SERVIÇO SOCIAL E A ATIVIDADE DE SALA DE ESPERA COMO PRATICA DEMOCRÁTICA NA SAÚDE; FRENTE À HUMANIZAÇÃO NO AMBULATÓRIO DE ONCOLOGIA NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTONIO PEDRO-HUAP

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SERVIÇO SOCIAL E A ATIVIDADE DE SALA DE ESPERA COMO PRATICA DEMOCRÁTICA NA SAÚDE; FRENTE À HUMANIZAÇÃO NO AMBULATÓRIO DE ONCOLOGIA NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTONIO PEDRO-HUAP
 Vilma Pereira
INTRODUÇÃO
 A motivação em estudar o tema sala de espera teve origem na experiência em ambulatório da Unidade de Alta Complexidade-UNACON ou Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia, como Assistente Social na residência multiprofissional em saúde no Hospital Universitário Antonio Pedro (HUAP/UFF). Foi verificado a permanência de usuários por longas horas, aguardando por atendimento neste espaço e muitos desses usuários não procuravam o serviço social, evadindo-se após a consulta. Também não eram abordados diretamente na sala de espera, a não ser os alguns usuários que chegavam pela primeira vez para serem atendidos sendo encaminhado pelo serviço social, limitando-se a busca das fichas de atendimento na recepção e avaliado a sua situação. Portanto, pressupõe-se que ao longo deste trabalho se comprove uma dicotomia no exercício profissional no HUAP, entre a prática e a teoria. Foi observado que uma parcela da população de usuários, ali estavam a dois ou três anos na rotina hospitalar de consultas, sem nunca ter passado pelo serviço social, segundo relato dos mesmos durante o projeto piloto que teve início na sala de espera da UNACON. Esta demanda de trabalho para o serviço social só pode ser verificado com a inserção desta residente, tendo um olhar mais específico para aquele espaço pouco aproveitado pelo serviço social.
 O estudo sobre sala de espera instrumento democrático do serviço social, apresenta um diagnóstico e identifica os pontos de vista diversificados de alguns autores em épocas diferente; sendo os resultados obtidos na avaliação da literatura sobre sala de espera. Também se avalia o surgimento dos primeiros espaços para acolhimento dos usuários e importância para o SUS-Sistema Único de Saúde, cujos resultados verifica a sala de espera, como considerável instrumento de trabalho do serviço social na saúde. Partindo desse princípio, o tema proposto apresenta as dimensões operativas e histórico do exercício profissional em saúde e legislação da profissão, o cenário político-econômico como tópicos mais importantes e analisa à avaliação da Política de Humanização no ambulatório da UNACON-HUAP, desde a sua implantação, e Judicialização na saúde.
 Neste sentido, o ambiente designado sala de espera, teve seu surgimento na década de 1970, implantada nas unidades de saúde no antigo INAMPS/INPS, utilizada inicialmente como forma de enfrentamento aos problemas de saúde da população. Os espaços criados pelos assistentes sociais naquela época, foram estratégicos para discussão junto aos usuários dos serviços de saúde (MENDONÇA,1997:109). Daí a necessidade de se fazer um trabalho que pudesse em pouco tempo mobilizar não só os pacientes em busca do serviço social para orientação, assim como os próprios trabalhadores envolvidos na dinâmica do atendimento em sala de espera, os profissionais da recepção, da enfermagem, as nutricionistas, e grupos de psicólogos voluntários que atuam com um projeto de sensibilização aos pacientes com câncer. E todos passaram a fazer parte em pouco tempo desta dinâmica envolvendo usuários e seus familiares, tornando o espaço mais reflexivo e interessante para todos. Como bem lembra Toniolo (2008:), assim, pensar a instrumentalidade do Serviço Social é pensar para além da “especificidade” da profissão: é pensar que são infinitas as possibilidades de intervenção profissional, e que isso requer, nas palavras de Iamamoto (2004:), “tomar um banho de realidade”.
