Num causa paralisia, a oxaminiquina? – causa sim. Bem o palmoato de pirantel, só lembrando que ele é usado em casos mais graves, por infestação por nematódeos e também em casos de mulheres gestantes. 
E o ultimo que eu falei, que praticamente não é utilizado é a piperazina. Para vocês terem uma noção, já ouviram falar no licor de cacau xavier? É ele é um vermífugo, que tinha piperazina, aí o que foi que eles fizeram? Eles tiraram a piperazina e hoje o licor de cacau xavier é o mebendazol e eles não mudaram o nome porque já era uma marca bem conhecida. Justamente porque os benzimidazóis eles apresentam uma eficácia bem maior do que todos esses anti-helminticos na infestação por nematódeos. 
Porque às vezes para criança que apresenta diarréia, dor abdominal, o médico prescreve albendazol junto com secnidazol? Secnidazol é um anti-protozoário e o albendazol é um anti-helmintico. Pois às vezes aquela diarréia é causada tanto por vermes como por protozoários: amebas ou giárdias. Por isso o anita hoje tem sido bastante utilizado pois é um bom anti-helmintico e anti-protozoario, e aí é como se juntasse albendazol e secnidazol em uma coisa só. A diferença é o custo, o anita é bem mais caro, mais de r$40, 00. 
Lembrando que na filariose a gente pode associar dietilcarbamazina com doxaciclina que é um antimicrobiano da classe das tetraciclinas, justamente porque as filarias desenvolvem simbiose com as bactérias. Ou a dietilcarbamazina pode ser associada com albendazol. Os efeitos colaterais são praticamente os mesmos. Só lembrando que a dietilcarbamazina para ela ter uma boa atividade ela depende do nosso sistema imunológico (defesa de eosinófilos e anticorpos IgE), por isso ela só tem efeito in vivo não tem efeito in vitro. 
"Tudo tem seu apogeu e seu declínio... É natural que seja assim, todavia, quando tudo parece convergir para o que supomos o nada, eis que a vida ressurge triunfante e bela! Novas folhas, novas flores, na infinita benção do recomeço!"
 Chico xavier