protocolo ITU

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Protocolo de abordagem a crianças com 
Infecção do Trato Urinário. 
Ana Ismenia Gomes 
MR2 Pediatria- 2015 
 
INTRODUÇÃO 
A infecção do trato urinário (ITU) é caracterizada pela multiplicação de 
microorganismos patogênicos em qualquer segmento do trato urinário. Com exceção 
da porção terminal da uretra, o trato urinário é estéril, sendo contaminado, na maioria 
das situações, por ascensão de agentes microbianos da flora intestinal. No período 
neonatal a contaminação é predominantemente hematogênica. 
Apresenta-se como umas das infecções bacterianas mais freqüentes na clínica 
pediátrica, representando 5% dos quadros febris ambulatoriais e 50% em serviços de 
nefropediatria. Em relação à incidência é ultrapassada apenas por infecções dos tratos 
respiratório e gastrintestinal. 
Há maior prevalência dessa doença no sexo feminino, porém em crianças até o 
primeiro ano de vida, incide preferencialmente em meninos. Prevalece ainda na raça 
branca em detrimento da negra. Ocorre mais freqüentemente nos primeiros anos de 
vida, com pico de incidência em torno de 3-5 anos, sendo particularmente mais grave 
nos primeiros 6 meses de vida podendo ser foco de sepse. 
As recidivas são freqüentes e podem atingir 30% das meninas no primeiro ano após 
ITU e 50% nos seguintes 5 anos. Estima-se que 10-15 % das crianças com ITU 
(geralmente os portadores de má-formação) desenvolverão hipertensão arterial, 
cicatriz renal, deterioração progressiva da função renal, insuficiência renal crônica 
terminal e transplante renal. 
Até os 7 anos, 8,4% meninas e 1,7% meninos terão pelo menos um episódio de ITU( 
comunitária/não complicada) 
 
 
 
 
 
ETIOLOGIA 
PATÓGENO OBSERVAÇÃO 
Escherichia coli Responsável por 75- 80% dos casos. Principalmente em crianças sem anomalias 
de trato urinário 
Klebsiella 
Enterobacter sp. 
Mais freqüente em recém-nascido (RN). 
Proteus mirabilis Formação de cálculos pela degradação da uréia e alcalinização da urina. 
Proteus sp Predomina no sexo masculino em 30%. 
Gram positivos: 
Staphylococcus 
aureus 
Staphylococcus 
saprophiticus 
Streptococcus 
faecalis 
Agentes menos comuns 
Via hematogênica, pode ser responsável por abscessos renais 
Mais frequente na adolescência pelas variações hormonais determinantes de 
mudança na flora vaginal normal. Podem cursar com hematúria. 
 
 
Citrobacter, 
Acinetobacter, 
Pseudomonas, 
Serratia 
Causas raras de ITU 
Associados as infecções mais graves. 
As infeccões por pseudomonas se relacionam a: imunodepressão, desnutrição, 
manipulação do trato urinário. 
Cândida albicans Mais freqüente em pacientes hospitalizados(UTI); com fatores de risco como 
cateteres; imunodepressão; diabetes ou tratamento antimicrobiano. 
Adenovirus Cistite hemorrágica 
Principalmente em escolares 
 