 A maioria dos usuários que ali permaneciam, se mantinham com olhar para um televisor, que apresentava uma programação sem muita utilidade, quando poderia ser disponibilizado outros recursos informativos e de interesse dos pacientes, familiares e profissionais que atuam no ambulatório. Neste sentido buscou-se apreender esses momentos do usuário na UNACON, procurando mobilizar esforços, para transformar esse ambiente de forma a oferecer aos mesmos, não só o espaço para aguardar pela consulta, mas também para refletir sobre a sua realidade social, através de reflexão na orientação de seu direitos sociais, informando aos mesmos e seus familiares.
 Inicialmente a proposta formulada por esta residente a preceptoria, seria de um Projeto de Intervenção com atuação do serviço social em sala de espera, já que o projeto existente não era mais utilizado pelo serviço social da UNACON, carecendo de uma nova reformulação. Após elaborar o documento e iniciar a pesquisa para embasamento ao Projeto de Intervenção fui informada pela preceptoria que não haveria mais interesse na implantação do referido projeto de intervenção, optando então esta residente por uma revisão de literatura e realização da presente monografia.
 Como não encontrasse material de trabalhos científicos com o tema sala de espera pelo serviço social, somente três materiais foram encontrados e não publicados na Base de Dados de Periódicos como Teses e Artigos. Esta residente deu início a um Projeto Piloto com início, meio e fim, com duração de seis meses em Junho de 2015 na fase de pesquisa e coleta de dados. Sua implantação ocorre em setembro e término em Novembro de 2015. Inicialmente foi realizado três vezes na semana quando era permitido pela preceptoria e pude então obter mais dados somente, através dos atendimento em sala de espera com apresentação dos principais direitos sociais para os usuários da UNACON.
 Com esta iniciativa pude verificar que ainda há uma fratura no fazer profissional dos assistentes sociais, submetidos à lógica do mando e desmando dentro de uma hierarquia de trabalho. Essas correlações de força atravessados por uma lógica de interesses pessoais e políticos ainda é uma realidade dentro de algumas instituições públicas principalmente no HUAP, quando percebemos, o que menos importa é o usuário e as suas necessidades imediatas. Este é um ponto de vista particular, que pude verificar através de análise empírica dos fatos, e experiências vividas em observação no HUAP, pela falta de interesse na realização de um projeto de intervenção em Sala de Espera; trabalho que traçaria as diretrizes da atuação do assistente social em atendimento na UNACON/HUAP..
 Nesta direção ao lançar mão da pesquisa, encontrei poucas referências e ausência de bibliografias do serviço social no tocante ao tema de sala de espera. Por outro lado, 1 o Projeto Piloto se diferencia de um Projeto definitivo, como foi proposto no Projeto de Intervenção por esta residente. O Projeto Piloto é aquele no qual se experimenta novas ideias, sendo portanto uma atividade planejada para ser um teste ou uma experiência. Já o Projeto de Intervenção acima explicitado seria um trabalho para ser implantado definitivamente e, foi interrompido, por não haver interesse da preceptoria e Chefia na sua continuidade. Optei para ser um projeto piloto com duração determinada de seis meses, através de revisão de literatura para monografia.
 O Projeto Piloto em Sala de Espera, permitiu verificar o estado do problema a ser pesquisado diretamente no atendimento ambulatorial, durante seis meses, com início no mês de junho e término em novembro do 2015. Visto que o hospital do HUAP é considerado de nível terciário e quaternário, uma unidade de saúde, assistência, ensino, pesquisa e extensão. Trata-se de um hospital público que, desde 1952, vem prestando assistência aos habitantes da cidade de Niterói e outros municípios vizinhos e do interior do estado. Atualmente atende aos usuários da metropolitana II, incluindo os municípios de Niterói, São Gonçalo, Itaboraí, Maricá, Silva Jardim, Tanguá e Rio Bonito. 
