processos dialíticos

Prévia do material em texto

COORDENADORA GERAL:
CARMEN ELIZABETH KALINOWSKI
DIRETORAS ACADÊMICAS:
JUSSARA GUE MARTINI
VANDA ELISA ANDRES FELLI
PROENF | SAÚDE DO ADULTO | Porto Alegre | Ciclo 1 | Módulo 4 | 2007
PROENF
PROGRAMAS DE ATUALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM
SAÚDE DO ADULTO
Associação Brasileira de Enfermagem
ABEn Nacional
SGAN, Conjunto “B”.
CEP: 70830-030 - Brasília, DF
Tel (61) 3226-0653 
E-mail: aben@nacional.org.br
http://www.abennacional.org.br
Artmed/Panamericana Editora Ltda.
Avenida Jerônimo de Ornelas, 670. Bairro Santana
90040-340 – Porto Alegre, RS – Brasil
Fone (51) 3025-2550 – Fax (51) 3025-2555
E-mail: info@sescad.com.br
consultas@sescad.com.br
http://www.sescad.com.br
Os autores têm realizado todos os esforços para localizar e indicar
os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado.
No entanto, se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação
de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas.
As ciências da saúde estão em permanente atualização. À
medida que as novas pesquisas e a experiência ampliam nosso
conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades
terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta
obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para
assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões
aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da
possibilidade de um erro humano ou de mudanças nas ciências da
saúde, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa
envolvida na preparação da publicação deste trabalho garantem
que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou
completa e não se responsabilizam por erros
ou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação.
Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Por
exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar
o prospecto de cada fármaco que lanejam administrar para
certificar-se de que a informação contida neste livro seja correta
e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas
contra-indicações da sua administração. Esta recomendação
tem especial importância em relação a fármacos novos
ou de pouco uso.
Estimado leitor
É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas
ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na web e outros),
sem permissão expressa da Editora.
Os inscritos aprovados na Avaliação de Ciclo do Programa de Atualização em Enfermagem
(PROENF) receberão certificado de 180horas-aula, outorgado pela Associação Brasileira de
Enfermagem (ABEn) e pelo Sistema de Educação em Saúde Continuada a Distância (SESCAD) da
Artmed/Panamericana Editora.
45
 PR
OE
NF
 
SA
ÚD
E D
O A
DU
LT
O 
 S
ES
CA
D
PROCESSOS DIALÍTICOS
NARA DA SILVA MARISCO
Docente do curso de Enfermagem da Universidade de Cruz Alta (Unicruz). Especialista em
Enfermagem em Nefrologia. Mestre em Assistência de Enfermagem. Doutoranda na Universidad
Tecnologica Intercontinental
INTRODUÇÃO
Atualmente, a doença renal crônica (DRC) é considerada um problema mundial de saúde
pública. No Brasil, a prevalência de pacientes mantidos em programa crônico de diálise
vem aumentando de forma significativa. De 59.153 pacientes mantidos em programa dialítico
em 2000, chegou-se a 70.872 pacientes em 2006. A taxa de incidência é de 175 pacientes/
milhão da população, e a taxa de prevalência é de 383 pacientes/milhão da população, com
um aumento anual de 8,8% de 2005 a 2006. O gasto com o programa de diálise e transplante
renal no Brasil situa-se ao redor de R$ 1,4 bilhão ao ano.1
Como se pode observar, a DRC constitui um sério problema não só devido ao seu aumento
significativo, mas também devido ao tipo de tratamento que é oferecido aos pacientes, uma
vez que o custo é alto e a estrutura da rede de saúde, muitas vezes, não dispõe de todos os
recursos necessários para a efetivação segura do tratamento.
A insuficiência renal é a incapacidade dos rins de remover as escórias
metabólicas do organismo ou de realizar suas funções reguladoras. As
substâncias normalmente eliminadas na urina acumulam-se nos líquidos corporais,
em conseqüência do comprometimento da excreção renal, e levam a uma ruptura
das funções endócrina e metabólica, assim como aos distúrbios hidreletrolíticos e
ácido-básicos. A insuficiência renal é uma doença sistêmica e uma via final de
várias e diferentes doenças renais e do trato urinário.
A insuficiência renal pode ser classificada de duas formas: a insuficiência renal aguda (IRA)
e a insuficiência renal crônica (IRC).
proenf-sa_2_Processos_dialiticos.p65 10/4/2007, 16:4645
46
PR
OC
ES
SO
S 
DIA
LÍT
ICO
S O objetivo do tratamento da IRA está relacionado ao restabelecimento do equilíbrio químico
normal e à prevenção de complicações, de maneira que possa ocorrer o reparo do tecido
renal e, em conseqüência, o restabelecimento da função renal. Já o objetivo do tratamento
da IRC diz respeito a reter a função renal e manter a homeostasia pelo maior tempo possível.
Os tratamentos disponíveis nas doenças renais terminais são:
■■■■■ diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC);
■■■■■ diálise peritoneal automatizada (DPA);
■■■■■ diálise peritoneal intermitente (DPI);
■■■■■ hemodiálise (HD);
■■■■■ transplante renal (TxR).
Esses tratamentos substituem parcialmente a função renal, aliviam os sintomas da doença e
preservam a vida do paciente, porém, nenhum deles é curativo.2
OBJETIVOS
Ao final da leitura deste capítulo, espera-se que o leitor seja capaz de:
■■■■■ compreender o significado da doença renal como indicador de saúde;
■■■■■ identificar os métodos dialíticos e suas indicações;
■■■■■ caracterizar as complicações decorrentes do tratamento dialítico;
■■■■■ reconhecer subsídios que facilitem a tomada de decisão acerca das intercorrências do
tratamento dialítico.
proenf-sa_2_Processos_dialiticos.p65 10/4/2007, 16:4646
47
 PR
OE
NF
 
SA
ÚD
E D
O A
DU
LT
O 
 S
ES
CA
D
Cateter de longa permanência
Fístula arteriovenosa
Enxertos arteriovenosos
ESQUEMA CONCEITUAL
Processos
dialíticos
Insuficiência renal
Insuficiência renal aguda
Insuficiência renal crônica
Terapia renal substitutiva: a diálise
Diálise peritoneal
Diálise peritoneal intermitente
Diálise peritoneal ambulatorial contínua
Diálise peritoneal automatizada
Complicações da diálise peritoneal
Hemodiálise
Acesso vascular para hemodiálise
Acessos temporários
Acessos permanentes
Canulação
O rim artificial
O dialisador
O dialisato (concentrado)
Anticoagulação
Tipos de hemodiálise
Hemodiálise intermitente
Ultrafiltração lenta contínua
Hemodiálise contínua
Hemodiálise contínua
Hemofiltração contínua
Hemodiafiltração contínua
Complicações decorrentes da hemodiálise
O contexto do paciente renal em hemodiálise
Caso clínico
Conclusão
proenf-sa_2_Processos_dialiticos.p65 10/4/2007, 16:4647
48
PR
OC
ES
SO
S 
DIA
LÍT
ICO
S INSUFICIÊNCIA RENAL
A insuficiência renal pode ser classificada em dois tipos:
■■■■■ insuficiência renal aguda (IRA);
■■■■■ insuficiência renal crônica (IRC).
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
A IRA pode ser definida como a perda da função renal, de maneira súbita, e
potencialmente reversível independentemente da etiologia ou de mecanismos,
provocando acúmulo de substâncias nitrogenadas (uréia e creatinina), acompanhado
ou não da diminuição da diurese.
A IRA geralmente é considerada uma doença do paciente hospitalizado. As unidades de terapia
intensiva (UTI) têm uma incidência elevada de IRA, a mortalidade é alta, especialmente nos casos
em que há necessidade de diálise, com índices que variam de 37% a 88%.3
A despeito do avanço de novas técnicas de terapia intensiva e de métodos dialíticos contínuos, a
mortalidadepermanece alta. As evidências, até o presente momento, mostram que a sobrevivência
ou a morte de pacientes em UTI dependem mais de fatores relacionados ao paciente do que das
formas de diálise empregadas.4
A etiologia está correlacionada à hipovolemia, à pós-cirurgia, ao choque séptico, à
administração de contrastes para raio X, ao uso de aminoglicosídeos e à insuficiência
cardíaca. Além disso, outros fatores de risco são importantes no desenvolvimento da IRA:
■■■■■ idade avançada;
■■■■■ doença hepática;
■■■■■ nefropatia preexistente;
■■■■■ diabete melito.
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
A IRC consiste na perda progressiva e irreversível da função renal, na qual os rins não
conseguem manter a homeostase do organismo.5
As causas da IRC incluem:
■■■■■ glomerulonefrite crônica;
■■■■■ pielonefrite crônica;
■■■■■ doença policística do rim;
■■■■■ doenças sistêmicas, como o diabete melito, hipertensão e o lúpus eritematoso sistêmico.6
proenf-sa_2_Processos_dialiticos.p65 10/4/2007, 16:4648
49
 PR
OE
NF
 
