Módulo de Metabolismo - Unit

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MÓDULO III – PROBLEMA 1
METABOLISMO DOS CARBOIDRATOS
OBJETIVO 2
Compreender a dieta balanceada preconizada pelos profissionais de saúde.
Aquilo que se come e bebe não é somente uma questão de escolha individual. A pobreza, a exclusão social e a qualidade da informação disponível frustram ou, pelo menos, restringem a escolha de uma alimentação mais adequada e saudável. E o que se come e se bebe é ainda, em grande parte, uma questão familiar e social. Em geral, contrariamente ao que se possa imaginar, as escolhas alimentares são determinadas não tanto pela preferência e pelos hábitos, mas muito mais pelo sistema de produção e de abastecimento de alimentos.
O termo “sistema alimentar” refere-se ao conjunto de processos que incluem agricultura, pecuária, produção, processamento, distribuição, importação e exportação, publicidade, abastecimento, comercialização, preparação e consumo de alimentos e bebidas (SOBAL et al., 1998). Os sistemas alimentares são profundamente influenciados pelas condições naturais do clima e solo, pela história, pela cultura e pelas políticas e práticas econômicas e comerciais. Esses são fatores ambientais fundamentais que afetam a saúde de todos. Se esses sistemas produzem alimentos que são inadequados ou inseguros e que aumentam os riscos de doenças, eles precisam ser mudados. É aqui que se manifesta, com maior propriedade, o papel do Estado no que se refere à proteção da saúde da população, que deve ser garantida por meio de suas funções regulatórias e mediadoras das políticas públicas setoriais. O Estado, por intermédio de suas políticas públicas, tem a responsabilidade de fomentar mudanças socioambientais, em nível coletivo, para favorecer as escolhas saudáveis em nível individual ou familiar. A responsabilidade compartilhada entre sociedade, setor produtivo privado e setor público é o caminho para a construção de modos de vida que tenham como objetivo central a promoção da saúde e a prevenção das doenças. Assim, é pressuposto da promoção da alimentação saudável ampliar e fomentar a autonomia decisória dos indivíduos e grupos, por meio do acesso à informação para a escolha e adoção de práticas alimentares (e de vida) saudáveis. 
Uma alternativa de ação para a alimentação saudável deve favorecer, por exemplo, o deslocamento do consumo de alimentos pouco saudáveis para alimentos mais saudáveis, respeitando a identidade cultural-alimentar das populações ou comunidades. As proibições ou limitações impostas devem ser evitadas, a não ser que façam parte de orientações individualizadas e particularizadas do aconselhamento nutricional de pessoas portadoras de doenças ou distúrbios nutricionais específicos, devidamente fundamentadas e esclarecidas. Por outro lado, supervalorizar ou mistificar determinados alimentos em função de suas características nutricionais ou funcionais também não deve constituir a prática da promoção da alimentação saudável. Alimentos nutricionalmente ricos devem ser valorizados e entrarão naturalmente na dieta adotada, sem que se precise mistificar uma ou mais de suas características, tendência esta muito explorada pela propaganda e publicidade de alimentos funcionais e complementos nutricionais.
Atualmente, em função das exigências do padrão de estética em “moda”, muitas vezes inapropriado para a grande maioria das pessoas, são muitas as opções de “dietas milagrosas” que prometem a perda de peso, de forma acentuada e rápida. Não faltam exemplos, como a dieta da lua, dieta das frutas, dietas da sopa, dieta das proteínas, dietas dos, dietas com restrição a carboidrato, entre tantas outras. São dietas que geralmente restringem o tipo de alimento a ser consumido (tipo e qualidade) e a quantidade diária de ingestão. Em sua grande maioria causam efeitos negativos na saúde e não atendem aos requisitos exigidos de uma alimentação saudável para manutenção da saúde. Mesmo as dietas para perda ou manutenção do peso corporal, que exigem redução calórica, devem atender ao padrão alimentar e nutricional considerado adequado. Além disso, deve ser uma oportunidade de aprender e exercitar a reeducação alimentar, atendendo aos quesitos da adequação em quantidade e qualidade, prazer e saciedade. A formação dos hábitos alimentares se processa de modo gradual, principalmente durante a primeira infância; é necessário que as mudanças de hábitos inadequados sejam alcançadas no tempo adequado, sob orientação correta. Não se deve esquecer que, nesse processo, também estão envolvidos valores culturais, sociais, afetivos/emocionais e comportamentais, que precisam ser cuidadosamente integrados às propostas de mudanças.