QUADRO CLÍNICO 
A apresentação clínica da infecção urinária na infância varia de acordo a faixa etária, o 
segmento do trato urinário acometido e a intensidade da resposta inflamatória . 
 Em recém-nascidos e lactentes a febre(febre sem sinais localizatórios) pode ser o 
único dado clínico, embora outras manifestações inespecíficas como dificuldade no 
ganho de peso, irritabilidade, vômitos, diarréia, palidez e convulsão podem ocorrer. 
Nesta faixa etária, ocorre maior morbi-mortalidade. 
 Em crianças maiores,com controle de esfincter, além dos sintomas anteriores, podem 
estar presentes: disúria, polaciúria, urgência miccional , tenesmo, enurese, dor 
lombar. 
Exame do trato genital deve ser realizado para afastar malformações. 
É consenso que todo lactente com febre de origem indeterminada por mais de 48 
horas deve ser investigado, através de urocultura, para possível infecção do trato 
urinário. Alguns autores recomendam que nos primeiros meses de vida mesmo com 
foco aparente de infecção em outro sistema, que colete uma urocultura. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
Bacteriúria assintomática – refere-se à presença de três uroculturas consecutivas 
positivas em um período de 3 dias a 2 semanas, na ausência de manifestações de 
infecção. Não causa lesão renal e a maioria cura espontaneamente. Não deve ser 
tratada, exceto em presença de refluxo vesico ureteral, manipulação cirúrgica de trato 
genitourinário ou se evoluir com sintomas. Tem prevalência de 1-2% em meninas. 
Cistite – o processo infeccioso está limitado à bexiga cursando com disúria, urgência 
miccional, tenesmo, polaciúria, dor supra-púbica, incontinência, odor fétido. Não causa 
lesão renal e raramente cursa com febre. 
Pielonefrite aguda – o parênquima renal está acometido evoluindo com febre, queda 
do estado geral, dor lombar ou abdominal, fraqueza, náuseas e vômitos. Podem 
apresentar sintomas inespecíficos como icterícia, inapetência, irritabilidade e perda de 
peso. Está associada às seqüelas irreversíveis do parênquima renal, sendo grave nos 
recém-nascidos e lactentes por suas repercussões sistêmicas e metabólicas. 
Nefropatia de refluxo - é uma seqüela histológica que pode ser encontrada em 
paciente com ou sem infecção bacteriana renal, associada a refluxo vesico ureteral. 
ITU recorrente – segundo episódio de ITU confirmado. 
ITU de repetição - apresentação de dois ou mais quadros infecciosos no período de 6 
meses, ou 3 episódios em 1 ano. 
ITU complicada - causada por bactéria invasiva, associada à má-formação do trato 
urinário, hospedeiro imunossuprimido e/ou presença de insuficiência renal. 
 
FATORES DE RISCO: 
Os fatores de risco se dividem em fatores de virulência bacteriana e predisposição do 
hospedeiro. 
 
Fatores de virulência bacteriana 
Presença de P fímbria 
Produção de hemolisinas 
Produção de aerobactinas 
Presença de porinas 
Presença de ilhas de patogenicidade 
 
 
 
Fatores de predisposição do hospedeiro 
ITU materna ao nascimento 
Aleitamento artificial 
Alta densidade de receptores específicos em uroepitelio 
Diminuição do teor de IgA secretora 
Alterações do padrão miccional normal 
Alterações na capacidade de defesa da bexiga 
Obstipação intestinal crônica 
Uso prévio de antibioticoterapia 
Colonização intestinal por uropatógenos 
Perda da flora vaginal normal 
Refluxo vesico ureteral 
 
DIAGNÓSTICO 
 
O exame de sedimento urinário pode estar alterado em 80% dos casos de ITU apesar 
de NÃO ser suficiente para o diagnóstico, permite ao médico iniciar o uso de 
antibiótico ou observar o paciente por mais tempo . Pode ser coletado por saco 
coletor( trocar a cada 30 minutos com higiene previa, a cada troca). 
Define-se leucocitúria como contagem >10.000 ou >5 leucócitos/campo. No entanto, 
quadros como leucorréia, balanopostite, glomerulonefrites, pós-vacina Sabin, 
tuberculose renal, trauma, desidratação grave, gastroenterocolites, febre e 
cateterização de vias urinárias, podem cursar com leucocitúria. 
A presença de nitrito positivo sugere ITU, havendo correlação direta com a contagem 
de colônias de enterobactérias na urina porém, se negativo, não afasta o diagnóstico 
pois existem bactérias não produtoras da redutase (enzima que converte nitrato em 
nitrito). 
 
A urocultura é o exame padrão-ouro para o diagnóstico. Deve ser obrigatoriamente 
realizada ANTES da introdução de antibióticos. 
O método de escolha em crianças com controle de esfincter é a coleta do jato médio. 
Já para as crianças sem controle esficteriano devem ser realizados a sondagem vesical 
e/ou punção supra-púbica. 
A coleta através de saco coletor em crianças sem controle do esfíncter , tem alta 
probabilidade de falso positivo, uma vez que por melhor que seja a higiene local , 
representa a flora perineal e intestinal, logo esse método esta contra-indicado. 
Em crianças entre 2 meses e 2anos de idade, a coleta de urina deve ser feita por 
métodos invasivos como sondagem vesical e punção supra-púbica. 
A melhor técnicapara obtenção de urina é a punção supra-púbica (PSP), método 
relativamente simples em lactentes menores de um ano, época em que a bexiga ainda 
é extra-pélvica. Em crianças maiores, por razões de dificuldades técnicas e psicológicas, 
a sondagem vesical é bem empregada, com risco pequeno de contaminação. Esta 
contraindicada na presença de íleo paralítico, dermatite no local da punção, 
coagulopatias e abdome agudo. 
 
