BAC 3103

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Bacteriologia Clínica
As primeiras células surgiram em torno de 3,5 bilhões de anos, sendo seres unicelulares em condição de alta temperatura e atmosfera anaeróbia, se tornando fixadoras de nitrogênio.
As bactérias podem ser classificadas em:
Tempo ótimo de crescimento
Pscicrofilicos
Mesofilicos
Termofílicos
Atmosfera
Anaeróbicas obrigatórias;
Anaeróbicas facultativas;
Aerobias;
Microaerofilicas (Precisa de baixo nível de O2, em torno de 5%);
Caprofílicas (Em torno de 5 a 7% de O2).
Carl Woese – 1970
- Regiões de sequência de nuclueotídeos.
Alta conservadoras com “assinaturas” domínios
- Eukarya;
- Bacteria;
- Archea.
BIOLOGIA DA CÉLULA BACTERIANA
1953 – Elucidação da estrutura do DNA
PROPRIEDADES
Metabolismo
Extremamente variado, capta compostos químicos do meio ambiente sendo um sistema aberto, ajudando a identificar as bactérias, coloração gram sempre é o primeiro a ser usado na hora da identificação.
Reprodução
Os compostos químicos captados são transformados em novas células, processo dirigido pelas células presentes, ocorre por bipartição ou cissiparidade. 
Ocorre a duplicação do DNA bacteriano e uma posterior divisão em duas células. As bactérias multiplicam-se por este processo muito rapidamente quando dispõem de condições favoráveis (duplica em 20 minutos).
A separação dos cromossomos irmãos conta com a participação dos mesossomos, pregas internas da membrana plasmática nas quais existem também as enzimas participantes da maior parte da respiração celular.
Diferenciação
Algumas bactérias tem a capacidade de formar esporos, geralmente quando estão em uma situação desfavorável (uma forma de proteção). A célula que origina o esporo se desidrata, forma uma parede grossa e sua atividade metabólica torna-se muito reduzida.
Comunicação
Se comunicam por compostos químicos liberados ou captados. Quorum Sensing – internização de receptores que indicam que há grande quantidade de bactéria no local, são enzimas e moléculas que só exercem função a partir de um determinado ponto que contenha grande quantidade de moléculas, existe a comunicação interespécies e intra-espécies, as de espécie diferentes utilizam de uma molécula genérica que é reconhecida por todas bactérias.
Movimentação
Realizam autopropulsão por flagelo ou em alguns casos por deslizamento em superfície sólida.
Evolução
???
- Organelas;
- Citoplasma (onde ocorrem a maioria das reações enzimáticas);
- Nucleóide (toda bactéria tem)
	É constituído de DNA, geralmente possui um cromossomo de forma circular, o máximo descrito até hoje foram bactéria contendo 8 cromossomos, a E. Coli tem 2 cromossomos.
- Ribossomos (RNA)
- Parede celular: É variável, bactérias como mycoplasma não tem. 
Gram positivo composto por: Peptideoglicano e membrana.
Gram negativo composto por: Peptideoglicano, membrana, periplasma e membrana externa (lipopolissacarídeo – LPS, endotoxina, fosolipídeos, proteínas, porinas). (Mais espessa)
Importância da parede celular:
Associada à forma da bactéria;
Resistência à pressão osmótica;
Contra ruptura;
Barreira contra substâncias.
- Membrana Citoplasmática
Não tem colesterol;
Também tem função de barreira;
Hipermeável;
Sítio de ligação de enzimas;
Moléculas que auxiliam no transporte;
Secreção de substâncias;
Produção de energia e conservação;
Separação dos cromossomos.
- Plasmídeo
* Pode ser perdido ou ganhado;
* Tem informações genéticas adicionais como: Genes de virulência; Genes de resistência; Produtor de toxinas; Metabolismos diferentes.
			 		nnnDNA
					 RNA
Tradução
RNA
- Diferentes tipos;
- Diferentes funções;
RNAr – Estrutural
RNAt – Só transportador
RNAm – Tem a informação para a transcrição da proteína. É o único que vira proteína
Nem tudo vira proteína, porque? Devido o alto gasto energético
Flagelo é variável – Peritriqueas: Em torno vários; Unitriqueas: 1 flagelo
Composição geral:
- Água (70%);
- Proteínas, polissacarídeos, lípideos;
- DNA, RNA;
- Íons.
	
Bactérias patogênicas e identificação
Culturas;
Características Morfológicas;
Colorações diferenciais (Gram – é tido como ponto de partida; Ziehl-Neelsen; imunofluorescencia);
Testes bioquímicos (Vê o metabolismo);
Testes sorológicos;
Testes moleculares.
- Sensibilidade
Bactéria presente (+).
- Especificidade
- Coleta da amostra
	Representativa, tem que evitar a microbiota normal do paciente, ser antes de tratamento por alguma droga, estar em quantidade suficiente em recipiente e meios adequados.
O Meio de transporte deve manter a bactéria estável e não crescer e se multiplicar.
- Processamento
Analise macroscópica e microscópica;
Seleção dos meios de cultura e condições de incubação;
Identificação;
Interpretação.
- Cultura
	É tido como método de referência.
	O Crescimento é tido em 4 fases distintas:
Fase LAG – É a fase de adaptação das bactérias àquele meio;
Fase LOG – É onde estão usando as substâncias e liberando o metabolismo de forma mais acentuada;
Fase Estacionária – É onde tem pouco crescimento, que ocorre a base de lise e tem o fim dos nutrientes;
Fase morte – Ao fim do substrato começa o declínio e morte das bactérias.
- Nutrientes
C, N, H, O, S...;
H2O;
pH;
Temperatura;
Atmosfera.
- Seleção
De onde veio a amostra?;
No local da coleta de amostra existe microbiota normal?;
Quais os principais patógenos (infectantes) neste local?.
Métodos alt. Baseados no crescimento
Com substrato cromogênico;
Teste bioquímico miniaturizado;
Automação;
Teste sorológico;
Biologia molecular;
Cromatografia;
Espectrometria de massa acoplado ao MALD-TOF.
Mecanismos de ação dos antimicrobianos
Inibição da síntese de parede celular
- Penicilinas, cefalosporinas, monobactamicos, cabapenes (B-lact)
- Gicopeptídeos (VANCOMICINA, ela tem staphylococcus resistente)
* Penicilina tem grupo para penicilinase resistentes!
Inibição da síntese de proteínas (House Keeping – Proteínas essenciais)
- Aminoglicosídeos, tetraciclinas, glicilclinas.
- Macrolídeos, cetolídeos, lincosaminas, streptogaminas, ovazolidinonas.
Inibição da DNAgirase/Topoisomerase (Duplicação do DNA)
- Quinolonas.
Inibição da Via do Folato (Faz síntese dos precursores do DNA)
- Sulfonamidas, trimetoprim.
Inibição da RNA polimerase (Síntese de RNA)
- Rifamicina, eidaxominicina.
Ligação (inserção) à membrana
- Daptomicina, polipetídeos.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DAS INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
Coleta
	Tem que ser feita com a primeira urina da manhã, usando o jato intermediário em frasco seco, estéril e de boca larga. Se a pessoa não puder coletar a primeira urina deve permanecer no mínimo 3-4 horas sem urinar. 
