Exame Fisico Geral

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AULA1 - INSPEÇÃO TORÁCICA:
Pele:
Coloração e grau de hidratação.
Lesões cutâneas
Cicatrizes traumáticas ou cirúrgicas
Presença de dreno torácico
Sindrome da Veia Cava Superior: tumor que comprime a v. cava superior, não deixando o sangue retornar.
Edema localizado
Circulação colateral
Linfonodomegalias visíveis
Linfonodos de Virchow- gânglio linfático aumentado de tamanho na região supra-clavicular esquerda
Musculatura
Sinal de Ramond (contratura muscular paravertebral homolateral a processos inflamatórios pleurais)
Ginecomastia ( Sindrome paraneoplásico: paraneo de Ca brônquico)
Sinal de Lemos Torres: sinal de derrame pleural. abaulamento excessivo dos espaços intercostais na base dos pulmões durante a expiração forçada.
Quando paciente expira, causa abaulamento. Diminuição de Vit D
Rosário raquítico: Saliências e depressões na trajetória das costelas.
Tipo de Tórax:
Ideal: Simétrico
A) Chato ou plano: diminuição do diâmetro antero-posterior
B) Em tonel ou barril: Enfisematosos
C) Infundibiliforme: Depressão da parte inferior do esterno (congênito). Pectus escavatum. Raquitismo.
D) Cariniforme (peito de pombo): Esterno proeminente. Pectus carinatum. Raquitismo.
E) Cônico ou em sino (parte inferior alongada): HEM/ascites
F) Cifótico: Alterações de coluna (Mal de Pott-tuberculose da coluna vertebral, osteomielite, neoplasias)
G) Cifoescoliótico
H) Cleidoaplásico: ausência de clavículas.
Abaulamento e ratrações
Sinal de Lemos Torres ( tórax expande: ok; tórax volta, e liquido pleural faz abaulamento)
Tumor em ápice de pulmão
Atelectasia: quando o pulmão murcha não está sendo aerado. Diminuição do tórax.
Lobectomia
Hipertrofia de VD: abaulamento anterior do tórax em criança
Aneurismas de Aorta: abaulamento
Fraturas múltiplas...tórax pulsante- fratura entra ao expirar.
Tipo respiratório
Costal-superior: meche mais o tórax ao respirar
Toracoabdominal: mexe mais o abdome ao respirar
Ritmo
A) Cheyne-Stokes:
Problemas mais neurológicos: RNs normais, HIC, AVE, TCE, intoxicações por morfina ou barbitúricos.
1º: Longas apneias;
2º: faz ventilação mais curta, depois mais longa, depois mais curta ...
B) Biot:
Mesmas etiologias (grave comprometimento cerebral). Mais grave.
Mais frequente a apnéia
C) Respiração de Kussmaul
Cetoacidose diabética e outras acidoses.
D) Respiração suspirosa
Tensão emocional ou ansiedade.
Tiragem Costal- movimento de retração da musculatura entre as costelas durante a inspiração, enquanto a parede superior do tórax e o abdome se expandem.
Aumento da pressão negativa intratorácica.
Denota esforço respiratório.
Mais visível em face lateral do tórax.
Tiragem de Fúrcula: criança.. ???
Palpação
A) Expansibilidade pulmonar
Anterior/Posterior
Superior/Inferior
Como fazer... mão no tórax para ver se a expansão é simétrica
Posteriormente: mãos na escápula
Superior: mãos no ombro
Normal: Expansibilidade torácica simétrica tanto em ápices quanto em bases, anteriormente e posteriormente.
Diminuída globalmente: DPOC
Aumentada globalmente: Pós-atividade física;
Diminuída unilateralmente: Derrame pleural, lobectomia, atelectasia.
Aumentada unilateralmente: Pulmão vicariante- um hemitórax maior que o outro para compensar a função do outro, devido retirada de um dos pulmões.
B) Elasticidade e Resistência:
Manobra de Laségue.
Compressão de terços superiores, médios e inferiores.
Normal: Elasticidade e Resistência preservadas globalmente.
