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pendur u O Nervo Trigêmeo LM Cangiani, TSA Anatomia O trigêmeo é o nervo craniano mais calibroso (Fig. 1), tem origem aparente na superfície central da ponte, pró- ximo de sua borda superior, por uma raiz sensitiva maior e uma raiz motora menor, esta última localiza-se mediai e anteriormente àquela. As fibras de raiz sensitiva se origi- nam das células do gânglio trigeminal, também chamado de seminular ou de Gasser. O gânglio trigeminal ocupa o recesso (cavo trigeminal) da dura-máter que cobre a im- pressão trigeminal próximo ao ápice da parte petrosa do osso temporal. Ele está situado intracranialmente na fos- sa cerebral média. As fibras da raiz motora provém do núcleo motor do nervo trigêmeo. O trigêmeo é o nervo sensitivo da face, da maior parte do couro cabeludo, dos dentes, das cavidades oral, nasal e orbitária. É também, o nervo motor dos músculos da mastigação. A grande raiz sensitiva do nervo trigêmeo após formar o gânglio trigeminal, divide-se em três ramos principais: Nervo Oftálmico, Maxilar e Mandibular (Fig. 2). O Nervo Oftálmico é exclusivamente sensitivo e o me- nor ramo do trigêmeo. Corre pela parede lateral do seio cavernoso até a fissura orbital superior. Pouco antes de penetrar na órbita, divide-se em três nervos: frontal, nasociliar e lacrimal O nervo nasociliar de tamanho intermediário entre o frontal e o lacrimal, após passar a fenda orbitária supe- rior cruza o nervo óptico buscando a parede mediai da ór- bita e divide-se nos ramos: etmoidal superior, etmoidal anterior, infratroclear e ciliares longos. O nervo nasoci- liar é sensitivo e inerva a cavidade nasal anterior, parte dos seios nasais e dos olhos. O nervo etmoidal posterior penetra no forame etmoidal posterior para dar inervação aos seios esfenoidal e etmoidal. Este nervo encontra-se na parede interna da órbita, antes de penetrar no forame et- moidal posterior. O nervo etmoidal anterior também está situado na parede interna da órbita, passa através do forame etmoidal anterior, penetra na cavidade craniana e, após correr sobre a superfície da lâmina cribiforme do osso etmóide, desce para a cavidade nasal, situando-se em um sulco da superfície interna do osso nasal. Fornece dois ramos nasais internos: um ramo medial para a mucosa da parte anterior do septo nasal e um ramo lateral para a parte anterior da parede lateral da cavidade nasal, que emerge, finalmente, com o nome de nervo nasal externo, a nível da borda inferior do osso nasal, indo inervar a pele da parte da asa e vestíbulo do nariz. O nervo frontal é o maior ramo do nervo oftálmico. Depois de atravessar a fissura orbitária superior, divide- se num pequeno ramo interno, o nervo supratroclear e num grande ramo externo, o nervo supraorbitário. O Nervo supratroclear emerge da órbita entre a tróclea e o forame supraorbitário dando inervação à conjuntiva, pe- le da pálpebra superior e parte inferior da fronte, próxi- mo ao plano mediano. O nervo supraorbital emerge da cavidade orbitária, passando através do forame supraorbitário, fornecendo nesse trajeto inervação para a pálpebra superior e sua conjuntiva. Sobe, a seguir, junto com a artéria e veias supraorbitais, dividindo-se em um ramo medial e outro lateral, que inervam a pele da fronte e da parte anterior do couro cabeludo, mucosa do septo frontal e pericrânio. O nervo infratroclear ao deixar a órbita, passa por bai- xo da tróclea e fornece ramos, à pele das pálpebras e da 04 Fig. 1 - Nervos Cranianos. O Nervo Trigêmeo O Nervo Trigêmeo e suas ramificações. 14 - N. Orbitário 1 - N. Trigêmeo 15 - Ramos alveolares ântero-superiores do N. 2 - Gânglio de Gasser Maxilar 3 -N. Mandibular 16 - Ramos alveolares postero-superiores do N. 4-N. Maxilar Maxilar 5 - N Oftálmico 17-N.Bucal 6-N Nasal 18 - Ramos Nasais Posteriores 7-N. Frontal 19 - N Palatino Anterior 8-N. Lacrimal 20 - N. Infraorbitário 9-N. Frontal Externo 21 - N. Nasopalatino 10 - N. Orbitário Externo 22 - N. Auriculotemporal 11 - N. Supraorbitário 23 - N. Lingual 12 - N. Supratroclear 24 - N. Alveolar Inferior 13 - N. Nasociliar 25 - N. Mentoniano 05 Fig. 3 - Área de inervação do (1) nervo oftálmico, (2) nervo maxilar e (3) nervo mandibular. Vista de perfil. Fig. 4 - Área de inervação do (1) nervo oftálmico, (2) nervo maxilar e (3) nervo mandibular. Vista de frente. parte lateral do nariz acima do ângulo medial do olho, à conjuntiva, saco lacrimal e à carúncula lacrimal. Os nervos ciliares longos separam-se do nasociliar, quando este cruza ao nervo óptico. Eles acompanham os nervos ciliares curtos do gânglio ciliar e inervam o corpo ciliar, íris e córnea. Eles contém, normalmente, fibras simpáticas para dilatar a pupila. O nervo lacrimal é o menor deles, e após passar a fissura orbital superior, recebe um ramo do nervo zigomático temporal que é ramo do nervo maxilar, que se acredita conter fibras secretoras para a glândula lacrimal, e inerva a glândula lacrimal e conjuntiva, perfura o septo orbital e termina na pele da pálpebra superior, lateralmente. O Nervo Maxilar é exclusivamente sensitivo. Passa pelo forame redondo maior do osso esfenóide e penetra na fossa pterigomaxilar, dividindo-se nos seguintes ramos: — o nervo orbitário que entra na órbita pela fissura orbitária inferior, dirigindo-se para diante pela parede late- ral da órbita até perfurar o osso zigomático e prover inervação para a região anterior da têmpora e o canto externo do olho. O nervo maxilar emite ramos comunicantes para o gânglio esfenopalatino situado logo abaixo dele, de onde saem os ramos nasais posteriores que penetram na fossa nasal suprindo sua mucosa na porção póstero-inferior. Um desses ramos, o nervo nasopalatino, caminha anteriormente, abaixo do septo nasal e através do forame incisivo emite filamentos para a parte anterior do pálato duro. — os nervos palatinos, anterior, médio e posterior que descem pelo conduto palatino posterior, distribuindo-se pelo pálato duro, pálato mole e amígdalas palatinas. —o nervo alveolar póstero-superior que juntamente com os nervos alveolares médio e ântero-superiores (ramo do nervo infraorbitário) formam o plexo dentário superior, suprindo o seio maxilar, bochechas, dentes e gengivas... — o nervo infraorbitário, continuação direta do nervo maxilar que ganha a órbita pela fissura orbitária inferior, seguindo anteriormente no seu assoalho (de onde emite os nervos alveolares), até sair pelo forame infraorbitário, dividindo-se nos ramos palpebral, nasal e labial que se distribuem desde a pálpebra inferior até o lábio superior, incluindo a asa do nariz. O Nervo Mandibular é um nervo misto, que sai do crâ- nio através do forame oval e chega à fossa infratemporal, dando seus primeiros ramos motores. A esta altura, divide- se em ramos sensitivos, sendo o primeiro, o nervo bucal e a seguir os nervos auriculotemporal, lingual e alveolar inferior. As figuras 3 e 4 mostram as áreas de sensibilidade a ní- vel cutâneo conferidas pelos nervos oftálmico, maxilar e mandibular. No bloqueio dos ramos do trigêmeo existe sempre um ponto de referência óssea, e, em alguns casos, o ponto de referência de um nervo pode servir de referência para lo- calização de outro ponto, como na figura 5. Conhecendo-se a anatomia do trigêmeo e suas ramificações, pode-se bloqueá-lo em vários níveis ou segmentos. No entanto, tem especial importância para o anestesiologista, o bloqueio dos nervos supraorbitário, supra-troclear, nasociliar, infraorbitário, mentoniano, maxilar, auriculotemporal e retrobulbar associado à acinesia do nervo facial. Fig. 5 - Nervos Supraorbitário, Supratroclear, Infraorbitário e Mentoniano. Bloqueio dos Nervos Supraorbitário e Supratroclear AMS ArantesPereira, TSA Considerações Anatômicas O nervo oftálmico é o menor dos três ramos do trigêmeo e se divide imediatamente antes de penetrar na órbita dando origem aos nervos frontal, lacrimal e nasociliar. O nervo frontal é a maior divisão do nervo oftálmico e entra na órbita, juntamente com os dois outros ramos, pela fissura orbitária superior. Prossegue então, anterior- mente, pelo teto da órbita, entre o cone muscular e o periósteo, acima do elevador da pálpebra. Divide-se um pouco antes do ápice da cavidade orbitária em um pequeno ramo, o nervo supratroclear e no seu principal ramo, o nervo supraorbitário (Fig. 6). O nervo supratroclear corre para frente, medialmente ao nervo supraorbitário, abandonando a órbita no seu ângulo súpero-interno, entre a tróclea e o músculo oblí- quo superior e o forame supraorbitário. Curva-se então, para cima, entre o músculo orbicular e o osso frontal, dividindo-se em ramos que se espalham pela parte mediai Fig. 6- (1) Nervo Supraorbitário e (2) Nervo Supratroclear. 