	Em crianças pequenas em que não se consegue coletar da maneira adequada ou bebês, utiliza-se de bolsa coletora que é anexada na criança para a coleta.
	Em pacientes acamados pode-se fazer a punção sopra-pubita (infecções trato urinário, anaeróbios).
Transporte
	- Imediato;
	- Sob refrigeração.
Processamento
	- Análise macroscópica, observando as características como cor, turbidez, pH.
	- Análise microscópica, utilizando de coloração para visualização das bactérias.
	- Cultura utilizando alça estéril, de maneira assepsia, usa-se 1uL de amostra.
Meios de cultura
	- CLED;
	- Ágar Sangue + MacConkey;
	- Meios cromogêneos;
	- CPS -192, -193.
UROPATÓGENOS
- Enterobactérias 
BGN;
Fermentadoras de glucose;
Citrocromo oxidase negativo;
*Não esporula;
Anaeróbias facultativas;
- Escherichia coli;
- Klebisellia pneumonae;
- Proteus sp.
- Enterobacter sp.
CocoGramPositivo
- Staphylococcus saprophyticus
Catalase positivo;
Coagulase negativo.
- Enterococcus sp.
- Streptococcus agalacthae (Grupo B)
	Tem menor frequência e provoca outros tipos de infecções.
- Pseudomonas aeruginosa
BGN;
Não fermenta glucose;
Citrocromo oxidase positiva;
Pode ter pigmento.
BAC – 31/03/16 e 05/04/16
Antibióticos de importância:
- Beta-Lactâmico – inibição de síntesede parede celular;
Ex: * Em gram-negativo
Penicilina e outros beta lactamicos entram na célula pela membrana externa pelas porinas e se liga as proteinas que fazem sintese de parede celular (PBPs), não havendo mais síntese.
Em gram-positivo
O Beta-lactâmico não entra na célula, ele aloca próximo da parede celular causando uma quebra da estrutura.
- Glicopeptideos – Também inibem a síntese da parede celular. (VANCOMICINA)
- Quinolonas
Inibe a DNA girase que é uma enzima que ajuda a desenrolar e enrolar o DNA durante a replicação, inibindo causa da quebra.
- Aminoglicosídeos
Inibe síntese de proteína, pois se liga a subunidade 30S (menor) impedindo a síntese de proteína, incorpora amino ácidos de forma errada que cria uma proteína errada.
-Polimixina
Atravessa a membrana e desestabiliza a mesma causando dano na membrana.
- Macrolídeos
Inibem a síntese de proteína, se ligando a subunidade 50S da mesma forma que os aminoglicosídeos.
Bases genéticas de resistência:
Intrínseca – Natural da própria bactéria e o seu grupo.
Adquirida – Ela passa a ter resistência por algum outro tipo de alteração vindo de uma nova informação.
Modificação da droga (hidrólise, um exemplo);
Modificação química (adição de grupamentos, entre outros);
Modificação da estrutura do alvo. Ex: Alteração do ribossomo, PBPs [síntese de parede celular e se ligam aos B-Lactâmicos];
Alteração da permeabilidade (altera a sequência das porinas, as drogas não penetram dentro da célula não fazendo efeito);
Efluxo ativo (o antibiótico entra na célula, mas essa joga ele para fora não atingindo concentração capaz de inibir a bactéria).
Alteração da via metabólica.
Mutação – Alteração na sequência dos ácidos nucleicos, pode acontecer de forma natural de forma rara, a partir desse ponto a mutação é passada para as próximas gerações.
Aquisição de genes de resistência (Troca de informação genética):
Transformação
A presença de células bacterianas lisadas, o DNA quebrado é liberado no ambiente se ele se encontrar próximo de uma célula viável naturalmente competente (é capaz de adsorver/ligado) para sofrer transformação sendo internalizado como fita dupla ou uma das fitas é degradada e a outra é internalizada, se liga a proteínas na própria bactéria, transportado ao nucleóide se houver recombinação a bactéria ganha uma nova informação.
Conjugação
Esse processo envolve Plasmídeo (DNA livre no citoplasma – DNA Cromossomal), as bactérias podem ter de 1 a vários tipos de plasmídeos com informações diferentes (genes de virulência, resistência...), elas podem trocar de plasmídeo e para sair de uma e entrar em outra eles devem ser do tipo f (chamados de Plasmídeo de fertilidade ou conjugativos) que normalmente apresentam pilim que fazem contato com outra bactéria f- e gera ponte de conjugação, uma das fitas do plasmídeo f+ entra na célula receptora que já vai fazendo a fita complementar, após a troca ambas bactérias serão f+. * PODE OCORRER COM BACTÉRIAS DE ESPÉCIES DIFERENTES! *
Transdução – Bacteriófagos, vírus cujo os hospedeiros são bactérias.
Totalmente de transdução de sinal!
O vírus (fago) tem seu DNA dentro do capsídeo, interagem com a bactéria (nem todas são sensíveis a esse tipo de infecção por fagos), depois de interagir infecta e coloca seu DNA dentro da bactéria que utiliza da bactéria para fazer cópias do seu DNA, depois coloca essas cópias para fora e a bactéria sofre lise – ciclo lítico. 
Outro processo que pode ser utilizado pelo fago é o ciclo lisogênico, até a parte da interação e internalização é igual, mas muda porque faz um pró-fago, a informação é introduzida no DNA da bactéria como se fizesse parte dessa se duplicando junto dela (Ex: Toxinas produzidas por bactérias são provenientes de fagos lisogenizados), em dado momento ele pode ser colocado para fora por uma decisão aí muda para o ciclo lítico (só os fagos temperados fazem esse tipo de mudança), na hora da decisão pode ocorrer um erro e ele pode levar um gene da bactéria junto, exemplo o gene da resistência, o vírus terá o gene da resistência que até então era da bactéria.
Transposição – Envolve estruturas dentro da bactéria que mudam de posição as bases do DNA, chamados de elementos genéticos móveis.
Sequencias de DNA que tem a capacidade de mudar de posição, os menores são chamados de sequencia de inserção “transposases (é uma enzima)”, os tranposons tem outras informações genéticas como os genes de resistência à antibióticos induz uma cópia daquele região que pode ser inserida em outra região que pode ser um gene (outro ponto do DNA) ou em um plasmídeo, se ele for do tipo f que irá passar essa informação para outras bactéria, a informação antiga deixa de existir, ou seja, deixa de ser expresso. Ele pode ser positivo ou negativo, porém se é conhecido uma grande gama de transposons que levam a informação de resistência à antibióticos.
AULA 05/04 
Testes de susceptibilidade aos antimicrobianos (IN VITRO)
S – Sensível
I – Intermediário
R – Resistente
É a previsão que ocorra de forma igual in vivo, porém não é garantido. Como também a dose no organismo tenha que ser diferente, como no exemplo de infecções ósseas, o local é de acesso mais difícil para o antibiótico coisa que não ocorre exatamente igual nos testes in vitro.
- Disco-difusão (em ágar);
Seleção das colônias (3 a 5 colônias);
Preparo do inoculo por resuspensão em salina estéril;
Padronizar o inoculo por escala de turvação ou por equipamento;
Inoculação/plaqueamento das bactérias;
Aguarda 5min para a placa absorver a umidade; ?