Aumenta a RESISTÊNCIA: DPOC: tórax em barril
Derrame pleural: empurra a carapaça
Aumenta a ELASTICIDADE: fragilidade do arcabouço ósseo
C) Frêmito toracovocal
Fazer anteriormente, lateralmente e posteriormente.
Como fazer... mão espalmada no tórax do paciente, pedindo para que ele repita o núm. 33. A mão do paciente deve estar na cabeça
Normal: Frêmito toracovocal bem distribuído por todo o tórax.
É importante constatar quando há diminuição do frêmito: não enchimento do alvéolo ou derrame pleural
Diminuído: DPOC ( não há aumento do pulmão), pneumotórax (há camada de ar que impede vibração)
Abolido: Derrame pleural (é abolido porque há interferência do líquido)
Aumentado: Pneumonias (consolidações)
D) Frêmito brônquico
E) Frêmito pleural
F) Coluna vertebral (dor e desvios)- palpar processos espinhosos e lateralmente. Pedir ao paciente se sente dor durante a manobra e detectar escoliose (desvio).
Percussão
Som claro pulmonar
Som timpânico- víscera oca. Onde tenha ar recoberta por uma Mb flexível.
Som maciço/submaciço- sólido. A partir de regiões desprovidas de ar.
Bater com o dedo indicador em cima do outro dedo indicador em cima das regiões
Começo linha hemiclavicular
Lado esquerdo: 4 e 5 espaço intercostal devido a presença do coração.
ESPAÇO DE TRAUBE: lado esquerdo> som timpânico que corresponde ao fundo do estômago. Traube ocupado: quando não ouve a percussão: o baço pode estar ocupando esse espaço, sinalizando esplenomegalia. Traube livre: quando eu escuto normal o som timpânico.
Precórdio e abdome: deitado// tórax: sentado
Espaços intercostais
Posteriormente, anteriormente e lateralmente. 
Som alterado da percussão por: 
 Obesidade, hipertrofia muscular e edema.
Cardiomegalia
Grandes derrames pericárdicos
Enfisema pulmonar
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Hérnias diafragmáticas
Sinal de Signorelli
Ausculta
Posterior, laterais e anterior
Posteriormente até 4 dedos abaixo da escápula.
Sons normais:
Murmúrios vesiculares
Ruído laringotraqueal
Respiração brônquica: som traqueal ouvido na região anterior do tórax próximo ao esterno
Normal: murmúrio vesicular presente simétrico sem ruídos adventícios
Murmúrio vesicular mais intenso
Respira amplamente com boca aberta
Após esforço
Crianças e emagrecidos
Afecções pulmonares unilaterais (compensação)
Diminuição de murmúrio vesicular:
Pneumotórax- ar no espaço pleural
Espessamento pleural
Enfisema pulmonar- não abre alvéolos
Dor torácica- expira menos
Obstrução de VAS-laringite
Broncoespasmo grave- fechamento dos bronquíolos. Asma brônquica.
Ausculta ( ruídos adventícios)
Estertores finos ou creptantes:
Atrito de punhado de cabelos.
Ocorre pela abertura de vias respiratórias anteriormente fechadas por edema ou secreção dos alvéolos
Pneumonias (no lugar do ar, tem pus), congestão pulmonar (no lugar do ar, tem água).
Mais audíveis no final da inspiração.
Curta duração.
Não modificáveis com a tosse.
Mas podem ser modificados pela posição do paciente (até abolidos).
Mais audíveis em bases (gravidade).
Estertores Grossos ou bolhosos:
Abertura e fechamento de vias respiratórias contendo secreção viscosa e espessa. Hiperprodução de catarro.
Diferentemente dos finos, são audíveis no início da inspiração e toda a expiração.
Doenças bronquiolares: Bronquite crônica, bronquiectasias.
Alteram-se com a tosse.
Podem ser ouvidos em todo o tórax e não se modificam com posição.
Sibilos: ‘vento passando pela janela’.
Sons agudos originados de vibrações das paredes brônquicas pela passagem de ar.
Decorre de vias aéreas parcialmente obstruídas.
Ouvidas predominantemente na expiração.
Asma brônquica; DPOC grave.
Roncos:
Sons graves originados de vibrações das paredes brônquicas pela passagem de ar.
Decorre de vias aéreas parcialmente obstruídas.