SA
ÚD
E D
O A
DU
LT
O 
 S
ES
CA
DA síndrome urêmica consiste em sintomas e sinais resultantes dos efeitos tóxicos de
níveis elevados de produtos catabólicos nitrogenados e outras toxinas do sangue.
Os sinais e sintomas da síndrome urêmica incluem:
■■■■■ fadiga;
■■■■■ náuseas e vômitos;
■■■■■ sensação de frio;
■■■■■ função mental alterada;
■■■■■ confusão;
■■■■■ mudanças na personalidade;
■■■■■ pele de coloração amarela;
■■■■■ hálito com odor de amônia;
■■■■■ atrito pericárdico;
■■■■■ neuropatia motora;
■■■■■ tremores;
■■■■■ convulsões;
■■■■■ coma.4
1. Com base no que foi estudado, conceitue IRC.
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2. Como se caracteriza a IRC?
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
3. Qual o objetivo do tratamento para a IRA e a IRC?
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Respostas no final do capítulo
proenf-sa_2_Processos_dialiticos.p65 10/4/2007, 16:4649
50
PR
OC
ES
SO
S 
DIA
LÍT
ICO
S
4. A IRC é definida como doença sistêmica:
A) progressiva de caráter reversível;
B) transitória e progressiva;
C) progressiva de caráter irreversível;
D) progressiva de caráter agudo.
5. O paciente renal crônico tem como opção de tratamento:
A) a diálise peritoneal intermitente;
B) a hemodiálise contínua e intermitente;
C) a diálise peritoneal ambulatorial contínua;
D) todas as afirmativas estão corretas.
Respostas ao final do capítulo
TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA: A DIÁLISE
Entende-se por diálise o processo artificial de remoção de produtos resultantes da
degradação metabólica e do excesso de líquidos do organismo quando os rins são
incapazes de realizar a retirada desses líquidos.
A diálise consiste em um processo físico-químico pelo qual duas soluções separadas por uma
membrana semipermeável influenciam na composição uma da outra.7 Ocorre pela difusão de
moléculas de solutos por meio de membranas semipermeáveis, passando de um lado de maior
concentração para o de menor concentração. Isso pode ser realizado usando a membrana filtrante
do rim artificial ou da membrana peritoneal.
O objetivo da diálise é manter a vida e o bem-estar do paciente. Os métodos de terapia dialítica
incluem a diálise peritoneal e a hemodiálise.
DIÁLISE PERITONEAL
A diálise peritoneal (DP) é uma modalidade de diálise na qual uma solução hipertônica
é infundida na cavidade peritoneal, onde ocorre o transporte transcapilar de solutos e
água, por ultrafiltração e difusão, através da membrana peritoneal. A DP ocorre em
três fases contínuas, que são:
■■■■■ entrada da solução ou infusão;
■■■■■ permanência da solução no peritônio;
■■■■■ retirada da solução ou drenagem.
proenf-sa_2_Processos_dialiticos.p65 10/4/2007, 16:4650
51
 PR
OE
NF
 
SA
ÚD
E D
O A
DU
LT
O 
 S
ES
CA
DNesse tipo de diálise, a superfície do peritônio funciona como um filtro permeável. Essa
membrana possui uma grande área de superfície (em torno de 22.000cm2) e uma rica rede de
vasos sangüíneos.8 Os elementos presentes no sangue podem ser facilmente filtrados por meio
do peritônio para o interior da cavidade abdominal se houver condições adequadas.
A diálise peritoneal pode ser realizada em pacientes com IRA ou IRC e sua indicação vai depender
do quadro clínico do paciente. A diálise peritoneal pode ser de três tipos:
■■■■■ diálise peritoneal intermitente (DPI);
■■■■■ diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD);
■■■■■ diálise peritoneal automatizada (DPA).
Diálise Peritoneal Intermitente
Na diálise peritoneal intermitente (DPI), uma solução de diálise é introduzida periodicamente na
cavidade abdominal por meio de um cateter rígido. Os elementos resultantes do metabolismo
normalmente excretados pelos rins são removidos do sangue por difusão e osmose à medida
que os elementos passam de uma área de alta concentração (suprimento sangüíneo peritoneal)
para uma área de baixa concentração (membrana peritoneal).
A diálise peritoneal ocorre de forma intermitente e tem duração de 24 a 36 horas semanais, conforme
a necessidade específica de cada paciente. Para a DPI, é necessária a instalação de um cateter
no abdome por meio do qual será infundida a solução de diálise em torno de 5 a 10 minutos.
O líquido permanece na cavidade peritoneal durante o tempo prescrito de permanência ou
equilíbrio para permitir a difusão e a osmose. Após, o líquido é drenado pela ação da gravidade
com duração de 10 a 30 minutos. O número de trocas e sua freqüência são prescritos de acordo
com as condições clínicas do paciente e a gravidade da doença.
As principais complicações da DPI são as de origem infecciosas, sendo a mais freqüente
a peritonite.4
Diálise Peritoneal AmbulatorIal Contínua
Na diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD), a solução está constantemente presente no
abdome. A diálise é realizada por meio de um cateter permanente, implantado cirurgicamente no
abdome. O sistema é formado por um conjunto de bolsas e tubos, que são ligados ao paciente
no momento da conexão deste ao sistema.
A solução é trocada a cada seis horas, ou seja, quatro vezes ao dia, dependendo das necessidades
específicas de cada paciente. A retirada do dialisato e a infusão de uma nova solução de
diálise são realizadas manualmente, utilizandoa gravidade para mover o líquido para dentro e
para fora da cavidade peritoneal.
proenf-sa_2_Processos_dialiticos.p65 10/4/2007, 16:4651
52
PR
OC
ES
SO
S 
DIA
LÍT
ICO
S Para realização da CAPD, o paciente ou familiar, recebe um treinamento da técnica das trocas
de bolsas pela enfermeira. A técnica é simples, mas requer destreza manual, noções básicas de
assepsia e informações sobre as complicações decorrentes do tratamento.
As principais complicações da CAPD são as de origem infecciosa, como a peritonite e
a infecção no local de saída do cateter. Essas complicações requerem tratamento
específico e imediato, uma vez que podem levar o paciente ao óbito.
Diálise Peritoneal Automatizada
Atualmente, é o tipo de programa que mais cresce, sendo a diálise peritoneal automatizada
(DPA) a mais utilizada pelos pacientes. Esse tipo de diálise é dividido em dois tipos:
■■■■■ diálise peritoneal contínua por cicladora (CCPD - Continuous Cycling Dialysis);
■■■■■ diálise peritoneal intermitente noturna (NIPD - Nocturval Intermitent Peritoneal Dialysis).
Na CCPD, o paciente mantém a solução de diálise peritoneal na cavidade abdominal por todo dia,
mas não realiza as trocas nem permanece conectado ao equipo de transferência. Na hora de
dormir, o paciente conecta-se a uma cicladora automatizada, que fará as trocas de solução de
diálise em seu abdome três ou mais vezes durante a noite.
Na NIPD, o paciente drena totalmente a solução de diálise no final do período, e assim o abdome
é mantido “seco” durante todo o dia. Devido à ausência de um banho diário de longa duração, a
filtração de solutos é geralmente menor na NIPD do que na CCPD. Os pacientes podem preferi-la
a primeira no caso de haver uma boa função renal residual ou devido a contra-indicações mecânicas
de deambular com a solução na cavidade abdominal (por exemplo, vazamentos, hérnias e dor
lombar).
O sistema é formado por:
■■■■■ cicladora, que são máquinas que ciclam automaticamente a solução de diálise para o interior e
para fora da cavidade abdominal;
■■■■■ bolsas de seis litros contendo a solução de diálise;
■■■■■ conexões da APD (equipo de transferência, drenagem e conectores).
Como na CAPD, o paciente necessita implantar cirurgicamente um cateter abdominal no qual será
conectado o sistema de APD.9
proenf-sa_2_Processos_dialiticos.p65 10/4/2007, 16:4652
53
 PR
OE
NF
 