Adicionar os discos de antibiótico;
Incubação das placas com tempo, temperatura e atmosfera que favoreça o crescimento da bactéria;
Medição do diâmetro da inibição (em mm);
Interpretação com as tabelas do CLSI em sensível, intermediário e resistente:
Medir o diâmetro do halo de inibição passando pelo centro do disco
- Concentração inibitória mínima – Diluição em caldo (CIM/MIC), utiliza tubos com as concentrações diferentes;
A prescrição do antimicrobiano não pode ser baseado nos testes, e sim no que está na bula o teste ajuda a escolher a melhor opção, salvo os casos particulares em que uma Penicilina tem a dose aumentada com autorização e indicação do médico epidemiologista.
- E-teste – Tiras com concentração diferente (crescente) de antibióticos, observa-se a elipse de inibição pois as diferentes concentrações se encontram na mesma fita podendo fazer a leitura direta na fita;
- Diluição em ágar – Não se utiliza na rotina, só pra pesquisa.
*Funcionamento dos antibióticos
Padronização no antibiograma
Meio
Composição do meio (concentração de timina, cations)
pH do meio: 7,2-7,4
Profundidade do meio: 4mm
Inóculo
Idade/métodos de preparo
Concentração do Inóculo – 1,5x108 UFC/mL
Procedimento de inoculação
Antimicrobioanos
Seleção – Micro-organismo e amostra analisada
Concentração de antimicrobianos no disco
Armazenamento dos discos
Números de discos/placa
Incubação
Temperatura de incubação
Atmosfera de incubação
Tempo de incubação
Medida do halo de inibição
BGP
Controle de qualidade
- E. faecalis ATCC 20212 – Utilizado para verificar os níveis de timina no meio (Sulfametoxazol/trimetoprina) DEVEM SER 0 OU EXTREMAMENTE BAIXO. (Controle negativo)
- E faecalis ATCC..... ? - HLAR/Resistência a Vancominicina (Controle positivo)
- S. Aureus ATCC 25923 – Usado para determinar a resposta dos antibióticos usados para bactéria gram positivo, susceptível a esse tipo de drogas.
- S. Auereus ATCC 2913 – Produtor de ß-Lactamase
- S. Auereus ATCC 43300 – MARSA/ORSA, Resistente a meticilina ou oxacilina
- S. Pneumonae ATCC 49619 - Intermediária a penicilina (Ou seja está entre resistente e sensível).
BGN
- E. Coli ATCC 25922 - ?
- E. Coli ATCC 35218 – Produtor de ß-lactamase, usado para associações de B-Lactâmicos e inibidores de B-Lactamase.
- K pneumonae ATCC 700603 - Tem um B-Lactamase de espectro mais largo.
- P. Aeruginosa ATCC 27853 – Útil para antibióticos anti-pseudomonase também determina se os níveis de cátions estão adequados, como o pH do meio também, se estiver fora dos parâmetros os aminoglicosídes terão resposta diferentes, com halos mais reduzido; pH alterado terá halos maiores.
Tem meio de cultura diferente.
- H. Influenzae ATCC 49247/ATCC 49766 – Testa os antibióticos para está bactéria, pois ela é exigente.
- N. Gonorrhoeae ATCC 49226 – Também testa os antibiótico para ela, por ser exigente também.
INFECÇÃO DO TRATO RESPIRATÓRIO SUPERIOR
Gengivite/cárie
Rinite (Maioria de caráter alérgico).
Laringite (Maioria de caráter viral)
Laringotratoqueobronquite
Mais comum no laboratório
Epiglotite
Tem edema na glote, mais comum em crianças, risco de óbito, material usado aspirado de glote. *Não Comum; quem faz a coleta é o médico pelo risco da glote fechar e a criança morrer. Também pode fazer hemocultura, porque a bactéria geralmente está no sangue circulando. Provocado por H. influenzae.
Faringite
	A cavidade oral apresenta microbiota variável e natural, o que pode dificultar a diferenciação da bactéria como Staphylococcus, bactérias anaeróbias.
	Agentes patogênicos:
- Vírus ~70% dos casos. Por mais que seja viral pode ter placa pois depende da virulência do agente, como do estado do paciente.
- Bactérias
Principais:
- Sterptococcus (ROTINA) pode ter na sua parede celular carboidratos que é o que separa os grupos, usa-se o carboidrato C (os de maior relevância – pyogenes do grupo A. Ela deixa sequelas pós-laringite, que a tornam importante) os do grupo C e G não apresentam as sequelas do grupo A.
Não é rotina:
- Coryneabacterium diphtheriae – Causa difteria, que hoje é raro pois existe vacina contra, ou seja só acontece em quem não recebeu a vacina (Não é usada em pesquisa de rotina)
- Arcanobacterium haemolyticum;
- Neisseria gonorrhoeae;
- Mycoplasma pneumoniae.
Coleta da amostra
	Primeiro passo é ver bem a região que será feita a coleta, para ver se tem placa de pus, usar abaixador de língua para não ter movimente involuntário que pode causar a contaminação do cotonete por microbiota normal, a coleta deve ser rápida. Tira a amostra da faringe superior, amigdalas (sem tocar na ulva), geralmente a coleta é feita em postos de coleta. O Cotonete vai para um meio de transporte. Faz-se uma segunda coleta de amostra para preparar duas lâminas (de forma mais uniforme possível). Se não tiver especificado a bactéria que vai pesquisar é a Streptococcus. 
Cultura
O meio de cultura é o Ágar Sangue (de carneiro), ponto de partida é o padrão de hemólise, não pode ter carboidratos que levam acidificação do meio que afeta a expressão da hemólise, o sangue vai por último no preparo do meio, a espessura é de em torno de 4,0mm.
Inoculação
A inoculação tem que tomar cuidado, descarrega em uma região pequena, devolve o cotonete para o tubo de meio, usa uma alça bacteriológica para fazer as estrias, com adição de pontos no ágar (literalmente furar alguns pontos no ágar), para verificar se os Streptococcus irão crescer com níveis menores de oxigênio verificando o tipo da hemolisina: A hemolisina oxigênio estável cresce bem na superfície; A hemolisina oxigênio sensível cresce bem nesses pontos feitos no ágar. A hemólise pode ser B ou total, verifica-se a cor do meio (se for mais claro é uma B-hemólise ou total, se for menos pronunciado é Alfa-hemólise ou parcial com a cor do meio pouco modificada).
Identificação
*Não se faz antibiograma para bactéria não patogênica.
Não realiza antibiograma para Strepytococcus, porque já tem droga de escolha para tratamento para essa bactéria, Penicilina no caso.
Tem B-Hemólise:
- Faz coloração de Gram, se observa cordões se for cultivo em meio líquido, se for meio sólido não tem a mesma característica.
- Catalase (é formado dispersão de bolhas)
Se for negativa, verifica o padrão de hemólise (em faringite vê a B-hemólise).
Se for positiva, faz o teste da bacitracin disk (PYR).
