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Aula 09- Anamnese em Fisioterapia.pdf

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Anamnese em
Fisioterapia 
Profª Ms. Rafael Goldani
Vivências em Fisioterapia e Ações Interdisciplinares
Fisioterapia no Século XXI
Eu sei a melhor forma 
de Avaliar e Tratar
o meu paciente?
NÃO
SOLUÇÃO
Tratamento sem Diagnóstico 
Preciso
Tentativa - Erro
SIM
DEU CERTO ?
NÃO
Suspiro
Encaminho ao Psiquiatra
Pai Nosso + Ave Maria
(3 x dia)
SIM
?????
“A importância 
da 
anamnese...”
Uma Avaliação Mal 
Executada...
 https://www.youtube.com/watch?v=J0OdTEBhTvQ
Qual o caminho???
Conceito
“A anamnese (do grego anamnesis significa
recordação) consiste na história clínica do
paciente, ou seja, é o conjunto de
informações obtidas pelo fisioterapeuta
por meio de entrevista previamente
esquematizada.”
Conceito
 A anamnese é individual e intransferível !!
 A anamnese leva à hipótese diagnóstica em 
cerca de 70-80% das vezes.
Avaliação em Fisioterapia
A avaliação é um marco para o bom prognóstico. A
tomada de atitudes terapêuticas e a escolha de
determinadas técnicas estão na dependência direta do
que foi encontrado na avaliação
(Donwie, 1987)
- É a base de toda a intervenção terapêutica.
- É a base para a realização de um Diagnóstico Preciso.
Anamnese
Ambiente tranqüilo
Boa relação fisioterapeuta-paciente
Apresentação
Posição do fisioterapeuta
Anamnese
Cuidado para não 
tendenciar as 
perguntas!!!
 As suposições prematuras e a superestimação de 
um aspecto específico do quadro do paciente pode 
ocasionar escolha errônea do tratamento ou 
produzir sucesso parcial. 
 Avaliação dos aspectos neurodinâmicos, 
desequilíbrios musculares, tensão de tecidos 
conjuntivos consciência postural/ergonômica até 
síndromes metabólicas/sistêmicas  Importantes 
no fechamento do Diagnóstico Fisioterapêutico.
Processo do Exame
 O exame é sempre um processo em 
andamento (Maitland,1986). 
 Deve ser dividido:
 Exame inicial
 Avaliação durante Tratamento
 Avaliação entre Tratamentos
 Avaliação retrospectiva
 Avaliação antes da alta
Elementos da anamnese
 Identificação (ID)
 Queixa Principal (QP)
 História da moléstia atual (HMA)
 História/ Antecedentes pessoais (HP)
 História/Antecedentes familiares (HF)
 História/ Aspectos sócio-econômicos (HS)
 Exame Físico
 Diagnóstico Fisioterapêutico
Identificação
 Nome:
 Endereço: Telefone:
 Idade: Data de Nascimento:
 Estado Civil:
 Profissão:
Queixa Principal
 Queixa principal do paciente, àquela que o levou a 
procurar assistência fisioterapêutica. 
 Deve ser expressa de modo sumário e de 
preferência com os termos usados pelo paciente.
Exemplo: “Dor nas costas há três dias”
História da moléstia atual (HMA)
 Ampliação da queixa principal
 Ordem cronológica
 Sintomas que se relacionam com a queixa 
principal;
 Deve responder as questões básicas:
 O que, quando, como, piora com alguma 
posição e se está em algum tipo de tratamento
Etapa mais importante da anamnese
Comportamento dos Sinais Clínicos
 Fatores de Agravamento e Alívio: Qual posição agrava os 
sintomas identifica a origem do processo. 
Ex: Repouso alivia sintomas qual posição  indicam escolha 
do melhor trato.
 Variações de dor (manhã, tarde, noite)
Ex: problemas mecânicos  alívio noturno.
 Dor noturna  comportamento inflamatório, dor constante e 
não variável, sem alívio pelo repouso neoplasias (recorrer 
a história familiar e do paciente). 
Dor matutina agravada pela posição no leito, 
rigidez matinal+ dor + edema processos 
inflamatório associado a alteração autônomo, 
sistêmico ou emocional.