07 Fig. 7 - Área de analgesia do bloqueio dos nervos supraorbitário e supratroclear bilateral. e inferior da fronte. Na margem da órbita, emite filamen- tos para a pele e conjuntiva da pálpebra superior. Forma ainda um arco anastomótico com um ramo do nervo infratroclear a nível da região lateral e superior do nariz. O nervo supraorbitário divide-se antes da borda da órbita em dois ramos: o mediai e o lateral. O ramo lateral é maior e sai da cavidade orbitária pelo forame ou incisura supraorbitária, envia ramos para a pálpebra superior, seguindo trajeto ascendente junto com a artéria supraorbitária. Os dois ramos do nervo supraorbitário distribuem-se pela região frontal (exceto a parte central e inferior) e couro cabeludo, chegando quase à sutura lambdóide, além do plano coronário. Fornecem ainda inervação à mucosa do seio frontal e pericrânio. Área de Analgesia A área anestesiada pelo bloqueio dos nervos supraor- bitário e supratroclear encontra-se ilustrada na figura 7. A região suprida pelo nervo supratroclear engloba a parte mediai da pálpebra superior, incluindo a conjunti- va tarsal e um pequeno triângulo na porção central e infe- rior da testa. A área do nervo supraorbitário é bem mais extensa, Fig. 8 e 9 - Bloqueio do nervo supratroclear. cobrindo quase toda a pálpebra superior (com a conjuntiva também), a região frontal exceto o triângulo mencionado e o couro cabeludo até o plano coronário, ou um pouco além. Técnica do Bloqueio O nervo supratroclear pode ser bloqueado introduzindo-se uma agulha fina (25x6 ou 13x4,5) por debaixo da borda da órbita, a nível do seu ângulo súpero- interno, parando-se imediatamente acima da tróclea do músculo oblíquo superior. Injeta-se neste ponto 1 a 1,5 ml de solução anestésica com vasoconstritor. E recomendada a compressão digital do local para melhor dispersão da solução anestésica (Figs. 8 e 9). Para bloqueio do nervo supraorbitário toma-se como ponto de referência o forame do mesmo nome, que pode ser facilmente palpado na borda superior da órbita, a 2,5 cm da linha média, sobre um plano vertical que passa pela pupila, estando o paciente olhando para frente. Introduz-se nesse ponto uma agulha fina, e sem necessidade de se obter parestesias, injeta-se 1 a 1,5 ml de solução. A compressão digital da região permite o bloqueio do seu ramo mediai sem nova infiltração (Figs. 10, 11 e 12). Os ramos dos dois nervos podem também ser bloqueados por uma infiltração do campo pelo subcutâneo seguindo um plano horizontal imediatamente acima da sobrancelha e da raiz do nariz. Utiliza-se nesse caso 3 a 6 ml da solução anestésica com vasoconstritor. Indicações Incluem procedimentos cirúrgicos na área de analgesia desses nervos, como suturas de ferimentos, retirada de tumores ou outras lesões. O bloqueio direto dos troncos nervosos é vantajoso sobre a infiltração do ferimento ou lesão, por ser menos doloroso, exigir menor quantidade de anestésico local e evitar o entumecimento dos tecidos no local a ser manipulado. O bloqueio é útil também no diagnóstico de localiza- ção de "zonas de disparo" no campo de distribuição do nervo trigêmeo, nos casos de nevralgia. Contra-Indicações Pela situação superficial desses nervos nos pontos de bloqueio e pela mínima quantidade de anestésico local re- querida, as contra-indicações são muito poucas, incluin- do os casos de infecção ou lesões nos locais de punção. Fig. 10 - 11 e 12 - Bloqueio do nervo supraorbitário. 09 Bloqueio do Nervo Infraorbitário L. San'tAna, TSA Considerações Anatômicas O nervo infraorbitário é o ramo terminal do nervo ma- xilar. Passa a ter esse nome quando o nervo maxilar pene- tra na cavidade orbitária através da fissura orbital infe- rior. Imediatamente após a sua saída pelo forame infraorbitário ele se divide em três ramos (Fig. 13). 1. Ramo para a pálpebra inferior que vai inervar a conjuntiva e a pele da pálpebra inferior, e se junta com os nervos facial e zigomaticofacial perto do ângulo lateral do olho. 2. Ramo nasal lateral que vai inervar a pele do lado do nariz e a parte móvel do septo nasal, juntando-se com o ramo nasal externo do nervo etmoidal anterior. 3. Ramo para o lábio superior que vai inervar a porção anterior da pele da face, a pele do lábio superior, a mucosa da boca e a glândulas labiais. Junta-se com ramos do nervo facial e com eles forma o plexo infraorbitário. Após a sua saída da fissura infraorbitária, aproxima- damente a 2 cm, antes do forame infraorbitário, o nervo infraorbitário emite o nervo alveolar superior anterior. Este nervo passa imediatamente por dentro da parede an- terior do antro de Highmore e contribui com os nervos alveolares superiores mediano e posterior, para a formação do plexo alveolar superior. O nervo alveolar superior anterior é sensitivo para os dentes frontais (incisivos e caninos). Para o seu bloqueio a solução anestésica deve ser depositada dentro do canal infraorbitário. O forame infraorbitário está situado 0,5 a 1 cm abaixo da margem inferior da órbita, na parte superior da fossa canina. Quando um dedo é colocado ao longo da mar- gem inferior da órbita e abaixo dela, a depressão canina é sentida. O forame infraorbitário está situado nesta de- pressão imediatamente abaixo da margem orbitária (Fig. 14). O forame infraorbitário, a chanfradura supraorbitária (algumas vezes é um forame) e o forame mentoniano estão situados em uma linha, a aproximadamente 2,5 cm da linha média da face. O terceiro pode ser localizado se a posição dos outros dois é conhecida. O forame infraorbitário permite a passagem de uma agulha por dentro do canal infraorbitário. Este canal está direcionado 45 graus para cima e para trás e 20 a 25 graus externamente. Varia em 1 a 1,5 cm de comprimento. Ele se comunica com a cavidade orbitária da qual é separado pelo periósteo ou por uma fina membrana óssea. Ele con- tinua para trás pela ranhura infraorbitária que forma uma depressão no assoalho da órbita onde se situa o ner- vo maxilar. Se a agulha for introduzida mais que 1 cm dentro do canal infraorbitário, ela passa a cavidade orbitária, e se for mais ainda, pode penetrar e ferir estruturas vitais. Técnicas do Bloqueio Via Extraoral: A parte superior da fossa canina é loca- lizada acima do forame infraorbitário pela colocação do dedo indicador esquerdo na fossa. A agulha é introduzi- da em um ponto da face, localizado 0,5 -1 cm lateralmente à porção média da asa do nariz (Fig. 14). Assim que a agulha passa pelo forame infraorbitário, ela é dirigida pa- ra cima, para trás e lateralmente no plano axial do dedo indicador. Logo que é feito o contato com a maxila,10 Fig. 13 - Nervo Infraorbitário. Fig. 14 - Palpação do forame infraorbitário. imediatamente abaixo do forame, a mão é abaixada ligeiramente e a agulha introduzida através do forame por dentro do canal infraorbitário em uma distância inferior a 1 cm e aí a solução anestésica deve ser depositada. A agulha não deve penetrar totalmente no canal infraorbitário e recomenda-se aspirar a seringa antes da injeção. Se o forame infraorbitário não for facilmente localiza- do, é conveniente injetar pequenas doses nas proximida- des do forame, de modo que o contato com o osso seja indolor, e facilitar as tentativas de penetrar o canal. A injeção a nível do forame é suficiente para se obter anestesia para operações sobre o lábio superior, mas a so- lução deve ser depositada no canal infraorbitário para procedimentos que envolvam estruturas inervadas pelo nervo alveolar superior anterior, principalmente os den- tes anteriores e a maxila. Via Oral: O forame infraorbital é localizado como des- crito acima. O lábio superior é levantado pelo polegar e o indicador da mesma mão é colocado sobre o forame in- fraorbitário. Uma agulha 25x4 é introduzida através da mucosa oral ao nível do ápice do primeiro dente bicúspide. Ela é direcionada para cima, para trás e para fora ao longo da maxila, em direção ao dedo que está palpando. Quando a via oral é empregada, o local da punção está muito próximo da superfície da maxila, de modo que a agulha não deve ser inclinada em um ângulo que permita sua passagem por dentro do canal infraorbitário. Isto im- pede a entrada no canal na maioria dos casos. Área de Analgesia A área de analgesia da pele está representada na figura 17. A analgesia das estruturas profundas corresponde à anatomia descrita. Indicações Intervenções cirúrgicas nos lugares de distribuição do nervo infraorbitário, para diagnóstico diferencial em ca- sos de neuralgia para localizar as zonas de gatilho do ner- vo trigêmeo. Extrações complicadas dos dentes incisivos ou caninos, assim como, extirpações de cistos radiculares ou granulomas dentários. Fig. 17- Área de analgesia do bloqueio do nervo infraorbitário bilateral. Fig. 18 - Área de analgesia do bloqueio dos nervos infraorbitário e zigomático bilateral. 11 Bloqueio do Nervo Nasociliar MA Ferreira, TSA Considerações Anatômicas O nervo oftálmico é o ramo superior e menor do triân- gulo, inteiramente sensitivo e da origem a três ramos: frontal, nasociliar e lacrimal. O nervo nasociliar, de tamanho intermediário entre o frontal e o lacrimal, após passar a fenda orbitária supe- rior, cruza o nervo óptico buscando a parede mediai da órbita. Por sua vez, dirige-se nos ramos etmoidal poste- rior, etmoidal anterior, infratroclear e ciliares longos (Fig. 19). O nervo etmoidal posterior encontra-se na parede in- terna da órbita antes de penetrar no forame etmoidal pos- terior, donde se dirige aos seios esfenoidal e etmoidal posteriores. O nervo etmoidal anterior situa-se na parede interna da órbita, passa através do forame ou canal etmoidal ante- rior, penetra na cavidade craniana e após correr sobre a superfície superior da lâmina cribiforme do osso etmóide, desce para a cavidade nasal. Fornece dois ramos internos: um medial para a mucosa da parte anterior do septo nasal e outro lateral para a parte anterior da parede lateral da cavidade nasal, que emerge finalmente, com o nome de nervo nasal externo, ao nível do bordo inferior do osso nasal. O nervo infratroclear origina-se do nervo nasociliar próximo do forame etmoidal anterior, caminha pela pa- rede medial da órbita e próximo da tróclea recebe um fila- mento do nervo supratroclear. Sai então da órbita emi- tindo ramos para o canto interno do olho. Os nervos ciliares longos são em número de dois ou três, originando-se do nervo nasociliar quando este cruza o nervo óptico. Acompanham os nervos ciliares curtos desde o gânglio ciliar, penetram a esclera, próximo a en- trada do nervo óptico e seguem adiante entre a esclera e a coróide. Geralmente contém fibras simpáticas para o di- latador da pupila. Área de Analgesia O nervo nasociliar é inteiramente sensitivo e vai inervar a cavidade nasal anterior, septo nasal na sua parte fron- tal, parte dos seios nasais, do olho e do dorso do nariz. O nervo etmoidal posterior inerva os seios esfenoidal e etmoidal posteriores. O nervo etmoidal anterior inerva a pele da parte da asa, ápice e vestíbulo do nariz. O nervo infratroclear inerva parte da pele das pálpebras (canto interno) e da porção lateral do nariz acima do ângulo mediai do olho, a conjuntiva, saco e carúncula lacrimais. Fig. 20 - Área de analgesia do bloqueio do nervo nasociliar bilateral. 