Provas
Dois testes que se usa:
Bacitracin S (Não precisa medir o halo, a presença já considera sensível);	Comment by Fabianno Fabenii USA: Prova 2, questao 2 ou 3	Comment by Fabianno Fabenii USA: 
PYR+ (Se degrada a amina em amida também é característico, é um teste rápido
CAMP test (Também é em agar sangue de carneiro, o Staphylococcus aeureus (É B-Hemolítico também) é colocado perpendicular com a Streptococcus. 
Hippurato hydrolysis test;
Sorologia
Streptococcus pyogenes (Grupo A)
Sequelas e complicações
Piodermite;
Fasciite necrotizante (mais rara de acontecer, pode levar a morte rapidamente);
Sinusite;
Otite média;
Abscesso peritonsilar;
Endocardite;
Choque tóxico;
Pneumonia;
Infecções sistêmicas.
Sequelas não-supurativas (Não infecciosas):
- Febre Reumática Aguda
Algumas epitmes hepatogênicas, mutações do IgM levam a formação de anticorpos pelos hospedeiros que lutam contra a proteína M reumatogênica e também contra os antígenos do próprio organismo atinge os: Vasos, sistema nervoso central, nervos). Não tem teste de rotina específico, se a pessoa teve infecção da Faringe é algo que possa sugerir como também ausculta, nódulos, dor nas articulações, o Azo também é um marcador que pode auxiliar.
- Glomerulonefrite Aguda. 
Surge pelo depósito de complexos antigeno-anticorpo no glomérulo. Mais comum a partir das pielonefrite. Os achados são: Parcial de urina com eritrócitos, leucócitos, proteína elevada, com edemas, pressão elevada. Mais difícil de acontecer reincidência.
Micobactérias
Gênero: Mycobacterium
Bacilos retos ou levemente curvos;
Aeróbicos;
Imóveis;
Não-esporulam (ou seja, sua resistência está ligada a sua parede celular);
Contém ácidos micólicos e lipídeos livres na parede celular, tornando-as bastante impermeáveis e resistentes. NÃO SE CORA COM GRAM!
Crescimento:
Lento: > 7 dias para formar colônias (até 8 semanas)
Rápido: < 7 dias
Podem sobreviver por semanas no ambiente se protegidos da luz solar;
São eliminados pelo calor (<65ºC, por no mínimo 30min);
São mais resistentes aos desinfetantes químicos, ácidos e ácalis que a maioria das bactérias não formadoras de esperos;
Inclui ~200 espécies entre patogênicas, oportunistas e saprófitas.
#M. Lepare – Não cultivável!
- Complexo de M. Tuberculosis
M. tuberculosis causa tuberculose em humanos!
M. bovis
M. bocis BCG (Usado na vacina BCG)
M. africanum
M. tuberculosis
Contagio: Inalação de partículas contaminadas.
Diagnóstico: Ziehl Neelsen e Cultura
No primeiro contato o indivíduo não tem a doença desenvolvida pode ocorrer:
- Infecção/destruição das bactérias.
- Bactérias viáveis estado latente (assintomático/ não infeccioso), tuberculina positivo (Não tem a doença, mas entrou em contato com a bactéria, ficando ela latente)
-Tuberculose ativa (doença)
Aqui sim já é depois do primeiro contato e por algum motivo (baixa imunidade), inicia sintomas parecidos com os da gripe com tosse persistente ao longo dos dias, perda de peso, anêmica.
Tratamento de um poll de drogas por no mínimo 3 (6?) meses.
Pode ter manifestações extrapulmonares como pericardite, sinovite, meningite, linfadenite cervical.
2ª PROVA
MECANISMO DE RESISTENCIA AOS BETA-LACTÂMICOS
- Permeabilidade alterada (Porinas - substituição de aminoácidos)
- Efluxo (Ativo a droga entra e é jogada pra fora com gasto de ATP)
Mais comuns:
- Alteração PBPs (Mais comuns em BGP, as PBPs são as proteínas que fazem a parede celular).
- Beta-lactamases (Tem em Gram Positivo e Negativo, mas o impacto é maior nas Gram Negativo. Nos positivos são secretadas e enviadas para o exterior da célula).
São enzimas bacterianas que inativa (hidrolisam o anel B-Lactâmico dos antibióticos beta-lactâmicos.
Não é porque a bactéria tem beta-lactamase que ela vai hidrolisar todos os antibióticos, elas tem preferências por certos grupos definidos.
Muitos tipos diferentes de beta-lactamases, 
Espectros variáveis;
Distribuição entre os micro-organismos, ou seja, a aquele tipo está ligado à um grupo apenas e não a todos.
Analisando o antibiogramapode-se ver as resistências e ligar esta aos tipos de resistência da bactéria levando compreender o seu espectro.
Classificação
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2825993/
- Ambler, é baseado na sequência de aminoácidos/nucleotídeos.
São 4 grupos de A – D.
3 classes A, C e D tem o sítio ativo da enzima um grupamento serina que na presença do B-lactâmico participa de forma ativa na hidrólise.
O grupo B, tem outra forma de trabalhar, ele tem o metalo B-Lactamases (Zn) para pode fazer a hidrólise.
- Bush – Jacoby – Medeiros, é baseado na similaridade funcional (substrato/inibidor) e utiliza númeração de 1 a 4 para separar as Classes.
(Tabela Bush e Jacoby antimicrobial agentes and chemotherapy 2010 v 54 p969-76)
A – Penicilinases, Cefalosporinases (ESBLs) e Carbapenemases PRINCIPAL GRUPO
Maioria inibida pelo Ácido Clavulânico.
2a- Penicilina (PC1) não são inibidas pelo EDTA; inibidas pelo ácido clavulânico.
2b- Penicilina, cefalosporinas 1G (TEM-1, TEM-2, SHV-1)
2be - Cefalosporinas 3G, 4G, monobactâmicos (TEM-3, SHV-2, CTX-M-15, PER-1) EXPECTRO ESTENDIDO
2br - Penicilinas (R ácido clavulânico, tazobactam, sulbactam) (TEM-30,SHV-10) Não inibida Ácido Clavulânico
2c - Carbenicilina (CARB-3)
2e - Cefalosporinas 3G (CepA)
2f - Carbapenems (KPC-2 a culpada das infecções hospitalares que aconteceu no último ano, IMI-1, SME-1) 
Inibição pelo ácido clavulânico (Variável)
Não inibidas pelo EDTA.
B – Carbapenemases verdadeiras (metalo B-Lactamases)
Inibidas pelo EDTA; (ÚNICO GRUPO QUE É INIBIDO PELO EDTA)
Não são inibidas pelo ácido Clavulânico.
C – Cefalosporinases (AmpC (piadinha AmpC é do grupo C) é a mais importante, existe em Bacilo Gram Negativo)
Tem grande atividade nas Cefalosporinas de 1, 2 e 3 geração onde é a sua característica mais evidente na de 3ª geração.
Hidrólise cefalosporinas -> Penicilina; hidrólise cefamicina
Não são inibidas pelo EDTA e Ácido Clavulânico
D – Oxacilinases (Hidrolisam Oxacilina)
Não são inibidas pelo EDTA; ácido clavulânico – variável.