SA
ÚD
E D
O A
DU
LT
O 
 S
ES
CA
D
Complicação
Peritonite
Infecção no local
de saída do
cateter
Hérnias
abdominais
Vazamento
pericateter e na
parede abdominal
Causas
■■■■■ Intraluminal (falha na
técnica)
■■■■■ Periluminal (infecção no
local de saída do
cateter)
■■■■■ Transmural (origem
intestinal)
■■■■■ Hematogênica (corrente
sangüínea)
■■■■■ Transvaginal
■■■■■ Contaminação no local
de saída do cateter
■■■■■ Presença do líquido
peritoneal
■■■■■ Esforço isométrico
■■■■■ Técnica cirúrgica
Sinais e sintomas
■■■■■ Sinais: líquido
peritoneal turvo,
sensibilidade
abdominal,
hipertermia,
leucocitose
■■■■■ Sintomas: dor
abdominal, náuseas e
vômitos, calafrios,
constipação ou
diarréia
■■■■■ Dor no local
■■■■■ Eritema
■■■■■ Presença de secreção
purulenta
■■■■■ Dor no local
■■■■■ Presença de massa
ou proeminência
■■■■■ Ganho de peso
■■■■■ Aumento da parede
abdominal
■■■■■ Presença de líquido
no local de saída do
cateter
Tratamento
■■■■■ Uso de
antimicrobianos de
acordo com o
antibiograma
■■■■■ Troca de equipo de
transferência
■■■■■ Remoção do cateter
■■■■■ Retreinamento
■■■■■ Uso de antibióticos
conforme
antibiograma
■■■■■ Uso de medicação
tópica
■■■■■ Curativos
■■■■■ Remoção do cateter
■■■■■ Tratamento cirúrgico
■■■■■ Repouso
■■■■■ Suspensão temporária
da diálise
■■■■■ Revisão do cateter
Fonte: Daugirdas e colaboradores (2003).9
Complicações da diálise peritoneal
As principais complicações da diálise peritoneal são as de origem infecciosa e também as
referentes ao cateter peritoneal (Quadro 1).
Quadro 1
COMPLICAÇÕES DA DIÁLISE PERITONEAL
6. No que consiste a diálise?
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Resposta no final do capítulo
proenf-sa_2_Processos_dialiticos.p65 10/4/2007, 16:4653
54
PR
OC
ES
SO
S 
DIA
LÍT
ICO
S
7. A diálise é indicada quando:
A) detecta-se presença de sangue no sistema renal;
B) o sangue não absorve os nutrientes necessários à manutenção do organismo;
C) os rins não removem produtos resultantes da degradação metabólica;
D) os rins são capazes de realizar a retirada de líquidos do organismo.
8. Quais os tipos de diálise peritoneal?
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
9. Pode-se afirmar sobre a CAPD, EXCETO:
A) a solução está constantemente presente no abdome.
B) é realizada por meio de um cateter permanente.
C) a solução é trocada a cada seis horas.
D) o abdome permanece “seco” durante todo o dia.
10. São complicações mais freqüentes na diálise peritoneal:
A) peritonite, infecção no local de saída do cateter;
B) bacteremia, infecção no local de saída do cateter, hipotensão;
C) peritonite, vazamento do pericateter, infecção no local de saída do cateter;
D) hérnias abdominais, bacteremia, peritonite.
Respostas ao final do capítulo
HEMODIÁLISE
A hemodiálise é o processo pelo qual ocorre a filtração do sangue por meio de um rim
artificial, através de um acesso vascular, no qual o sangue é removido do corpo e
bombeado até um aparelho que retira as substâncias tóxicas do organismo e, em
seguida, retorna o sangue purificado ao indivíduo.
A hemodiálise (Figura 1) apresenta três componentes essenciais:
■■■■■ máquina de hemodiálise;
■■■■■ dialisador;
■■■■■ conjunto de tubos ou linhas que transportam o sangue.
proenf-sa_2_Processos_dialiticos.p65 10/4/2007, 16:4654
55
 PR
OE
NF
 
SA
ÚD
E D
O A
DU
LT
O 
 S
ES
CA
D
■■■■■ O sangue com substâncias tóxicas sai do organismo através de uma agulha inserida na veia, é
impulsionado por uma bomba, percorre um circuito extracorpóreo através de um equipo arterial e
entra no dialisador instalado na máquina de hemodiálise.
■■■■■ O sangue, na máquina, passa pelo dialisador/filtro, entrando em contato com o banho de diálise.
■■■■■ O banho de diálise é uma solução que, devido à sua concentração e composição química, atrai as
impurezas e a água contida no sangue. As impurezas atravessam a membrana e passam para o
banho.
■■■■■ O banho, que adquiriu as impurezas e a água do sangue, sai da máquina e é jogado fora pelos
drenos.
■■■■■ O sangue agora limpo e purificado sai pelo outro lado da máquina, retornando ao paciente pelo
equipo venoso e pela agulha venosa.
Fonte: Baxter do Brasil.10
Por ser uma terapia intermitente, o processo de filtração sangüínea extracorpórea dura cercade
quatro a cinco horas, exigindo deslocamento para o hospital ou unidade de tratamento no mínimo
duas a três vezes por semana, conforme o quadro clínico do paciente (Quadro 2). As variações no
tratamento acontecem de acordo com o peso e idade do paciente.
No intervalo entre as sessões de hemodiálise, o paciente poderá exercer suas atividades
normais de trabalho, no entanto deverá seguir as orientações nutricionais no que diz
respeito à ingesta de sódio e líquidos.
Quadro 2
ESQUEMA DE FUNCIONAMENTO DA HEMODIÁLISE
Figura 1 – Esquema da hemodiálise
Fonte: Daugirdas e colaboradores (2003).9
Dialisador Monitor de
pressão venosa
Detector de ar
e eliminador de ar
Grampo do
detector de ar
Monitor de pressão
de arterial
Bomba de sangue
Bomba
de heparina
Monitor de
pressão na entrada
do dialisador
proenf-sa_2_Processos_dialiticos.p65 10/4/2007, 16:4655
56
PR
OC
ES
SO
S 
DIA
LÍT
ICO
S Acesso vascular para hemodiálise
O paciente portador de insuficiência renal, para se submeter ao tratamento hemodialítico, necessita,
inicialmente, de um acesso vascular, que pode ser temporário (como os cateteres venosos ou
arteriais) ou permanente (como os cateteres de longa permanência, a fístula arteriovenosa e os
enxertos).
Acessos temporários
Os cateteres venosos temporários são comumente utilizados como acesso para hemodiálise
de pacientes:
■■■■■ com insuficiência renal aguda;
■■■■■ com intoxicação ou superdosagens de medicamentos;
■■■■■ com doença renal em estágio terminal que necessitam hemodiálise urgente e ainda não possu-
em acesso maduro;
■■■■■ em programa regular de hemodiálise que perderam o uso efetivo do seu acesso permanente e
necessitam de acesso temporário;
■■■■■ que necessitam de plasmaferese e hemoperfusão;
■■■■■ da diálise peritoneal que aguardam a recuperação do peritônio;
■■■■■ receptores de transplante renal necessitando de hemodiálise temporária durante episódios de
rejeição grave.
Os métodos para estabelecer esse acesso envolvem a punção percutânea de um grande vaso
sangüíneo (jugular interna, subclávia e femoral) conforme a necessidade do paciente. Os cateteres
venosos de duplo lume são os mais utilizados e a sua grande vantagem é que podem ser
empregados logo após a inserção, o que facilita o tratamento dialítico, principalmente, de pacientes
graves.
Outra via de acesso que pode ser usada é a introdução de cateteres menos calibrosos por
punção percutânea na artéria e veia femorais. Essa punção apresenta alto fluxo sangüíneo, baixa
incidência de coagulação e infecção local, porém exige confinamento do paciente ao leito.6
Acessos permanentes
Os acessos permanentes para tratamento hemodialítico podem ser:
■■■■■ cateteres de longa permanência;
■■■■■ fístula arteriovenosa (FAV);
■■■■■ enxertos arteriovenosos.
proenf-sa_2_Processos_dialiticos.p65 10/4/2007, 16:4656
57
 PR
OE
NF
 