De acordo com os princípios de uma alimentação saudável, todos os grupos de alimentos devem compor a dieta diária. A alimentação saudável deve fornecer água, carboidratos, proteínas, lipídios, vitaminas, fibras e minerais, os quais são insubstituíveis e indispensáveis ao bom funcionamento do organismo. A diversidade dietética que fundamenta o conceito de alimentação saudável pressupõe que nenhum alimento específico ou grupo deles isoladamente, é suficiente para fornecer todos os nutrientes necessários a uma boa nutrição e consequente manutenção da saúde. A ciência comprova aquilo que ao longo do tempo a sabedoria popular e alguns estudiosos, há séculos, apregoavam: a alimentação saudável é a base para a saúde. A natureza e a qualidade daquilo que se come e se bebe é de importância fundamental para a saúde e para as possibilidades de se desfrutar todas as fases da vida de forma produtiva e ativa, longa e saudável. Salienta-se ainda que a prática de atividade física é igualmente estratégica para redução de peso. Não é possível dissociar o consumo alimentar do gasto energético. A perda de peso acelerada e “instantânea” impede a perda de gordura corporal. O que se perde, nesses casos, é água corporal que pesa na balança, mas não se emagrece de fato. Com a orientação de um nutricionista, os resultados de perda e manutenção do peso saudável, estes os aspectos mais difíceis e comprometidos pelas “dietas da moda”, podem ser excelentes e alcançados sem comprometimento da saúde e do estado nutricional.
Uma alimentação saudável deve contemplar alguns atributos básicos. São eles:
Acessibilidade física e financeira
Ao contrário do que tem sido construído socialmente, por meio de informação equivocada, veiculada principalmente pela mídia, uma alimentação saudável não é cara, pois se baseia em alimentos e produzidos regionalmente. O apoio e o fomento aos agricultores familiares e às cooperativas para a produção e a comercialização de produtos saudáveis, como grãos, leguminosas, frutas, legumes e verduras, são importantes alternativas, não somente para a melhoria da qualidade da alimentação, mas também para estimular a geração de renda em pequenas comunidades, além de sinalizar para a integração com as políticas públicas de produção de alimentos; 
Sabor: o argumento da ausência de sabor da alimentação saudável é outro tabu a ser desmistificado, pois uma alimentação saudável é e precisa ser pragmaticamente saborosa. O resgate do sabor como um atributo fundamental é um investimento necessário à promoção da alimentação saudável. As práticas de muitas vezes vinculam a alimentação saudável ao consumo de alimentos industrializados especiais e não privilegiam os alimentos naturais e menos refinados, como, por exemplo, tubérculos, frutas, legumes e verduras e grãos variados alimentos saudáveis, saborosos, culturalmente valiosos, nutritivos, típicos e de produção factível em várias regiões brasileiras, inclusive e principalmente por pequenos agricultores familiares;
Variedade: o consumo de vários tipos de alimentos fornece os diferentes nutrientes, evitando a monotonia alimentar, que limita a disponibilidade de nutrientes necessários para atender às demandas fisiológicas e garantir uma alimentação adequada;
Cor: a alimentação saudável contempla uma ampla variedade de grupos de alimentos com múltiplas colorações. Sabe-se que quanto mais colorida é a alimentação, mais ricaé em termos de vitaminas e minerais. Essa variedade de coloração torna a refeição atrativa, o que agrada aos sentidos e estimula o consumo de alimentos saudáveis, como frutas, legumes e verduras, grãos e tubérculos em geral;
Harmonia: esta característica da alimentação se refere especificamente à garantia do equilíbrio em quantidade e em qualidade dos alimentos consumidos para o alcance de uma nutrição adequada, considerando que tais fatores variam de acordo com a fase do curso da vida e outros fatores, como estado nutricional, estado de saúde, idade, sexo, grau de atividade física, estado fisiológico. Vale ainda ressaltar que, entre os vários nutrientes, ocorrem interações que podem ser benéficas, mas também prejudiciais ao estado nutricional, o que implica a necessidade de harmonia e equilíbrio entre os alimentos consumidos;
Segurança sanitária: os alimentos devem ser seguros para o consumo, ou seja, não devem apresentar contaminantes de natureza biológica, física ou química ou outros perigos que comprometam a saúde do indivíduo ou da população. Assim, com o objetivo de redução dos riscos à saúde, medidas preventivas e de controle, incluindo as boas práticas de higiene, devem ser adotadas em toda a cadeia de alimentos, desde a sua origem até o preparo para o consumo em domicílio, em restaurante e em outros locais que comercializam alimentos. A vigilância sanitária deve executar ações de controle e fiscalização para verificar a adoção dessas medidas por parte das indústrias de alimentos, dos serviços de alimentação e das unidades de comercialização de alimentos. Além disso, a orientação da população sobre práticas adequadas de manipulação dos alimentos deve ser uma das ações contempladas nas políticas públicas de promoção da alimentação saudável.