CULTURA/IDENTIFICAÇÃO (OUTRA AULA PORQUE ELA PREFERIU PARAR DEVIDO A DENSIDADE DO CONTEÚDO)
Não estou afim de copiar nada dessa coisa que ela já falou um monte e ninguém tá anotando
Ativação das Beta-Lactamases
	Penicilinases
	Penicilinas
	Cefalosporinases
	Cefalosporinas
	OXA enzimas
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Detecção de B-Lactamases
Em 2010 existiam 13 famílias de beta-lactamases formando 963 enzimas diferentes, mostrando que existem particularidades.
- Teste direto de beta-lactamase: Nitrocefin que contém um anel beta-lactâmico que é susceptível de beta-lactamase mediada por hidrólise.
(Cefalosporina cromogênica): Aplicação/impacto
Se faz a aplicação das colônias de bactérias sobre o disco e pressiona.
Aplicação/impacto
Útil para diplococos gram negativos:
HaemophilusResistência à penicilina, ampicilina e amoxicilina
Neisseria gonorrhoeae
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus
Enterococcus
Beta-lactamases em Enterobactérias
- Pode produzir Beta-lactamases de todos os tipos. (A principal classe é a classe A)
BGN – Enterobactérias
Teste de dicos combinados;
Teste de aproximação de discos;
Teste de Hodge (carbapenemases do grupo A);
Para as AMPc não tem norma escrita para teste de detecção;
Testes moleculares.
- Grupo ESBL 2be e 2f (BETA-LACTAMASES DE EXPECTRO ESTENDIDO/AMPLIADO) 
= Estão presentes em enterobactérias (principalmente na K. Pneumonae, E. Coli, Proteus)
- Origem plasmidial.
Tem resistência de todos os beta-lactâmicos menos os carbapenes no grupo 2be e no grupo 2f tem resistência variável ao ácido clavulânico.
- Hidrolisam penicilinas, cefalosporinas de 1ª a 4ª geração e monobactâmicos.
- >150 ESBLs descritas (cada uma tem seu substrato preferido).
IN VITRO (Teste no laboratório)
- Não hidrolisam as cefamicinas (cefoxitina, cefmetazol, cefotetan)
* São inibidas pelos inibidores de beta-lactamases como ácido clavulânico, sulbactam e tazobactam.
- Geralmente são inativadas contra os carbapenes: Imipene, Meropenem, Ertapenem.
Teste confirmatório para ESBL (Recomendado pelo CLSI):
- Disco combinado – Discos de Ceftazidime e Cefotaxime (30ug) associados e não-associados ao ácido clavulânico (10ug). 
Diferenças > ou igual 5mm entre os halos de inibição dos discos de cefalosporinas isolados associados com ácido clavulânico indicam presença de ESBL.
- Também pode usar uma tira modificada do Etest para ESBL (bioMerieux) de um lado ela tem Cefalosporina de 3ª geração e do outro lado Cefalosporina associada ao ácido clavulânico.
- Em último caso pode usar um teste de Disco-aproximação que não é indicado pelo CLSI, mas em último caso se é válido.
TRATAMENTO
Se for usar o beta-lactâmico, usa o Carbapenem. Ou usar droga de outras famílias.
Grupo AmpC (Classe C/1)
Em Enterobactérias, K. Pneumonae, Proteus.
- Vem de origem cromossomal (induzível) ou plasmidial (é menos comum);
A cromossomal está em bactérias do grupo CESP:
Citerobacter freundii;
Enterobacter spp.;
Serratia marcescens;
Providencia spp;
TESTES
- Não tem nada indicado pelo CLSI, portanto se ela for do grupo CESP já se sabe as informações sobre ela, indica falha terapêutica com a cefalosporinas de 3ª geração.
- Pode usar Etest para as AmpC.
	Usa um indutor Imipenem (o mais potente).
	Coloca em combinação com outros discos, quando o Imipenem induz a produção de AmpC os halos ficam achatados.
- Ligado a falha de tratamento com cefalosporinas de 3ª geração.
- A produção de altos níveis de AmpC causa resistência a todos os beta-lactâmicos, exceto carbapenems e cefalosporinas de 4ª geração (cefepime);
- Hidrolisam as cefamicinas (exemplo cefoxitina*), mas não cefalosporinas de 4ª geração (cefepime);
- Produzidas em baixos níveis por muitos organismos (Não associadas com resistência), mas podem ser produzidas em altos níveis e causar resistência.
AmpC de origem plasmidial:
Klebsiella sp,
E. coli, produz AmpC em baixos níveis, porém não é capaz de produzir AmpC de forma constitutiva ficando sempre nos baixos níveis.
Proteus sp.
Salmonella (grupo KEPS).
PODEM PRODUZIR SIMULTANEMENTE ESBL E AMPC.
Tem testes que são usados para diferenciar AmpC plasmidial e ESBL (R ou I para cefoxitina, cefalosporinas de 3ª geração e penicilinas com inibidores de beta-lactamase).
- Indutores da expressão de AmpC: Amoxicilina, ampicilina, carbapenems (imipenem, meropenem)
	
	Origem
	Cefamicina
	C3G
	C4G
	Inib. Acet.
	Inib. Ac. Clav
	Inib. EDTA
	Tratamento
	ESBL
	Plasmidial
	S
	R
	R
	Sim
	Sim
	Não
	Carbapenems
	AmpC
	Plasmidial/
Cromossomal
	R
	R
	S
	Sim
	Não
	Não
	Carbapenems
	
	
	
	
	
	
	
	
	
RESUMO:
- Organismos produtores de AmpC são resistentes às cefamicinas;
- AmpC não são inibidas pelo clavulanato;
- A produção de alto nível de AmpC casusa resistência às cefalosporinas de 2ª e 3ª geração, as beta lactâmicos e monobactamicos, mas não às cefalosporinas de 4ª gerção (cefepime) e carbapenems.
Carbapenemases verdadeiras (Metalo B-lactamase)
KPC – Klebsiella pneumoniae carbapenemase
- Resistência a todos os Beta-Lactâmicos.
- Origem plasmidial
- Geralmente presentes em estirpes resistentes a uma ou várias cefalosporinas de 3ª geração e também a outros antimicrobianos.
- Detecção: Disco difusão
Ertapenem 10ug: 10-21mm
Meropenem 10ug: 16-21mm
Os diâmetros de inibição acima podem indicar a produção de carbapenemase apesar de estarem atualmente na categoria de Suscetível.
CONFIRMAÇÃO: Teste de Hodge (Modificado):
	Precisa de E Coli ATCC 25922, com as outras bactérias testes, cresce todas elas, prepara inoculo pra todos. 
A E. Coli, plaqueia em todo ágar, no centro da placa coloca Ertapenem. 
Os controle negativo e positivo assim como a bactéria em dúvida, faz estria sobre a placa que já tem a E. Coli plaqueada. Espera-se que tenha halo de inibição na E. Coli porque ela é sensível ao carbapenem (Ertapenem). 
O halo perto do controle positivo é reduzidode forma de reentrância porque hidrolisa o carbapenem, perto do controle negativo o halo permanece inalterado. A bactéria teste se for positivo também tem essa capacidade hidrolisar o carbapenem.
HEMOCULTURA
*Pneumonia – Também se pede hemocultura!
BACTEREMIA
Geralmente de apenas 1 agente, raramente polimicrobiana.
