O DIAGNÓSTICO PELA LENTE DA GESTALT

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O DIAGNÓSTICO PELA LENTE DA GESTALT-TERAPIA
Artigo publicado pela Revista de Gestalt – Número 10 – 2001
Janice Ornieski de Souza
Luana Herek
Wanda Maria Faria Giroldo
	Resumo
	Este estudo teórico tem como objetivo tratar da delicada questão do diagnóstico na abordagem gestáltica, buscando refletir sobre a forte presença do uso dessa ferramenta entre os gestalt-terapeutas. Propõe a reflexão sobre a necessidade e importância do diagnóstico na prática clínica, suas diferentes formas, e o ponto comum entre os diversos autores estudados.
	A necessidade de se fazer diagnóstico e as divergências sobre esse tema em Gestalt-terapia, solicitam uma revisão sobre o assunto, que implica refletir sobre o momento da história, a cultura, as limitações, a necessidade do diagnóstico na prática psicológica e suas formas.A visão histórica do processo diagnóstico para YONTEF (1998), parte da psicanálise clássica. Nessa, o diagnóstico enfatizava as interpretações, ficando distante da experiência imediata, favorecendo diagnósticos do tipo médico, não baseados em descrições comportamentais. A fase de diagnóstico era muito longa, o terapeuta mantinha distância do paciente ficando numa posição hierarquicamente autoritária, sem acreditar na capacidade deste de escolher e crescer, de reconhecer sua situação pessoal por si próprio.Havia pouco espaço para espontaneidade, diversidade, escolha, diálogo e emergência. 
	O potencial vital e criativo do terapeuta, do paciente e da relação era severamente limitado e também havia a tendência de tratar a doença e não a pessoa.Houve uma corrente dentro da Psicanálise, que incluía teóricos neo-freudianos como: Rank, Reich, Horney, que deu mais ênfase social na teoria da personalidade da psicanálise, em vez da ênfase freudiana de pulsões inatas e desenvolvimentos maturacionais pré-estabelecidos, além de propor um modelo de terapeuta mais ativo do que o modelo clássico, que acreditava no potencial de crescimento humano e na importância do relacionamento.Porém algumas idéias foram mantidas: o pensamento e o comportamento eram determinados por pulsões inconscientes; o gerenciamento e a análise da transferência continuavam como técnica central do tratamento; a ênfase na interpretação continuou como intervenção principal e mantiveram o modelo de causalidade linear, mecanicista, no qual se acreditava que o presente é determinado de maneira linear por eventos do passado.
	Em seguida surgiu o movimento humanístico existencial que protestava contra essa tendência, onde teóricos da vanguarda desse movimento, bem como a Gestalt-terapia acreditavam numa teoria fenomenológica da consciência, numa teoria dialógica do relacionamento e numa teoria de processo de causalidade não linear.A ênfase estava na singularidade do indivíduo, o qual era tratado como uma pessoa inteira. O relacionamento era horizontal ao invés de vertical, terapeuta e paciente trabalhavam juntos, a autoridade estava na experiência factual de ambas as partes para com o diálogo terapêutico.“O movimento do potencial humano colocou a psicoterapia no segmento de verdade-e-compreensão, em vez de o segmento de cura-doença. Nessa atmosfera volátil, o diagnóstico foi jogado fora junto com a teoria pulsional, com o inconsciente indisponível, com a transferência induzida pelo terapeuta e com a causalidade mecanicista”. (YONTEF, 1998, p. 277).O processo se moveu de um extremo para o seu oposto antes de encontrar o caminho do meio e a Gestalt-terapia, por não fazer diagnóstico, tornou-se alvo freqüente de desrespeito, polêmicas e críticas.O diagnóstico é uma questão delicada para a Gestalt-terapia, se a base utilizada estiver focada na redução do humano, isto é, quando não se leva em conta a singularidade de cada indivíduo. 
	DELISLE (1999) ressalta a necessidade de levar em consideração que a perspectiva do diagnóstico possibilita o crescimento para os psicoterapeutas e clientes.Para MELNICK & NEVIS (1992), uma das grandes diferenças entre o modo da Gestalt-terapia diagnosticar e outras formas é o conceito de causalidade. Os gestalt-terapeutas têm consciência que o número de influências que existem em qualquer sistema é tão vasto que é impossível e improvável uma descrição completa sobre as causas.