As Diretrizes 2, 3 e 4 especificam os componentes da alimentação que correspondem ao grupo dos grãos (como arroz, milho e trigo) e outros alimentos que são ricos em amido ou carboidratos complexos (pães, massas, mandioca e outros tubérculos e raízes); grupo das frutas, legumes e verduras; e grupo das leguminosas (feijões) e outros vegetais ricos em proteínas. Esses três grupos de alimentos são os componentes principais de uma alimentação saudável.
5 trata dos alimentos de origem animal (leite e derivados, carnes e ovos), que são nutritivos e integram, em quantidades moderadas, dietas saudáveis.
6 trata de alimentos e bebidas com altos teores de gorduras, açúcares e sal, prejudiciais à saúde quando consumidos de maneira regular e em grandes quantidades.
7 tem como tema a água, cujo consumo é vital para a saúde.
Diretriz especial 1 trata da atividade física regular ao longo da vida, que, aliada à alimentação saudável, resulta em um impacto positivo e protetor à saúde. Embora este seja um guia alimentar, as evidências científicas mostram, inequivocamente, que a alimentação saudável e a prática de atividade física são importantes e indissociáveis para a promoção de modos de vida saudáveis e para a qualidade de vida justificando-se esta recomendação no guia alimentar.
Diretriz especial 2 diz respeito aos cuidados para manter a qualidade sanitária dos alimentos desde o momento da compra à conservação, à preparação e ao consumo dos alimentos.
Carboidratos: 55% a 75% do valor energético total (VET). Desse total, 45% a 65% devem ser provenientes de carboidratos complexos e fibras e menos de 10% de açúcares livres (ou simples) como açúcar de mesa, refrigerantes e sucos artificiais, doces e guloseimas em geral.
Gorduras: 15% a 30% do valor energético total (VET) da alimentação. As gorduras (ou lipídios) incluem uma mistura de substâncias com alta concentração de energia (óleos e gorduras), que compõem, em diferentes concentrações e tipos, alimentos de origem vegetal e animal. São componentes importantes da alimentação humana, pois são fontes de energia; contudo, o consumo excessivo de gorduras saturadas está relacionado a várias doenças crônicas não-transmissíveis (doenças cardiovasculares, diabetes, obesidade, acidentes cerebrovasculares e câncer).
Proteínas: 10% a 15% do valor energético total (VET). São componentes dos alimentos de origem vegetal e animal que fornecem os aminoácidos, substâncias importantes e envolvidas em praticamente todas as funções bioquímicas e fisiológicas do organismo humano. As fontes alimentares mais importantes são as carnes em geral, os ovos e as leguminosas (feijões).
Pirâmide alimentar: 
Alimentos energéticos: Os alimentos energéticos estão na base da pirâmide e são representados pelo arroz, pão, massa, batata e mandioca. Devem ser consumidas 6 porções diárias, ou seja, os alimentos energéticos devem estar presentes em todas as refeições do dia.
Alimentos reguladores: Neste grupo estão as frutas, legumes e verduras e seu consumo ideal são 3 porções diárias variadas de cada item.