Asma brônquica.
Sopro tubário: laringotraqueal
Bronquíolo pérvio no meio de consolidação.
Típico de condensações por PNM
Semelhante ao ruído laringotraqueal.
Corresponde no Rx ao broncograma aéreo- no meio da consolidação, há 1 bronquiolo com ar.
Estridor:
Semiobstrução de laringe ou traquéia- vias aéreas altas
Intensifica-se quanto maior o esforço respiratório.
Difteria, laringite aguda, CA de laringe, estenose de traquéia.
Dar adrenalina- β2
Atrito pleural:
Atrito de pleura parietal e visceral ( pleurite sem derrame pleural, porque no derrame pleural não há atrito entre pleura, há separação de pleuras).
Comparado ao ranger de couro atritado.
Mais intenso na inspiração.
Principalmente na regiãoaxilar inferior.
Desaparece com a instalação do derrame pleural.
SEMIOLOGIA PRECÓRDIO
INSPEÇÃO
-PACIENTE DEITADO, não esquecer que deve ser feito do lado direito do paciente; deve-se averiguar se o Ictus é visível, do lado direito do paciente (agachado) e nos pés do paciente.
ABAULAMENTO: pode indicar 
 Aneurisma da Aorta;
 Cardiomegalia;
 Derrame pericárdico;
 Alterações próprias da caixa torácica.
Circulação colateral;
Pulsação visível de fúrcula esternal (pulsação supra-esternal): pode demonstrar atelectasia da aorta;
Jugulares externas visíveis: pode ser normal, ou apresentar doenças do átrio direito ( aumento na pressão, retorno venoso, ingurgitamento das jugulares);
Batimento ou pulsação visível da região epigástrica: pode indicar aneurisma da aorta
PALPAÇÃO
PROCURAR: ângulo manúbrio-esternal (ângulo de Lui) -> 2º Espaço intercostal-> Foco Aórtico e Foco Pulmonar;
- Foco aórtico acessório: 3 e 4 E.I
- Foco Trícuspide: 5 E.I
- Foco Mitral, que corresponde ao ICTUS: no 5 E.I, onde passa a linha hemiclavicular.
PALPAÇÃO DO FRÊMITO
Deve ser feita com a região equivalente a articulação metacarpofalangica.
Vibração (frêmito cardíaco nunca é normal)
Turbilhonamento de sangue
Na ausculta-> sopro acima de 4 cruzes. 1/6 -> sopro leve, não causa frêmito, não sendo identificado na palpação, mas sim, na ausculta
PALPAÇÃO DO ICTUS
Deve ser feita em decúbito lateral esquerdo, com as pontas dos dedos
É equivalente ao foco mitral;
LOCALIZAÇÃO: 5 º espaço intercostal onde passa a linha hemiclavicular
 Brevilíneo: 4 E.I, passando com a linha axilar anterior
 Longelíneo: 6 E.I. passando com a linha hemiclavicular
EXTENSÃO: normal até 2 polpas digitais
 >3, provavelmente hipertrofia
MOBILIDADE: em decúbito lateral, deve se averiguar seu deslocamento da linha hemiclavicular para a linha axilar anterior, ou deslocamento até 2 cm na mudança de posição do paciente de decúbito dorsal para decúbito lateral.
 Normal: ter mobilidade preservada; ICTUS NO 5 E.I, COM 2 POLPAS DIGITAIS, COM MOBILIDADE PRESERVADA.
 Deslocamento do ictus: pode indicar dilatação e/ou hipertrofia do ventrículo esquerdo, como na estenose hepática, insuficiência cardíaca, insuficiência mitral, hipertensão arterial.
PALPAÇÃO DA REGIÃO EPIGÁSTRICA
 Deve ser feita com a mão inteira.
Predomínio: perto do processo xifoide-> alteração na câmara cardíaca, pulsação vêm de cima; hipertrofia ou dilatação de ventrículo direito.
Predomínio na região inferior a região epigástrica, pulsação vem de baixo; aneurisma de aorta.
AUSCULTA
Abertura de valva não faz som. O fechamento faz.
