Períneo Feminino

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PERÍNIO FEMININO- MED UERJ 
PROF. DR. LUCIANO FAVORITO
Juliana S. Rodrigues
Perínio: região localizada abaixo do diafragma pélvico, entre a pele da região genital e o diafragma pélvico
Essa região tem uma disposição losangular. Os limites da região perineal são : AS DUAS TUBEROSIDADES ISQUIÁTICAS LATERALMENTE, O CÓCCIX POSTERIORMENTE A SÍNFISE PÚBICA ANTERIORMENTE. (ou seja, praticamente os mesmos limites da abertura pélvica inferior que a gente viu na aula passada).
Perínio pode ser dividido por uma linha transversal que une as duas tuberosidades isquiáticas, em duas regiões:
-dividido em dois trígonos: TRÍGONO UROGENITAL ANTERIOR (ou períneo anterior) E O ANAL (ou perínio posterior) , mais posterior. 
> O trígono anterior também é chamado de urogenital pois além das vísceras, dos órgãos genitais externos, lá também está localizada a uretra.
** Corte frontal da pelve feminina: pode-se observar a musculatura da região perineal:
M. obiturador interno
Diafragma pélvica (m. de disposição obliquoa na pelve)
Diafragma urogenital
Alguns mm. perineais que serão estudados hoje.
OBS: tanto o diafragma pélvico como o urogenital apresentam fáscias de revestimento. Diafragma pélvico tem uma fáscia superior e uma inferior que o revestem. O diafragma urogenital tb tem uma fáscia superior e uma inferior que o revestem. Essa fáscia, esse espessamento do tecido cutâneo é a chamada fáscia superficial do períneo. 
Pele > fáscia superficial do períneo > as duas fáscias do diafragma urogenital > as duas fáscias do diafragma pélvico.
	Essa disposição divide a região perineal em espaços. Existem 3 regiões que merecem destaque:
Espaço superficial do períneo : localizada entre a fáscia superficial do períneo e a fáscia inferior do diafragma urogenital. Nesse espaço estão localizadas estruturas importantes, com destaque para os mm. superficiais do períneo, para os mm. do períneo propriamente ditos. Ficam lá também outras estruturas importantes como a glândula vestibular maior da mulher, o bulbo do vestíbulo, e outras estruturas…
Espaço profundo do períneo: fica localizado entre as duas fáscias do diafragma urogenital (fáscia inferior e superior) . Essa região contem o diafragma urogenital. Contem tb, no homem, as glândulas bulbouretrais.
Fossa isquioretal: espaço triangular delimitada pela fascia superior do diafragma urogenital, fascia inferior do diafragma pélvico e m. obiturador interno. Fossa cujo conteúdo é principalmente gorduroso. Tem importância clínica, pois ela se estende em todo o períneo, ela comunica o períneo anterior com o períneo posterior, que é a região glútea. Então, abcessos nessa região podem se estender para a região glútea. Outro detalhe, na face lateral dessa fossa passa o feixe vásculo nervoso pudendo: nervo pudendo, artéria e veia pudendo interna. Essa região é delimitada por uma fáscia de extensão do m. obturador interno e essa extensão delimita o canal pudendo.
Então canal pudendo é uma extensão da fáscia do m. obiturador, na fossa isquorretal, por onde passa o feixe vásculo-nervoso pudendo.
REGIÃO PERINEAL PROPRIAMENTE DITA
Monte pubiano
Grandes lábios
Pequenos lábios
Uretra
Vagina
Glândula vestibular maior
Bulbo do vestíbulo
Clitóris
Grandes lábios
Formados por uma grande quantidade de tecido gorduroso, glândulas sebáceas e folículos pilosos.
Apresentam um espaço entre eles, que é a chamada rima do períneo ou rima do pudendo
Os grandes lábios anteriormente se encontram na chamada comissura anterior
E posteriormente, se encontrariam na chamada comissura posterior, que não é tão bem demarcada como a anterior.
Pequenos lábios (ninfas)
Dobra de mucosa da região perineal
Apresentam uma abertura, que é o vestíbulo, onde estão localizados o óstio da uretra e o óstio da vagina.
Protege o ostio da vagina e da uretra
Tem uma intima relação com o clítoris.
Posteriormente: se unem na chamada forquilha dos pequenos lábios
Anteriormente: pequenos lábios envolvem o clítoris e se unem. Os grandes lábios formam superiormente ao clitóris o prepúcio do clitóris e se fixam inferiormente no clitóris, formando o chamado freio do clitóris (frênulo).