Alimentos construtores: Seus representados pelo leite, queijo, iogurte, carnes, ovos, feijões e leguminosas. De acordo com pirâmide alimentar brasileira, devem ser consumidas 3 porções de leite e derivados e 1 porção dos demais alimentos.
Alimentos energéticos extras: Estão no topo da pirâmide alimentar e devem ser consumidos com moderação. Fazem parte deste grupo os óleos, gorduras, açúcares e doces.
OBJETIVO 3
Diferenciar os tipos de diabetes e seus respectivos tratamentos:
Diabetes tipo I:
Em algumas pessoas, o sistema imunológico ataca equivocadamente as células beta. Logo, pouca ou nenhuma insulina é liberada para o corpo. Como resultado, a glicose fica no sangue, em vez de ser usada como energia. Esse é o processo que caracteriza o Tipo 1 de diabetes, que concentra entre 5 e 10% do total de pessoas com a doença.
O Tipo 1 aparece geralmente na infância ou adolescência, mas pode ser diagnosticado em adultos também. Essa variedade é sempre tratada com insulina, medicamentos, planejamento alimentar e atividades físicas, para ajudar a controlar o nível de glicose no sangue.
Diabetes tipo 2:
O Tipo 2 aparece quando o organismo não consegue usar adequadamente a insulina que produz; ou não produz insulina suficiente para controla a taxa de glicemia.
Cerca de 90% das pessoas com diabetes têm o Tipo 2. Ele se manifesta mais frequentemente em adultos, mas crianças também podem apresentar. Dependendo da gravidade, ele pode ser controlado com atividade física e planejamento alimentar. Em outros casos, exige o uso de insulina e/ou outros medicamentos para controlar a glicose.
LADA:
Entre o Tipo 1 e o Tipo 2, foi identificado ainda o Diabetes Latente Autoimune do Adulto (LADA). Algumas pessoas que são diagnosticadas com o Tipo 2 desenvolvem um processo autoimune e acabam perdendo células beta do pâncreas.
O nome Lada vem da abreviação, em inglês, de Latent Autoimune Diabetes's Adult (diabetes latente e autoimune no adulto). Só aparece em pacientes adultos, e não em crianças. Atinge de 2 a 12% dos casos. Reúne as mesmas características do tipo 1: é autoimune e provoca a destruição das células beta.
Os sintomas são quase os mesmos (sede, cansaço, alteração da fome, aumento da urina e visão turva), porém com perda de peso mais lenta. Não é possível preveni-lo, como acontece com o tipo 2. O tratamento requer, em geral, o uso de insulina. Como nos outros tipos, o diagnóstico é feito com a taxa de glicemia maior ou igual a 126 (confirmada com outro teste), e curva de tolerância à glicose de duas horas acima de 200.
Diabetes gestacional:
Durante a gravidez, para permitir o desenvolvimento do bebê, a mulher passa por mudanças em seu equilíbrio hormonal. A placenta, por exemplo, é uma fonte importante de hormônios que reduzem a ação da insulina, responsável pela captação e utilização da glicose pelo corpo. O pâncreas, consequentemente, aumenta a produção de insulina para compensar este quadro. Em algumas mulheres, entretanto, este processo não ocorre e elas desenvolvem um quadro de diabetes gestacional, caracterizado pelo aumento do nível de glicose no sangue. Quando o bebê é exposto a grandes quantidades de glicoseainda no ambiente intrauterino, há maior risco de crescimento excessivo (macrossomia fetal) e, consequentemente, partos traumáticos, hipoglicemia neonatal e até de obesidade e diabetes na vida adulta.
O diabetes gestacional pode ocorrer em qualquer mulher e nem sempre os sintomas são identificáveis. Por isso, recomenda-se que todas as gestantes pesquisem, a partir da 24ª semana de gravidez (início do 6º mês), como está a glicose em jejum e, mais importante ainda, a glicemia após estímulo da ingestão de glicose, o chamado teste oral de tolerância a glicose.
Quais são os fatores de risco?
Idade materna mais avançada;
Ganho de peso excessivo durante a gestação;
Sobrepeso ou obesidade;
Síndrome dos ovários policísticos;
História prévia de bebês grandes (mais de 4 kg) ou de diabetes gestacional;
História familiar de diabetes em parentes de 1º grau (pais e irmãos);
História de diabetes gestacional na mãe da gestante;
Hipertensão arterial na gestação;
Gestação múltipla (gravidez de gêmeos).
