NPP e NPT (1).pdf

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Terapia Nutricional Parenteral 
 
Diferenças entre nutrição parenteral central e periférica 
 
Nutrição parenteral central (NPC) 
 
 Consiste na administração de solução estéril contendo nutrientes por uma veia de 
grande diâmetro, geralmente na subclávia, jugular interna, entre outras; 
 
 Via de escolha para pacientes com necessidades de nutrição parenteral por um longo 
período de tempo; 
 
 A inserção do cateter na NPC deve ser realizada, de preferência, em um centro 
cirúrgico. 
 
Acesso venoso 
 
 As veias centrais podem ser acessadas direta ou perifericamente: acesso venoso 
central de inserção periférica - cateter central de inserção periférica (PICC - 
peripherally inserted central catheter). 
 
Nutrição parenteral periférica (NPP) 
 
 A dieta é administrada por uma veia menor, geralmente na mão ou no antebraço; 
 É utilizada para a manutenção das necessidades nutricionais por curto prazo (três a 
sete dias); 
 Também pode ser usada para evitar a indicação de NPC em pacientes nos quais as 
necessidades diárias de macronutrientes não podem ser preenchidas apenas pela via 
enteral; 
 Nesse caso, a NPP pode ser combinada com a nutrição enteral para oferecer o 
aporte nutricional adequado; 
 É de responsabilidade do enfermeiro estabelecer o acesso venoso periférico. 
 
Indicações da terapia nutricional parenteral 
 
 Pacientes que não podem ser nutridos adequadamente com dieta oral ou enteral; 
 
 Pacientes que estão desnutridos ou em risco de desenvolverem desnutrição e que 
possuem o trato gastrointestinal não funcionante ou obstruído por pelo menos sete 
dias. 
 
Outras situações clínicas: 
 Manutenção do repouso intestinal (fístulas de alto débito); 
 Vômitos intensos; 
 Episódios Diarreicos graves (DII, síndrome de má absorção); 
 Pancreatite aguda grave; 
 Grandes cirurgias abdominais. 
 
Indicações de uso de veia central ou periférica na nutrição parenteral 
 
Fatores relacionados à escolha da via de acesso: 
 
 Necessidades nutricionais dos pacientes; 
 Tempo de duração da oferta da NP; 
 Condição vascular do paciente e seu estado de coagulação; 
 Ambiente onde será infundida a NP (domiciliar ou hospitalar); 
 Doenças associadas envolvidas. 
 
NP por via periférica 
 
 Ofertada por veias com baixo fluxo sanguíneo, como as veias da mão e do braço; 
 
 Soluções de baixa osmolaridade (até 900 mOsm/L) e com menor aporte proteico-
calórico em relação às soluções infundidas pela NP de acesso venoso central; 
 
 
 Via exclusiva em pacientes abaixo de 45 kg de peso corpóreo ou, nos demais, por 
um período de até sete dias, caso contrário, se for mantida por mais tempo, poderá 
aumentar o risco de desnutrição; 
 
 Portanto, é indicada para pacientes que não suportam receber toda a oferta 
calórica necessária pela via oral ou enteral, para pacientes em risco de desnutrição que 
necessitem de jejum por poucos dias consecutivos, como ocorre, por exemplo, com 
pacientes submetidos a exames. 
 
NP de acesso central 
 
 Compreende o uso de veias de alto fluxo sanguíneo, principalmente as veias 
subclávias e jugulares internas ao lado da veia cava superior; 
 
 Opta-se por esta via quando é necessário administrar todos os nutrientes por via 
parenteral, em soluções de grande volume e por tempo prolongado; 
 
 As soluções infundidas pelo acesso venoso central podem ser de alta 
osmolaridade (acima de 900 mOsm/L) e o tempo de infusão costuma ser maior que sete 
dias, chegando a ter muito longa duração, dependendo do tipo e da técnica de inserção 
do cateter venoso utilizado; 
 
 A via de acesso central pode ser indicada para pacientes com transplante de 
medula óssea, quimioterapia, hemodiálise, transfusões sanguíneas, entre outros. 
 