A polêmica continua até os dias atuais e alguns estudiosos como Joseph Melnick, Sonia Nevis, Monique Augras, Joen Fagan, Jorge Ponciano Ribeiro, Lilian Frazão, Stephan Tobin, Joel Latner, Gary Yontef e Gilles Delisle já dirigem seus trabalhos considerando a importância do diagnóstico na prática psicoterapêutica.
	Segundo MELNICK e NEVIS (1992), diagnóstico é uma palavra que causa complexas imagens e sentimentos na maioria dos psicoterapeutas. Para alguns é uma forma poderosa de avaliação que diz os “podes” e os “não podes” de um tratamento e para outros é um rótulo perigoso.Diagnóstico em Gestalt-terapia, para os autores citados, é uma afirmação descritiva que articula o que está sendo percebido no momento e além do momento, sugerindo um padrão, uma predição, mesmo que mínima. Significa largar a figura e ir do que é observável ao que é difícil perceber, identificando o que não é imediatamente óbvio e as implicações de longo prazo.Isso inclui um esquema para observar o que é necessário e como fazê-lo, “… o diagnóstico é um padrão de reconhecimento sistemático, útil para uma tarefa. Não é a colocação de pessoas em cubículos. Certamente, não é a divisão das pessoas entre boas e más, entre as com ou sem valor, capazes de crescer ou não”. (YONTEF, 1998, p. 299).
	Na concepção de FRAZÃO (1999), o diagnóstico é visto como um pensamento diagnóstico processual que deve acompanhar o processo psicoterapêutico e precisa ser entendido como uma descrição e compreensão de cada cliente em sua singularidade existencial.“Pensamento diagnóstico processual implica compreender a relação da pessoa com sua história passada e presente, pois a configuração presente está relacionada a como a pessoa viveu suas experiências e como elas a afetaram e ainda a afetam”. (FRAZÃO, 1999, p. 06).
	Essa autora registra a necessidade de se considerar o diagnóstico diferencial e envolver os aspectos não saudáveis e os saudáveis do paciente no pensamento diagnóstico processual.Segundo FAGAN (1977), “Quando o terapeuta inicia o contato com o paciente que solicita ajuda, ele tem à sua disposição um corpo de teoria que é preponderantemente cognitivo em sua natureza, um fundo de experiências passadas e um certo número de tomadas de consciência e reações pessoais derivadas da interação em curso…” (FAGAN, 1977, p. 124).
	A medida em que o terapeuta vai ampliando sua compreensão de como o cliente interage com os vários acontecimentos e sistemas em sua vida, percebe que estes resultaram num estilo de vida e, geralmente, servem de apoio a um dado padrão de sintomas.Essa autora refere-se a diagnóstico utilizando o termo padronização, para ela a ênfase da padronização na Gestalt-terapia incide sobre o processo de interação. Quanto mais o terapeuta puder especificar como o cliente interage, mais eficaz poderá ser na produção de uma mudança, pois os sistemas são intercomunicantes e uma mudança num sistema pode produzir mudanças em alguns ou muitos outros sistemas.Grande parte da padronização em Gestalt-terapia é efetuada no próprio processo terapêutico, o gestalt-terapeuta está interessado no ponto de contato entre os vários sistemas acessíveis à sua observação (interação, tom de voz, postura corporal, etc.) e especificamente ao modo como o cliente percebe ou reage aos acontecimentos internos e externos, objetivando que este possa interatuar mais eficientemente em todos os aspectos da vida.
	O que parece estar evidenciado é que de alguma forma todos os autores citados confirmam a importância de se fazer diagnóstico e colocam as razões de sua necessidade. Ao mesmo tempo existem forças que solicitam dos psicoterapeutas o diagnóstico de seus clientes, essas são formadas por grupos como: instituições, planos de saúde e organizações de saúde que pressionam para que os psicólogos lidem com odilema do diagnóstico.Além das influências institucionais existem razões clínicas que justificam a necessidade do diagnóstico. Na visão de YONTEF (1998) “… o diagnóstico ajuda a terapia humanística. Enquanto não consigo esclarecer as questões diagnósticas de um paciente, minha compreensão dele e de sua auto-experiência ficam reduzidas; portanto, a eficácia de minha terapia é severamente reduzida”. (YONTEF, 1998, p. 272).Outra razão, segundo MELNICK & NEVIS (1992), é que um diagnóstico fornece um mapa e descreve as possibilidades de como a pessoa pode se desenvolver. O gestalt-terapeuta parte de uma estrutura, que serve como uma bússola para ajudar a organizar as informações e prover sinais para uma direção e navegação pelo vasto campo dos dados. 