É possível controlar?
Sim. O controle do diabetes gestacional é feito, na maioria das vezes, com a orientação nutricional adequada. Para cada período da gravidez, uma quantidade certa de nutrientes. A prática de atividade física é outra medida de grande eficácia para redução dos níveis glicêmicos. A atividade deve ser feita somente depois de avaliada se existe alguma contraindicação, como por exemplo, risco de trabalho de parto prematuro. Aquelas gestantes que não chegam a um controle adequado com dieta e atividade física têm indicação de associar uso de insulinoterapia. O uso da insulina é seguro durante a gestação. É importante destacar que a maioria das gestações complicadas pelo diabetes, quando tratadas de maneira adequada, terão excelente desfecho e os bebês nascerão saudáveis.
Cuidados
O histórico de diabetes gestacional é um importante fator de risco para desenvolvimento de Diabetes Tipo 2. Aproximadamente seis semanas após o parto, a mãe deve realizar um novo teste oral de tolerância a glicose, sem estar em uso de medicamentos antidiabéticos. Uma ótima notícia é que o aleitamento materno pode reduzir o risco de desenvolvimento de diabetes após o parto. A alimentação balanceada e a prática regular de atividades físicas completam essa ‘fórmula infalível’.
Pré-diabetes:
O termo pré-diabetes é usado quando os níveis de glicose no sangue estão mais altos do que o normal, mas não o suficiente para um diagnóstico de Diabetes Tipo 2. Obesos, hipertensos e pessoas com alterações nos lipídios estão no grupo de alto risco.
É importante destacar que 50% dos pacientes nesse estágio 'pré' vão desenvolver a doença. O pré-diabetes é especialmente importante por ser a única etapa que ainda pode ser revertida ou mesmo que permite retardar a evolução para o diabetes e suas complicações.
Por que existe essa preocupação? Muitos pacientes, ao serem comunicados de que têm pré-diabetes, não enxergam ali uma oportunidade. Deixam para 'cuidar' quando o problema se agravar. Só que o pré-diabetes pode prejudicar nervos e artérias, favorecendo diversos outros males, a exemplo de infarto e derrames (veja em Complicações)
A mudança de hábito alimentar e a prática de exercícios são os principais fatores de sucesso para o controle. No entanto, para 60% dos pacientes, a dieta é o passo mais difícil a ser incorporado na rotina. Ao todo, 95% têm dificuldades com o controle de peso, dieta saudável e exercícios regulares. Lembre-se: ninguém morre de diabetes, e sim do mau controle da doença.
De acordo com a International Diabetes Federation, entidade ligada à ONU, existem no mundo mais de 380 milhões de pessoas com diabetes. Na maioria dos casos, a doença está associada a condições como obesidade e sedentarismo, ou seja, pode ser evitada. É possível reduzir a taxa de glicose no sangue com medidas simples. Perder de 5 a 10% do peso por meio de alimentação saudável e exercícios faz uma grande diferença na qualidade de vida.
Diabetes Secundário ao Aumento de Função das Glândulas Endócrinas
Nesse tipo de diabetes, a ação da insulina é dificultada ou prejudicada, de alguma maneira, quando ocorre aumento de função das glândulas endócrinas em determinadas doenças glandulares; dessa forma, o diabetes pode aparecer em pessoas predispostas. Pode acontecer com doenças da tireoide (hipertireoidismo), suprarrenal (Doença de Cushing) ou da hipófise (acromegalia ou gigantismo).Também pode aparecer na presença de tumores do sistema nervoso simpático (fecromocitoma) ou de células alfa do pâncreas (glucagonoma).
Diabetes Secundário a Doenças Pancreáticas
Nesse grupo, o diabetes é desencadeado, com mais frequência, nas pessoas com antecedentes familiares do tipo 2, após retirada cirúrgica de 75% do pâncreas. Também pode ocorrer devido à pancreatite crônica (inflamação geralmente causada por alcoolismo crônico) ou a partir da destruição pancreática por depósito de ferro, denominada hemocromatose.
