Modelo Propedêutica Reduzido

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Caio Werner ® 2011 
Anamnese 
 #Ambulatório Geral e Didático – Propedêutica Médica # 
(Lembrar sempre do TÍTULO!) 
 
Realizada pelo (identificação), (nome completo), às (hora) do dia (data completa). *pode vir no final 
 
@ Apresentação! @ 
 
Identificação 
 
Nome / Leito / Enfermaria / Data de Admissão / Prontuário / Idade / Data de 
Nascimento / Sexo / Cor / Estado civil / Ocupação / Escolaridade / Religião / Nacionalidade / Naturalidade / Residência / Procedências (atual e remota) 
 
Fonte do encaminhamento / Familiar para contato ou acompanhante 
 
QPD 
 
Palavras do paciente / entre aspas / razão (motivo) da busca de cuidados médicos / duração da queixa / não editorar / uma ou duas sentenças no máximo 
 
“O que o trouxe aqui?” 
“Qual o motivo de sua vinda ao hospital ou consultório?” 
“O que é que mais incomoda?” 
 
*Especial: encaminhamentos, avaliações clínicas, check-up de rotina, puericultura 
 
HDA 
 
*Fonte, confiabilidade, qualidade e fidedignidade da informação 
 
Esclarecimento das queixas / organizada de forma cronológica e de importância / identificação do sintoma-guia / detalhamento da QP / utilização de termos semiológicos / evolução desde o início até estado atual / entrevista aberta / não induzir respostas / evitar perguntas SIM ou NÃO 
 
Localização/Irradiação 
Qualidade/Característica/Padrão 
Quantidade/Gravidade/Intensidade 
Cronologia (Início, Duração, Freqüência e Evolução!) 
Contexto (situação em que acontece) 
Fatores modificadores (Melhora/Piora) 
Manifestações associadas (Sinais e Sintomas) 
Fatores de risco 
 
LEMBRAR 
Sintomas negativos pertinentes e sintomas positivos 
Tratamentos, internamentos e procedimentos realizados 
 
Como a doença atual refletiu na qualidade de vida do paciente? 
Relações interpessoais / Escola ou Trabalho / Relações sexuais / Emocional 
 
“quanto ou como a doença influenciou…” 
 
Dê a chance de a última palavra ser do paciente: “Existe algo mais que queira falar?” Caio Werner ® 2011 
Antecedentes 
 
História Médica Pregressa 
Doenças da Infância (rubéola, caxumba, sarampo, varicela, coqueluche e roséola) 
Doenças do Adulto (data, diagnóstico, medicações, tratamentos, sequelas) 
Medicações em uso (nome, dose, frequencia, aderência, regularidade) 
Alergias (alimentos, medicamentos, insetos, animais, ocupacional, específicas [rinite, asma, urticária, eczema]) 
Cirurgias (tipo, motivo, data, local, anestesia, complicações, sequelas, resultado) 
Transfusões (motivo, data, local, reações) 
Internamentos (motivo, data, local, medicações, procedimentos, exames) 
Traumas e Acidentes (data, segmento afetado, sequela) 
Imunizações (tríplice, poliomielite, influenza, caxumba, pneumococo, tétano, hepatite A e B, BCG, PPD) 
Exames Preventivos ou de Triagem (tipo, data, motivo, resultado) 
Tipo sanguíneo (ABO, Rh) 
Acompanhamento Psicológico/Psiquiátrico 
 
História Obstétrica 
Número de Gestações e Partos (Normais e Cesarianas) 
Número de Nascidos Vivos e Abortamentos (Espontâneos/Induzidos) 
 
História Fisiológica 
Gestação e Nascimento (condições, pré-natal, intercorrências, doenças perinatais, tempo gestacional) 
Desenvolvimento Físico e Psicomotor (engatinhar, andar, dentição, fala, crescimento, controle esfincteriano, amamentação/alimentação, aproveitamento escolar, puberdade) 
História Sexual (ciclo menstrual, menarca/menopausa, libido, promiscuidade, contracepção, proteção, homossexualidade, climatério) 
 
História Social 
Condições Culturais (nível cultural, religiosidade, leitura, formação) 
Emprego (ocupação atual e pregressa, condições, relações, riscos, acidentes) 
Habitação (rural x urbana, condições sanitárias, cômodos, água/esgoto, renda) - Alimentação (estado nutricional quantitativo e qualitativo, alterações, excessos, deficiências, ingestão hídrica) 
Animais (tipo, estado vacinal, contato) 
Hábitos (etilismo, tabagismo, drogas, cafeína, adicções/vícios, sono, atividade física, atividade sexual, estresse, exposição solar, banho de rio) 
Moradia ou Viagens a Áreas Endêmicas 
 
*Síntese de Seward (3S), CAGE e contagem de maços-ano 
 
História Familial 
Ancestrais, Parentes e Cônjuges (estado de saúde, doenças prevalentes, comorbidades, infecções, sintomas similares, causa/idade da morte) 
Genitores e Filhos (doenças hereditárias) 
Heredograma 
Dinâmica das Relações Familiares 
 
RASO 
 
GERAL 
Febre e Calafrios / Astenia / Sudorese / Peso e Apetite / Sono / Desenvolvimento 
 
SISTÊMICO ou SEGMENTAR