- Contínua (A bactéria é encontrada sempre durante a infecção);
- Intermitente (Num dado momento se encontra a bactéria na corrente sanguínea, em outro momento não se encontra. Comum no começo de pneumonia, abcesso);
- Transitória (Pode durar de minutos a poucas horas, decorre de pequenas lesões e as bactérias da microbiota normal entram na corrente sanguínea, um exemplo é quando escova os dentes com força e sangra a gengiva abrindo um canal para as bactérias entrarem, não tem patógeno porém pode evoluir se for recorrente).
Formas de entrada para um bacteremia na corrente circulatória:
A pessoa é internada e é colocado um cateter estéril, quando colocado na veia após algum tempo a microbiota da pele volta ter sua colonização normal, porém tem bactérias que conseguem se aderir (grudar) no plástico do cateter e depois de um tempo entrar na corrente sanguínea por ele.
- Infecções do Trato Genito-Urinário (~25%);
- Infecções do Trato-Respiratório (~20%);
- Abscessos (~10%);
- Infecções feridas cirúrgicas (~5%);
- Outros.
Agente mais associados
BGN:
Enterobactérias tais como:
E. coli
Klebsiella spp.
Enterobacter spp.
Proteus spp.
Salmonella (Os sorotipos Typhin e Paratuphin A, são parasitas intracelular facultativos indo do sangue para intestino e causam febre tifóide e febre entérica)
P. aeuroginose;
Acynetobacter.
CGP:
S.C.N (S. Epidermidis*)
S. aeureus
Enterococcus spp.
Streptococcus (pneumonae, vividans*, Beta-hemolítico)
*Ambas fazem parte da microbiota normal, ou seja, pode ser um falso positivo se a coleta tiver sido feita de maneira errada.
OUTROS:
N. Miningitide;
N. gonorreae;
Anaerobios.
Mais raros que não são colocados no laudo, mas deve ligar pro médico e conversar sobre, pois são ligadas a doenças malignas (tumor, câncer):
Streptococcus bovis;
Clostridium speticum;
A. hydrophyla;
P. shigelloiides; 
Camphulobaeter spp.
SEPSE é ligado à bactéria ou aos seus produtos na corrente circulatória (como exemplo a Hemotoxina: A bactéria tem a membrana, do lado interno tem os fosfolipídeos, dentre eles tem o Lipídeo A que é tóxico no caso de Gram Negativos). 
É uma resposta maciça de interleucinas e outros mediadores para eliminar o microrganismo causando uma sobrecarga do organismo que leva a uma falência dos órgãos, se tiver leucocitose ou leucopenia o quadro é ainda mais grave, geralmente é tido a suspeita pelo quadro clínico.
EXAME
- 1º Coleta
Feita por punção venosa, com preparo crítico da pela porque bactérias da microbiota normal podem também estar associadas à bacteremia (na lista de bactérias que causam, causando um falso positivo). Deixa álcool (EtOH 70%) agir por 2min na pele, e aspira o volume necessário, por último limpa novamente.
Preparo da pele (Crítico);
Volume a ser aspirado (É o ponto mais crítico, porque tem poucas bactérias por mL de sangue) (Adultos 10 a 20mL/hemocultura; Crianças 0,5 a 3mL/hemocultura);
Número de hemoculturas (Não dá pra se prever porque quem determina é o médico, mas tem recomendações na literatura que 3 hemoculturas em 24 horas seria uma boa escolha, o intervalo deve ser de ao menos 1 hora – 3hemoculturas/24) ou de braços diferentes. O ideal é serem coletadas antes do inicio do tratamento, no caso se já ter iniciado o tratamento deve aumentar para 5 hemoculturas, as duas últimas no próximo dia antes da tomada do medicamento. Ou quando se manifestam os primeiros sintomas febre alta porque é o maior pico de fagocitose.
- Meios (Enriquecidos)
Brain Heart Infusion (BHI);
Columbia/TSBletc.
Garrafas para hemocultura:
1 frasco em aerobiose;
1 frasco em anaerobiose.
Faz-se diluição 1:10 entre o sangue e o meio de cultura. Exemplo a garrafa tem 45mL e acrescenta 5mL do sangue.
Ambas ficam encubadas em torno de 36oC até 7 dias.
Transporte em temperatura ambiente
Na segunda garrafa coloca-se uma agulha estéril para liberar vácuo e entrar oxigênio no sistema para ter o frasco aeróbio. Desta faz-se um subcultivo em ágar chocolate sob tensão de CO2, se identifica e faz coloração de Gram.
Exemplo:
Foram recuperadas bactérias como: 1) K. Pneumomae ou 2) S. Epidermidis ou Prpiomybacterium acnes. Teria duvida se é uma bacteremia?
Não faz parte da microbiota normal, e se a coleta foi feita da maneira correta revela que a infecção está instaurada.
O resultado tem que ser liberado com a bactéria, porém ela está presente na microbiota normal podendo ser um falso positivo. Assim como também pode representar uma bacteremia verdadeira, se tiver mais de um jogo de garrafas coletadas dá mais segurança. O S. Epidermidis pode ser bacteremia verdadeira em caso de pacientes que usam cateter porque a bactéria se adere na parede do cateter.
Quando o cateter é suspeito de ser responsável pelo aparecimento da bactéria, dá pra fazer testes e verificar, como no teste de Maki, onde tira o cateter com cuidado e leva pro laboratório, passa o cateter em Água Sangue, e o desenvolvimento de 10 a 15 colônias é característico. Outra alternativa é transferir o cateter para um frasco com meio de cultura (TSB, BHI, caldo Columbia, outro meio enriquecido...) e deixar no agitador onde as bactérias que estariam na parede do cateter vão se soltar, realiza-se o subcultivo do meio e verifica se há desenvolvimento de colônias.
O médico que tem que avaliar o estado do paciente pra ver se o resultado do segundo exemplo pode ser compatível, porque ele tem a clínica do estado do paciente.
- Outro meio de “hemocultura”
Septi-check
Tem uma garrafa, os parâmetros de volume, anticoagulante são os mesmo que no do meio de cultura convencional. Após injetar o sangue e homogeneizar, acrescenta a tampa um frasco com uma lâmina (dentro de um outro frasco) recoberta com ágar chocolate e do outro um ágar sangue. O meio entra em contato com o meio sólido da lâmina e se tiver crescimento ocorrerão na lâmina facilitando o subcultivo por se utilizar esta lâmina para isso.
Lise-centrifugação 
Coleta volume de sangue, que é colocado em contato com um reagente que promove lise celular e centrifuga a amostra, usa o sedimento e faz o plaqueamento em meio de cultura enriquecido.
Sistemas automatizados
São grande estufas contem “buracos” para colocar as garrafas de hemocultura, onde as bactérias têm no seu metabolismo liberação de substâncias como CO2, no fundo da garrafa tem formas de detecção dessas alterações, um exemplo é a garrafa com sensor de CO2 que se acumula no fundo da garrafa onde tem uma membrana semipermeável. O detector consegue medir essa alteração que não é visual e emitir um sinal que em dada garrafa há desenvolvimento de bactéria. 
MENINGITE
	É mais raro de acontecer do que as outras infecções.