Em casos como esses, o diabetes está associado à diarreia com perda de gordura nas fezes, já que o pâncreas, amplamente afetado, também não produz enzimas digestivas suficientes. 
Resistência Congênita ou Adquirida à Insulina
Neste tipo de diabetes, há aumento na produção de insulina, mas sua ação não é eficaz devido à diminuição ou defeito de receptores celulares (encaixes para insulina), em tecido gorduroso, músculo etc. Quando congênitas, essas anormalidades podem ser resultado de defeito dos receptores de insulina ou de presença de anticorpos antirreceptores.
Diabetes Associado a Poli endocrinopatias Autoimunes
Ocorre em casos onde existem anticorpos anticélulas de ilhotas pancreáticas produtoras de insulina. Destes, 20% apresentam anticorpos contra tireóide, suprarrenal, mucosa do estômago, músculos e glândulas salivares, além da ocorrência de vitiligo, alopecia, hepatite crônica, candidíase etc.
Maturity Onset Diabetes of the Young, ou MODY
é um tipo de diabetes que acontece em jovens, mas é mais brando que o diabetes tipo 1 e mais parecido com o diabetes tipo 2. Assim, não é necessário o uso de insulina logo do início. Este tipo de diabetes está sendo cada vez mais comum, devido ao aumento do número de crianças com obesidade.
Diabetes Insipidus
Este tipo de diabetes nada tem a ver com a quantidade de glicose no sangue, mas está diretamente relacionada a perda de água pelo organismo. O indivíduo urina em demasia, colocando para fora a água que deveria estar armazenada no organismo. O resultado pode ser uma desidratação e sede excessiva.
 Diabetes Insipidus Central
O ADH é o hormônio que controla a quantidade de água do organismo. Quando está faltando, pede água, quando está sobrando, elimina água pela urina. Quem tem este tipo de diabetes para de produzir o ADH e por isso urina demais. O jeito é repor o hormônio via oral e beber bastante água.
DI Nefrogênio
A Diabetes Insipidus Nefrogênio já não é a falta de ADH e sim uma função errônea do hormônio no rim, que não trabalha direito e age como se ele não existisse. O tratamento é feito com suspensão do lítio e correção dos distúrbios de cálcio e potássio.
OBJETIVO 4
Entender os diagnósticos do diabetes (exames, níveis glicêmicos).
Exames e testes
Um exame conhecido como Glicemia de Jejum é o mais utilizado para medir o nível de glicose no sangue e diagnosticar o diabetes. Trata-se de um exame do sangue venoso e é realizado após o paciente passar ao menos 8 horas sem se alimentar. No dia anterior ao exame e até o início do jejum, o indivíduo deve manter a alimentação normal. Porém, é recomendado evitar a ingestão de álcool e de cafeína, assim como a prática de exercícios físicos intensos. É importante informar o médico sobre a ingestão de remédios no período, já que muitos medicamentos podem interferir nos resultados. E, claro, não se deve fumar durante o período que antecede o começo do jejum até a realização do exame.
Se a taxa de glicose no sangue em jejum não for a adequada – 100 -125 mg/dl -, o paciente é portador de glicemia de jejum alterada (pré-diabetes).
Valoresde glicemia de jejum maiores a partir de 126 mg/dl, repetidos em uma nova amostra, confirmam o diagnóstico de Diabetes.
Neste caso, pode se tornar necessário a realização de um exame conhecido como Teste Oral de Tolerância à Glicose.
O Teste Oral de Tolerância à Glicose (também conhecido como Curva Glicêmica) é feito da seguinte maneira: a pessoa com suspeita de diabetes ingere 75g de glicose diluída em água. Após duas horas de espera, é feita a coleta de sangue para medir a taxa de glicose. Se o resultado for igual ou superior a 200mg/dl (miligramas por decilitro), o indivíduo é considerado portador de diabetes. Se a glicemia estiver entre 140mg/dl e 199mg/dl, então o diagnóstico é de pré-diabetes.
Há também o Teste Oral para Gestantes, importante para todas as mulheres grávidas acima de 25 anos – mesmo que não obesas e sem histórico de diabetes na família. Este exame é realizado entre a 24ª e a 28ª semana de gestação e consiste na ingestão oral de uma sobrecarga de glicose.