BULHAS:
B1- fechamento das valvas mitral e tricúspide (TUM)
B2- fechamento das valvas semilunares (TÁ)
B3- acontece na diástole, aum pressão. Choque da coluna de sangue contra a parede do ventrículo. Sai do átrio para o ventrículo com aum de pressão.
B4- acontece na sístole. Contração atrial, coluna de sangue tromba com coluna que já está no ventrículo, causando turbilhonamento.
B3 e B4 são, geralmente, marcadores de patologia.
Obs.: ritmo de galope: B1+B2+B3 ou B1+B2+B4
Ausculta normal: bulhas rítmicas, normofonéticas, em 2 tempos, sem sopros 
BRNF2T S/S
Interpretação:
- BR: B1 e B2 com temporalidade mantida. TUM-TÁ-TUM-TÁ
-FONESE DAS BULHAS: fonese é a intensidade do som das bulhas, dependente da constituição do tórax do paciente.
Importante a fonese de B2: pulmonares e sistêmicas
PA: 120/80 – valva abriu, sangue passou!
 300/200 – valva abre, mas com PA enorme, fechamento brusco, com hiperfornese – hipertensão arterial.
Causa pulmonar – fechamento abrupto da valva pulmonar, com hipertensão pulmonar.
-bulhas hipofonéticas: aterosclerose, que leva a calcificação aórtica, estenose aórtica senil. Faz com que a a valva perca sua elasticidade. Abre e fecha com maior dificuldade.
2T- TUM-TÁ
SOPRO: sitólico (entre B1/B2) e diastólico (entre B2/B1)
ABDOME
Regiões do Abdome
Fossa Iliaca esquerda
Flanco esquerdo
Hipocôndrio esquerdo
Hipocôndrio direito
Flanco direito
Fossa ilíaca direita
Hipogástrio
Mesogástrio 
Epigástrio
Obs.: enumerado conforme a ordem da percussão e palpação.
INSPEÇÃO:
Pesquisa da diástase dos retos e de hérnias abdominais.
Diastase dos retos:
1ªmanobra: em decúbito dorsal, pede-se que o paciente faça flexão do MMII/coxa/quadril.
2ªmanobra: de valsalva- para averiguar a presença de hérnia: pede-se ao paciente para que assopre a mão em punho. Se houver presença de hérnia, essa irá abaular!
Forma e volume do abdome
-Normal ou Atípico
-Globoso: gravidez, ascite, obesidade. O diâmetro posterior-anterior é maior.
-Em ventre de Bátraquio. Latero-lateralmente é maior.
-Em avental: ‘barriga’ cai, como uma sobra.
-Abdome escavado: pode ser normal, mas quando referente a alguma patologia (ou seja, quando cai em prova de residência), deve se lembrar que faz referência a Hérnia Diafragmática.
Cicatriz Umbilical:
-Normal: plana ou levemente deprimida;
-Patológica: umbigo protuso (hérnia umbilical, ascite ou gravidez).
Abaulamentos ou Retrações
Ex.: hepatomegalia, esplenomegalia, útero-gravídico, tumor de ovário, bexigoma (uretra prostática-hipogástrio), tumores renais, tumores pancreáticos, linfomas (neoplasia de linfonodos. Quando a neoplasia é na medula-leucemia), aneurisma da aorta abdominal.
Movimentos:
1.Respiratório: toraco abdominal, comum em crianças e em idosos, geralmente;
2.Pulsações: notadas em pessoas magras, ectasias ( da aorta, por exemplo);
3.Peristálticos Visíveis: é possível notar em pessoas normais ondas peristálticas, ou pode indicar obstrução. De acordo com a direção e localização do movimento, é possível presumir onde está a obstrução:
 - Obstrução do Piloro **: da esquerda para a direita/ de cima para baixo/ em direção ao epigástrio;
- Obstrução do Intestino Delgado: umbilical e mediações em diversas direções;
- Obstrução do Intestino Grosso: área do colon transverso- epigástrio direita para esquerda.
AUSCULTA:
Pesquisa de íleo paralítico (intestino perde movimento peristáltico por causa de metabólitos, ex.: hipopotassemia) ou oclusão intestinal (causa mecânica de parada de movimento).
Não se ouve som!