	O processo diagnóstico permite ao gestalt-terapeuta controlar a ansiedade e permanecer calmo enquanto aguarda o emergir de uma figura, deixando-o fundamentado. Além disso, se mostra econômico e eficiente, pois o profissional pode fazer previsões.
	O gestalt-terapeuta tem como orientação geral estar próximo à experiência imediata do cliente, porém precisa estar fundamentado em uma perspectiva que inclui o passado e o futuro, a fim de formar uma figura estável e ter um senso de continuidade.No processo terapêutico o foco está no presente, mas a experiência passada tem sua importância a partir da forma como afeta o indivíduo no aqui e agora, surgindo como situações inacabadas e o futuro se apresenta quando o cliente expressa seu planejamento e expectativas no aqui e agora.Segundo MILLER, (citado por MELNICK & NEVIS, 1992, p. 60), momentos, não importa quão poderosos, devem ser ligados uns com os outros a fim de formar uma figura estável.A importância do diagnóstico se confirma por trazer mais informações e propiciar uma descrição e compreensão mais abrangente do sofrimento do cliente, proporcionando um sentido de continuidade e facilitando a compreensão da sua experiência.
	A Gestalt-terapia se mostra extremamente eficiente no que diz respeito a resolver situações inacabadas, utilizando-se de alguns recursos e técnicas. Para DELISLE (1999), embora a experiência do cliente possa parecer poderosa, ela não dura para sempre, pois diante de novas dificuldades, o cliente volta ao sofrimento anterior.
	Esse autor ressalta ainda que através do diagnóstico o psicoterapeuta percebe onde existem defesas do cliente, atrás das quais podem existir vulnerabilidades. Se essas defesas forem destruídas, e alguns mecanismos da Gestalt-terapia podem fazer isso, pode-se alcançar uma área que está fragmentada e corre-se o risco de colocar em perigo o equilíbrio do cliente.A fim de enriquecer a forma de se fazer diagnóstico em Gestalt-terapia DELISLE (1999), importou conhecimentos do DSM-IV e observou que não foi necessário abandonar os conceitos da abordagem, pois o diagnóstico realizado através desse manual é descritivo, ou seja, não considera a etiologia, o que vai de encontro à Fenomenologia.Diagnosticar é apenas uma parte da questão, defende DELISLE (1999), pois ao diagnosticar sabe-se a respeito da doença, mas pouco se conhece sobre o cliente. É necessário entender os ciclos repetitivos e persistentes de sofrimento que ele está enfrentando.
	O diagnóstico é uma ferramenta de grande valor para o terapeuta, pois, segundo YONTEF (1998), possibilita o reconhecimento de padrões, discriminação e articulação na compreensão das diferentes realidades e particularidades de cada cliente, como também alerta o terapeuta previamente sobre precauções a serem tomadas. 
	Para CLARKSON (1989), rotular pessoas a um diagnóstico pode destituir o indivíduo de sua maneira única, porém isso não invalida o compromisso que o psicoterapeuta deve ter em reconhecer padrões auto-destrutivos e repetitivos do comportamento, o que solicita uma atenção permanente e revisão sistemática.