 Dor ao longo do diasintomas no fim do dia 
são piores? Ex. proc. degenerativos
Comportamento dos Sinais Clínicos
HMA
 Início do sintomas;
 Fatores desencadeantes;
 Duração e Intensidade;
 Fatores de melhora ou piora;
 Repercussão em outros sistemas, nas condições 
psicológicas do paciente e na sua vida como um todo;
 Tratamentos já realizados e seus resultados 
 Medicações em uso
NÃO 
ESQUECER
HMA
 Febre
 Calafrios
 Sudorese
 Modificações do peso
 Aumento ou diminuição no apetite
 Falta de disposição ou fraqueza 
generalizada (astenia)
 Alterações do sono 
NÃO 
ESQUECER
História Pregressa (HP)
 Patologias Associadas (Diabetes, HAS, Artrite 
Reumatóide, cardiopatias, Distúrbios 
Respiratórios,etc);
 Antecedentes patológicos (tumores, cirurgias 
recentes);
 Medicações em uso para HP.
História Familiar
 Doenças adquiridas
 Doenças hereditárias  genealogia
 Causa dos óbitos em parentes de 1o
grau;
 Idade em que ocorreu os eventos; 
História sócio-econômica
 Condição de habitação
 Hábitos de vida
 Alimentação
 Aspectos sócio-econômicos
 Lazer
 Grau de escolaridade
Exame Físico
 Observação;
 Palpação;
 Testes Funcionais (ADM, flexibilidade, Força)
 Testes Especiais (articulares, neurológicos, etc)
Exame Físico
 Observação: verifica-se pcte como um todo área 
específica. 
 Áreas como pele, tec moles, mm, cor textura
indicam problemas circulatórios, inflamatórios, do 
SNA. 
 Hematomas  traumas (alerta quanto ao proc. 
reparação, pele descamada/seca reduzida 
condução nervosa, pele ressecada com rugas 
excessivas  desidratação. Intensa sudorese
ativação do SNA.
Exame Físico
 Contorno dos tec, presença de saliências/nódulos 
lipoma, fibromas benignos  observar perda de ADM;
 Observar posturas antálgicas/protetoras, compensações e 
perda de ADM
 Atividades Funcionais: andar, despir, agachar verificar 
incapacitação funcional
Instrumentos Usuais de Avaliação em 
Fisioterapia
- Observação
- Palpação
-Testes
- Goniômetro 
- Fita métrica
- Tecnologia
- Martelo de Reflexo
- RX - imagens
Relação com o paciente
 Sacerdócio;
 Paciência;
 Compaixão/humanismo;
 Consentimento.
Importante!!!
Diagnóstico Médico

Diagnóstico Fisioterapêutico
CASO CLÍNICO
 Paciente com queirxa de dor no pé, difusa, 
edema no tornozelo, sinal de Cacifo +, rigidez 
de movimento;
 Há 2 dias queixa de dor na regiao lombar ;
 Sobrepeso, sedentária, HAS,
 Trabalha como vendedora;
 (Comprou mais de 10 sapatos em 2 semanas).
CASO CLÍNICO
 Menino prematuro de 32semanas, G2 
(gemelar), ficou 40 dias entubado na 
UTINeo;
 Pneumonia, meningite. 
 Dificuldade de sentar, movimentar-se, 
uma mão muito rígida
 Comparado com o irmão, parece 
atrasado. 
Caso Clínico 
 Pcte não procurou médico, sem diagnóstico definido.
 chega ao setor de fisioterapia queixando-se de dores 
grau 7, que pioram com a flexão da coluna, associado 
a irradiação para membro inferior direito (próximo a 
região glútea). 
 Apresenta postura de retificação da curvatura lombar, 
retroversão pélvica, Teste de Lasegue + a Direita. 
Marcha claudicante durante fase de impulso da perna 
direita.
 Tensão de paravertebrais lombares. Dificuldade na 
realização de movimentos ativos para rotação, flexão 
e flexão lateral por dor.
Caso Clínico 
 queixa-se de rigidez matinal, perda súbita de 
peso nos últimos meses. 
 Apresenta-se andando com dificuldade, 
piorando na postura prolongada de pé. 
 Nega distúrbios de AR, HAS e Diabetes 
 Queixa-se ainda de perda de apetite e 
atualmente encontra-se em estado febril de 
38°.