 Dentro da proposta atual, compõe a hierarquização do sistema público de saúde,que estritamente o tornou referência em alta complexidade, marca historicamente uma grande diferença em relação a outros momentos de sua história. A Portaria GM/MS nº 2.439 de 2005 instituiu a Política Nacional de Atenção Oncológica (PNAO). Esta política evidencia o câncer como problema de saúde pública. A partir desta portaria estruturou-se a criação da rede de atenção oncológica, visando a Promoção, Prevenção, Diagnóstico, Tratamento, Reabilitação e Cuidados Paliativos, a ser implantada em todas as unidades federadas. Através de deliberação CIB-RJ no.2135 de 21 de fevereiro de 2013 a Rede de Alta Complexidade Oncológica foi reorganizada e atende na maior parte da população de São Gonçalo e o restante Niterói e demais municípios do arco metropolitano II. No próximo capítulo será abordado à atuação do Serviço Social inserido na Rede de Alta Complexidade Oncológica, atuando na dimensão teórico, prática e metodológica da profissão. 
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Notas Explicativas:*1
 
*Residente em Serviço Social, Pós-Graduada em saúde pública, Universidade Federal Fluminense, Hospital Universitário-HUAP; Niterói-RJ. Email:pereira.textos@gmail.com
 
 Capítulo I
A DIMENSÃO TÉCNICO-OPERATIVA DO SERVIÇO SOCIAL
 De acordo com (SARMENTO,2013:19), a globalização dominou toda natureza de forma destrutiva e exploradora enraizou-se e legitimou-se na contemporaneidade, tornando-se, de certa forma, um instrumento de dominação das massas, através da ação do capitalismo não só no setor de produção, mas também na esfera pública, privada e nas relações societárias diminuindo a participação democrática. Para alguns autores com inclinação à esquerda, a globalização é um agente nocivo mas para outros, surgiu para agregar os diversos interesses na mundialização, através de um processo de integração social, econômica e cultural entre as diferentes regiões do planeta facilitando este intercâmbio.
 Por fim, houve quem afirmasse estarmos diante de um cidadão global, definido apenas como aquele que está inserido no universos do consumo, o que destoa completamente da ideia de cidadania (RIBEIRO,1995). Para que a dominação não se sobreponha aos sujeitos, os mesmos não devem estar alheios ás transformações do mundo moderno e distantes do conhecimento das dimensões dessas transformações inseridas no quotidiano e que fortalece de certa forma a dominação, que é muito mais de poder político; daí o sujeito buscar sempre o conhecimento além do padrão estabelecido pela sociedade.
 Na análise de Sarmento (2013:20) ocorreu uma transformação no mundo moderno por conta da manipulação das massas do instrumental técnico cientificista, transformando em marionetes o homem, impedindo-o de agir e decidir sobre si mesmo. Por outro lado, o Serviço Social caminha assumindo as alterações que o mundo globalizado impulsiona, através da competitividade na dinâmica do fazer profissional, melhora nas relações de trabalho e atendimento dos usuários, para deixar no passado o perfil conservador de alguns segmentos da profissão, que ainda seguem uma tendência tecnicista. A trajetória tecnicista no Serviço Social, teve influência através da emergência e institucionalização da profissão como especialização do trabalho que ocorre nos anos 20 e 30, sob a influência católica europeia com ênfase nas ideias de Mary Richmond e nos fundamentos do Serviço Social de Caso, a técnica está a serviço da doutrina social da igreja; e hoje esta influência continua na direção de outras denominações religiosas. Os estudos sobre a origem da profissão revela que o Serviço Social foi marcado pelo tecnicismo, bebe na fonte da psicanálise, bem como da sociologia de base positivista e funcionalista/sistêmica. Esta corrente, nasce nos Estados Unidos na metade do segundo século XX, tendo como base a filosofia Positivista de Comte, que foi importante quando surgiu nos séculos XIX e XX e se espalhou para os países, como, França, Bélgica, Alemanha, Itália, Rússia, Japão e Estados Unidos. Este pensamento tem início nas grandes indústrias, que priorizavam a técnica, a burocratização, a eficácia na produtividade; linha de pensamento passada ao estado, partidos, educação e à sociedade como um todo (CFESS/CRESS). A influência conservadora sofre um rompimento na categoria, a partir do movimento da ruptura do Serviço Social com início nos anos 1980, através de um processo de renovação da profissão influenciando a elaboração do Código de Ética da profissão. 