SA
ÚD
E D
O A
DU
LT
O 
 S
ES
CA
DCateteres de longa permanência
Os cateteres venosos utilizados de forma permanente são aqueles com cuff, empregados
como uma forma alternativa de acesso vascular a longo prazo. A indicação desses cateteres está
relacionada a:
■■■■■ crianças pequenas;
■■■■■ pacientes diabéticos com doença vascular grave;
■■■■■ pacientes com obesidade mórbida;
■■■■■ pacientes que já fizeram múltiplos acessos e não possuem mais acesso disponível.
Sabe-se que esse tipo de cateter tem uma sobrevida curta, possuindo também fluxo
sangüíneo inadequado e tendo como conseqüência uma diálise pouco efetiva, o que
restringe o seu uso, principalmente, em pacientes com estatura alta ou sobrepeso.
Os cateteres são de silicone, sendo a via de inserção mais freqüente a veia jugular interna, e
podem ser colocados em outros locais (femoral e subclávia), dependendo da necessidade do
paciente.
Fístula arteriovenosa
A fístula arteriovenosa (FAV) consiste em uma anastomose subcutânea de uma artéria
com uma veia adjacente. É a maneira mais segura e mais duradoura de acesso vascular
permanente (Figura 2).
As vantagens da FAV sobre outros tipos de acesso incluem excelente patência, baixa morbidade
associada à sua criação e baixos índices de complicações (infecções, estenose e roubo). As
desvantagens da FAV incluem o longo tempo de maturação e a falência, em alguns casos, em
desenvolver um fluxo sangüíneo para suportar a prescrição de diálise.9
As FAVs radiocefálica no pulso e braquiocefálica no cotovelo são os tipos criados mais
freqüentemente. Outras opções incluem fístula na tabaqueira anatômica e fístula ulnar basílica no
pulso. A FAV é criada geralmente no braço não-dominante para facilitar a autodiálise e para
limitar as conseqüências de qualquer incapacidade funcional que possa ocorrer.
Quando todos os locais do braço não-dominante tiverem sido utilizados, o braço dominante pode
ser usado. A FAV deve ter um período de maturação de um a seis meses, em média, 30 dias
para iniciar o seu uso.
Uma FAV nunca deve ser usada antes de estar madura. A canulação precoce do acesso
está associada à compressão do vaso e à perda permanente da FAV. Fístulas infiltradas
devem ficar em repouso.
proenf-sa_2_Processos_dialiticos.p65 10/4/2007, 16:4657
58
PR
OC
ES
SO
S 
DIA
LÍT
ICO
S
Enxertos arteriovenosos
Quando uma FAV, por vários motivos, não puder ser criada, uma conexão arteriovenosa
pode ser feita usando-se um enxerto tubular feito de material sintético. Os tubos de
politetrafluoretileno são os preferidos porque promovem performance superior em
comparação com heteroenxertos biológicos bovinos.
Os enxertos arteriovenosos têm algumas vantagens sobre a FAV, que são:
■■■■■ grande área de superfície;
■■■■■ fácil canulação;
■■■■■ curto tempo de maturação;
■■■■■ fácil característica de manuseio cirúrgico.
Entretanto, a patência a longo prazo de um enxerto arteriovenoso é inferior a de uma FAV.
Os enxertos podem ser colocados em configurações retas, em alças ou curvas. A escolha do local
vai depender das características específicas dos pacientes, bem como do tempo projetado para a
diálise.
Assim como a FAV, o braço não-dominante é usado inicialmente, sendo o antebraço o local mais
comum para colocação. O tempo de maturação do enxerto varia de duas a três semanas,
tempo necessário para a aderência do enxerto. O enxerto é considerado maduro quando o edema
e o eritema desaparecem e o trajeto do enxerto é facilmente palpado.
Canulação
Durante o uso inicial de um acesso vascular permanente, pode ser recomendado o uso de
agulhas menores (calibre 16) e baixos fluxos de sangue. Em acessos maduros, as agulhas maiores
(calibre 15) são necessárias para suportar a velocidade de fluxo de sangue.
Figura 2 – Fistula arteriovenosa
Fonte: Daugirdas e colaboradores (2003).9
Veia
Artéria radial
Linha arterial Linha venosa
Fístula
proenf-sa_2_Processos_dialiticos.p65 10/4/2007, 16:4658
59
 PR
OE
NF
 
SA
ÚD
E D
O A
DU
LT
O 
 S
ES
CA
DPara a efetivação da hemodiálise, duas agulhas são colocadas nas veias dilatadas ou no enxerto.
A agulha arterial que leva o sangue para o dialisado é sempre colocada no segmento mais distal,
pelo menos a 3cm de distância do local de anastomose arteriovenosa (ou enxerto) arterial. A
agulha venosa deve ser inserida apontando em direção ao retorno venoso, aproximadamente,
5cm próxima à agulha arterial.
A maneira como as agulhas são inseridas afeta a patência a longo prazo e a sobrevida
dos acessos. Devem-se variar os locais de punção, utilizando toda a extensão do
acesso. Agrupar as punções na mesma área enfraquece a parede vascular, produzindo
aneurismas.
O Rim Artificial
A máquina de hemodiálise consiste em uma bomba de sangue, sistema de liberação de
solução de diálise e em monitores de segurança apropriados. A bomba de sangue move
o sangue do local de acesso, passando pelo dialisadore de volta para o paciente.
 O fluxo habitual para pacientes adultos é de 350 a 500mL/min. O sistema de liberação de solução
de diálise consiste na mistura da solução de diálise (concentrado) com a água purificada e
posterior envio, após aquecimento, para o dialisador.
As máquinas proporcionadoras são dotadas de monitorização contínua de pressão arterial e venosa,
detectores de ar, monitorização da condutividade e da temperatura e detector de perda sangüínea.
Também podem ser realizadas diálises com prescrições específicas para cada paciente.
Como pode ser observado, as máquinas conferem efetividade à diálise, proporcionando um
tratamento seguro e contínuo de acordo com as necessidades de cada paciente.
O Dialisador
O filtro é constituído por dois compartimentos: um por onde circula o sangue e outro por onde
passa o dialisato. Esses compartimentos são separados por uma membrana semipermeável,
sendo que o fluxo de sangue e dialisato são contrários, permitindo maximizar a diferença de
concentração dos solutos em toda a extensão do filtro.
As membranas são compostas por diferentes substâncias: celulose e celulose modificada (celulose
acrescida de acetato e substâncias sintéticas – polissulfona, etc.). Existem diferentes tipos de
filtros, cada um com características próprias, como, por exemplo, clearance de uréia e maior ou
menor área de superfície. Assim, pode-se escolher um determinado filtro de acordo com as
condições clínicas e necessidades de cada paciente.
A escolha do dialisador é dada pelo peso do paciente, pela tolerância à retirada de
volume e pela dose de diálise necessária.
proenf-sa_2_Processos_dialiticos.p65 10/4/2007, 16:4659
60
PR
OC
ES
SO
S 
DIA
LÍT
ICO
S Atualmente, os dialisadores passam por uma prática segura de reprocessamento, o qual limpa,
analisa a performance e esteriliza o dialisador. Os dialisadores são reutilizados sempre pelo mesmo
paciente. A fim de evitar riscos de contaminação, doentes com sorologia HIV positivo não são
enquadrados na prática de reutilização do dialisador.
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) regulamenta e conceitua o reprocessamento
de materiais, como o conjunto de procedimentos de limpeza, desinfecção, verificação da integridade,
medição do volume interno dos capilares, do armazenamento dos dialisadores, das linhas arteriais
e venosas.3
O reprocessamento de capilares deve ser rigorosamente inspecionado, pois dele
vai depender a efetividade do tratamento hemodialítico.
O Dialisato (concentrado)
A solução de diálise contém solutos (sódio, potássio, bicarbonato, calcio, magnésio, cloro,
acetato, glicose, pCO2) que irão entrar em equilíbrio com o sangue durante o processo dialítico,
mantendo, assim, a concentração sérica desses solutos dentro dos limites normais.
É importante ressaltar que a água usada durante a diálise deve ser tratada e sua
qualidade monitorada regularmente. A presença de compostos orgânicos (bactérias)
e inorgânicos (alumínio, flúor, cloramina, etc.) pode causar sintomas durante a
hemodiálise ou induzir alterações metabólicas importantes.
A máquina de hemodiálise mantém controle total sobre o dialisato, como nível de condutividade e
temperatura da solução, a fim de evitar possíveis complicações durante o tratamento.
Anticoagulação
A anticoagulação deve ser feita para evitar a coagulação do sangue no circuito de diálise. Pode-se
usar heparina não-fracionada ou de baixo peso molecular, com infusão em bolus ou mesmo
de maneira contínua. A diálise sem heparina deve ser usada sempre em pacientes com alto risco
para sangramento. Para isso, utiliza-se alto fluxo de sangue e lavagem do circuito com soro
fisiológico a cada 30 minutos.
Os fatores que favorecem a coagulação do sistema são:
■■■■■ baixo fluxo de sangue;
■■■■■ hematócrito alto;
■■■■■ cateter endovenoso;
■■■■■ alta taxa de ultrafiltração;
■■■■■ transfusões intradialíticas.
proenf-sa_2_Processos_dialiticos.p65 10/4/2007, 16:4660
61
 PR
OE
NF
 
SA
ÚD
E D
O A
DU
LT
O 
 S
ES
CA
DO paciente não recebe anticoagulação quando a pressão arterial estiver com a pressão
diastólica acima de 110mmHg, uma vez que tal situação aumenta o risco para a ocorrência
de um acidente vascular encefálico de origem hemorrágica.
11. Quais são os tipos de acesso vascular para a hemodiálise?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
12. Que fatores favorecem a coagulação do sistema?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
13. O que se leva em conta para a escolha do dialisador?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
14. No que consiste e como funciona a máquina de hemodiálise?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
15. Os componentes essenciais da hemodiálise são:
A) rim artificial , dialisador, linhas de sangue e agulhas;
B) rim artificial, linhas de sangue e agulhas;
C) máquina de hemodiálise, agulhas e dialisador;
D) máquina de hemodiálise, dialisador e conjunto de tubos ou linhas que
transportam o sangue.
Respostas ao final do capítulo
proenf-sa_2_Processos_dialiticos.p65 10/4/2007, 16:4661
62
PR
OC
ES
SO
S 
DIA
LÍT
ICO
S
16. São acessos permanentes para hemodiálise:
A) cateter duplo lume;
B) cateter longa permanência e fístula arteriovenosa;
C) cateter longa permanência e próteses;
D) cateter longa permanência, fístula arteriovenosa e próteses.
Resposta ao final do capítulo
TIPOS DE HEMODIÁLISE
Hemodiálise Intermitente
Na hemodiálise intermitente, o transporte de solutos ocorre de acordo com o movimento
difusional passivo, obedecendo ao gradiente de concentração entre osangue e a solução
dialisadora. A uréia, a creatinina e o potássio movem-se do sangue para a solução dialisadora, já
o cálcio e o bicarbonato movem-se no sentido contrário. O fluxo sangüíneo ocorre em sentido
contrário ao da solução dialisadora, o que permite maior área de trocas difusionais.
A hemodiálise intermitente está indicada em todos os pacientes com IRA que se apresentem
hemodinamicamente estáveis, podendo ser feita diariamente ou em dias alternados para manter
o balanço hídrico e controlar a geração de uréia naqueles pacientes que estão evoluindo com
hipercatabolismo.6
Hemodiálise Contínua
As terapias lentas e contínuas são utilizadas para o tratamento de pacientes criticamente enfermos
com insuficiência renal. As técnicas mais comumente usadas são a hemodiálise lenta e contínua
e a hemodiafiltração. A hemofiltração lenta e contínua e a ultrafiltração lenta e contínua também
são usadas com freqüência.
Ultrafiltração lenta contínua
Na ultrafiltração lenta contínua (UFCL), não se usa solução de diálise nem líquido de reposição.
O acesso vascular pode ser arteriovenoso ou venovenoso, e o filtro utilizado pode ser de diferentes
permeabilidades. Essa terapia está indicada para controle volêmico e é freqüentemente utilizada
junto à hemodiálise convencional para evitar a remoção de fluidos durante o procedimento
difusivo da hemodiálise.
A UFCL é usada em pacientes no pós-operatório de cirurgias cardíacas com sobrecarga volêmica
e em outros pacientes para permitir o uso seguro de soluções intravenosas, como hiperalimentação.
proenf-sa_2_Processos_dialiticos.p65 10/4/2007, 16:4662
63
 PR
OE
NF
 
SA
ÚD
E D
O A
DU
LT
O 
 S
ES
CA
DHemodiálise contínua
Na hemodiálise contínua (CHD), a solução de diálise passa pelo compartimento do dialisato do
filtro continuamente e de forma lenta. A difusão é o principal método de remoção de solutos.
Esse tipo de diálise pode ser arteriovenoso (sem uso de bomba de sangue) e venovenoso (com
uso de bomba de sangue) para a realização do processo dialítico.
Hemofiltração contínua
Na hemofiltração contínua (HC), um hemofiltro de baixa resistência e alta permeabilidade é
interposto entre uma via arterial e venosa, sem a necessidade de bomba de sangue. O acesso
vascular pode ser obtido através de um shunt arteriovenoso ou de cateteres implantados por
punção percutânea da artéria e veia femorais. Em conseqüência da diferença de pressão
arteriovenosa, o sangue entra no hemofiltro, onde ocorre a ultrafiltração. O ultrafiltrado flui para
um coletor graduado, onde é feita a aferição horária, numa taxa de filtração de 20 a 30mL/min.
Pode ser arteriovenosa (sem bomba de sangue) ou venovenosa (necessidade de bomba de sangue)
para realização do processo dialítico.
Hemodiafiltração contínua
A hemofiltração contínua (CHDF) é a combinação de hemodiálise contínua e hemofiltração
contínua. A solução de diálise é usada, e o líquido de reposição é também infundido, pela linha de
influxo ou de efluxo do sangue. A via de acesso é um shunt arteriovenoso ou a colocação de
cateteres na artéria e veia femoral 24 horas por dia, durante vários dias seguidos.
17. Como deve ser a punção do acesso venoso para a realização da hemodiálise?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
18. Sobre a hemodiálise intermitente, é CORRETO afirmar que:
A) o transporte de solutos não se dá de acordo com o movimento difusional
passivo;
B) o fluxo sangüíneo ocorre em sentido contrário ao da solução dialisadora;
C) uréia, creatinina e potássio movem-se da solução dialisadora para o sangue;
D) está contra-indicada para os pacientes com IRA que se apresentem
hemodinamicamente estáveis.
Respostas ao final do capítulo
proenf-sa_2_Processos_dialiticos.p65 10/4/2007, 16:4663
64
PR
OC
ES
SO
S 
DIA
LÍT
ICO
S
Complicação
Hipotensão
Cãimbras
Reação
pirogênica
Edema agudo
de pulmão
Sinais e sintomas
■■■■■ Fraqueza
■■■■■ Tonturas
■■■■■ Sudorese
■■■■■ Pele fria e pegajosa
■■■■■ Mal-estar
■■■■■ Náuseas
■■■■■ Vômitos
■■■■■ Dor e contração muscular
■■■■■ Febre
■■■■■ Calafrios
■■■■■ Mal-estar
■■■■■ Dor generalizada nas
primeiras horas de
hemodiálise
■■■■■ Dispnéia
■■■■■ Tosse, com eliminação de
secreção rósea
■■■■■ Ansiedade
■■■■■ Hipertensão
■■■■■ Dor pré-cordial
Tratamento e prevenção
■■■■■ Reposição hídrica
■■■■■ Controle do peso
■■■■■ Monitorização da perda
hídrica durante HD
■■■■■ Detecção precoce do
episódio hipotensivo
■■■■■ Solução de diálise com
bicarbonato
■■■■■ Monitorização da pressão
arterial
■■■■■ Prescrição individualizada
da diálise
■■■■■ Exercícios de alongamento
■■■■■ Monitorizar tratamento da
água
■■■■■ Monitorizar reutilização de
capilares e linhas de
sangue
■■■■■ Ultrafiltração de urgência
■■■■■ Reavaliação do peso seco
■■■■■ Medicação anti-
hipertensiva, sedativos
Causas
■■■■■ Perda inadequada de
volume
■■■■■ Não adequação do
peso seco
■■■■■ Uso de medicamentos
anti-hipertensivos
■■■■■ Hipotensão
■■■■■ Paciente abaixo do
peso seco
■■■■■ Uso de soluções de
diálise com baixo
sódio
■■■■■ Presença de agentes
pirógenos e
cloraminas
■■■■■ Sobrecarga de
líquidos
■■■■■ Disfunção ventricular
19. Um hemofiltro de baixa resistência e alta permeabilidade é interposto entre
uma via arterial e venosa, sem a necessidade de bomba de sangue. Essa afirmação
está relacionada à:
A) hemofiltração contínua (HC);
B) hemodiafiltração contínua (CHDF);
C) hemodiálise intermitente;
D) ultrafiltração lenta contínua (UFCL).
Respostas ao final do capítulo
Complicações decorrentes da hemodiálise
As complicações da hemodiálise podem ser agudas e crônicas. As principais complicações agudas
dos pacientes em hemodiálise são a hipotensão, as cãimbras, a reação pirogênica, o edema
agudo do pulmão, a hiperpotassemia, a cefaléia, a reação anafilática e a bacteremia (Quadro 3).
Quadro 3
COMPLICAÇÕES AGUDAS DA HEMODIÁLISE
Continua ➜➜➜➜➜
proenf-sa_2_Processos_dialiticos.p65 10/4/2007, 16:4664
65
 PR
OE
NF
 
