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Anamnese em Fisioterapia Profª Ms. Rafael Goldani Vivências em Fisioterapia e Ações Interdisciplinares Fisioterapia no Século XXI Eu sei a melhor forma de Avaliar e Tratar o meu paciente? NÃO SOLUÇÃO Tratamento sem Diagnóstico Preciso Tentativa - Erro SIM DEU CERTO ? NÃO Suspiro Encaminho ao Psiquiatra Pai Nosso + Ave Maria (3 x dia) SIM ????? “A importância da anamnese...” Uma Avaliação Mal Executada... https://www.youtube.com/watch?v=J0OdTEBhTvQ Qual o caminho??? Conceito “A anamnese (do grego anamnesis significa recordação) consiste na história clínica do paciente, ou seja, é o conjunto de informações obtidas pelo fisioterapeuta por meio de entrevista previamente esquematizada.” Conceito A anamnese é individual e intransferível !! A anamnese leva à hipótese diagnóstica em cerca de 70-80% das vezes. Avaliação em Fisioterapia A avaliação é um marco para o bom prognóstico. A tomada de atitudes terapêuticas e a escolha de determinadas técnicas estão na dependência direta do que foi encontrado na avaliação (Donwie, 1987) - É a base de toda a intervenção terapêutica. - É a base para a realização de um Diagnóstico Preciso. Anamnese Ambiente tranqüilo Boa relação fisioterapeuta-paciente Apresentação Posição do fisioterapeuta Anamnese Cuidado para não tendenciar as perguntas!!! As suposições prematuras e a superestimação de um aspecto específico do quadro do paciente pode ocasionar escolha errônea do tratamento ou produzir sucesso parcial. Avaliação dos aspectos neurodinâmicos, desequilíbrios musculares, tensão de tecidos conjuntivos consciência postural/ergonômica até síndromes metabólicas/sistêmicas Importantes no fechamento do Diagnóstico Fisioterapêutico. Processo do Exame O exame é sempre um processo em andamento (Maitland,1986). Deve ser dividido: Exame inicial Avaliação durante Tratamento Avaliação entre Tratamentos Avaliação retrospectiva Avaliação antes da alta Elementos da anamnese Identificação (ID) Queixa Principal (QP) História da moléstia atual (HMA) História/ Antecedentes pessoais (HP) História/Antecedentes familiares (HF) História/ Aspectos sócio-econômicos (HS) Exame Físico Diagnóstico Fisioterapêutico Identificação Nome: Endereço: Telefone: Idade: Data de Nascimento: Estado Civil: Profissão: Queixa Principal Queixa principal do paciente, àquela que o levou a procurar assistência fisioterapêutica. Deve ser expressa de modo sumário e de preferência com os termos usados pelo paciente. Exemplo: “Dor nas costas há três dias” História da moléstia atual (HMA) Ampliação da queixa principal Ordem cronológica Sintomas que se relacionam com a queixa principal; Deve responder as questões básicas: O que, quando, como, piora com alguma posição e se está em algum tipo de tratamento Etapa mais importante da anamnese Comportamento dos Sinais Clínicos Fatores de Agravamento e Alívio: Qual posição agrava os sintomas identifica a origem do processo. Ex: Repouso alivia sintomas qual posição indicam escolha do melhor trato. Variações de dor (manhã, tarde, noite) Ex: problemas mecânicos alívio noturno. Dor noturna comportamento inflamatório, dor constante e não variável, sem alívio pelo repouso neoplasias (recorrer a história familiar e do paciente). Dor matutina agravada pela posição no leito, rigidez matinal+ dor + edema processos inflamatório associado a alteração autônomo, sistêmico ou emocional. Dor ao longo do diasintomas no fim do dia são piores? Ex. proc. degenerativos Comportamento dos Sinais Clínicos HMA Início do sintomas; Fatores desencadeantes; Duração e Intensidade; Fatores de melhora ou piora; Repercussão em outros sistemas, nas condições psicológicas do paciente e na sua vida como um todo; Tratamentos já realizados e seus resultados Medicações em uso NÃO ESQUECER HMA Febre Calafrios Sudorese Modificações do peso Aumento ou diminuição no apetite Falta de disposição ou fraqueza generalizada (astenia) Alterações do sono NÃO ESQUECER História Pregressa (HP) Patologias Associadas (Diabetes, HAS, Artrite Reumatóide, cardiopatias, Distúrbios Respiratórios,etc); Antecedentes patológicos (tumores, cirurgias recentes); Medicações em uso para HP. História Familiar Doenças adquiridas Doenças hereditárias genealogia Causa dos óbitos em parentes de 1o grau; Idade em que ocorreu os eventos; História sócio-econômica Condição de habitação Hábitos de vida Alimentação Aspectos sócio-econômicos Lazer Grau de escolaridade Exame Físico Observação; Palpação; Testes Funcionais (ADM, flexibilidade, Força) Testes Especiais (articulares, neurológicos, etc) Exame Físico Observação: verifica-se pcte como um todo área específica. Áreas como pele, tec moles, mm, cor textura indicam problemas circulatórios, inflamatórios, do SNA. Hematomas traumas (alerta quanto ao proc. reparação, pele descamada/seca reduzida condução nervosa, pele ressecada com rugas excessivas desidratação. Intensa sudorese ativação do SNA. Exame Físico Contorno dos tec, presença de saliências/nódulos lipoma, fibromas benignos observar perda de ADM; Observar posturas antálgicas/protetoras, compensações e perda de ADM Atividades Funcionais: andar, despir, agachar verificar incapacitação funcional Instrumentos Usuais de Avaliação em Fisioterapia - Observação - Palpação -Testes - Goniômetro - Fita métrica - Tecnologia - Martelo de Reflexo - RX - imagens Relação com o paciente Sacerdócio; Paciência; Compaixão/humanismo; Consentimento. Importante!!! Diagnóstico Médico Diagnóstico Fisioterapêutico CASO CLÍNICO Paciente com queirxa de dor no pé, difusa, edema no tornozelo, sinal de Cacifo +, rigidez de movimento; Há 2 dias queixa de dor na regiao lombar ; Sobrepeso, sedentária, HAS, Trabalha como vendedora; (Comprou mais de 10 sapatos em 2 semanas). CASO CLÍNICO Menino prematuro de 32semanas, G2 (gemelar), ficou 40 dias entubado na UTINeo; Pneumonia, meningite. Dificuldade de sentar, movimentar-se, uma mão muito rígida Comparado com o irmão, parece atrasado. Caso Clínico Pcte não procurou médico, sem diagnóstico definido. chega ao setor de fisioterapia queixando-se de dores grau 7, que pioram com a flexão da coluna, associado a irradiação para membro inferior direito (próximo a região glútea). Apresenta postura de retificação da curvatura lombar, retroversão pélvica, Teste de Lasegue + a Direita. Marcha claudicante durante fase de impulso da perna direita. Tensão de paravertebrais lombares. Dificuldade na realização de movimentos ativos para rotação, flexão e flexão lateral por dor. Caso Clínico queixa-se de rigidez matinal, perda súbita de peso nos últimos meses. Apresenta-se andando com dificuldade, piorando na postura prolongada de pé. Nega distúrbios de AR, HAS e Diabetes Queixa-se ainda de perda de apetite e atualmente encontra-se em estado febril de 38°.
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