12 HH Os nervos ciliares longos dão inervação ao corpo ciliar, íris e córnea e emitem ramos sensitivos ao gânglio ciliar. Na pele, a área de analgesia corresponde a ilustrada na figura 20. Técnica Anestésica Localiza-se um ponto aproximadamente 4 mm acima do canto interno da órbita e introduz-se uma agulha 2,5 x 6 junto a parede interna da órbita à uma profundidade aproximada de 2 cm, injetando-se 0,2 a 1 ml de solução anestésica com vasoconstritor (Fig. 21). Indicações e Contra-Indicações Cirurgias do nariz e septo nasal sempre associado ao bloqueio do nervo maxilar bilateral, alívio da dor na nevralgia do trigêmeo quando este nervo está afetado. Fig. 21 - Bloqueio do nervo nasociliar. Contra-indicado quando há infecção na região do blo- queio, mucoceles frontais e dacriocistites. Bloqueio do Nervo Mentoniano ER Nakashima, TSA Fig. 22 - Nervo Mentoniano. Considerações Anatômicas O nervo mentoniano constitui um dos ramos terminais do nervo alveolar inferior (ramo do nervo mandibular), sendo exclusivamente sensitivo. Emerge juntamente com a artéria mentoniana através do forame mentoniano, que no adulto situa-se numa linha vertical, traçada entre os dois pré-molares inferiores, à meia distância entre as mar- gens inferior e superior da mandíbula, atrás do músculo depressor do ângulo da boca. Nas crianças, o forame situa-se mais próximo à borda inferior e nos indivíduos desprovidos de dentes, próximo à margem superior (Fig. 22). 13 Fig. 23 - Área de analgesia do bloqueio do nervo mentoniano bilateral. Fig. 24 - Bloqueio do nervo mentoniano. Técnica intraoral. Área de Analgesia O bloqueio do nervo mentoniano promoverá analgesia dos tecidos moles do mento, pele e mucosa do lábio infe- rior, mucosa gengival do lado correspondente, respeitan- do a linha media da face. Manipulações na região media- na do mento, lábio inferior ou mucosa gengival, exigem o bloqueio bilateral, pois alguns filamentos de um lado atravessam a linha média, inervando o seu limite (Fig. 23). Técnica Intraoral Solicita-se ao paciente manter os dentes cerrados. Através do vestíbulo oral, palpa-se o forame mentoniano localizado na linha vertical que separa os dois pré- molares inferiores à meia distância entre as margens infe- rior e superior da mandíbula. Eventualmente pode ser sentido o pulso da artéria mentoniana que emerge junto com o nervo. Após anestesia tópica, introduz-se uma agulha calibre 6, aspira-se para evitar injeção intra-arterial, injetando-se solução anestésica nas cercanias do forame mentoniano. Deve-se evitar penetrar o forame com a agulha, pois pode levar a transtornos da sensibilidade por lesão nervosa. Realiza-se uma leve massagem na região para melhor dis- tribuição da solução anestésica (Fig. 24). Técnica Extraoral Orienta-se o paciente para permanecer com a boca em repouso, sem esboçar movimento. Traça-se então uma li- nha vertical atravésda comissura labial, perpendicular à margem inferior da mandíbula. O forame mentoniano localiza-se na linha traçada num ponto à meia distância entre as margens superior e inferior da mandíbula. Após assepsia adequada, introduz-se uma agulha calibre 6 através da pele até o osso. Aspira-se o êmbolo da seringa injetando-se, a seguir, 0,5 a 1 ml de solução anestésica. A exemplo da técnica intraoral, uma leve massagem, leva à melhor distribuição do anestésico (Fig. 25 e 26). Indicações Intervenções cirúrgicas no lábio inferior, mucosa gen- gival e pele da região mentoniana. Fig. 25 e26- Bloqueio do nervo mentoniano. Técnica extraoral 14 Pode ser ainda utilizado como técnica adjuvante em extrações e tratamento dentário dos caninos, incisivos e primeiros pré-molares inferiores. Em indivíduos desprovidos de dentes, deve-se, prefe- rencialmente, utilizar a técnica extraoral que fornece me- lhores pontos de referência. Contra-Indicações Neurites pré-existentes e doenças da pele, principal- mente, as infecções, constituem as principais contra-indi- cações da técnica. Bloqueio do Nervo Maxilar JL Vieira, TSA & AMS Arantes Pereira, TSA Considerações Anatômicas O nervo maxilar deixando o gânglio de Gasser atraves- sa o forame redondo maior do esfenóide para penetrar na fossa pterigomaxilar, onde divide-se em vários ramos: nervo orbitário, ramos nasais posteriores, nervos palati- nos, nervo alveolar póstero-superior e nervo infraorbitá- rio (Fig. 27). Área de Analgesia A nível cutâneo, o nervo maxilar confere sensibilidade à pálpebra inferior, região geniana, asa do nariz, lábio su- perior, região malar e parte da região temporal (Fig. 28). As estruturas profundas por ele inervadas incluem o seio maxilar, a porção póstero-inferior da mucosa da fossa nasal, os dentes superiores e gengivas, pálato duro, pála- to mole, a nasofaringe, amígdalas palatinas e as células etmoidais posteriores. Técnicas do Bloqueio A deposição de solução anestésica local na fossa pteri- gomaxilar acarreta em bloqueio do nervo maxilar, da maioria de seus ramos, bem como do gânglio esfenopala- tino. Existem cinco vias de acesso para esta fossa: a orbitária (abandonada), a via oral (na prática odontológica), a zigomática anterior (de Schlosser) e duas vias zigomáticas laterais. As três últimas são as mais simples e com menor incidência de complicações. Via Zigomática Anterior: O ponto de punção é locali- zado no ângulo formado pelo processo coronóide do 15 Fig. 28 - Área de analgesia do bloqueio do nervo maxilar bilateral. Fig. 29, 30e31 - Bloqueio do nervo maxilar pela via zigomática anterior. ramo ascendente da mandíbula e o osso malar. Uma agulha com 8 cm e calibre 22 é introduzida, transversalmente à pele e dirigida, algo ascendente e posterior, até o contato ósseo com a tuberosidade maxilar (3-4 cm de profundidade). Ela é então recuada o suficiente para permitir sua reorientação mais posterior e ascendente. Se novo contato ósseo à profundidade semelhante é obtido, a manobra é repetida até que não se atinja mais a tuberosidade da maxila, quando então, a agulha penetra pela fissura pterigomaxilar na fossa acima citada. Neste momento, o bisel encontra-se a 5-6 cm da pele e a agulha apontando para o fundo da órbita. Segue-se a injeção de 3-4 ml da solução anestésica, ou volume menor (2-3 ml) caso sejam obtidas parestesias (Fig. 29, 30 e 31). Via Infrazigomática: O local da punção esta localiza- do imediatamente abaixo do arco zigomático em seu ponto médio, que é determinado colocando-se o dedo indicador sobre o côndilo da mandíbula (a frente do tra- gus) e deslocando-se me seguida para a frente até cair na chanfradura sigmóide, entre o processo coronóide e o próprio côndilo. A ponta do dedo estará em contato com o ponto médio do arco zigomático (Fig. 31). Esse ponto é mais facilmente palpável solicitando-se ao paciente para abrir e fechar a boca durante a manobra. Uma agulha com 8 cm é introduzida perpendicular à pele até o contato ósseo com a face lateral do processo pterigóide do esfenóide, a cerca de 4 cm da pele. A agulha é então recuada até o subcutâneo e reintroduzida em direção levemente anteriorizada. Se novo contato ósseo é obtido à mesma profundida- de, a manobra é repetida (podendo dar ligeira inclinação ascendente), até que não se encontre mais osso a uma profundidade de 5 cm. Nesse momento a agulha ultra- passou a fissura pterigomaxilar e se encontra na fossa de mesmo nome, onde são injetados 3-4 ml de solução anes- tésica. 16 Via Suprazigomática: O ponto da punção localiza- se entre o arco zigomático e a borda lateral da órbita em contato com o próprio osso zigomático (Fig. 33). Uma agulha com 8 cm de comprimento é introduzida nesse ponto com inclinação levemente descendente. O contato com a face lateral do processo pterigóideo é obtido a 4-5 cm de profundidade, quando a agulha é recuada e reintroduzida um pouco mais anteriormente, até que não se faça mais contato ósseo com 5 ou mais cm de profundidade. A agulha se encontra na fossa pterigomaxilar, onde são injetados 3-4 ml da solução anestésica. Como a fissura pterigomaxilar é relativamente estrei- ta, ela pode ser saltada durante a reorientação da agulha nas técnicas laterais, sendo que neste caso, a agulha fará contato com a tuberosidade da maxila. A agulha deve ser reorientada mais posteriormente (e ascendente na via infrazigomática) até a localização da fissura. Indicações: Além de sua utilidade em odontologia, o bloqueio do nervo maxilar pode ser empregado em: — nevralgia do trigêmeo na área suprida por sua segunda divisão, — cirurgias da maxila e seio maxilar, — cirurgias do nariz, sempre associado ao bloqueio do nervo nasociliar. Devido a certa agressividade que constitui o bloqueio do nervo maxilar, deve-se dar preferência ao bloqueio de seus ramos (infraorbitário, por exemplo) nos casos de procedimentos superficiais em sua área de analgesia. Fig. 32 e33 - Bloqueio do nervo maxilar pela via infrazigomática. Fig. 34 - Bloqueio do nervo maxilar pela via suprazigomática. Contra-Indicações e Complicações: Como contra-indicações incluímos as lesões infeccio- sas ou não, no ponto de punção ou no trajeto da agulha e fenômeno de hipersensibilidade ao anestésico a ser em- pregado. As complicações incluem: — punção da artéria maxilar com hematoma (18% dos casos) 17 — neurite maxilar por punção do nervo ou injeção intra- neural. Excetuando-se nas alcoolizações, a agulha deve ser re- cuada alguns milímetros quando se obtém parestesias. — grandes volumes de anestésico local injetados na fossa pterigomaxilar podem ocasionar exoftalmia e edema palpebral. . — o direcionamento muito ascendente ou muito anterior da agulha na técnica infrazigomática pode levar à deposi- ção de anestésico na órbita (através da fissura esfenopala- tina) ou na cavidade nasal (pelo forame esfenopalatino) com possibilidades de hematomas. Bloqueio Retrobulbar LFA Vanetti, TSA A injeção de anestésico local no espaço retrobulbar produz uma série de efeitos pelo bloqueio de diferentes funções em seu trajeto intraorbitário. Entre estes efeitos temos: 1 - Analgesia intraocular que ocorre pelo bloqueio das fibras sensitivas que saem do globo ocular, em sua face posterior, nos nervos ciliares curtos e longos. 2 - Acinesia dos músculos extrínsecos do olho pelo bloqueio dos III (óculomotor), IV (troclear) e VI (abducente) pares cranianos, que impedem a movimentação do globo. 3 - Perda temporária da visão pela anestesia do nervo óptico, o que permite ao paciente tolerar os focos de luz utilizados durante a cirurgia. 4 - Bloqueio do reflexo óculo-cardíaco, pela inibiçãoda via aferente do reflexo, que ocorre através dos nervos ciliares curtos e longos. 5 - Diminuição da pressão intraocular, que se deve, provavelmente, à uma constricção das artérias ciliares posteriores. Ressalta-se que o bloqueio retrobular nem sempre pro- duz todos estes efeitos. Técnica O bloqueio retrobulbar se inicia pela localização, por palpação, da borda ínfero-externa da órbita. Neste local, faz-se um botão intradérmico de anestésico local e solici- ta-se ao paciente que olhe para cima e medialmente (Fig. 35). Esta manobra eleva o músculo oblíquo inferior, per- mitindo a passagem da agulha por baixo dele e traciona anteriormente os músculos reto inferior e reto lateral, além de estirar a fascia que os une, facilitando a introdu- ção da agulha dentro do cone retrobulbar. Em seguida, com uma agulha com 4 cm de comprimento, introduz-se 1 cm, paralelamente ao assoalho da órbita (Fig. 36 - agu- lha na posição A). Após ultrapassar o equador do globo ocular, a agulha é direcionada para cima e medialmente, e, lentamente avançada em mais 2,5 cm ao vértice da ór- bita (Fig. 36 - agulha na posição B). Desta forma, a ponta da agulha estará posicionada junto ao gânglio ciliar que fica dentro do cone, formado pelos músculos extra-ocu- lares, mais precisamente, lateralmente ao nervo óptico e medialmente ao músculo reto lateral, a 1 cm do forame óptico. Neste ponto, após aspiração, para verificar se a agulha não se encontra no interior de um vaso, injeta-se a solução anestésica local (Fig. 37, 38 e 39). Comumente se utiliza anestésico local associado a vaso constritor em volumes que variam de 1 a 5 ml. Quando maior o volume da solução, maior a proptose produzida. Volumes pequenos (1-1,5 ml), geralmente, produzem boa analgesia, mas o blo- queio motor é insatisfatório, isto porque os nervos 18 Fig. 36- O espaço retrobulbar e sua abordagem: 1 - Músculo Oblíquo Inferior 2 - Músculo Reto Lateral 3 - Nervo Ciliar Longo 4 - Nervo Ciliar Curto motores dos músculos extrínsecos do olho correm junto à face interna destes músculos e, alguns deles podem ficar distantes do ponto em que foi depositados a solução anestésica. Volumes maiores (4-5 ml) são necessários em algumas cirurgias como as enucleações e as corretivas de descolamentos da retina, porém, nas extrações de catara- ta aumentam o risco da insinuação e perda vítrea. Geral- mente, nas cirurgias intraoculares, pode-se utilizar, com segurança, 2 a 3 ml de solução anestésica. Após a injeção, deve-se massagear o globo ocular para facilitar a difusão da solução, reduzindo a proptose e a pressão intraocular. Ao se injetar altos volumes (4-5 ml) de solução, retrobul- bar, recomenda-se associar hialuronidase que facilita a difusão. Entretanto, a associação de hialuronidase, reduz o tempo de duração do efeito. Complicações Entre as complicações do bloqueio retrobulbar incluí- mos: 1 - Hemorragia retrobulbar como conseqüência de punção de vaso intraorbitário. A proptose devido ao 5 - Gânglio Ciliar 6- Nervo Oftálmico 7 - Nervo Óptico 8 - Nervo Abducente hematoma, obriga adiamento da operação. 2 - Reações tóxicas pela injeção vascular, especialmente da epinefrina, se estiver associada. É rara pela pequena quantidade. 3. - Perfuração do globo ocular. É muito raro, ocor- rendo com maior facilidade em pacientes com elevado grau de miopia porque o diâmetro ântero-posterior do globo está aumentado e a esclera é mais delgada. A perfu- ração ocorre se avançarmos a agulha para cima. 4 - Perda da consciência e apnéia. Complicação conse- qüente à injeção de anestésico local na bainha do nervo óptico, permitindo acesso ao líquido cefalorraquidiano. 5 - Lesão do nervo óptico pela agulha. 6 - Neuropatia e atrofia do nervo óptico. 7 - Reflexo oulocardíaco. 8 - Oclusão da artéria central da retina. 9 - Amaurose bilateral transitória. Algumas das complicações citadas ocorrem com maior incidência quando se emprega agulhas de comprimento superior a 4 cm. Os bloqueios posteriores, isto é, próximo ao vértice da órbita, embora mais eficiente, oferece maior risco de lesão vascular e nervosa, face à pouca mobilidade destas estruturas no vértice. 19 Quando se necessita miose, a dilatação pupilar provo- cada pelo bloqueio retrobulbar pode ser indesejável. Pa- ra se obter miose, instile colírio de pilocarpina antes da operação. Após a instalação do bloqueio retrobulbar, instila-se colírio de anestésico local sobre a conjuntiva e córnea. Para a acinesia das pálpebras, o bloqueio retrobulbar de- ve ser complementado pela acinesia do músculo orbicular das pálpebras. Fig. 37, 38 e 39 - Bloqueio Retrobulbar. Bloqueio do Nervo Facial AA Ferreira, TSA Quase todas as cirurgias oftálmicas podem ser realiza- das, com certo conforto, sob anestesia locorregional. En- tretanto, duas condições devem ser preenchidas: a perfeita acinesia do globo e pálpebras e analgesia do globo. A inervação sensorial-sensitiva do globo ocular é provida pelos pares cranianos II (visão) e V (primeira e segunda divisões - oftálmico e maxilar) e a motora pelos pares cra- nianos III, IV, VI e VIII. Acinesia A acinesia do globo ocular se obtém pelo bloqueio re- trobulbar, a das pálpebras pelo bloqueio do facial (VII par). O nervo facial deixa o encéfalo pelo buraco estilo- mastoídeo, dividindo-se em ramo têmporofacial e ramo cervicofacial que, por sua vez, emitem seis ramos: auricular posterior, temporal, zigomático superior, zigomático inferior, bucal e cervical. O ramo zigomático do nervo facial supre os músculos frontal e os orbiculares das pálpebras superior e inferior (Fig. 40). Técnicas A acinesia das pálpebras é obtida pelo bloqueio do ra- mo do nervo facial que supre os músculos orbiculares. Van Lint (1914) descreveu a técnica de bloqueio mais distai e que exige maior volume de anestésico e apresenta maior índice de insucessos. Wright (1920) e Nadbath & Rehman (1960) descreve- ram o bloqueio do nervo na emergência do buraco estilo- mastoídeo. É a técnica mais perigosa, podendo lesar es- truturas nobres e causar paralisia total do nervo facial. 0'Brien (1927) descreveu a técnica mais racional e que vem sendo nos últimos tempos adotada universalmente. Atkinson (1934) apresentou uma técnica pouco utiliza- da em nosso meio, pelos riscos de atingir vasos importantes 20 Como a técnica de 0'Brien é a mais empregada, será a descrita. Considerações Anatômicas O nervo facial depois de passar pelo buraco estilomas- toídeo, dirige-se para frente, para o lado e para baixo, an- tes de se ramificar. O ramo temporofacial, responsável pelo estímulo motor dos músculos orbiculares, percorre o colo do côndilo da mandíbula (estrutura facialmente pal- pável) e, após curto trajeto, bifurca-se nos troncos zigo- máticos superior e inferior. 0'Brien propôs como objeti- vo, o bloqueio do ramo temporofacial (Fig. 40). Técnica A1 -2 cm a frente do tragus, palpa-se o côndilo da mandíbula, solicitando-se ao paciente que abra e feche a boca (Fig. 41); introduz-se a agulha verticalmente à pele, até encontrar a resistência óssea (do côndilo da mandíbula) aproximadamente a 1 cm de profundidade (Fig. 42). Aspira-se a seringa para eliminar a possibilidade de punção vascular e injeta-se 2 ml da solução de anestésico local. À medida que se retira a agulha, lentamente, injeta-se mais 1 ml de solução, perfazendo total de 3 ml da solução anestésica. Enérgica compressão, por 5-10s, com a polpa do polegar sobre o local da injeção, propicia curta latência e aumenta a possibilidade de êxito do bloqueio. Geralmente, entre 45s a 2 min, obtêm-se a acinesia dos orbiculares. Sinais da Acinesia: sua pesquisa leva em consideração também as pálpebras do olhoadelfo, eleva-se e libera-se ambas as pálpebras (D e E) simultaneamente. O apareci- mento de pequena fenda palpebral no olho bloqueado, menor velocidade do seu fechamento e sulco palpebral mais evidente são sinais de acinesia do orbicular das pálpebras. Fig. 40 Nervo Facial e seus ramos: 1 - Auricular Posterior 2 - Ramo Temporal 3 - Ramo Suprazigomático 4 - Ramo Infrazigomático 5 - Ramo Bucal 6 - Ramo Mandibular 7 - Ramo Cervical 21 Fig. 41 Fig. 42 - Bloqueio do Nervo Facial. Técnica de 0'Brien. O bloqueio motor tem duração de 3 a 6h, dependendo de vários fatores ligados ao medicamento. Complicações Dor à punção é a mais comum das complicações, raramente observa-se mastigação dolorosa, no máximo até 4 dias após o bloqueio. As parestesias são extremamente raras. Indicações: Cirurgias intraoculares e blefarospasmo. Contra-Indicações: Lesões ou infecções no local da pun- ção. 22 Bloqueio das Orelhas Externas e Médias AJS Porto, TSA Fig. 43 - Inervação da Orelha: 1 - Nervo Temporal Posterior 2 - Ramo Auricular do Vago Considerações Anatômicas A inervação da face posterior do pavilhão das orelhas origina-se do plexo cervical através do auricular maior, ramos de C3. Parte da hélice recebe alguns ramos do occipital menor procedente de C2 e C3 (Fig. 43). O nervo auricular maior também supre o pavilhão an- teriormente. Participam ainda ramificações dos nervos aurículo temporal e auricular do vago (Fig. 44). 3 - Nervo Occipital Menor 4 - Nervo Auricular Maior A inervação sensitiva do conduto auditivo externo e da membrana timpânica envolve nervo aurículo temporal, ramo do trigêmeo (porção anterior do conduto auditivo externo e parte adjacente do tímpano). O ramo timpânico do glossofaríngeo é responsável pelo suprimento da face interna do tímpano, mucosa que reveste a caixa timpânica, promontório, tuba auditiva e células mastóide. Todos estes filetes nervosos penetram no meato acústico externo, no ponto de junção das porções ósseas e cartilaginosas. 23 Fig. 44 - Inervação da Orelha: 1 - Nervo Occipital Menor 2 - Nervo Auricular Maior 3 - Nervo Auriculotemporal 4 - Artéria Temporal Fig. 45 - Pontos para bloqueio da orelha externa. Técnicas de Bloqueio O bloqueio do conduto auditivo externo e membrana do tímpano pode ser obtido através de duas técnicas. A) Via Endaural - utilizada pelos cirurgiões com auxi- lio da microscopia. São suficientes quatro injeções de 1 ml de anestésico nos pontos cardinais localizados exata- mente na junção das porções óssea e cartilaginosa do meato de acordo com a Fig. 45. B) Via Externa - nos pontos 1 e 3 da Figura introduz-se agulha. Um ou dois mililitros de solução anestésica são suficientes. O bloqueio pode ser complementado com anestésico tópico. Quaisquer das duas técnicas pode ser utilizada em mi- ningoplastias, timpanotomias para tratamento de otites médias sorosas com colocação de drenos e até mesmo na cirurgia de otoesclerose. Especificamente, nesta última, muitos dão preferência ao bloqueio endaural com sedação superficial que permite a identificação de manifestações vertiginosas consideradas "sinal de alarme" de irritação labiríntica com risco de lesão coclear. C) Quando se realizam timpanoplastias por via retroauricular acompanhadas ou não de mastoidectomias, as duas técnicas citadas devem ser complementadas pelo bloqueio das ramificações do auricular maior e occipital menor, bastante superficiais, com infiltração dos pontos 2 e 4 da figura 46. 24 Fig. 46- Pontos para bloqueio da orelha média. Bloqueio do Gânglio de Gasser LM Cangiani, TSA Considerações Anatômicas O gânglio trigeminal ou de Gasser está situado na fos- sa média, a uma profundidade de 4.5 a 5 cm da superfí- cie lateral da cabeça, na altura da extremidade posterior do arco zigomático, entre duas capas de dura-máter, formando a camada cavidade de Meckel. Medialmente está em relação com a artéria carótida interna e parte posterior do seio cavernoso. inferiormente está em rela- ção com a raiz motora do nervo, com o nervo petroso maior superficial, com o ápice da parte petrosa do osso temporal e com o forame lacero (Fig. 47). Técnicas do Bloqueio O gânglio de Gasser pode ser bloqueado através do fo- rame redondo pela via transorbital de Hertel, ou mais se- guramente pela técnica de Labat. Esta técnica utiliza três pontos de referência: o primeiro ponto é marcado a 3 cm da comissura labial, lateralmente (Fig. 48), o segundo a 1 cm, anteriormente, a partir do ponto médio do arco zigo- mático (Fig. 49 e 50) e o terceiro ponto é a pupila, com o paciente olhando para frente (Fig. 48). Para a realização do bloqueio, procede-se da seguinte maneira; (A) o paciente é colocado em decúbito dorsal olhando para frente; (B) observa-se a reta de intersecção Fig. 47- Gânglio de Gasser. Localização e posição da agulha. 25 Fig. 48 - Pontos de referência para o bloqueio do gânglio de Gasser. Fig. 50 - Pontos de referência para o bloqueio do gânglio de Gasser. Fig. 49 - Ponto médio do arco zigomático. Fig. 51 - Bloqueio do gânglio de Gasser. 26 entre as linhas que unem os três pontos de referência cita- dos (Fig. 51); (Q faz-se um botão intradérmico com anestésico local no ponto de intersecção, a 3 cm da comissura labial e introduz-se uma agulha de 10 cm, calibre 8, ao longo da reta de intersecção (Fig. 52). Aproximadamente a 5 cm de profundidade, a agulha tocara o plano ósseo, que é a superfície lisa infratemporal da asa do esfenóide. Continuando o procedimento, eleva-se um pouco o canhão da agulha até perder o contato com a superfície do osso e avança-se a agulha de 1 a 1,5 cm, até que ela penetre no forame oval e o paciente acuse parestesia no território do nervo mandibular (Fig. 47). A seguir, injeta-se 0,5 a 1 ml de solução anestésica sem vasoconstritor. Se for desejável apenas o bloqueio do nervo mandi- bular, a injeção do anestésico deve ser feita antes da in- trodução da agulha através do forame oval. Indicação O bloqueio anestésico do gânglio de Gasser está indica- do para avaliação de uma possível intervenção neurocirúrgica, para alívio da neuralgia do trigêmeo. Complicações A) Em conseqüência da paralisia do ramo oftálmico ocorre a ausência de lágrima. Se o olho não for protegido Fig. 52 - Bloqueio do gânglio de Gasser. com curativo oclusivo, pode ocorrer ulcerações da córnea. B) Hematomas poderão surgir, marcando superficial- mente as regiões geniana e palpebrais. C) Punção subaracnóidea inadvertida com gotejamento de líquido cefalorraquidiano contra-indica a continuação do procedimento. A injeção inadvertida de solução anestésica no espaço subaracnóideo provocará bloqueio da base do crânio e das primeiras raízes cervicais, podendo ocorrer perda imediata da consciência, parada respiratória e colapso cardiovascular. Fig. 53 - Bloqueio do gânglio de Gasser Direção da agulha. 27 Sistema Nervoso Autônomo e Síndromes Dolorosas AS Oliveira, TSA & CA Sanchez, TSA Considerações Anatômicas Os sistemas simpático e parassimpático constituem o sistema nervoso autônomo, que é definido como a parte do sistema nervoso que regula as funções circulatórias, respiratórias, alimentares, genitourinárias e outros processos não submetidos à vontade. Ele é constituído de elementos centrais e periféricos. Os centrais localizam-se no cérebro, cerebelo, hipotálamo, mesencéfalo, ponte, medula e de elementos de conexões entre si e com outros periféricos. São de interesse, as vias de condução que transmitem impulsos destes centros para a medula espinhal onde fazem sinapses com corposcelulares dos neurônios pré-gan- glionares simpáticos. A porção periférica consiste de fibras pré e pós-ganglionares eferentes, fibras aferentes de várias estruturas relacionadas com a transmissão das sensações viscerais nociceptivas, náuseas, plenitude gástrica, reflexos circulatórios, respiratórios e visceromotores. Ela é formada por: (1) neurônios pré-ganglionares, (2) duas cadeias ganglionares paravertebrais, (3) gânglios pré-ver-tebral e terminal e (4) neurônios pós-ganglionares. Os corpos celulares dos neurônios pós-ganglionares estão localizados do 1o. segmento torácico (T2) ao 2o lombar (L2) da medula espinhal. Em alguns indivíduos, os últimos segmentos cervicais (C7, C8) ou lombares (L3, L4) podem conter neurônios pré- ganglionares. Os axônios destes neurônios pré-ganglionares são mielinizados e juntam-se às raízes espinhais anteriores, formando os nervos espinhais. Mais adiante, passam para a cadeia ganglionar paravertebral como ramos comunicantes brancos. Algumas fibras pós-ganglionares reunem-se aos nervos espinhais como fibras não mielinizadas, chamadas ramos comunicantes cinzentos, enquanto outras prosseguem para as vísceras da cabeça, tórax e abdômen. Existem dois grupos de gânglios simpáticos: para vertebrais e pré-vertebrais. Os neurônios pré-ganglionares se ligam aos gânglios paravertebrais e às fibras interganglionares que formam as duas cadeias simpáticas laterais. Cada gânglio simpático é conectado aos nervos espinhais pelos ramos comunicantes brancos e cinzentos. Uns axônios pré-ganglionares terminam no primeiro gânglio que encontram, alguns dirigem-se cefálica ou caudalmente, passando por vários gânglios da cadeia simpática antes da sinapse, outros passam através da cadeia ganglionar sem interrupção, terminando e fazendo sinapse no próprio gânglio pré-vertebral (Fig. 54). Fig. 54: Sistema Nervoso Autônomo. Distribuição periférica. Fibras pré-ganglionares simpáticas (linha cheia de verde) Fibras pós-ganglionares simpáticas (linha interrompida verde) Fibras pré- ganglionares parassimpáticas (linha cheia preta) Fibras pós- ganglionares parassimpáticas (linha interrompida preta) Fig. 55: Fibras Simpáticas pré e pós-ganglionares. Técnicas de Bloqueio: 1 — Bloqueio dos nervos periféricos. 2 — Bloqueio peridural e ou somático paravertebral. 3 — Bloqueio subaracnóideo. 4 — Gânglio simpático, paravertebral. 5 — Bloqueio simpático pré-vertebral. 28 Os troncos simpáticos estendem-se ao longo da porção ven- trolateral da coluna vertebral, desde a 2a. vértebra cervical até o cóccix. Os gânglios cervicais situam-se ventralmente aos processos transversos, os torácicos na frente das cabeças das costelas, os lombares na superfície anterolateral dos corpos vertebrais e o gânglio sacro medialmente ao forâmen sacro anterior. Nas terminações cefálicas os dois troncos estendem-se para cima, acompanhando as carótidas internas. As terminações caudais convergem e terminam em frente ao cóccix, formando um único gânglio. Na região cervical ocorre uma condensação de gânglios, for- mando quatro pares: os superiores, os médios, os intermediários e os inferiores. Em 80% dos indivíduos o gânglio cervical inferior se une ao primeiro torácico formando o gânglio estrelado. Abaixo deste nível, os gânglios paravertebrais estão arranjados de forma segmentar, sendo 10 a 12 torácicos, 3 a 4 lombares, 4 a 5 sacrais e 1 coccígeo. A interrupção das vias simpáticas periféricas pode ser realizada: (1) nos nervos periféricos, (2) no espaço peridural, (3) no espaço subaracnóideo, (4) no gânglio simpático paravertebral e (5) no gânglio simpático pré-vertebral. (Fig. 55). Os bloqueios ganglionares pré-vertebral e paravertebral são preferíveis nos diagnósticos, prognósticos e nos bloqueios tera- pêutico com neurolítico, pois bloqueia-se somente as vias simpáticas periféricas eferentes e aferentes. As estruturas simpáticas estão contidas por um fáscia, formando uma região relativamente fechada que facilita a dispersão de soluções. A extensão do bloqueio depende da quantidade de solução de anestésico local ou neurolítico empregados. Grandes volumes bloqueiam extensas áreas de inervação simpática. Pode-se utilizar três locais: (a) gânglio estrelado, (b) plexo celíaco e (c) gânglio simpático lombar (L2,) (Fig. 56). Fig. 56: Locais de bloqueio do sistema nervoso simpático. 1 — Bloqueio cervicotorácico 2— Bloqueio-celíaco 3 — Bloqueio lombar Síndromes Dolorosas Tratáveis pelos Bloqueios Simpáticos Os bloqueios do simpático têm sido indicados para o tratamento de variadas patologias. As principais indicações têm sido: distrofia simpática reflexa e causalgia, dor pós-amputação, Herpes zoster, dor visceral e doenças vasculares periféricas (Fig. 57 e 58). Fig. 58: Após o bloqueio Distrofia Simpática Reflexa A distrofia simpática reflexa (DSR) é definida como uma dor contínua em uma extremidade associada com hiperatividade simpática após traumatismo, mas sem o envolvimento de um grande nervo periférico. O termo foi criado para conglomerar patologias, sem relação aparente, como atrofia de Sudeck, neuralgia pós- traumática, causalgia menor, osteoporose pós-traumática, simpatalgia e edema traumático crônico. Estas patologias parecem ser idênticas na etiologia, manifestações clínicas e em suas respostas à terapêutica, e constituem causas freqüentes de dores crônicas incapacitantes, mas, com diagnóstico e tratamento precoces consegue-se bons resultados. Fraturas, luxações, torções musculares, pequenas lacerações teciduais que determinam lesões em pequenas ramificações de nervos periféricos ou em terminações nervosas, quase sempre localizadas em membros, são os principais fatores desencadeantes. Cirurgias, desde amputação de dedos a laminectomias e injeções musculares de substâncias irritantes têm sido responsabilizadas como causas iatrogênicas. Infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e flebites têm sido citados como causas desencadeantes da síndrome. Há pacientes que não identificam a causa inicial, mostrando que não há correlação entre a gravidade da lesão e o aparecimento e evolução da DSR. 29 O quadro clínico é variado e divide-se em três fases: aguda, distrófica e crônica. A fase aguda caracteriza-se por: 1. Dor em queimação, contínua, de intensidade variável, distribuída em território vascular ou nervoso. O paciente apresenta alodinia (reação dolorosa a estímulo não nocivo à pele normal), e hiperpatia (reação dolorosa a estímulo não nocivo, repetitivo à pele íntegra). A hiperpatia pode ocorrer com aumento ou diminuição da sensibilidade ao estímulo (hiper e hipoestesia) ou com sensação desagradável (disestesia); 2. Pele avermelhada, quente e seca no início, tornando-se cianótica, fria e úmida; 3. Diminuição dos movimentos, pelo edema localizado, pela dor proveniente do espasmo muscular reflexo e de substâncias algogênicas que se formam nos tecidos. A fase distrófica se inicia entre o 3º e 6º mês após a lesão, caso a DSR não tenha sido tratada. Os sinais e sintomas são: 1. Acentuação do processo doloroso, principalmente da hi- perpatia; 2. Unhas quebradiças e diminuição do crescimento dos pelos; 3. Edema acentuado e espessamento das articulações por proliferação tecidual; 4. Incapacidade funcional pela diminuição dos movimentos e atrofia muscular; 5. Osteoporose. A fase atrófica, estágio final da DSR, ocorre após o 6o. mês e caracteriza-se por: 1. Diminuição da dor em relação as fases anteriores; 2. Diminuição da temperatura cutânea, com palidez e cianose; 3. Alterações tróficas irreversíveis; 4. Aumento ou diminuição da sudorese; 5. Osteoporose acentuada. A diminuição da dor nesta fase, faz com que estes pacientes possam não receber a devida atenção, além de apresentarem alteraçõespsicológicas, da ansiedade à depressão psíquica. O uso inadequado de analgésicos e/ou tranqüilizantes pode agravar estes problemas. Tratamento: Abordagem Principal (1) Bloqueio do Simpático: gânglio estrelado (cabeça, tronco e membros superiores) e gânglio simpático lombar a nível de L2 (pélvis e membros inferiores). Para os bloqueios diagnósticos e terapêuticos usa-se soluções de anestésico local pouco concentradas em volumes de 5 a 7ml para o gânglio estrelado e l0 ml para o simpático lombar. Nos casos favoráveis haverá alívio imediato e total da dor. Indica-se uma série de 5 bloqueios em dias sucessivos ou alternados, obtendo-se uma melhoria gradativa da sintomatologia. (2) Se houver recusa do paciente ou contra-indicações como o uso de anticoagulantes, as alternativas são: estimulação elétrica transcutânea (TENS) ou o bloqueio simpático regional intravenoso, realizado com a técnica de anestesia regional intravenosa com guanetidina (l0 mg) ou reserpina (l-2mg) associado a anticoagulante (heparina 500U) e quantidades variáveis de anestésico local. A desvantagem da técnica é a necessidade do uso de garrote em um membro comprometido com DSR e a hipotensão arterial ortostática posterior. (3) Bloqueio do Ponto Doloroso: Se há pontos dolorosos miofasciais, o bloqueio da zona de gatilho com anestésico local associado ou não a antiinflamatórios é desejável. Como medida adjuvante institui-se analgésicos, antidepressivos, tranqüilizantes e fisioterapia. Preconiza-se ainda os corticóides, bloqueadores alfa e beta adrenérgicos, anticonvulsivantes e os inibidores dos canais de cálcio. Evolução do tratamento: 1. Se após cada bloqueio da primeira série nota-se evolução para cura (diminuição da dor e da hiperpatia), indica-se uma segunda série até 5 bloqueios. Nestes casos uma boa alternativa é o uso do TENS ou do bloqueio simpático regional intravenoso. 2. Se após cada bloqueio o alívio da dor é temporário, esgotados todos os recursos, indica-se a simpatectomia. Prefere-se a simpatectomia cirúrgica se o paciente é jovem e em bom estado geral. A simpatectomia química com neurolítico é preferível nos pacientes idosos em mal estado. Causalgia A causalgia é um tipo especial de DSR em que a dor se desenvolve após lesão evidente de um nervo periférico. O termo foi criado para definir dor em queimação, hiperatividade simpática e alterações tróficas, que se desenvolviam em feridos de guerra por projétil de arma de fogo. Na II Guerra a incidência de causalgia foi de 2,5 a 5% dos casos de lesão de nervos periféricos. O desenvolvimento deste tipo de dor incapacitante tem au- mentado com os acidentes de motocicletas, que determinam estiramentos ou arrancamentos do plexo braquial ou retrações e seqüelas de cirurgias em nervos periféricos, venopunção e injeções musculares lesando diretamente um nervo. O ciático está envolvido em 40% dos casos, o mediano em 35%, o plexo braquial em 13% e o restante envolve os intercostais, occipital e a cauda eqüina. O ciático e o mediano são os nervos mais acompanhados pelas fibras simpáticas eferentes que se destinam aos membros inferior e superior, respectivamente. O quadro clínico se caracteriza por: 1. Dor em queimação, superficial, contínua, intensa, espontânea, quase sempre acompanhada de alodinia e hiperpatia, após lesão parcial ou total de um nervo. Na maioria das vezes, a lesão do nervo é parcial e aparece a dor na primeira semana em 80% dos casos; e localiza-se na mão ou pé, distais a lesão nervosa. Posteriormente irradia-se para todo o membro afetado, migrando para outras regiões, como o membro oposto; 2. A dor é agravada pelos movimentos, estresse, estímulos térmicos, sonoros e luminosos. Por isso, os pacientes se isolam. O frio ou o calor podem agravar, aliviar ou inalterar a sintomatologia, mostrando que o desarranjo neuronal é maior que o vascular. O medo, a angústia, a ansiedade e o isolamento desencadeiam a depressão psíquica, que agrava a dor. 3. Dor que persiste acima de cinco semanas. É o tempo que se estipula para o diagnóstico diferencial com dor proveniente de lesão em tecido não nervoso; 4. Sinais e sintomas relacionados com a hiperatividade simpá- tica e as alterações tróficas semelhantes a DSR. Não é necessário tecido distrófico nem lesão nervosa para se caracterizar DSR e causalgia. Nas fases precoces pode não ocorrer alterações vaso- motoras e sudomotoras. A presença destas alterações indicam agravamento. 5. Desaparecimento total da dor imediatamente após o bloqueio simpático. Esta resposta é típica e essencial para o diagnóstico de causaigia. O prognóstico é variável de acordo com a precocidade do tratamento, persistindo a dor acima de seis meses em 85% e acima de um ano em 25% dos casos. Tratamento: Abordagem Principal Para fins diagnósticos e prognósticos os bloqueios do simpático são eficazes, havendo desaparecimento imediato da dor. O valor terapêutico é questionável, 50% apresentam bons resultados com anestésicos locais. Indica-se 3 a 5 bloqueios com anestésico local e se a resposta for temporária, preconiza-se simpatectomia cirúrgica ou química. Os resultados cirúrgicos são variáveis (12-97%). O insucesso deve-se a incompleta desaferentação simpática. Um terço destes pacientes mostram recorrência da dor, mas, de forma menos intensa, num período de até oito anos. Como medida adjuvante utilizam-se analgésicos, tranqüili- zantes, antidepressivos e anticonvulsivantes. A dor pós simpatectomia cirúrgica química pode aparecer abruptamente entre o 10º e 14º dias, podendo regredir esponta- neamente. Ela localiza-se na área de inervação simpática corres- pondente a desaferentação com características variáveis; em pontada, câimbras e em crises. O tratamento inclui analgésicos, anti- 30 depressivos, tranqüilizantes e anticonvulsivantes. A persistência da sintomatologia leva a indicação de bloqueio peridural ou de gânglios simpáticos da região. Herpes zoster O Herpes zoster é uma neurodermatovirose causada pelo vírus Varicela zoster, caracterizado por dor unilateral, limitada quase sempre a um dermátomo inervado por um nervo espinhal ou craniano e com erupção vesicular. Ele pode ser abordado em duas etapas: Fase Aguda e Fase Crônica (Neuralgia Pós-Herpética —NPH). Fase Aguda: A infecção envolve, preferencialmente, os der- mátomos da região torácica. Quando o trigêmeo é afetado a raiz que dá origem ao nervo oftálmico, é a mais atingida. A incidência é igual nos dois sexos (3 a 5:1.000), aumentando com a idade (2/3 dos casos acima de 50 anos) e, principalmente, nos indivíduos imunossuprimidos (20:100). O vírus penetra nas terminações nervosas sensitivas localizadas na pele e se dirigem em direções centrípeta até o gânglio dorsal, permanecendo em forma latente, até diminuição da resistência geral do hospedeiro. A ativação do vírus tem sido relacionada com trauma, doenças malignas (Hodkins, Aids, Leucemia) e terapia imunossupressiva (esteróides, irradiação, antimetabólitos). Os vírus multiplicam-se no gânglio espinhal, vão às terminações nervosas, onde se reproduzem outra vez. Na pele determinam erupções agrupadas de máculas e pápulas avermelhadas (Fig. 59 e 60), que se transformam rapidamente em vesículas e pústulas (Fig. 61) que caracterizam a doença. Se o vírus não atinge as terminações nervosas da pele, resulta um quadro doloroso segmentar sem erupção. A dor em queimação segmentar é resultado da inflamação do gânglio e neurite periférica, resultando disestesia, hiperalgia, alodinia e hiperpatia. Em alguns pacientes, ocorre dor intensa na fase pré- vesicular, que aparece na primeira semana, desaparecendo em torno do trigésimo dia. O envolvimento da raiz dorsal (radiculite) e de segmentos da medula (mielite) são freqüentes. A inflamação da raizanterior resulta em alterações motoras transitórias. Os sintomas neurológicos da fase aguda cessam com a cura, que ocorre entre 2 a 3 semanas nas crianças e adultos jovens e, entre 3 a 4 semanas nos idosos. Esta fase pode ser diminuída com agente antiviral. Os corticosteróides e o bloqueio simpático reduzem a incidência de neuralgia pós-herpética. Tratamento: 1. Bloqueios do Simpático: os bloqueios repetidos apressam a cura das vesículas, secando-as, independente de tratamento tópico. A dor é aliviada por um tempo prolongado e reduzem a incidência de NPH (Fig. 62, 63, 64 e 65). A sua indicação depende da intensidade da dor e, os bloqueios devem ser feitos em dias subseqüentes ou alternados até o alívio definitivo da dor e melhora acentuada das vesículas. 2. Bloqueios de Terminações Nervosas: A infiltração das ter- minações nervosas das áreas atingidas ou das zonas cutâneas dos trajetos nervosos produz alívio e melhora das lesões. Fig. 60: Paciente 81 anos. Herpes zoster no 5° dia de evolução. Em uso de analgésicos sem alívio da dor. Indicado bloqueio peridural seguido de bloqueio das terminações nervosas. Fig. 61: Paciente 44 anos. Herpes zoster no 18º. dia de evolução. Em uso de analgésicos, hipnoanalgésicos e tranqüilizantes, sem alívio da dor. Indicado uma série de bloqueios do gânglio estrelado. Fig. 62: Paciente de 62 anos. Nevralgia pós-herpética. Lesões cicatriciais localizadas no ombro direito. Dor em queimação. Discretos sinais de síndrome de Claude Bernard-Horner após bloqueio do gânglio estrelado. 31 Fig. 63: I.° dia após bloqueio. Discreta queixa de dor. Nota-se vesículas secas e evidente disseminação da erupção herpética. Fig. 64: 4º dia de evolução. Sem queixas de dor ou parestesias após dois bloqueios pendurais e três bloqueios de terminações nervosas. Fig. 65: 45". dia após 12 bloqueios do gânglio estrelado. Sem queixas de dor e discreta parestesia. 3. Anestésico Local Venoso: Na impossibilidade de bloqueio simpático, anestésicos locais podem ser usados por via venosa. 4. Como medida adjuvante, recomenda-se a associação de analgésicos, tranqüilizantes e antidepressivos. Fase Crônica: A neuralgia pós-herpética é caracterizada pela persistência da dor de 4 a 6 semanas após o início da doença e a cura das lesões cutâneas. A despigmentação e cicatrizes facilitam o diagnóstico(Fig. 62). É o estágio final resultante de lesões permanentes das fibras nervosas e de suas bainhas. Ocorre em 10% dos casos, sendo mais comum nos pacientes acima de 60 anos. É freqüente quando houver dor intensa e persistente na fase aguda. Os diabéticos são pré-dispostos a infecção herpética e susceptíveis ao desenvolvimento da NPH. O quadro é agravado por paroxismos de dor tipo choque e déficit sensitivo, podendo estar associado à alodinia e hiper-patia. Sensações disestésicas de enformigamento, bichos caminhando ou perfurando a pele, são relatados. Esta seqüência mostra a dificuldade que envolve o tratamento, que pode regredir em pouco tempo em alguns, persistindo durante meses em outros. Acrescente-se nestes pacientes, quase sempre idosos, alterações psicológicas, familiar e social. Tratamento: Não há tratamento eficaz. Deve-se eleger técnicas pouco agressivas para evitar lesões iatrogênicas. 1. Bloqueios do Simpático: Os bloqueios dos gânglios ou nervos periféricos com anestésico local aliviam temporariamente os sintomas. Quanto mais precoce a sua administração, melhor o resultado. Os corticoesteróides no espaço pendurai têm algum valor. Os neurolíticos são contra-indicados em nervos periféricos, pelo risco da desaferentação. 2. Estimulação Elétrica Transcutânea: Por ser método não invasivo, pode ser empregado, embora os resultados sejam pouco estimulantes. 3. Indica-se anestésico local venoso, quando os bloqueios não são possíveis. 4. Os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina) em doses mo- deradas estão indicados. Seus efeitos são notáveis mesmo em indivíduos não deprimidos. Podem ser usados em associação com derivados fenotiazínicos e anticonvulsivantes. Contra-Indicações: Os procedimentos neurocirúrgicos como a neurectomia periférica, risotomia e cordotomia são contra-indicados. Dor Visceral Bloqueio dos nervos simpáticos que suprem as vísceras torá- cicas ou abdominais são usados nas dores intensas,que não são aliviadas por outro tratamento. Dores torácicas devido a embolia pulmonar, aneurisma da aorta, angina pectoris e infarto do miocárdio podem ser aliviadas com bloqueio do gânglio estrelado. Dores abdominais como a pancreatite aguda ou crônica têm sido tratadas com bloqueio do plexo celíaco. Dores crônicas de origem cancerosa e de outras etiologias podem ser beneficiadas com os bloqueios do simpático. Compressão ou infiltração tumoral de raízes, plexos ou nervos, determinam dor em queimação constante semelhante ao da causalgia. Infiltração de linfáticos e de vasos sangüíneos determinam linfan-gite ou vasoespasmo. Dores devido ou associado a terapêutica cirúrgica (pós-amputação de membros, linfoedema, neuromas), quimioterapia (polineuropatias, mucosites), radioterapia (fibrose de plexos nervosos, herpes zoster) podem ser beneficiados com bloqueios do simpático. Os melhores resultados são obtidos com bloqueio do plexo celíaco no tratamento das dores provenientes dos tumores realizados no andar superior do abdômen, desde que não haja comprometimento somático. A indicação desse bloqueio com neurolíticos reservava-se a pacientes terminais, após esgotar os recursos cirúrgicos, radioterápicos, quimioterápicos e uso de hipnoanalgésicos. Preconiza-se sua aplicação em fases intermediárias quando há maior probabilidade de não haver propagação e infiltração da moléstia cancerosa, possibilitando abolição ou diminuição da necessidade de analgésicos, longo tempo de ação, menor incidência de náuseas e vômitos, melhora do trânsito intestinal e melhora do estado geral do pacientes. 