 Essas mudanças de acordo com Sarmento (2013;21) provem do desenvolvimento científico tecnológico; que na contemporaneidade, avançou ainda mais, penetrando na esfera da vida privada, ao ponto de recriar necessidades e manipular desejos, transmutando todos em consumidores de massa e, qualquer crítica a esta condição, é considerada irracional e sem qualquer valor. O período desta reflexão que Sarmento se refere é contemporânea, quando ocorrem essas transformações e os instrumentos operacionais de trabalho, também tem mudado. Haja visto, que a profissão do serviço social foi regulamentada em 1957 através da Lei 3.252 (Lei de regulamentação da profissão), e completou oitenta anos de existência em 2016, porém sendo ainda muito recente sua atuação no contexto social e dimensão ético político da profissão. Desde o seu surgimento o serviço social sempre teve um viés conservador sob a influência do pragmatismo religioso, e controle da classe trabalhadora até a década de 1970, quando através do movimento de reconceituação do serviço social ocorre então a manifestação de rompimento com à atuação conservadora na profissão.
 A profissão passou por diferentes momentos de transição e o primeiro Código de Ética Profissional do Assistente social foi elaborado pela ABAS-Associação Brasileira de Assistentes Sociais, em 1948. A partir da criação do CFAS, em 1962, um novo Código é aprovado em 1965, passou a ter um caráter legal, assim como as reformulações posteriores em 1975,1986 e 1993(CFESS). O Código reafirma a defesa dos direitos sociais, com a participação dos usuários no cenário democrático do país, definindo com mais clareza os direitos e deveres profissionais. Somente em 1993 é aprovada a Lei 8.862; que dispõe sobre a Regulamentação da Profissão e criação do Código de Ética da profissão na perspectiva de transformação do cenário social, com base no projeto ético-político da profissão com profundas raízes no movimento do serviço social. Neste sentido o serviço social de fato só se notabilizou como uma profissão, a partir do movimento de ruptura, conhecido também como reconceitualização do Serviço Social que surge paulatinamente em toda a América Latina em 1930 a partir da segunda metade dos anos 1960 (BASTOS, 2013:372), sendo uma profissão de caráter sócio-político, crítico e interventivo. A partir desse movimento adquiriu uma bagagem recente após a ruptura, consubstanciada no triplé: dimensão teórico-metodológica, dimensão ético-política e dimensão técnico-operativa.
 No entanto SARMENTO (2013) chama-nos atenção que esta indicação acerca do trabalho e das formas de pensar sobre ele seguem as vivências e as maneiras como pensamos. Nas atuais condições societárias o trabalho não tem se tornado apenas um processo de alienação, mas também se expressa como sofrimento, desprazer e impossibilidade de realização humana. 