Agentes mais comuns
Recém nascidos:
E. coli;
Listeria;
S. agalactae.
Até ~7 anos:
S. pneumomae;
H. influenzae (do grupo B, a cápsula não é reconhecida pelo organismo da criança).
N. meningitidis.
Acima de 7 anos prevalece:
S. pneunomae;
N. Meningitidis (Tem vários sorotipos).
Meios utilizados:
Ágar Sangue;
Ágar Chocolate suplementado.
Amostra utilizada:
Liquor (SEMPRE É EMERGÊNCIA NO LABORATÓRIO)
Produzido no próprio Sistema Nervoso Central, produzido no 3º e 4º ventrículo e circula por todo o sistema nervoso central pelo espaço subaracnóide que é entra duas meninges (Pia Mater e Pia aracnóide; a Dura mater está em contato direto com o caixa craneana). Qualquer alteração do sistema nervoso central aparece no liquor por ele ser produzido diretamente nele, como também é reabsorvido no mesmo sistema. O funcionamento normal do sistema nervoso central depende diretamente de Oxigênio e Glicose, como também é uma região altamente vascularizada. 
As portas de entrada para uma infecção seria: Trauma,cirurgia no sistema nervoso central, os agentes podem ser variados como BGN dependendo da via de acesso aos SNC (que não explica a maior parte das meningites), na maioria dos casos se observa a colonização do individuo e este não desenvolve a doença, apenas transmite, a bactéria coloniza a mucosa do trato respiratório superior e atravessa para o sangue (causando uma bacteremia) subindo pela Via Hematogênica vai para o Sistema Nervoso Central (amebas podem entrar de forma direta pela narina e subir para o sistema nervoso central, vírus também pode ir por outra via até o SNC). 
Também pode ir direto a partir de outra infecção.
Ao chegar no sistema nervoso central elas encontram a barreira hematoencefálica, boa parte delas tem cápsula devido ao longo caminho que passam até chegar no sistema nervoso, sendo assim capazes de atravessar a barreira (tem 3 formas: Invadir diretamente as células, outras passam pelos canais e outras induzem a internalização). Atingindo o sistema nervoso central há uma forte resposta inflamatória causando liberação de interleucinas e permeação de células de defesa. Com o aumento dos vasos e das bactérias, tem aumento da pressão craneana devido ao alto transito das células de defesa que consomem a glicose e o oxigênio diminuindo seus níveis que fazem o paciente apresentar os sinais da doença como endurecimento da nuca.... Podendo levar ao coma.
Em condições normais o liquor é incolor, estéril, sem microbiota normal, o número de leucócitos varia de 0 à 5/mm3, a concentração de proteínas varia de 15-50mg/dL, e a concentração de glucose gira em torno de 60% (?) quando tiver uma resposta inflamatória vai ter consumo de glicose pela quantidade de células mediadas. 
Coleta por punção (feita pelo médico, devido o risco da coleta) com tubo seco e estéril, tem risco de erro na coleta como acidente de punção que vem sangue de outro local junto, quando é coletado mais de um tubo consegue-se ver a diferença entre nos tubos. O tubo deve ser separado em outros dois, onde em um deles é encaminhado para análise citológica (onde se verifica o número e o tipo de células presentes). O outro é centrifugado, o sobrenadante é encaminhado para as análises bioquímicas e com os sedimentos faz-se a microscopia (Gram, Ziehl, Tinta da China para fungos e Cultura com ágar sangue de carneiro e ágar chocolate suplementado, observa diariamente até 3 dias se não houver crescimento no primeiro momento. Também faz meio para micobactéria usando LJ.)
	Tubo coletado
	TUBO 1
	TUBO 2
	Citologia
Apenas contagem do número de células, como também o tipo das células presentes.
	SEDIMENTO
- Microscopia:
* Gram;
* Ziehl;
* Tinta da China (fungos);
* Cultura (Ágar Sangue, Ágar Chocolate, LJ.
SOBRENADANTE
- Dosagem Proteínas;
- Dosagem Glucose;
- Imunologia.
Meningite asséptica
Geralmente associada com vírus, ou com bactérias que não crescem em meio de cultura como Treponema pallidum.
MBA
Encontra bactérias presentes no liquor e o número pode variar de acordo com o momento que a pessoa foi levada ao médico. Outro parâmetro que é analisado é o aspecto do liquor devido a quantidade de células presentes, como no caso de opalescente quanto tiver uma grande quantidade de células de defesa. Um liquor de aspecto “limpo” não assegura o paciente de não ter uma meningite, pode ser de caráter asséptico. Aumento no número de leucócitos, predomina os polimorfonuclerares; a concentração de proteínas está aumentada também; a glucose fica baixa devido o seu consumo
	
	
	Bactérias
	Fungos
	Tuberculose*
	Sifilítica
	Viral
	Parasitária
	Células (Leucócitos)
	Aumentado, predomina polimorfo.
	Normal
	Tem alteração, mas discreta. Predomina as mononucleares
	Alteração discreta
	Normal, com predomínio de mononucleares se aumentado.
	Dependendo do agente tem aumento.
	Proteínas (mg/dL)
	Aumentado
	Normal
	Normal
	Aumento discreto
	**Geralmente normal.
	**Geralmente elevada.
	Glicose (mg/dL)
	Bem baixo
	Normal/
diminuído
	Geralmente diminuído
	Geralmente normal
	Normal
	**Geralmente normal.
	Achados adicionais
	Teste de Látex, Teste do Limuls, dosagem de lactato.
	-
	Formação de película.
	VDRL, positivo LCR
	-
	-
*Geralmente se encontra uma película na superfície, deve utilizar dela pra Gram e Ziehl.
** Depende do agente.
- Tem Kit pronto para Meningite, mas tem que ter cuidado com a qualidade do Kit, é útil quando tem a presença de uma bactéria e com ele se tem uma análise prévia de que bactéria pode estar presente.
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
H. Pylori – (Uma das causas de gastrite) Provoca gastrite e úlcera, em casos raros evoluem para neoplasia, encontrado no estômago no organismo (pH extremamente ácido), foi identificada através dos Postulados de Kok (?) Confirmar nome, é móvel, espiralada. Primeira coisa que ela faz é nada até as células da parede do estômago, ela tem uma alta atividade de urease que permite que crie nichos neutralizando pH, produz citotoxinas que causam lesão nas células do epitélio e causa alta resposta inflamatória (nem todas pessoas que tem h. Pylori manifestam os sintomas). A transmissão pode ser via fecal-oral, pessoa-pessoa; se observa que em casas onde um dos moradores possuem essa bactéria os outros moradores também têm.
Teste de urease, colocando em ágar ureia, em duas a três horas muda o pH para alcalino. Pode ser feito na hora da endoscopia por ser rápido. Existem outras formas de diagnóstico, como ela é microaerofília (5% O2), demora mais para crescer por isso laboratório clínico não faz. Imunocromatografia usada para verificar a presença nas feses do h. Pylori, no soro também pode procurar anticorpo (serve para diagnóstico e não para acompanhamento). Outro teste é tomar um copo ou comprimido contendo ureia, em questão de 15 a 20min depois coleta a “respiração” do paciente e verifica se ele está liberando CO2 na respiração, se o paciente tiver carbono 13 é positivo e o paciente tem a h. Pylori.