SA
ÚD
E D
O A
DU
LT
O 
 S
ES
CA
DComplicação
Hiperpotassemia
Cefaléia
Reação
anafilática
Bacteremia
Sinais e sintomas
■■■■■ Confusão mental
■■■■■ Parestesias
■■■■■ Fraqueza muscular
■■■■■ Arritmias
■■■■■ Bradicardia
■■■■■ Fibrilação ventricular
■■■■■ Parada cardíaca
■■■■■ Dor intensa e contínua
■■■■■ Dispnéia
■■■■■ Agitação
■■■■■ Sensação de morte
iminente
■■■■■ Calor no local da FAV
■■■■■ Prurido
■■■■■ Urticária
■■■■■ Tosse
■■■■■ Espirros
■■■■■ Reação polimerásica em
cadeia (PCR)
■■■■■ Febre
■■■■■ Calafrios
■■■■■ Dor articular
■■■■■ Mal-estar geral
Tratamento e prevenção
■■■■■ Hemodiálise de emergência
■■■■■ Controle alimentar
■■■■■ Redução do fluxo
sangüíneo
■■■■■ Uso de analgésicos
■■■■■ Suspender a sessão de
hemodiálise
■■■■■ Uso de medicação
■■■■■ Suspensão da hemodiálise
■■■■■ Troca de dialisador e linhas
de sangue
■■■■■ Monitorização do
tratamento da água
■■■■■ Técnicas seguras de
procedimentos de
enfermagem
■■■■■ Uso de antibióticos
Causas
■■■■■ Ingesta excessiva de
potássio
■■■■■ Falta de diálise
■■■■■ Síndrome do
desequilíbrio da diálise
■■■■■ Causa desconhecida
■■■■■ Reação ao dialisador
ou ao óxido de etileno
■■■■■Presença de agentes
bacterianos na corrente
sangüínea
Fonte: Daugirdas e colaboradores (2003).9
proenf-sa_2_Processos_dialiticos.p65 10/4/2007, 16:4665
66
PR
OC
ES
SO
S 
DIA
LÍT
ICO
S As principais complicações crônicas dos pacientes em hemodiálise são a anemia, a doença óssea
ou osteodistrofia e as doenças cardiovasculares, entre elas, a hipertensão arterial (Quadro 4).
Quadro 4
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DA HEMODIÁLISE
20. Quais são as principais complicações agudas da hemodiálise?
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
21. São complicações crônicas da hemodiálise:
A) bacteremia, reação anafilática e hipotensão;
B) anemia, doença óssea e reação pirogênica;
C) crise hipertensiva, bacteremia e doença óssea;
D) anemia, hipertensão e doença óssea.
Respostas ao final do capítulo
Complicação
Anemia
Hipertensão
Doença óssea
Sinais e sintomas
■■■■■ Fadiga
■■■■■ Palidez
■■■■■ Dispnéia
■■■■■ Mal-estar
■■■■■ Tonturas
■■■■■ Cefaléia
■■■■■ Distúrbios do sono
■■■■■ Dor pré-cordial
■■■■■ Palpitações
■■■■■ Cefaléia
■■■■■ Tonturas
■■■■■ Zumbidos
■■■■■ Escotomas
■■■■■ Dor pré-cordial
■■■■■ Dor óssea
■■■■■ Desconforto articular
■■■■■ Prurido
■■■■■ Escoriações na pele
■■■■■ Fraturas espontâneas
Tratamento
■■■■■ Terapia com eritropoietina
■■■■■ Transfusões de concentrado
de hemácias
■■■■■ Controle do sangramento
■■■■■ Correção da hiper-
hidratação e manutenção do
peso seco
■■■■■ Uso de medicação anti-
hipertensiva
■■■■■ Suplementação de cálcio
■■■■■ Controle do nível de fósforo
(quelantes de fósforo)
■■■■■ Terapia com vitamina D
Causas
■■■■■ Produção insuficiente de
eritropoietina
■■■■■ Perdas sangüíneas
■■■■■ Retenção de sódio e líquidos
■■■■■ Excesso de fatores
vasoconstritores
■■■■■ Doença renal isquêmica
■■■■■ Resposta vasodilatadora
imprópria
■■■■■ Hiperparatireoidismo
secundário
■■■■■ Toxicidade ao alumínio
Fonte: Daugirdas e colaboradores (2003).9
proenf-sa_2_Processos_dialiticos.p65 10/4/2007, 16:4666
67
 PR
OE
NF
 
SA
ÚD
E D
O A
DU
LT
O 
 S
ES
CA
D
22. Confusão mental, parestesias, fibrilação ventricular e parada cardíaca são
sintomas de qual complicação aguda da hemodiálise?
A) edema agudo de pulmão;
B) reação anafilática;
C) hiperpotassemia;
D) hipotensão.
Resposta ao final do capítulo
O CONTEXTO DO PACIENTE RENAL EM HEMODIÁLISE
Sabe-se que, no contexto da saúde, atualmente, a medicina vem cada vez mais utilizando a
tecnologia para o tratamento das doenças com grande êxito, proporcionando à população inúmeros
benefícios no que diz respeito à saúde e à qualidade de vida.
A nefrologia vem acompanhando esse desenvolvimento, utilizando-se de uma tecnologia de ponta
para o tratamento dos pacientes renais. Essa tecnologia isoladamente não supre as necessidades
dos pacientes em um sentido mais amplo, de totalidade e de visão global de um indivíduo singular,
que espera muito mais do seu tratamento do que meramente o suporte tecnológico.
O paciente renal crônico, ao entrar em tratamento dialítico, sofre uma série de perdas
em função da doença e ainda tem que conviver com um tratamento que, muitas vezes,
restringe a sua vida, além de torná-lo dependente de uma máquina para sobreviver.
A enfermagem na hemodiálise caracteriza-se por um entrelaçar de experiências, a qual
acompanha o indivíduo nesse processo de doença e tratamento. Essa experiência é
única, singular e permeada por sentimentos que fazem com que o enfermeiro ultrapasse
as barreiras do aprendizado e passe a realizar a interação de suas ações. Essas ações,
muitas vezes, são extremamente técnicas e muito particulares, uma vez que o indivíduo
deixa de ser o “simples paciente” e passa a ser um ser humano com toda sua bagagem
de experiências e toda sua história de vida, que também é única.
O paciente renal crônico padece de uma patologia que, além de diminuir grande parte de sua
capacidade física, impõe uma rotina de tratamento tão intensa que modifica seu modo de viver e
influencia desfavoravelmente a sua qualidade de vida. Muitas vezes, o curso da doença que levou
à insuficiência renal não foi percebido pelo paciente ou pelos familiares. Ele, subitamente, torna-
se dependente de uma tecnologia para sobreviver, sem que tenha condições de preparar-se física
e emocionalmente para isso.
Como enfermeira, acompanho esses pacientes desde seu ingresso no programa de diálise e,
muitas vezes, até sua morte. Essa passagem constitui-se uma verdadeira explosão de experiências,
algumas felizes outras tristes, mas todas, com certeza, cercadas de uma riqueza incontestável,
pois trata-se do ser humano na sua forma mais pura, mais verdadeira, em que o sofrimento permeia
todas as ações e todos os movimentos.
proenf-sa_2_Processos_dialiticos.p65 10/4/2007, 16:4667
68
PR
OC
ES
SO
S 
DIA
LÍT
ICO
S Com o decorrer do tratamento, essas pessoas passam a viver a maior parte do tempo em função
da doença, não conseguindo visualizar, muitas vezes, nenhuma esperança, nenhuma perspectiva
de futuro, tornando-se pessoas amargas, tristes e, não raro, agressivas e revoltadas com sua
própria condição.
Ao acompanhar esses pacientes durante o processo hemodialítico, observa-se que as diversas
perdas pelas quais passam fazem com que ocorra um apagamento da sua própria identidade,
criando um estado durável de dependência, uma entrada progressiva e irreversível na cronicidade.
A pessoa perde seus atributos, suas características, num regime de idas e vindas, num sistema de
atividades que tende a descaracterizá-la cada vez mais.
Esse apagamento e mesmo a submissão, freqüentemente, avizinham-se com uma
angústia e um desespero perceptível aos olhos do enfermeiro, que constitui, muitas
vezes, o elo entre o paciente e a vida.
Essas pessoas ora excluídas pela morbidez suscitam no percurso terapêutico um novo olhar,
suscitam uma práxis de enfermagem que promova o entendimento do ser humano numa perspectiva
de profunda análise do que somos e das relações que estabelecemos com o mundo. Olhar para o
ser, numa visão fenomenológica, permite olhar para a subjetividade de cada um na busca pela
qualidade como perspectiva de vida.
Esse olhar vai conduzir-nos a uma revitalização dos sentidos a partir das transformações que
somos capazes de receber, analisar, interpretar com a intencionalidade de uma unificação desse
sujeito como ser sensível, como ser enraizado na sua história de vida.
É preciso buscar uma prática de enfermagem na qual esse ser humano vislumbre outra
forma de ver a vida e outra forma de entendimento do tratamento – não como algo ruim,
sem perspectiva, mas como algo que pode trazer-lhe benefícios e, principalmente, que
vai proporcionar-lhe a continuidade da vida. A hemodiálise não significa a morte e sim
a vida.
Em relação à equipe de enfermagem, trata-se de um grupo especializado que convive diariamente
com uma tecnologia altamente desenvolvida, sendo que a busca pela humanização da assistência
sempre foi um exercício estimulante e, muitas vezes, considerado de extrema complexidade. Não
é difícil trabalhar com máquinas, difícil é entender o ser humano, com suas qualidades, suas
particularidades, seus defeitos, suas revoltas, alegrias e tristezas.
O convívio entre a equipe de enfermagem e o paciente faz com que ocorra umaforma
diferenciada de vivenciar a enfermagem. A relação entre ambos é permeada de
sentimentos, emoções e uma proximidade muito grande devido ao convívio. Isso faz
com que a equipe conheça as reais necessidades do paciente, estabelecendo uma
relação de trocas, na qual o paciente busca um cuidado e a equipe proporciona isso
de forma específica.
Ao mesmo tempo, a equipe tem a responsabilidade de proporcionar uma diálise sem riscos
para o paciente, o que implica manter controles rigorosos dos materiais e equipamentos. Máquinas
manuseadas de forma adequada (submetidas a controles rigorosos), componentes, água e soluções
tratados, manipulados e acondicionados de forma a assegurar condições de uso, não matam;
pessoas comprometidas e preparadas não favorecem condições de risco para os pacientes em
programa de hemodiálise.11
proenf-sa_2_Processos_dialiticos.p65 10/4/2007, 16:4668
69
 PR
OE
NF
 