Alternativas técnicas para a inserção do cateter na NP de acesso venoso central 
 
• Punção direta da veia jugular ou subclávia e posicionamento do cateter venoso 
central na veia cava superior, um pouco antes do átrio direito; 
 
• Punção percutânea: cateter central de inserção periférica (PICC - peripherally 
inserted central catheter). 
 
PICC 
 
 A NP é ofertada por curto período; 
 O cateter, de fino calibre, é inserido geralmente nas veias periféricas do braço, 
como a basílica e a cefálica, e tem a sua extremidade distal posicionada em uma veia 
central, como a veia subclávia. 
 
 
 
Infusão da NP 
 
A NP é infundida em bomba de infusão (BI), de forma contínua, em 24 horas. 
Alterações da velocidade de infusão devem ser evitadas e o volume infundido 
rigorosamente controlado. 
 
A bolsa de NP não deve permanecer em infusão por mais de 24 horas. 
 
O horário padronizado, para instalação de NP, é 22 horas. Se, após 24 horas, a 
solução não for totalmente infundida, esta deverá ser desprezada e o volume 
desprezado anotado na folha de controles do paciente. 
 
Composição nutricional das soluções de nutrição parenteral 
 
Vantagens da utilização de emulsões lipídicas em nutrição parenteral 
 
 Importantes substratos, preferencialmente em situações graves; 
 
 Diminuem a necessidade de oferta de glicose como substrato energético; 
 Fornecem ácidos graxos essenciais ao paciente, principalmente quando for 
administrada a nutrição parenteral total por tempo prolongado; 
 Diminuem a osmolaridade da solução de NPT, consequentemente aumentam a 
relação calorias/volume. 
 
Complicações da nutrição parenteral 
 
 Mecânicas (relacionadas à inserção do cateter): pneumotórax, hidrotórax, lesão 
vascular, flebite; 
 Infecciosas: sepse por fungos e por bactérias Gram- e Gram+ (bacteremia); 
infecção hospitalar; 
 Metabólicas: hiperglicemia, desequilíbrio acidobásico (acidose metabólica), 
disfunção hepática, síndrome de realimentação. 
 
Prevenção da flebite em nutrição parenteral periférica 
 
É uma inflamação das veias que acontece frequentemente em pacientes que utilizam 
cateter venoso periférico, seja para a administração da nutrição parenteral (NP) ou 
para medicação. 
 
É caracterizada por eritema, trombose, dor no local da inserção do cateter e edema. 
Portanto, a flebite é resultado de danos causados na parede da veia. 
 
 Limitar a osmolaridade em 1.000 mmol/l; 
 Reduzir quantidade de potássio; 
 Realizar rodízio de veias a cada 48 horas. 
 
Controle de infecção hospitalar 
 
Portaria MS 2.616 / 98, regulamentação das ações de controle de infecção hospitalar 
no país. 
 
 
 
 
Monitoramento 
 
A avaliação física inclui a aparência geral do paciente, presença de edema, ascite, 
caquexia, mudanças da pele, glossite, estomatite, dentre outros. Além disso, os 
músculos temporais, deltoide, escapulares; volume e cor dos bíceps, tríceps e 
quadríceps e músculos da mão são regiões de especial atenção. 
 
Com esses dados, os profissionais podem identificar a perda de massa corporal de 
gordura subcutânea e massa muscular. 
 
Análises laboratoriais também auxiliam na avaliação nutricional, por se relacionarem 
com o estado nutricional e a gravidade da doença. As proteínas séricas usualmente 
analisadas são: albumina, transferrina e pré-albumina. 
 
Controles laboratoriais necessários para o acompanhamento da nutrição parenteral 
em doente metabólica e hemodinamicamente estável no hospital e domicílio 
 
Segundo a Portaria nº 272, de 1998, que regulamenta os requisitos mínimos para o uso 
da nutrição parenteral (NP), todos os pacientes que recebem essa terapia nutricional 
devem ser controlados quanto à eficácia do tratamento, efeitos adversos e 
modificações clínicas que possam influenciarna qualidade da dieta. 
 