Pequenos lábios muito proeminentes em algumas mulheres. Incomodam, são submetidas a plásticas.
>Cabe uma ressalva: os pequenos lábios e os grandes lábios estão submetidos a influencias hormonais. Entao, na puberdade principalmente, os pequenos lábios crescem muito devido à influencia hormonal. Então , no início da vida da mulher os pequenos lábios tendem a ficar proeminentes e na menopausa, é comum ocorrer uma atrofia dos grandes lábios.
Monte Pubiano (de Vênus)
É ,na verdade, um grande “cochinho” gorduroso que fica na região em cima do púbis
Tecido adiposo do monte pubiano: proteção mecânica do púbis (amortecedor) contra os atritos do ato sexual (contra choques das sinfises púbicas)
Hímem
Membrana que cobre o óstio da vagina
Se rompe após a relação sexual ou após a passagem do feto em um parto normal
Após o hímem se romper, existem ainda alguns resquícios dessa estrutura que são as chamadas carúnculas himenais 
Existem vários tipos de hímem: anular (em anel), septado e cribiforme (cheio de orifícios, parecendo um “queijo suíço”)
Dois tipos de himem, mais raros, que podem causar problemas: hímem imperfurado ( o óstio externo da vagina é totalmente coberto pelo himem, e não existe orifício). O himem imperfurado geralmente não causa manifestação clínica até a menarca da paciente. Então, quando a paciente tem sua primeira menstruação, o fluido vaginal fica acumulado na vagina e no útero, causando dor, desconforto e infecção (corte em forma de cruz no hímem para abri-lo , permitindo escoamento do fluido menstrual). O outro tipo de himem é o complacente que não se rompe. Ele tem uma grande flexibilidade e ele vai e volta durante o ato sexual. Só se rompe durante o parto normal.
Himenoplastia: reparação, reconstrução do hímem
Outras anomalias..
Fusão labial (grandes lábios fundidos)
Agenesia vaginal (cirurgia pra fazer uma neo vagina) : não tem vagina.
Clitóris
Homólogo do pénis no homem (ao corpo cavernoso)
Apresenta estruturas eréteis
Se ingurgita de sangue e aumenta de volume (túrgidas: excitação feminina)
Tem dois corpos ,uma glande e dois ramos. Esses ramos ficam em direto contato com os ossos da pelve, região do isquio . O corpo do clitóris é totalmente coberto pela mucosa, pela pele da região perineal e a glande do clitóris é a que fica mais exposta e pode ser ocasionalmente vista, quando o prepúcio do clitóris não é tão exuberante.
Envolvido diretamente no orgasmo feminino
Aumento clássico de aumento do clitóris: pacientes que usam anabolizantes. (masculinização) 
Bulbo do vestíbulo
Análogo ao corpo esponjoso do pénis
Glândula vestibular maior
Localizada embaixo da pele da região perineal
Secreta uma subst. Que ajuda na lubrificação da entrada da vagina
Tem um orifício que se abre próximo ao óstio vaginal. Esse orifício da glândula vestibular maior pode se ocluir, causando uma inflamação nessa glândula, que é a chamada bartolinite.
Mm. do Períneo (espaço superficial do períneo)
Centro tendíneo do períneo : estrutura mais importante sob o ponto de vista de suporte da região perineal. Fica entre o canal anal e o vestíbulo. É o centro de força do períneo, os mm. perineais convergem para se fixar nessa região. Uma lesão no centro tendíneo do perineo prejudica a estática das vísceras pélvicas, pois prejudica a fixação dessas vísceras pélvicas.
No parto desassistido, a região do centro tendíneo pode ser lesada, o que é muito importante.
Mm. do períneo:
-m. bulbo esponjoso
-m. ístimo cavernoso
-m. transverso superficial do períneo
1) M. bulbo esponjoso
 * envolve o vestíbulo da vagina
* Cobre o bulbo do vestíbulo e a glândula vestibular maior
* m. circular 
* acaba em determinadas circunstancias contraindo essa região (algumas espécies de animaistem esse musculo muito bem desenvolvido. Por exemplo, os cães. Não sei se vcs já tiveram a chance de ver dois cães em conjunção carnal. A cadela tem essa musculatura muito desenvolvida, então ela prende o pénis do macho e ela só solta quando ela quer. Nos humanos ainda não se chegou nesse ponto(!!!) mas as cadelas apresentam essa musculatura bastante desenvolvida)
2) istmo cavernoso
* localizado em cima dos ramos do clitóris
* está em intimo contato com o isquio, com os ossos (ramos) isquio-pubianos 
3) transverso superficial do períneo
* se estende da tuberosidade isquiática até o centro tendíneo do períneo.