SA
ÚD
E D
O A
DU
LT
O 
 S
ES
CA
DOs profissionais têm que responsabilizar-se por suas ações e pelos resultados obtidos,
e também devem ter a capacidade e o discernimento para proporcionar aos pacientes
um cuidado humanizado.
Ser profissional e, ao mesmo tempo, proporcionar um cuidado humanizado é uma questão
complexa, mas, com certeza, desafiante, pois o ambiente da hemodiálise é de estresse contínuo.
As atitudes ocorrem, muitas vezes, devido a ações necessárias naquele momento, o que não põe
em risco a vida dos pacientes, mas sim as relações que se estabelecem.
CASO CLÍNICO
Paciente A.R.M, sexo masculino, 42 anos, portador de IRC há 10 anos, em programa
regular de hemodiálise há cinco anos, comparece à emergência apresentando ansiedade,
inquietação, dispnéia intensa com sensação de asfixia, tosse com eliminação de secreção
espumosa e rósea, hipertenso, taquipnéico, taquicárdico.
Ao exame físico, apresentava pressão arterial 220x120mmHg, pulso 120bpm, palidez,
cianose de extremidades e perioral, turgência jugular, pele fria e pegajosa, edema
gravitacional com cacifo, presença de fístula arteriovenosa em membro superior
esquerdo. Na ausculta respiratória, havia sibilância e estertores.
As condutas deverão ser tomadas e executadas pela equipe de saúde e seguirão os
seguintes procedimentos:9,12
■■■■■ preparar carro de parada;
■■■■■ providenciar eletrocardiograma;
■■■■■ instalar hemodiálise de emergência com ultrafiltração;
■■■■■ administrar oxigenoterapia;
■■■■■ administrar medicação prescrita – anti-hipertensivos, sedativos, broncodilatadores.
■■■■■ realizar monitorização cardíaca;
■■■■■ realizar monitorização a beira do leito (sinais vitais, pressão venosa central, oximetria);
■■■■■ colocar o paciente em posição ereta no leito (se possível, sentado, com as pernas
para baixo), para diminuir o retorno venoso;
■■■■■ providenciar exames laboratoriais (eletrólitos, gasometria, provas de função hepáti-
ca e renal);
■■■■■ providenciar exames radiológicos (raio X de tórax);
■■■■■ dar apoio emocional – tranqüilizar o paciente, mantendo-o informado sobre o que
está sendo feito e sobre a evolução do tratamento.
Toda instituição que presta serviço de hemodiálise deve dispor de uma máquina de
reserva sempre pronta para ser utilizada nas emergências.
O enfermeiro é responsável pelo controle e pela manutenção dos materiais e dos
equipamentos e também pela qualificação da equipe de enfermagem para atuação em
emergências.
A atuação do enfermeiro na área de nefrologia requer formação específica, autonomia e
conhecimento clínico do paciente para a tomada de decisão rápida e eficaz.
proenf-sa_2_Processos_dialiticos.p65 10/4/2007, 16:4669
70
PR
OC
ES
SO
S 
DIA
LÍT
ICO
S CONCLUSÃO
A insuficiência renal é o resultado final de uma série de patologias e se caracteriza por ser uma
doença sistêmica com repercussões sérias em todos os órgãos e sistemas do organismo.
O tratamento da insuficiência renal inclui a diálise peritoneal, a hemodiálise e o transplante renal,
cada um com suas indicações específicas, dependendo do quadro clínico do paciente.
Tanto a diálise peritoneal como a hemodiálise têm complicações, que podem ser agudas ou crônicas,
que devem ser tratadas o mais breve possível, pois podem levar o paciente a situações irreversíveis.
Independentemente do processo dialítico de escolha, o paciente deve ser visto com um ser
humano singular, que necessita um olhar voltado para as suas reais necessidades dentro de um
contexto que é altamente tecnológico.
RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: A IRC consiste na perda progressiva e irreversível da função renal, na qual os rins não
conseguem mais manter a homeostase do organismo.
Atividade 2
Resposta: A IRC caracteriza-se pela síndrome urêmica, que consiste em sintomas e sinais
resultantes dos efeitos tóxicos de níveis elevados de produtos catabólicos nitrogenados e outras
toxinas do sangue. Os sinais e sintomas incluem: náuseas e vômitos, fadiga, sensação de frio,
estado mental alterado, confusão, alterações de personalidade, coloração amarela na pele, hálito
com odor de amônia, atrito pericárdico, neuropatia motora, tremores, convulsões e coma.
Atividade 3
Resposta: O objetivo do tratamento da IRA está relacionado ao restabelecimento do equilíbrio
químico normal e à prevenção de complicações, de maneira que possa ocorrer o reparo do tecido
renal e, em conseqüência, o restabelecimento da função renal. Já o objetivo do tratamento da IRC
diz respeito a reter a função renal e manter a homeostasia pelo maior tempo possível.
Atividade 4
Resposta: C
Comentário: O que caracteriza a insuficiência renal crônica é o caráter lento, gradual e irreversível
da função renal.
Atividade 5
Resposta: D
Comentário: O paciente renal crônico tem como opção de tratamento a diálise peritoneal e a
hemodiálise nos seus diversos tipos.
Atividade 6
Resposta: Entende-se por diálise o processo artificial de remoção de produtos resultantes da
degradação metabólica e do excesso de líquidos do organismo quando os rins são incapazes de
realizar a sua retirada.
proenf-sa_2_Processos_dialiticos.p65 10/4/2007, 16:4670
71
 PR
OE
NF
 
SA
ÚD
E D
O A
DU
LT
O 
 S
ES
CA
DAtividade 7
Resposta: C
Comentário: A diálise é indicada quando os rins não removem os produtos resultantes da
degradação metabólica.
Atividade 8
Resposta: Os tipos de diálise peritoneal são: diálise peritoneal intermitente (DPI), diálise peritoneal
ambulatorial contínua (CAPD) e diálise peritoneal automatizada (DPA).
Atividade 9
Resposta: D
Comentário: Esse é um procedimento da NIPD, na qual o aparelho drena totalmente a solução de
diálise no final do período, e assim o abdome do paciente é mantido “seco” durante todo o dia.
Atividade 10
Resposta: C
Comentário: As complicações mais freqüentes da diálise peritoneal são a peritonite, a infecção no
local de saída do cateter (que ocorre por contaminação no sistema de diálise e local de saída) e
vazamento pericateter, causado normalmente por deslocamento e complicações cirúrgicas.
Atividade 11
Resposta: Os tipos de acesso vascular para a hemodiálise são: temporários (cateter venoso central)
e permanentes (fístula arteriovenosa e cateter de longa permanência).
Atividade 12
Resposta: Os fatores que favorecem a coagulação do sistema são: baixo fluxo de sangue,
hematócrito alto, cateter endovenoso, alta taxa de ultrafiltração e transfusões intradialíticas.
Atividade 13
Resposta: A escolha do dialisador é dada pelo peso do paciente, pela tolerância à retirada de
volume e pela dose de diálise necessária.
Atividade 14
Resposta: A máquina de hemodiálise consiste em uma bomba de sangue, sistema de liberação de
solução de diálise e em monitores de segurança apropriados. A bomba de sangue move o sangue
do local de acesso passando pelo dialisador e de volta para o paciente.
Atividade 15
Resposta: D
Comentário: Os componentesessenciais da hemodiálise são: máquina de hemodiálise, dialisador
e conjunto de tubos ou linhas que transportam o sangue.
Atividade 16
Resposta: D
Comentário: Os acessos permanentes para hemodiálise são: a fístula arteriovenosa (que é a mais
comumente usada), o cateter de longa permanência e a prótese para os pacientes sem condições
de realizar a fístula arteriovenosa.
proenf-sa_2_Processos_dialiticos.p65 10/4/2007, 16:4671
72
PR
OC
ES
SO
S 
DIA
LÍT
ICO
S Atividade 17
Resposta: Para a efetivação da hemodiálise, duas agulhas são colocadas nas veias dilatadas ou
no enxerto. A agulha arterial que leva o sangue para o dialisado é sempre colocada no segmento
mais distal, pelo menos a 3cm de distância do local de anastomose arteriovenosa (ou enxerto)
arterial. A agulha venosa deve ser inserida apontando em direção ao retorno venoso
aproximadamente 5cm proximal à agulha arterial.
Atividade 18
Resposta: B
Comentário: Na hemodiálise intermitente, o fluxo sangüíneo ocorre em sentido contrário ao da
solução dialisadora, o que permite maior área de trocas difusionais.
Atividade 19
Resposta: A
Comentário: Na hemofiltração contínua (HC), um hemofiltro de baixa resistência e alta
permeabilidade é interposto entre uma via arterial e venosa, sem a necessidade de bomba de
sangue. O acesso vascular pode ser obtido através de um shunt arteriovenoso ou cateteres
implantados por punção percutânea da artéria e veia femorais.
Atividade 20
Resposta: As complicações agudas de hemodiálise são: hipotensão, cãimbras, reação pirogênica,
edema agudo de pulmão, hiperpotassemia, cefaléia, reação anafilática e bacteremia.
Atividade 21
Resposta: D
Comentário: As complicações crônicas da hemodiálise incluem a anemia pela deficiência de
eritropoietina, a doença óssea pela deficiência do mecanismo cálcio e fósforo e a hipertensão pela
ação hormonal e hipervolemia.
Atividade 22
Resposta: C
Comentário: Os sinais e sintomas da hiperpotassemia são: confusão mental, parestesias, fraqueza
muscular, arritmias, bradicardia, fibrilação ventricular e parada cardíaca.
REFERÊNCIAS
1 Sociedade Brasileira de Nefrologia. Censo - Janeiro/2006: centro de diálise no Brasil. Disponível em:
http://www.sbn.org.Br/Censo/censo01
2 Romão Jr JE. Doença Renal Crônica: definição, epidemiologia e classificação. J Bras Nefrol.
2004;26(3):1-3.
3 Anvisa. Resolução RDC nº. 154, de 15 de junho de 2004. Estabelece o Regulamento Técnico para o
funcionamento dos Serviços de Diálise. [capturado 2007 Feb 02]. Disponível em: http://e-
legis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.php?id=11539&word=dialisato
4 Nair P, Bihari D. Acute renal failure in the ICU in the 1990s—”anything goes”? Intensive Care Med. 1997
Dec;23(12):1193-6.
proenf-sa_2_Processos_dialiticos.p65 10/4/2007, 16:4672
73
 PR
OE
NF
 