	O diagnóstico em Gestalt-terapia é colhido essencialmente do momento e assim provê a chave para intervenção, processo interpessoal e mudança. Considera o processo do cliente evitando uma rotulação permanente baseada em características fixas. A avaliação no aqui e agora se torna mais otimista, pois oferece suporte para a mudança do indivíduo, a qual poderia ser restringida por um diagnóstico mais tradicional. É importante perceber que a teoria da Gestalt-terapia envolve o psicoterapeuta no processo de avaliação incluindo-o como parte do diagnóstico. O psicoterapeuta influencia o que é visto evocando reações em si mesmo, o que o ajuda a criar uma única experiência. Segundo MELNICK & NEVIS (1992), uma avaliação que não leve em conta o terapeuta e o meio, que avalie o indivíduo isoladamente, é considerada limitada e incompleta. Nessa abordagem a preferência está na utilização de verbos ao invés de substantivos, pois a palavra em uma “ação” pode potencializar a mudança no comportamento. Ou seja, o diagnóstico deixa de ser só uma descrição do momento, potencializando a ação em diversas possibilidades no campo.
	O indivíduo é visto movendo-se através das experiências, num continuum, com começo, meio e fim. Em função da complexidade desse fenômeno, o cliente pode ficar preso em diferentes pontos ao longo de sua experiência. O valor do diagnóstico é auxiliar o terapeuta a descobrir o ponto de dificuldade do cliente e intervir no nível correto com técnicas apropriadas.Se os gestalt-terapeutas não percebem que a leitura do momento presente faz parte de um diagnóstico, se arriscam a não reconhecer que se faz diagnóstico na Gestalt-terapia.Os gestalt-terapeutas para YONTEF (1998), categorizam, avaliam e diagnosticam, pois: “Diagnosticar pode ser um processo de prestar atenção, respeitosamente, a quem a pessoa é, tanto como um indivíduo único como no que diz respeito às características compartilhadas com outros indivíduos.Categorização, avaliação e diagnóstico são partes indispensáveis do processo de avaliação e todo terapeuta competente o faz”. (YONTEF, 1998, p. 279).
	Isso significa que num processo diagnóstico inicialmente o psicoterapeuta identifica padrões gerais e a partir deles discrimina a singularidade do cliente. Esse olhar estende-se ao problema central do cliente, aos seus principais recursos, a trajetória provável do tratamento e aos sinais de perigo. Na verdade a opção é do profissional, cabe a ele se posicionar no sentido de fazer o diagnóstico de maneira superficial sem considerar o que foi aprendido pela profissão ou ponderadamente, tendo em mente a mais recente evidência trazida pela pesquisa e com awareness completa. Além da formação cabe ressaltar que o psicoterapeuta precisa de terapia, disciplina e humildade.“Intuição é um instrumento importante no trabalho psicoterapêutico, mas, sem dúvida, insuficiente”. (FRAZÃO, 1999, p. 02). 
	Isso é verdade tanto para a Gestalt-terapia como para qualquer outra terapia. Além da intuição, as discriminações diagnósticas baseiam-se em ferramentas como: observação, resposta emocional do terapeuta, redução fenomenológica, exploração dialógica, que esclarece como o paciente age, sente e percebe a situação atual, embasando as decisões terapêuticas e o ritmo do processo. Para FRAZÃO (1999), é importante que o terapeuta esteja disponível para entrar em contato com o que possa emergir na relação, atento ao que o impressiona, ao que o cliente omite, quais as associações espontâneas que ele relata, se existem repetições no seu funcionamento. Esses elementos funcionam como sinalizações de possíveis relações figura e fundo e sugerem hipóteses diagnósticas.
	Para o diagnóstico é importante considerar de que maneira o cliente mantém o seu processo de awareness, de que forma percorre o ciclo do contato, quais são os mecanismos de interrupção do contato que utiliza e qual o seu suporte disponível, considerando seu funcionamento. Além disso, o psicoterapeuta deve ter o cuidado de ampliar sua visão, considerando o todo e não se limitar à perspectiva do cliente, o que implica verificar o sistema familiar, os fatores culturais e biológicos e as relações pessoais e profissionais.… podemosobservar o funcionamento de uma pessoa e descrevê-lo em termos que deixam evidente se existe claridade de awareness, contato, fronteiras, e assim por diante. Isto deixa bastante espaço para alguns indivíduos que são desviantes em ‘culturas doentes’ serem sãos, e para pessoas conformistas, mesmo em culturas saudáveis, serem vistas como não-saudáveis. (YONTEF, 1998, p. 290).