-
Divisão em 4 quadrantes
RHA (Ruídos hidroaéreos): 
-Normal: ter 6-12 RHA/min
-Patológico: aumento de RHA: diarreia, oclusão intestinal (inicialmente o intestino tenta vencer obstrução com possibilidade de RHA metálicos).
 Diminuição do RHA ou Abolido: íleo paralítico ou oclusão intestinal em fases tardias.
Manobra: PESQUISA DE SOPRO DE AA.RENAIS.
 Auscultar a 2 cm de distância do umbigo, do lado esquerdo e lado direito.
Pesquisa de: aterosclerose de aa.abdominais, displasia, hipertensão renovascular (em hipertenso: diminui a perfusão nos rins. Aumenta angiotensina II e renina: retém Na e faz vasoconstrição hiperaldosteronismo hiperreninêmico (problema na macula densa)/ hiporreninêmico (problema na adrenal).
PERSUSSÃO:
Em decúbito dorsal. Percurtir nos 9 segmentos (ver ordem).
Sons:
TIMPANISMO: escutar em todo o abdome, escutar no espaço de traube.
HIPERTIMPANISMO: presente em : 
 Gastrectasia (dilatação do estômago)
 Meteorismo
 Pneumoperitônio (ar no peritônio, ex.: úlcera gástrica)
SUBMACIÇO E MACIÇO: região do fígado, baço e útero gravídico.
HEPATOMETRIA:
Em direção a linha hemiclavicular, em decúbito dorsal: 
Tórax (4º - 5º espaço intercostal): Timpânico
6º espaço intercostal até rebordo costal: Maciço, correspondente a área hepática. Ajuda na palpação do fígado. ***Lembrar que a palpação do fígado vem sempre DEPOIS da percussão do fígado.
A ausência do som maciço no fígado pode ser indicio de:
Acentuada Atrofia Hepática. Ex.:cirrose;
Interposição de Alça Intestinal. 
Pneumoperitônio (ar na frente do fígado): ouve-se som hipertimpânico Sinal de Jobert.
IDENTIFICAÇÂODO ESPAÇO DE TRAUBE:
- Normal ou Traube Livre: som timpânico
- Traube Ocupado: esplenomegalia 
PESQUISA DE ASCITE
1º sinal: Sinal de Piparote: paciente em decúbito dorsal, mão esquerda do examinador é colocado em uma das extremidades do abdome, com a ajuda do paciente que coloca uma de suas mãos no meio do abdome, o examinador com a outra mão dá um ‘peteleco’ no abdome para averiguar se há a formação de onda. Essa manobra pesquisa ascite de grande volume.
2º sinal: Da Macicez Móvel. Ascite de médio volume. Paciente em decúbito lateral direito, som maciço do lado direito e timpânico do lado esquerdo do abdome, pois a aguá foi para o lado que o paciente se está apoiando.
3º Semicirculo de Skoda: paciente em decúbito dorsal. O abdome reproduz som maciço em suas laterais, na porção intermediária o som é submaciço e na parte central o som é timpânico.
4º Toque no fundo do Saco de Douglas.
PALPAÇÃO:
Superficial: uma mão em cima da outra para fazer os movimentos. 
Avaliação da parede abdominal (nódulos, cisto, lipoma). Pode ser usado para palpar diástases entre os mm.retos; hérnias: saco herniário e anel herniário.
Profunda: pesquisa existência de massas, tumorações ou vísceras megalias. 
Característica de uma massa: localização, forma, volume, sensibilidade, consistência, mobilidade e pulsabilidade.
Fígado: 1ª manobra: bimanual: A mão esquerda do examinador deve contornar a parede posterior do abdome e com a mão direita deve-se palpar o fígado.
 2ª manobra: mão em garra: manobra com as duas mãos em forma de garra, no rebordo costal direito, ‘afundando’/’aprofundando’ em direção ao fígado.
Baço: manobra bimanual: No lado esquerdo do paciente, estando o examinador no lado direito do paciente, a mão esquerda contorna a parede posterior do abdome do paciente e a mão direita faz a palpação da região onde se localiza o baço. 
RESULTADO Normal/esperado: ruídos hidroaéreos presentes, simétricos e bem distribuídos, ausência de massas ou visceromegalias.