A urina deve ser analisada em < 1 hora se mantida em temperatura ambiente ou < 4 
horas se refrigerada. 
Na solicitação do exame deve constar o método de coleta e solicitar que o laboratório 
descreva no resultado. 
 
Critérios diagnósticos para ITU - Urocultura 
 
Punção suprapúbica : qualquer numero de colônias 
Cateterismo Vesical: >10 000 UFC/ml 
Jato médio :>100 000 UFC/ ml ; 10 000 a 100 000 :sugere contaminação 
 
INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM 
 
Todo paciente da faixa etária pediátrica, após o primeiro episódio de ITU, deve ser 
submetido a avaliação por imagem de vias urinárias. O objetivo é identificar 
malformações ou disfunções urinárias que predisponham a novos surtos. 
O exame de triagem é a ultra-sonografia do trato urinário(US do TU) . A 
ultrassonografia é um método acessível, não invasivo, passível de ser realizado em 
vigência de infecção. Tem boa acurácia para visualizar parênquima , topografia e 
dimensões dos rins e bexiga, permitindo visualização de ureteres apenas com 
dilatações acentuadas. Sua sensibilidade é variada por ser método avaliador 
dependente. 
A uretrocistrografia miccional é o exame subseqüente na investigação diagnóstica de 
ITU na infância, padrão ouro para investigar Refluxo Vesico-Ureteral(RVU). A grande 
associação de RVU com infecção do trato urinário é cerca de 30-40%. É o método ideal 
para visualizar o trato urinário inferior, devendo ser realizado após cura da infecção e 
em vigência de quimioprofilaxia(dose terapêutica por 3 dias). Tem indicação especial 
em crianças menores de 5 anos. Deve ser realizada nos casos de alterações na USG do 
TU(pre-natal/ pos-natal), alterações no jato de urina, itu febris de repetição. 
A cintilografia renal com ácido demercaptossuccínico (DMSA) fornece excelente 
visualização do parênquima funcionante sendo exame padrão-ouro para identificar 
cicatriz e pielonefrite aguda. A presença de cicatriz renal predispõe a novos surtos 
infecciosos e insuciência renal .Está indicado em todas as crianças abaixo de cinco anos 
com ultra-sonografia alterada (se us normal , fazer se for segundo episodio de 
itu),idealmente no período de 6 a 12 meses após episódio agudo . 
A urografia excretora/urotomografia mostrou-se inadequada para investigação 
rotineira de ITU na infância sendo reservada para casos selecionados (ex: alteração 
ultrassonográfica que necessite de elucidação morfológica). 
 
Observações: A investigação deve começar com ultrassonografia de rins e vias 
urinárias, seguida por uretrocistografia miccional (após a resolução do quadro agudo) 
e cintilografia renal com DMSA (± 6 meses após episódio agudo). 
 
TRATAMENTO: 
 
A abordagem terapêutica da criança com infecção urinária febril requer diagnóstico e 
tratamento precoce. O tratamento consta de medidas gerais como a orientação 
familiar sobre a possibilidade de dano renal progressivo, correção de hábitos 
miccionais e intestinal inadequados, e identificação de leucorréia. 
A terapêutica medicamentosa está relacionada ao tipo de ITU e tem como objetivos 
diminuir a possibilidade de lesão renal durante a fase aguda da infecção, prevenir 
doença sistêmica (insuficiência renal crônica e hipertensão arterial) e o risco de lesão 
renal futura, devido às reinfecções. 
 
A antibioticoterapia a ser instituída depende da gravidade e da faixa etária do 
paciente, logo após a coleta da urocultura. 
 
1. Recém-nascido e lactentes < 3 meses: sempre internar e usar 
antibioticoterapia por via parenteral (7 a 14 dias nas simples e 10 a 14 dias 
nas complicadas) 
 
2. Criança >3 meses, mesmo que febril, mas sem toxemia, hidratada, 
aceitando medicação por via oral: antibioticoterapia por via oral, por 7 a 14 
dias. 
 
3. Criança toxemiada, desidratada e incapaz de ingesta oral:Internar; 
antibioticoterapia por via parenteral (10 a 14 dias); avaliar mudança para 
via oral após melhora clínica. 
 