 O processo de alienação só ocorre quando não estamos revestidos do propósito de emancipação, pela pressão que a esfera de mercado mantém sobre a categoria profissional e da própria sociedade, ocorrendo a descaracterização do trabalho e da condição humana. Todas as transformações na trajetória da humanidade tem a participação direta dos sujeitos, quando constroem suas escolhas comprometendo a própria ética a rebater na atuação profissional; isso ocorre no interior da profissão através de uma análise empírica da experiência deste trabalho. O resultado desse comprometimento apresenta impactos, na práticacom os usuários e os próprios colegas, pois vive-se uma dualidade de posições políticas, de pensamentos, ações societárias e na própria profissão. Haja visto que, no atual sistema globalizante, nenhum profissional tem autonomia quando inserido em trabalho coletivo ou que vise a coletividade; diferentemente de quem comanda uma comunidade e agrupamento de pessoas, os interesses se diferenciam, são individuais e comungam com objetivos maiores inseridos no sistema político em vigor como na instituição de saúde, já presenciado. De acordo com SARMENTO (2013:.20), (...) "a produção não cria somente um objeto para o sujeito, mas também cria um sujeito para o objeto" (Marx,1985,p.110).
 Através de análise empírica, verifico que é na prática que se percebe as contradições do sistema globalizante quando o grupo de profissionais de serviço social atuando no coletivo da profissão, não tem autonomia própria pois depende daquele que comanda, como uma Chefia, Diretoria, Gerência entre outros, muito comum nas autarquias e instituições de saúde publica e na HUAP não é diferente. É na dialética da produção de consumo de (MARX,1985:110,111apudSARMENTO,2013:20) que verificamos que a produção em si já é um ato de consumo. Porque o ato da produção tem como pressuposto o consumo objetivo, tanto faz das matérias-primas, o concreto ou subjetivo o de (si próprio) ou daquele que executa. Isto também se passa com os profissionais em serviço social, que produz no dia a dia e dependendo da sua diretriz política, consome ou se deixa ser consumido.
 Recorrendo á Marx,
 ele nos dá pistas para pensar estas relações quando ao falar sobre a produção, consumo, distribuição, troca/circulação afirma “cada um não é apenas imediatamente o outro, nem apenas intermediário do outro: cada um, ao realizar-se, cria o outro” (Marx,1985,p.111 apud SARMENTO,2013:20).
 A posição dos sujeitos demandantes e demandados, no primeiro caso, àqueles que no espaço de trabalho da instituição como no HUAP, demandam para a lógica do conservadorismo expressando suas requisições sócio institucionais ao atender a lógica de produção laboral no âmbito público/privado. Obviamente, não oferece condições de autonomia aos profissionais e residentes, para que possam desempenhar seu trabalho, que não seja fora da ótica de uma postura de subserviência e uso de terminologias como “chefias”, muito comum em instituições públicas de velhas autarquias, da década de 1964, ano da reabertura do hospital no período ditatorial. Esta postura é seguida pelo próprio serviço social, que a reproduz, através de alguns profissionais, sem nenhuma discussão teórico da prática ferindo o 2Código de Ética e Princípios Fundamentais principalmente nos parágrafos II, VIII, X e XI. Estas posições são adversas aos princípios do Serviço Social sendo necessário a quebra de paradigmas na atuação de alguns profissionais no HUAP, lançando mão do conhecimento da dimensão teórico metodológico e técnico operativa do serviço social, para reafirmar a posição em defesa dos direitos sociais e da democracia validado pela profissão, principalmente entre a categoria, seja ela de Assistentes Sociais residentes, preceptores, supervisores ou Tutores, todos são iguais e profissionais, e não deve haver soberania. 
 Para SARMENTO (2013:22),”podemos afirmar que é impensável uma discussão metodológica sem uma reflexão teórica que lhe forneça suporte, portanto, teórico metodológica [...]”. Esta demanda, segundo o autor é imprescindível para reflexão teórico por parte do profissional e compreender a dinâmica em que se insere o objeto investigado que no caso em questão, “o profissional que atua na saúde”, precisa se apropriar desta fundamentação para poder interpretar as manifestações da sociedade atual e dos seus pares, os determinantes sociais que incidem sobre a vida dos sujeitos que ao ser compreendido, permite que ações possam transforma-lo. Nesta direção os processos de trabalho realizado pelos assistentes sociais, de que maneira tem se colocado para os próprios profissionais”? