Caso clinico HCV ascite (1)

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Hepatite C Crônica e 
Ascite 
I. CASO CLÍNICO 
Resumo da História Clínica 
 
 
Paciente, sexo masculino, 42 anos, portador de hepatite C crônica foi internado no 
Hospital dos Fornecedores de Cana no dia 03/09/2010 com um quadro de ascite 
refratária, sentindo dores abdominais e dispnéia. Foi realizada a paracentese, 
cultura do líquido ascítico, além de exames laboratoriais para diagnosticar a 
evolução da lesão hepática. Seu tratamento medicamentoso consistiu 
basicamente na utilização de diuréticos e albumina para reverter o quadro clínico. 
O paciente recebeu alta no dia 14/09/2010 com um diagnóstico de pré-cirrose, 
sendo reencaminhado ao Cedic (Centro de Doenças Infecto-Contagiosas) de 
Piracicaba. 
 
 
Diagnóstico Clínico Provável 
 
 Ascite refratária decorrente da 
hepatite C crônica. 
Patologias apresentadas pelo paciente 
 Hepatite C crônica 
 Ascite refratária 
 
Define-se como refratária a presença de ascite não 
responsiva ao repouso e a dieta com 500 mg de 
sódio/24 horas, associada ao uso de 400 mg de 
Espirolactona e 80 mg de Furosemida por dia. 
Hepatite C Crônica 
Diagnóstico Laboratorial 
 
 Exames laboratoriais: 
 
• Hemograma completo; 
• ALT, AST; 
• tempo de protrombina, bilirrubinas, albumina; 
• Anti-HCV 
• Anti-HIV; 
• biópsia hepática; 
• PCR (quali e quantitativo) 
• Genotipagem do HCV 
 
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008). 
 
 
Tratamento Medicamentoso 
 
 De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hepatite C 
(2002) o tratamento a ser seguido é: 
 
 
a)Interferon alfa-2a recombinante: 
b) Interferon alfa-2b recombinante 
c) Interferon peguilado alfa-2a 
d) Interferon peguilado alfa-2b 
e) Ribavirina 
 Interferons são glicoproteínas produzidas 
pelas células do organismo. Até agora foram 
identificados três tipos: o alfa, produzido por 
linfócitos B e monócitos, o beta, por 
fibroblastos e o gama, por linfócitos T-helper 
e NK. 
ASCITE 
 Ascite 
 Ascite também conhecida como "barriga d´água“ 
 A ascite é o extravasamento do plasma sanguíneo para o interior da cavidade 
abdominal, principalmente através do peritônio, provocado por uma somatória de 
fatores (JORGE, 2007). 
 A etiologia mais freqüente de ascite é a hipertensão hepática secundária a 
doenças crônicas do fígado, e é a que corresponde a mais de 80% dos pacientes 
com ascite. 
 
Com o aumento da resistência ao fluxo de sangue através do fígado (pela 
desorganização estrutural e/ou contração dos sinusóides na doença hepática), há 
um aumento na pressão em todas as veias que confluem na veia porta (sistema 
porta hepático). 
3 Principais mecanismos da ascite 
 
1. Hipertensão portal 
 
2. Pressão coloidosmótica (ou oncótica) 
Sem a quantidade adequada de albumina, a pressão oncótica nos vasos 
sangüíneos diminui, o que torna mais "fácil" o extravasamento do plasma que 
está sendo "empurrado" pelo aumento na pressão do sistema porta. 
3. Retenção de sódio e água pelos rins 
Sempre que aumenta a pressão em um 
vaso sangüíneo, o organismo passa a liberar 
substâncias que levam à dilatação do vaso, 
para controlar a pressão. Na hipertensão 
portal, os vasodilatadores são liberados em 
todo o sistema porta, o que faz com que a 
quantidade de vasos dilatados seja muito 
grande e não estejam restritos apenas ao 
sistema porta (há uma vasodilatação em 
praticamente todo o organismo). No entanto, a 
quantidade de sangue é a mesma, o que faz 
com que, além de não resolver 
completamente o problema de hipertensão no 
sistema porta, a pressão sangüínea em todo o 
organismo esteja reduzida. 
No entanto, os rins interpretam a pressão 
baixa como sinal de que falta líquido no 
organismo, portanto passar a usar mecanismos 
(sistema renina-angiotensina-aldosterona) para 
absorver mais sal e água e tentar elevar a 
pressão. 
 Punção do Líquido Ascítico 
 
• Proteínas totais e frações; Glicose; 
Mucoproteínas; Amilase; DHL 
• Bacterioscopia 
• Cultura e Antibiograma 
• Citologia Oncótica 
• Contagem de Leucócitos 
 
Diagnóstico Laboratorial 
Fonte: http://www.fmt.am.gov.br/areas/virologia/hepatopatia.htm 
 Os leucócitos polimorfonucleares (neutrófilos) são células de defesa do sistema 
imunológico. O achado de mais de 250 células por mm3 é altamente sugestivo de 
peritonite bacteriana espontânea. 
 Entende-se por PBE a infecção do fluido 
de ascite, sem haver um foco intra-
abdominal aparente causador da infecção. 
 Entre as infecções que acometem os pacientes com hepatopatia crônica, a 
de maior importância é a peritonite bacteriana espontânea (PBE). 
 
 
Cultura do LA (líquido ascítico): 
 A maior parte dos microrganismos responsáveis pela PBE é integrante da flora 
aeróbica normal do intestino, sendo que 60 a 80% são bactérias aeróbicas Gram-
negativas. 
 
 A bactéria que mais freqüentemente é isolada nos casos de PBE é E. coli. 
 
 Outras bactérias como K. pneumoniae, S. pneumoniae e espécies de 
estreptococos são também encontradas com relativa freqüência, sendo descrito, 
no entanto, um espectro muito grande de bactérias. 
 
 
Para a coleta de líquido ascítico aplicar a seguinte metodologia 
 
a) Paracentese diagnóstica nas primeiras 24 horas de internação; 
b) Coletar 20 ml de líquido ascítico; 
c) À beira do leito, colocar 8 ml do líquido coletado em um frasco de hemocultura; 
d) Semear uma amostra do líquido em meio Agar sangue e MacConkey. Incubar em 
estufa a 37ºC, por 48 horas; 
e) Fazer cultura, também em Agar chocolate e Agar sangue, em condições de 
anaerobióse, a 37ºC, por 48 horas; 
f) Em frascos estéreis com citrato de sódio a 3,8%, na proporção 1:10 (5 ml de líquido 
ascítico + 0,5 ml de citrato de sódio) colocar 5 ml do líquido, para exame citológico; 
g) O líquido ascítico para exame exame bacterioscópico será realizado através da 
centrifugação (3000 RPM) por 5 minuto. Preparar uma lâmina com o sedimento e corar pelo 
método de Gram, e outra, para a pesquisa de Barr, corada pelo método de Ziehl-Neelsen; 
h) Colocar 5 ml do líquido em frasco estéril para a realização de exames bioquímicos; 
i) Colocar 2 ml do líquido em frasco estéril para a pesquisa de células neoplásicas. 
Fonte: http://www.fmt.am.gov.br/areas/virologia/hepatopatia.htm 
 Ágar MacConkey é um meio de cultura destinado ao crescimento de bactérias Gram 
negativas e indicar a fermentação de lactose. 
As bactérias fermentadoras de lactose (Escherichia coli, Enterobacter e Klebsiella), utilizam 
a lactose disponível no meio e produzem ácido como produto final. Este ácido diminui o pH 
do meio para valores inferiores a 6.8, resultando na observação de colônias rosa 
choque/vermelhas. 
 O Meio ágar Chocolate é um meio não seletivo 
tradicionalmente utilizado para o isolamento de microrganismos. 
Este meio contém substâncias nutritivas que favorecem o 
crescimento da maioria dos microrganismos de interesse 
diagnóstico. É o meio utilizado para a maioria dos materiais 
clínicos, permite o crescimento dos patógenos fastidiosos como 
Neisseria spp e isolamento primário de Haemophilus influenzae, 
H.parainfluenzae e H.ducrey. 
 Ágar sangue 
 O meio Agar de sangue, que permite a distinção entre bactérias hemolíticas e não-
hemolíticas. 
Tratamento Medicamentoso da Ascite 
 Diuréticos 
 
Os dois diuréticos mais utilizados na ascite são a espironolactona e a 
furosemida. 
 
 
 A furosemida (lasix®) é um diurético de alça, muito potente, mas que tem a 
desvantagem de causar um aumento da eliminação de potássiopela urina, 
podendo levar a falta de potássio no sangue - hipocalemia - uma condição que 
predispõe a cãibras e, em casos mais severos, a arritmia cardíaca. 
 
 A espironolactona (aldactone®, diacqua®) apesar de ser um diurético menos 
potente, tem a vantagem de promover a redução da eliminação de potássio na 
urina, contrabalançando a perda induzida pela furosemida. 
Procedimento Médico 
 Paracentese abdominal 
 
 A paracentese abdominal é um procedimento médico no qual é introduzida uma 
agulha no abdome para a extração do líquido ascítico. Pode ser realizada quando 
a ascite está tão volumosa que provoca falta de ar, quando o uso de diuréticos 
em dose máxima não foi suficiente para controlar a ascite. 
Um cuidado a ser realizado, nas paracenteses com 
retirada de grande volume de líquido, é a administração 
concomitante de solução de albumina na veia, para 
manter o equilíbrio de pressão nos vasos. 
Estudo de caso: 
Foram retirados 10 litros de 
líquido ascítico. 
 Exames laboratoriais 
- DATAS - 
EXAMES 3/09 7/09 9/09 11/09 
VALORES NORMAIS 
(para maiores de 15 anos) 
ERITROGRAMA (Série Vermelha) 
Eritrócitos 
- Glóbulos Vermelhos 
2,79 2,71 2,69 3,26 Homens: 4,5 – 6,0 milhões/mm3 
Mulheres:4,2 – 5,4 milhões/mm3 
Hemoglobina 10,0 9,4 9,3 11,3 Homens: 13,0 – 18,0g% 
 Mulheres: 11,0 – 15,0g% 
Hematócrito 30,6 28,9 28,8 34,2 Homens: 40 – 54 % 
Mulheres: 36 46 % 
VCM 110 106,6 107,1 104,9 80 – 95 ug 
HCM 34,7 34,7 34,6 34,7 27 – 33 ug 
CHCM 33,0 32,5 32,3 33 32 – 36 % 
Plaquetas 112 96 69 71 N. de 400.000 / mm3 
- DATAS- 
EXAMES 3/09 7/09 9/09 11/09 
VALORES NORMAIS 
(para maiores de 15 anos) 
 LEUCOGRAMA (Série Branca) 
Leucócitos 6,3 4,8 4,8 6,3 4.5 – 10 mil / mm3 
Metamielócitos 0 0 0 0 0 % 
Bastonetes 01 01 01 01 0 - 02 % 
Segmentados 49 39 39 39 48 - 68 % 
Eosinófilos 03 03 03 03 01 - 04 % 
Basófilos 0 0 0 0 0 - 01 % 
Linfócitos 38 43 43 45 20 - 30 % 
Monócitos 09 10 10 10 04 - 08 % 
- DATAS- 
EXAMES 3/09 7/09 
VALORES NORMAIS 
(para maiores de 15 anos) 
COAGULOGRAMA 
TTPA 36,3 40,5 22 a 36 seg 
TP 19,5 27 11 a 16 seg 
RNI 1,5 2,16 0,91 a 1,25 
- DATAS - 
EXAMES 3/09 7/09 11/09 
VALORES NORMAIS 
Uréia 21 20 15 – 40 mg% 
Creatinina 1,0 0,9 0,4 - 1,6 mg% 
Sódio 138 139 141 134 – 146 mEq/l 
Potássio 3,3 3,3 4,0 3,5 – 5,3 mEq/l 
Proteínas Totais 6,3 5,7 - 6,0 – 8,0 g% 
Albumina 2,0 2,0 - 3,5 – 5,5 g% 
Globulina 4,3 3,7 - 1,0 – 3,0 g% 
 Exames laboratoriais 
 
EXAMES 3/09 
VALORES NORMAIS 
TGOS (AST) 92 0 a 39 U/L 
TGPS (ALT) 70 0 a 39 U/L 
 
Fosfatase Alcalina 
109 Adulto 27 – 100µ/ml 
Criança 27 – 217µ/ml 
Bilirrubina Total 2,44 0,5 – 1,2 mg% 
Bilirrrubina Direta 1,24 0,1 – 0,4 mg% 
Bilirrubina Indireta 1,20 0,1 – 0,7 mg% 
 Provas Bioquímicas 
Exame complementar: líquido ascítico (LA) 
 
Exame físico: 
Cor: amarelo 
Aspecto: límpido 
Coágulo: ausente 
 
Exame citométrico 
Leucócitos: 2 p/mm³ 
Hemácias 117 p/mm³ 
 
 
Exame Bioquímico: 
Proteína: 0,8 g/dL 
Glicose: 159mg/dL 
Densidade: 1020 
 
 
OBS: Não houve proliferação de bactérias patogênicas