Solicitar USG sempre que possível , se não solicitar ambulatorialmente. 
Tratamentos por tempos curtos (menores que 5 dias ) esta contra-indicado pois se 
mostraram ineficazes. 
Dentre as drogas parenterais não tiveram uma melhor escolha/eficiência , todas se 
mostraram boas opções(cefalosporinas/aminoglicosideos). 
As quinolonas não são usualmente uma opção devido ao potencial risco de lesão da 
cartilagem de crescimento, porém não existem evidencias científicas que sustentem 
esta hipótese. O FDA aprova o uso de Ciprofloxacino em crianças 1 a 17 anos com 
infecção de urina complicada e pielonefrite atribuível a E. Coli multiresistente. 
 
 
OPÇÕES TERAPÊUTICAS 
 
FAIXA ETÁRIA ANTIBIÓTICOS 
 
 
Recém Nascido 
Ampicilina + Aminoglicosídeo(amicacina/gentamicina) 
Cefalosporina de 3ª geração( ceftriaxone contra-indicado/ opções: 
cefotaxima/ceftazidima) 
 
 
 
 
Lactentes 
 
Cefalosporinas de 1ª(cefalotina/cefazolina/cefalexina) ou 2ª 
geração(cefuroxima- não tem no HEC) 
Amoxicilina + ácido clavulânico 
Cefalosporinas 3ª geração(Ceftriaxone) e/ou 
Aminoglicosídeos(amicacina/gentamicina) 
> 2 anos Cefalosporinas de 1ª(cefalotina/cefazolina/cefalexina) ou 2ª 
geração(cefuroxima) 
 
Amoxicilina + ácido clavulânico 
 
ITU afebril Sulfametoxazol-trimetoprim: se guiado por cultura 
Amoxicilina 
Amoxicilina + ácido clavulänico 
Nitrofurantoína 
Ácido nalidíxico 
Cefalexina 
 
Em casos de ITU complicada ou associada `a bexiga neurogênica causada por 
bactérias multirresistentes pode-se usar fluoroquinolonas 
(ciprofloxacino,levofloxacino). 
Se houver melhora do quadro (permanecer afebril por 24 horas) com aceitação 
alimentar (sem vômitos), a medicação pode ser modificada e administrada por via oral, 
baseado no antibiograma, completando o tratamento a nível ambulatorial por 7 -14 
dias de tratamento (exceção RN e lactentes < 3 meses que devem completar o 
tratamento internados). 
 
Deve-se realizar urocultura de controle entre 3-5 dias após término de 
antibioticoterapia, mesmo na ausência de sintomas. 
 
ANTIBIÓTICOS MAIS USADOS NO TRATAMENTO DE INFECÇÃO URINÁRIA 
 
NOME DOSE 
AcidoNalidíxo 55 mg/kg/dia, VO, 6/6h 
Amicacina 15 mg/kg/dia, IV, 24/24h 
Amoxicilina-Clavulanato 50 mg/kg/dia de amoxicilina, VO, 12/12h 
Cefadroxil 30 mg/kg/dia, VO, 12/12h 
Cefalexina 100 mg/kg/dia, VO, 6/6h 
Cefalotina ou Cefazolina 100 mg/kg/dia, IV, 6/6h 
Ceftazidima 100 mg/kg/dia, IV, 8/8h 
Ceftriaxona 100 mg/kg/dia, IV ou IM, 12/12h 
Gentamicina 5–7,5 mg/kg/dia, IV ou IM, 24/24h 
Nitrofurantoína 7 mg/kg/dia, VO, 6/6h 
Sulfametoxazol-Trimetropim * 40 mg/kg/dia de sulfametoxazol, VO, 12/12h 
*sulfametoxazol-trimetropim,deve ser evitado para tratamento, não sendo a 
primeira escolha pois estudos mostram que a resistência bacteriana a esta 
medicação vem aumentando.Usar apenas quando guiado por cultura 
 
QUIMIOPROFILAXIA 
Estima-se que 5 a 15 % das crianças com ITU febril, irão desenvolver cicatrizes renais. 
O objetivo da profilaxia é manter uma dose baixa de antibiótico na bexiga, para 
impedir o crescimento bacteriano e a consequente pielonefrite. Entretanto , há um 
aumento dapossibilidade de desenvolvimento de resistência aos antibióticos da flora 
intestinal e orofaríngea. Não existem dados de por quanto tempo deve ser feita a 
quimioprofilaxia. 
 
Indicações 
 Portadores de refluxo vesicoureteral a partir do Grau III ; 
 Reinfecção com trato urinário normal (ITU recorrente); 
 Na investigaçãoinvasiva por imagem (após a 2ª infecção até concluir a 
investigação por imagem)- faz uso na dose terapêutica por 3 dias – iniciando na 
véspera do exame ; 
 
Drogas: 25-50% da dose terapêutica 
 Nitrofurantoína – 1mg/Kg/dose, à noite( 12/12h se enurese noturna) 
 Ácido Nalidíxico - 20mg/Kg/dose, à noite 
 Sulfametoxazol-trimetoprim -10 mg/kg/dia, à noite 
 Cefalexina- 20 mg/Kg/dia, à noite 
 Amoxicilina- ácido clavulanico– 15 mg/kg/dia, à noite 
 
 
OBS: Uma forma importante de reduzir a recorrência é tratar a constipação intestinal 
ou a disfunção miccional, quando presente. 
 
 
MONITORIZAÇÃO DE PACIENTES SEM CRITÉRIO PARA QUIMIOPROFILAXIA 
Deve ser mantido seguimento clínico de perto para permitir diagnóstico e tratamento 
precoce de infecção recorrente, naqueles pacientes previamente tratados para ITU , 
instruir pais e cuidadores de crianças que tiveram ITU a procurar atendimento médico 
precoce( antes de 48h) em futuros episódios febris. 
 
ENCAMINHAR AO AMBULATORIO DE NEFROPEDIATRIA 
Quando USG alterado e/ou a partir do segundo episodio de ITU confirmada. 
 
INFECÇAO DO TRATO URINÁRIO EM PACIENTES INTERNADOS NA UTI 
A cateterização prévia, continua ou intermitente das vias urinárias constitui 
importante fator predisponente para infecção , assim como em adultos. A maior taxa 
esta associada a cateterismo de demora. Pode ser causada por mais de um agente. 
Dentre os fatores de risco para a infecção, estão: mal formações do trato urinário, 
presença de refluxo vesicureteral (RVU) , bexiga neurogênica e tempo de cateterização. 
A presença de um critério, em pacientes sondados/cateter vesical, sem causa 
reconhecida já é diagnóstico: febre >38ºC, urgência urinária, dor supra púbica, esterase 
leucocitária, nitrito positivo, piúria (> 10 leuco/campo) e/ou urocultura positiva com ≥ 
100 000 unidades formadoras de colônia/ml . 
Quando for necessária a coleta de urina de paciente com dispositivo de longa 
permanência, deve-se trocar o dispositivo para depois realizar a coleta. Caso não seja 
possível deve se coletar do local de aspiração e nunca da bolsa coletora. 
PATÓGENO OBSERVAÇÃO 
Gram negativas 
(enterobacterias e 
não fermentadoras ) 
60% 
 Escherichia coli, Salmonella, Proteus,Shigella e Yersinia 
Gram positivos: Enterococos : mais comuns 
 
Staphylococcus aureus , Staphylococcus saprophiticus, Streptococcus faecalis 
Fungos Candida albicans(mais comum) 
 
TRATAMENTO 
Antibioticoterapia empírica guiada pela CCIH até resultado de culturas, considerar 
infecção fungica associada ou como única causadora. 
PREVENÇÃO 
Indicação precisa da cateterização vesical (aumento na taxa de bacteriuria de 2 a 4 
vezes ) 
Técnica asséptica no procedimento 
Sistema fechado 
Cateteres mais flexíveis e trocas semanais . 
 
 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
1. Diagnosis and Management of an Initial Urinary Tract Infection in Febrile 
Infants and Young Children. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Pediatricsvol 
128, 
august28,2011.http://pediatrics.aappublications.org/content/128/3/e749.full.
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3. Cruz, M.L.S.; Cardoso, C.A.A.; Gaspar , M.C.S, Rotinas Ambulatoriais em 
Infectologia para o Pediatra,Atheneu, 2012, 183- 190. 
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Ed.Manole Sociedade Brasileira de Pediatria – SBP 
5. Piva,J.P.; Celiny, PCR; Medicina Intensiva e Pediatrica, 2ªed, Revinter, 2015