SA
ÚD
E D
O A
DU
LT
O 
 S
ES
CA
D5 Thomé FS, Karol C, Gonçalves LF, Manfro RC. Métodos Dialíticos. In: Barros E, Manfro RC, Thomé FS,
Gonçalves LF. Nefrologia: rotinas, diagnóstico e tratamento. 2 ed. Porto Alegre: Artmed; 1999. p. 272-8.
6 Martins MR, Cesarino CB. Qualidade de vida de pessoas com doença renal crônica em tratamento
hemodialítico. Rev Latino-am Enfermagem. 2005;13(5):670-6.
7 Schor N, Ajzen H. Nefrologia-guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. UNIFEST. 2 ed. São Paulo:
Manole; 2005.
8 Smeltzer SC, Bare BG. Brunner & Suddart. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 10 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.
9 Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS. Manual de Diálise. São Paulo: Medsi; 2003.
10 Esquema de funcionamento da hemodiálise. Disponível em: http://www.latinoamerica.baxter.com/brasil/
terapias/renal/areas/hemodialise.htm
11 Cianciarullo T. A Hemodiálise em Questão: opção pela qualidade da assistência. São Paulo: Ícone;
1998.
12 Talbot L, Meyers-Marquardt M. Avaliação em Cuidados Críticos. Rio de Janeiro: Reichman & Afonso;
2001.
proenf-sa_2_Processos_dialiticos.p65 10/4/2007, 16:4673
P964 Programa de Atualização em Enfermagem : saúde do adulto : PROENF /
organizado pela Associação Brasileira de Enfermagem ;
coordenadora-geral, Carmen Elizabeth Kalinowski,
diretoras cadêmicas, Jussara Gue Martini, Vanda Elisa Andres Felli. –
Ciclo 1, módulo 2 (2006) – Porto Alegre:
Artmed/Panamericana Editora, 2006 – 17,5 x 25cm.
(Sistema de Educação em Saúde Continuada a Distância) (SESCAD).
ISSN: 1809-7782
1. Enfermagem – Educação a distância. I. Associação Brasileira de
Enfermagem. II. Kalinowski, Carmen. III. Martini, Jussara Gue. IV. Felli,
Vanda Elisa Andres.
CDU 616-083(07)
Catalogação na publicação: Júlia Angst Coelho – CRB 10/1712
PROENF. Saúde do adulto
Reservados todos os direitos de publicação à
ARTMED/PANAMERICANA EDITORA LTDA.
Avenida Jerônimo de Ornelas, 670 – Bairro Santana
90040-340 – Porto Alegre, RS
Fone (51) 3025-2550. Fax (51) 3025-2555
E-mail: info@sescad.com.br
consultas@sescad.com.br
http://www.sescad.com.br
Capa e projeto: Paola Manica
Diagramação: Ethel Kawa
Editoração eletrônica: João Batysta N. Almeida e Barbosa
Coordenação pedagógica de processamento: Evandro Alves
Coordenação pedagógica de revisão: Magda Collin
Gestão de produção editorial: Alane Nerbass Souza
Secretaria editorial: Priscila Amaral e Roberta Carvalho
Processamento pedagógico: Rita de Lourdes Bernardes Justino,
Giselle Porto Jacques e Dóris Fiss
Revisão do processamento pedagógico: Enrique Blanco, Rodrigo Ramos,
Carla Casarie Paludo e Alane Nerbass Souza
Revisão bibliográfica: Caroline Costa Charles
Planejamento e controle da produção editorial: Bruno Bonfanti Rios
Gerenciamento da produção editorial: Lisiane Wolff
Coordenação-geral: Geraldo F. Huff
Associação Brasileira de Enfermagem
Diretoria
Associação Brasileira de Enfermagem - ABEn Nacional
SGAN, 603. Conjunto “B” - CEP: 70830-030 - Brasília, DF
Tel (61) 3226-0653 - E-mail: aben@abennacional.org.br
http://www.abennacional.org.br
Presidente
Francisca Valda da Silva
Vice-presidente
Ivete Santos Barreto
Secretária-Geral
Tereza Garcia Braga
Primeira Secretária
Ana Lígia Cumming e Silva
Primeira Tesoureira
Fidélia Vasconcelos de Lima
Segunda Tesoureira
Jussara Gue Martini
Diretor de Assuntos Profissionais
Francisco Rosemiro Guimarães Ximenes
Diretor de Publicações
e Comunicação Social
Isabel Cristina Kowal Olm Cunha
Diretora Científico-Cultural
Maria Emília de Oliveira
Diretora de Educação
Carmen Elizabeth Kalinowski
Coordenadora do Centro
de Estudos e Pesquisas
em Enfermagem (CEPEn)
Josete Luzia Leite
Membros do Conselho Fiscal
José Rocha
Marta de Fátima Lima Barbosa
Nilton Vieira do Amara
Coordenadora-geral do PROENF:
Carmen Elizabeth Kalinowski
Enfermeira. Mestrado pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).
Professora na Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Paraná (UFPR).
Diretora de Educação da ABEn.
Diretoras acadêmicas do PROENF/Saúde do adulto:
Jussara Gue Martini
Enfermeira. Doutora em Educação pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Professora e pesquisadora no Departamento de Enfermagem e no Programa de Pós-Graduação
em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Segunda tesoureira da
ABEn (gestão 2004–2007). Vice-coordenadora da Educativa.
Vanda Elisa Andres Felli
Professora Associada do Departamento de Orientação Profissional/Escola de Enfermagem da
Universidade de São Paulo (USP).
	PROCESSOS DIALÍTICOS
	INTRODUÇÃO
	OBJETIVOS
	ESQUEMA CONCEITUAL
	INSUFICIÊNCIA RENAL
	INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
	INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
	TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA: A DIÁLISE
	DIÁLISE PERITONEAL
	Diálise Peritoneal Intermitente
	Diálise Peritoneal AmbulatorIal Contínua
	Diálise Peritoneal Automatizada
	Complicações da diálise peritoneal
	HEMODIÁLISE
	Acesso vascular para hemodiálise
	Acessos temporários
	Acessos permanentes
	Cateteres de longapermanência
	Fístula arteriovenosa
	Enxertos arteriovenosos
	Canulação
	O Rim Artificial
	O Dialisador
	O Dialisato (concentrado)
	Anticoagulação
	TIPOS DE HEMODIÁLISE
	Hemodiálise Intermitente
	Hemodiálise Contínua
	Ultrafiltração lenta contínua
	Hemodiálise contínua
	Hemofiltração contínua
	Hemodiafiltração contínua
	Complicações decorrentes da hemodiálise
	O CONTEXTO DO PACIENTE RENAL EM HEMODIÁLISE
	CASO CLÍNICO
	CONCLUSÃO
	RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
	REFERÊNCIAS