	O diagnóstico é construído a partir do contato entre terapeuta e cliente, e a compreensão do funcionamento do cliente vai sendo configurada por ambos. Desse encontro deverá resultar uma figura nítida para o psicoterapeuta, que buscará identificá-la de acordo com o padrão funcional do cliente, avaliando se poderá intervir e de que forma. Essa figura nítida não necessariamente reflete a busca de uma patologia. “A Gestalt-terapia é uma abordagem existencial, o que significa que não nos ocupamos somente em lidar com os sintomas ou estrutura de caráter, mas com a existência total da pessoa”. (PERLS, 1977, p. 98).Para CLARKSON (1989), o objetivo do processo psicoterapêutico é o restabelecimento do nível de saúde, do crescimento. A condição para um indivíduo saudável é um fluxo de experiência ininterrupto, desde a emergência até a satisfação da necessidade. Esse movimento dirige para a atualização do self, a auto-regulação.
	As características individuais podem restringir a capacidade de resposta do indivíduo. Sua resposta poderá ser a mesma para situações diferentes quando não está em contato com o aqui e agora. O não contato com o momento presente impede o livre funcionamento do indivíduo.Dessa forma, para diagnosticar, a maioria dos gestalt-terapeutas examina como ocorre o processo de formação e destruição da figura dentro do ciclo de contato, observa onde ocorrem as interrupções na fronteira de contato e quais as modalidades de contato que o cliente utiliza. Assim, podem verificar se o processo de formação e destruição de figuras (processo criativo) é interrompido ou atrapalhado em alguma fase e também como a fronteira de contato é manipulada.Na construção do diagnóstico e na tarefa terapêutica, é necessário conectar essas figuras a gestalten mais amplas. “O processo diagnóstico é a busca de significado. Na teoria da Gestalt-terapia, significado é a relação entre figura e fundo”. (YONTEF, 1998, p. 283).A partir da revisão de literatura realizada em busca das contribuições que o diagnóstico psicológico pode oferecer ao processo psicoterapêutico na abordagem gestáltica, não foi possível localizar autores que discordassem da necessidade e importância de fazer diagnóstico. 
	Pode-se perceber que alguns profissionais utilizam somente as ferramentas disponíveis na Gestalt-terapia para diagnosticar, enquanto outros incluem conceitos de abordagens diferentes objetivando enriquecer a prática clínica e propiciar a troca com profissionais de orientações teóricas diferentes. Não importa a nomenclatura utilizada: diagnóstico, diagnóstico descritivo, padronização, diagnóstico processual ou outros, o que observa-se é que nessa abordagem se faz diagnóstico e parece não haver dúvidas quanto à sua necessidade.
	Compreender como o indivíduo se desenvolve, de que maneira o seu funcionamento efetiva sua existência a partir de uma realidade fenomenológica é diagnosticar e parece ser condição necessária para o profissional auxiliar seu cliente no seu processo de conscientização, aprendizagem e mudança, baseado em seus próprios significados.Muitas formas e modelos de diagnóstico são utilizados por gestalt-terapeutas na prática clínica e essa realidade torna difícil apontar para um modelo como sendo o ideal. Muito embora, a forma se mostre variada, aparece com destaque um ponto comum a todos os autores estudados: a preocupação em preservar a singularidade de cada cliente, não os limitando a conceitos pré-estabelecidos.Um processo de avaliação sério e eficaz não dispensa o diagnóstico, porém esse não pode ser visto como um fim em si mesmo, ele está a serviço do processo psicoterapêutico, exigindo um reposicionamento constante do profissional. O processo é dinâmico, configurando-se e reconfigurando-se constantemente. O campo é um mosaico em movimento, um universo inesgotável de possibilidades.
	Eximir-se de diagnosticar é uma opção do profissional, mas cabe refletir que toda experiência pressupõe a existência de polaridades. Ao evitar-se a ansiedade gerada ao diagnosticar, evita-se também a ampliação e a qualidade de compreensão do cliente. Em Gestalt-terapia, lidar com paradoxos é uma realidade.
	A forma de utilizar o diagnóstico como ferramenta é uma escolha de cada profissional e está relacionada a sua maneira particular e pessoal de ser. Não permitir ao profissional a liberdade responsável e consciente dessa escolha seria ignorar a base da Gestalt-terapia, roubando-lhe a possibilidade de alcançar o máximo numa relação psicoterapêutica.