	> Entao esses mm. , todos eles bilaterais, são os mm. perineais.
Episiotomia: incisão feita no óstio vaginal, com intuito de aumentar a abertura do óstio vaginal e evitar que ocorram lesões no momento do parto (principalmente no centro tendíneo do períneo). Os músculos são cortados e depois suturados, o que é muito melhor do que se ocorrer esgarçamento deles. A episiotomia é feita imediatamente antes da cabeça do feto apontar. 
Posterior é arriscada, pois pode lesar o centro tendíneo do períneo que é onde a maioria dos músculos se fixam; 
Lateral pode lesar o bulbo do vestíbulo, que é uma estrutura erétil que sangra muito;
Então, geralmente se faz a episiotomia médio-lateral. 
Importante (questão de prova): Musculos que podem ser lesados durante a episiotomia são o transverso superficial do períneo, bulbo esponjoso, transverso pronfundo do períneo e fibras do levantador do ânus (o ísquio cavernoso é poupado, não é lesionado durante a episiotomia). Bloqueio do nervo pudendo por meio da espinha isquiática para que a episiotomia seja realizada.
Uretra e Vagina
Óstio da uretra muito próximo ao óstio da vagina.
A parede posterior da uretra é praticamente a mesma (ou está em íntimo contato) com a parede anterior da vagina.
Essa proximidade explica o grande índice de infecções urinarias básicas (cistites) na mulher, por conta da entrada de bactérias vaginais na uretra e , posteriormente, na bexiga). A urina que fica na bexiga é estéril e a vagina apresenta uma vasta flora bacteriana.
Na infância, a cistite ocorre principalmente devido ao uso de fraudas (fezes em contato, etc)
Na menopausa, a baixa hormonal causa uma atrofia da mucosa da uretra, facilitando a ascensão bacteriana
Na vida adulta, a principal causa da cistite é pós coito. Durante a relação sexual, o atrito causa traumas na região anterior da vagina (parede posterior da uretra). Esses traumas acabam causando microlacerações na parede, o que favorece a ascensão bacteriana. Outra coisa que aumenta a chance de infecção bacteriana é a relação sexual durante o período menstrual.
Forma de prevenir: lavagem mecânica apos relação sexual e esvaziamento a bexiga após a relação, o que diminui a chance de ascensão bacteriana para a região da uretra e bexiga.
Vagina
Orgao da cópula
Grande distensibilidade (grande flexibilidade)
Rugas vaginais, pregas
 Aprox. 12, 15 cm
Essa região é muito lubrificada
O orgasmo feminino esta diretamente envolvido com a vagina e o clitóris
A lubrificação vaginal decorre de mecanismo sudatório, semelhante a uma transpiração. Entao existem varias glândulas aqui na vagina que durante a excitação, aumenta a sua secreção. Plexos de vasos que irrigam a vagina sofrem ação vasocronstrictiva durante o momento do excitamento. Entao na excitação as glândulas ficam congestionadas junto com os plexos venosos e começam a umidificar a vagina. Entao no excitamento, o clitóris aumenta de diâmetro e se alonga, a vagina muda de cor e se expande. O útero se eleva parcialmente, os grandes lábios se achatam e se separam. Os pequenos lábios se espessam e se expandem para fora do canal vaginal.
Na fase do platô(?), o corpo e glande peritoideana se retraem sobre o prepúcio. A vagina forma a plataforma orgásmica e atinge a sua expansão máxima no terço posterior. O útero se eleva , os grandes lábios se ingurgitam e os pequenos lábios se coram vivamente. Durante o orgasmo, observam-se contrações da plataforma da vagina e no útero também.
Existem dois tipos de orgasmo: o clitoiridiano e o vaginiano. O clitoiridiano ocorre por estimulação do clitóris. O vaginiano ocorre por estimulação do Ponto G (localizado na parede anterior da vagina no seu terço posterior). O ponto G é uma estrutura extremamente inervada e pode ser palpada no exame clinico vaginal.
Transgenitarizaçao : cirurgia de mudança de sexo.
FIM!