 
Por isso, realizam-se testes laboratoriais que fornecerão dados objetivos e de grande 
importância para a identificação de alterações nutricionais. 
 
Porém, além dos exames laboratoriais, é necessário observar o grau de hidratação do 
paciente, sinais clínicos de distúrbios hidroeletrolíticos, ocorrência de edema, 
alterações do nível de consciência, curva térmica, número de evacuações e 
propedêutica abdominal. Sempre que possível, solicitar controle de diurese e cálculo 
do balanço hídrico. 
 
Ao iniciar a NP em pacientes metabólica e hemodinamicamente estáveis, os testes 
laboratoriais que devem ser solicitados são: 
 
 
 
 
 
 
 
 
Regulação da glicemia em nutrição parenteral total (NPT) 
 
Em nutrição parenteral total, o perigo de o paciente se tornar hiperglicêmico reside 
nas primeiras 24 horas, o que pode levar à diurese osmótica, já que a glicosúria leva à 
excreção excessiva de água livre pelo rim e daí para desidratação hiperosmolar. 
 
A desidratação hiperosmolar, também conhecida como coma hiperosmolar não 
cetônico, é um distúrbio potencialmente fatal em 24 a 48 horas. 
 
O melhor tratamento é a prevenção, portanto, é importante manter a glicemia abaixo 
do limiar renal, sendo este 250 mg/dl, podendo ser elevado até 400 mg/dl ou reduzido 
até 150 mg/dl em alguns pacientes. 
 
Estudos recentes têm demonstrado que a glicose é mais bem mantida entre 120 a 180 
mg/dl, sendo esta faixa-alvo relativamente baixa e muito menor que a tradicional. 
 
Em nutrição parenteral total, o manuseio da glicose é feito geralmente pela adição de 
até 20 unidades de insulina por litro na solução. 
 
Se não se conseguir controlar a glicose por este método, então deve ser iniciado um 
drip de insulina, o qual começa com duas a cinco unidades por hora. Já em pacientes 
resistentes à insulina, como é o caso de pacientes com diabetes, sepse, pancreatite e 
trauma, pode existir necessidade de administrar uma dose mais elevada de insulina. 
 
Principais objetivos do monitoramento de eletrólitos na nutrição parenteral 
 
 A hiponatremia pode ser causada pelo aumento de água corpórea total e pode 
ser corrigida pela redução da administração de água livre. 
 
 A hipernatremia comumente resulta do excesso da administração de fluidos 
isotônicos e hipertônicos e pode ser corrigida pelo aumento da administração de água 
livre. 
 
 
 A hipofosfatemia pode ocorrer pela ingesta inadequada relativa ao aumento das 
necessidades de fósforo ou do metabolismo da glicose e, nestes casos, podem ser 
administrados suplementos de fósforo. 
 
 A hipocalemia pode ocorrer através da ingestão inadequada relativa ao aumento 
das necessidades do anabolismo proteico, diurese excessiva, e pode ser corrigida pela 
indicação de suplementos de potássio. 
 
 A hipercalemia pode ser causada pela sua administração excessiva e pode ser 
corrigida pela redução de suplementos exógenos de potássio. 
 
 A hipocalcemia pode ser causada pela redução de fósforo, não continuidade da 
infusão de cálcio e má absorção severa, que ocorre na osteomalacia e pode ser 
corrigida através da suplementação de cálcio. 
 
 A hipomagnesemia pode ser causada pela deficiência de magnésio e ser 
controlada pelo acréscimo do magnésio na solução de nutrição parenteral. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Selecione perguntas e respostas sobre a terapia nutricional parenteral 
acessando: 
http://www.nutritotal.com.br/perguntas/?acao=bu&categoria=3 
(acesso em 23 jul. 2013).