32 Bloqueio do Gânglio Estrelado AS Oliveira, TSA & CA Sanchez, TSA Considerações Anatômicas O gânglio estrelado é formado pela fusão com- pleta ou parcial do gânglio simpático cervical inferior e do primeiro torácico. A fusão completa que ocorre em 80% dos casos, resulta no gânglio cervicotorácico de forma estrelar ou fusiforme, com dimensões apro- ximadas de 2,5 cm de altura por 1 cm de espessura. A cadeia simpática na porção cervical está limita- da por uma bainha originada da aponeurose do pesco- ço, separada das estruturas ósseas por uma fina massa muscular pré-vertebral e envolta por tecido areolar e adiposo. O gânglio situa-se entre a região antero- lateral do corpo da T. vértebra cervical, na base do processo transverso e o colo da 1a. costela. Sua locali- zação é anterior e próxima à artéria vertebral, poste- rior ao conjunto vasculonervoso do pescoço. Mantém relações com o plexo braquial, nervo laríngeo recor- rente, artérias subclávia e tireoidiana inferior. O gân- glio estrelado do lado direito está situado próximo à cúpula pleural e o do lado esquerdo situa-se 1 a 2 cm acima. Do gânglio estrelado partem os ramos comuni- cantes cinzentos para os 1°. e 8º nervos cervicais e para o 8°. torácico. O gânglio estrelado liga-se aos demais gânglios cervicais e envia ramos periféricos pelas artérias correspodentes aos plexos cardíacos, à cavidade craniana, ao plexo tireoidiano inferior, plexo subclávio, plexo da mamária interna e, ocasio- nalmente, para o nervo frênico (Fig. 66). Técnicas de Bloqueio A técnica anterior ou paratraqueal é a mais sim- ples e segura. O paciente é colocado em decúbito dorsal com os braços ao longo do corpo e um pequeno travesseiro debaixo dos ombros, que permite discreta extensão da cabeça, que deve ser mantida na linha média. Esta posição retifica o esôfagoe mantém cons- tantes as relações anatômicas do pescoço, facilitando a introdução da agulha. Localiza-se o bordo interno do fascículo esternal do músculo esternocleidomastoídeo e identifica-se a cartilagem cricóide. O prolongamento de uma linha horizontal que passa por ela, indica a posição da apó- fise transversa da 6ª vértebra cervical e o tubérculo de Chassaignac a nível do bordo do esternocleido- mastoídeo. Nos longilíneos, a cartilagem cricóide po- de estar mais alta, ao nível da 5ª vértebra cervical. A palpação da apófise transversa nos bordos do ester- nocleidomastoídeo é facilitada quando rodamos dis- Fig. 66: 1 — nervo vago. 2 — nervo laríngeo recurrente. 3 — plexo braquial. 4 — gânglio estrelado. 5 — artéria vertebral. 6 — artéria subclávia. cretamente a cabeça para o lado oposto. A apófise transversa da 1a. vértebra cervical pode ser localizada a 1,5 cm abaixo do ponto citado. A Figura 67 ilustra a identificação deste ponto colocando dois dedos transversos aproximadamente a 4 cm a partir da junção esternoclavicular, no bordo do músculo. A punção pode ser feita a nível da 6a. ou da 1a. vértebra quando se vai usar anestésico local. Opta-se pelo ponto mais próximo do gânglio, ao nível da última vértebra cervical e com controle radiológico, quando se vai executar a neurólise química. Recomenda-se ao paciente que mantenha a boca aberta discretamente, não fale, não tussa nem degluta. A Figura 68 mostra os dedos indicador e médio palpando na profundidade o bordo interno do fascí-culo esternal do esternocleidomastoídeo e a carótida, para serem afastados lateralmente. Os dedos fixam esta posição comprimindo e afastando o conjunto musculovascular, sem palpar a apófise transversa correspondente . A punção é realizada com agulha 40x7 e seringa de 10 ml, num ponto que dista 1,5 cm da linha média, perpendicular à pele e os planos subjacentes. A agulha deve progredir lentamente sem resistência até atingir a apófise transversa. A distância percorrida é pequena dependendo da forma do pescoço e da depressão teci- dual determinada pela palpação profunda. A Figura 69 ilustra os dedos e agulha posicionadas. Após localizar a superfície óssea, recua-se a agulha 3 a 5 mm, para não se injetar solução na massa muscular que recobre os ossos da região, ilustrados na Figura 70. Após aspiração, injeta-se 1 a 2 ml de solução anesté-sica. Se não houver sinais de injeção vascular (nesta região surge imediatamente), injeta-se o restante da solução. Os limites aponeuróticos da região e os tecidos areolar e gorduroso que envolvem o gânglio, tornam a extensão do bloqueio dose dependente. Dois milili-tros injetados no gânglio estrelado produzem bloqueio das fibras simpáticas da cabeça, 10 ml são necessários para bloquear as fibras que inervam os membros superiores, caixa torácica e órgãos intratorácicos. Quando se usa neurolíticos, o volume não deve exceder 1,5 ml de álcool absoluto ou fenol aquoso a 7% injetados lentamente, após localização comprovada por radiografia e injeção de anestésico local (1-2 ml). A efetividade do bloqueio simpático é comprovada clinicamente pela instalação ipsilateral da síndro-me de Claude Bernard-Horner caracterizado por: (a) ptose palpebral, (b) miose e (c) enoftalmia (Fig. 62). Anidrose, vasodilatação que ocasiona enrubecimento e aumento da temperatura da pele, congestão da con-juntiva e da esclerótica e obstrução nasal são facilmente verificados. Estes sinais e sintomas dão a certeza de que fibras simpáticas que suprem o crânio e a face foram bloqueados. Quando a finalidade é bloqueio simpático dos membros superiores, vasodilatação, aumento da tem- peratura e anidrose devem ser observados. Quando predomina dor em queimação, observa-se redução ou desaparecimento imediato da dor e aumento da função do membro afetado. Outros sinais comprovam a eficácia dos bloqueios como a prova do reflexo simpático galvânico, aumento da amplitude das pulsações observadas num osciloscópio e a termografia. Se estes sinais não ocorrerem, deve-se repetir o bloqueio. Complicações As complicações podem ser divididas em vasculares, pleuropulmonares e neurológicas. A complicação neurológica mais comum é o blo- queio do nervo laríngeo recorrente, que ocorre quando altos volumes e concentração de anestésico local são empregados. Esta complicação manifesta-se por rouquidão passageira e gera certo grau de ansiedade. Bloqueio incompleto do plexo braquial ocorre na punção mais lateral quando se injeta a solução sem tocar a superfície óssea onde se aloja o gânglio. Raquianestesia e anestesia peridural são complicações graves, porém raramente relatadas. Nos atendimentos ambulatoriais, os pacientes de- vem ser observados durante, no mínimo, uma hora após a realização do bloqueio. A complicação vascular mais importante é a injeção arterial de solução anestésica local, que pode determinar perda da consciência transitória. Hematomas por lesão arterial ou venosa deixam a região dolorosa e dificultam os bloqueios subseqüentes. Volumes su- periores a 5 ml podem determinar bloqueio das fibras cardioaceleradoras, que nos cardiopatas podem de- senvolver bradicardia importante. Aqueles com "tor- sade de pointes" podem desenvolver taquicardia nos bloqueios do gânglio estrelado direito, geralmente o lado não predominante. As lesões da pleura e pulmão com pneumotórax são pouco freqüentes. A possibilidade de bloqueio do frênico, de bradicardia e pneumotórax, contra-indicam o bloqueio bilateral num mesmo tempo. Bloqueio do Plexo Celíaco AS Oliveira, TSA & CA Sanchez, TSA Considerações Anatômicas O plexo celíaco é a maior formação ganglionar pré- vertebral do sistema nervoso autônomo. É constituído por três pares de gânglios interligados; os celía-cos, aorticorrenaís e mesentéricos. Recebe fibras somáticas eferentes pré-ganglionares dos nervos grande esplâncnico (T5-T9), pequeno esplâncnico (T10-T11), esplâncnico mínimo (T12), fibras simpáticas pós-gan- glionares lombares superiores e fibras parassimpáticas dos vagos, principalmente do plexo esofágico inferior. Possui fibras aferentes simpáticas e ou viscerais respon- sáveis pela condução do estímulo doloroso, cujo corpo celular se encontra no gânglio espinal correspondente. As fibras aferentes que acompanham o sistema paras- simpático pelos vagos, transmitem impulsos reflexos de náuseas e vômitos. A maioria das fibras pós-gan- glionares do plexo celíaco acompanham os respectivos pedículos vasculares, formando uma densa rede de plexos secundários que suprem principalmente o dia- fragma, fígado, baço, estômago, duodeno, pâncreas, adrenais, intestino delgado e parte do cólon transverso. Suprem secundariamente os ovários, fundo do útero, cordão espermático, aorta abdominal, mesen-tério e o restante do intestino grosso. O emaranhado de gânglios e fibras que forma o plexo celíaco ocupa uma área de 3cm de comprimento por 4cm de largura. No plano transverso uma área entre as glândulas adrenais, envolvendo a aorta. No plano longitudinal, ocupa uma área delimitada 35 Fig. 71: Plexo celíaco. 1 — nervo grande esplâncnico. 2 — nervo pequeno esplâncnico. 3 — nervo mínimo esplâncnico. 4 — primeiro gânglio simpático lombar. 5 — músculo psoas. 6 — nervo genitofemoral. 7 — ramos do nervo vago. 8 — gânglio celíaco. 9 — gânglio mesentérico. 10 — plexo renal. 11 — plexo aórtico. 12 — gânglio e plexo mesentérico inferior. 13 — nervo e artéria cólica esquerda. por cima da artéria celíaca e por baixo das artérias renais. Localiza-se na frente da metade inferior da 12ª vértebra torácica, da 1ª lombar e, mais raramente, na frente da parte superior da 2a. lombar. Entre o plexo e a coluna vertebral há o crura do diafragma e a aorta. Os gânglios
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