Tratamento eritromicina, ampicilina, claritromicina e no fim do tratamento tem que fazer o teste pra ver se ele foi mesmo eliminado.
Gastroenterites – Diarreia
Em torno de 2,5 bilhões de casos/ano e causa de 20% das mortes de crianças entre 0-5 anos, parcialmente aumentado em países subdesenvolvidos. Fato curioso: Em 2011 houve surto na Europa, e inúmeras pessoas morreram.
Adquire infecção através da água contaminada, alimentos. Quando ele chega no Estômago, algumas bactérias conseguem sobreviver e causar diarreia, do estômago passam para o intestino delgado entrando em contato com o conteúdo da vesícula biliar que também serve de barreira, chegando no intestino onde tem os movimentos peristálticos e IgA e uma grande competição com a microbiota normal no sítio de ligação. (A estrutura do epitélio no intestino delgado é diferente, pois é onde ocorre a digestão e absorção dos nutrientes, é uma região com grande número de irregularidades na superfície para aumentar o contato, na superfície dos vilos tem as microvilosidades. As células desse local ficam maduras, sendo substituídas por outras, ou seja, se houver lesão nas células maduras a pessoa tem alteração na absorção e digestão até que as células sejam substituídas.
Imagem mostrando a quantidade de líquidos que passam pelo organismo diariamente.
Mudança drástica na alimentação pode causar diarreia que não é de causa bacteriana, como também é provocada por produtos bacterianos e não é ligada diretamente a uma bactéria, que é o caso das intoxicações alimentares.
Alterações na estrutura e funções intestinais:
Secreção aumentada – Caso do fibrio coléra, interfere sem causar lesão das células, elas passam jogar mais muco na luz instestinal passando da capacidade de absorção do intestino, sobrando muito líquido no intestino delgado causando diarreia aquosa.
Redução na digestão e absorção – Do material que chega no intestino, não tem células suficientes para fazer a digestão, pode estar ligada a renovação das células epitelias (geralmente viral), por dano à superfícieabsortiva (geralmente ligada a bactérias, citotoxinas.
Motilidade intestinal alterada.
Vários agentes causadores de Gastroenterites:
Vírus;
Bactérias:
Escherichia coli (MICROBIOTA NORMAL)
Algumas são patogênicasl’
Shigella (PATOGÊNICA)
Salmonella (PATOGÊNICA)
S. enterica
Tem 6 subespécies:
S. enterica subespécie entérica (sub I) MAIS COMUM
S. enterica sbespécie salamae (Sub II)
S. enterica subespécie arizonae (Sub IIIa)
S. enterica subespécie diarizonae (Sub IIIb)
S. enterica subespécie houtenae (Sub IV)
S. enterica subespécie indica (Sub VI)
S. bongori.
Yersinia enterocolitica
....
Mecanismos de patogenicidade
Adesão – Vale para qualquer tipo de infecção, se não houver ela é eliminada com o bolo fecal, elas se aderem dentro do muco entre a camada intestinal e epitélio de forma específica (chamadas adesinas);
Produzir toxinas – Produtos microbianos tóxicos ao hospedeiro, capazes de alterar a estrutura ou a função gastrointestinal.
Enterotoxinas – Alteração na atividade metabólica causando aumento de secreção com perda de fluído e eletrólitos.
Citotoxinas – Destruição da mucosa, morte celular.
Neurotoxinas – S. Auereus, B. Cereus, C. Botulinum – as toxinas já estão prontas nos alimentos por isso que demora pouco tempo para aparecer os sintomas.
Invasão – Invade os enterócitos, atraindo células da resposta inflamatória, causando diarreia inflamatória.
Shigella – Identificação: Característica nos meios de crescimento, triagem e sorologia.
Espécies:
S. dysenteriae (subgrupo A)
S. flexnery (subgrupo B)
S. boydii (subgrupo C)
S. sonnei (subgrupo D)
MECANISMO: INVADEM E CAUSAM DESENTERIA.
Trigagem:
	Teste
	Shigella
	Gás
	+/- (se produz é muito pouco)
	H2S
	-
	Urease
	-
	LTD
	-
	Motilidade
	-
	Indol
	+/-
	Lisina
	-
	Lactose
	-
Diferenciação de E. Coli e Shigella
	
	Lisina
	Motilidae
	Gás (Glu)
	Arcetato
	Mucato
	Lactose
	Shigella
	-
	-
	-
	-
	-
	-
	E. colli inativa
	d
	-
	-
	d
	d
	d
	E. coli
	+
	+
	+
	+
	+
	+
Identificação sorológica para confirmar que é ela mesma, existe coleção de antissoros para ela.
E. coli faz parte da microbiota normal, mas tem as que causam diarreia, e essa causa acontece por mecanismo que ela precisa fazer para o seu metabolismo normal, como: Produção de toxinas, alterações metabólicas são consideradas padrão de virulência. A E. Coli comensal deu origem a todas as E. Coli patogênicas através das trocas de informações como Plasmidial, transposon, vírus, ilhas de virulência/patogenicidade que se inserem dentro do cromossoma das bactérias, entre todas as patogênicas estão as que causam diarreia.
	Teste
	EPEC
	EIEC
	Gás
	+/-
	+/-
	H2S
	-
	-
	Urease
	-
	-
	LTD
	-
	-
	Motilidade
	+/-
	+/-
	Indol
	+
	+
	Lisina
	+/-
	-
	Lactose
	+/-
	+/-
EPEC: Escherichia coli entero-patogênica. CLASSICA (Faz adesão localizada que caracteriza ela, mas não é rotina)
Crianças até 1 ano
Polivalente A: anti- O26, O55, O111, O119
Polivante B: anti -0114, O125, O142 e O158
Polivalante C: anti- O86, O126, O127 e O128
Marcadores genéticos/virulência
É caracterizado pelo plasmídeo que tem vários genes ligados a virulência em especial o BFP, faz que as bactérias se liguem entre si e se aderir. Tem nas suas ilhas de virulência tem o sistema de secreção tipo III. Ele tem uma particularidade tem quase 30 proteínas que começam se formar no citoplasma e atravessam todas as estruturas da bactéria até a membrana externa e também a célula citoplasmática do hospedeiro fazendo um canal para transportar as proteínas efetoras do citoplasma da bactéria diretamente para o citoplasma do hospedeiro. Essas proteínas interferem com a fisiologia da célula do hospedeiro. A primeira proteína coloca um receptor na célula do hospedeiro, a segunda (intimina) faz uma adesão íntima que destrói as microvilosidades.
Tem AEPEC, que é atípica, tem o eae que codifica a itimina, mas não tem bfp que codifica a proteína adesina que liga as bactérias entre si e a célula do hospedeiro. Causa infecção em adultos e crianças e ligada a grandes surtos em centros industrializados, no Brasil não se sabe porque não tem capacidade de diferenciar uma da outra. Por mais que não tenha bpf, ela ainda consegue se ligar a superfície de outras células
Testes de rotina para caracterização:
Intimina;
BFP ?
EIEC: E. coli Entero Invasiva. 
(ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/hidrica/ecolienteroinvasiva.pdf )
Polivalente A: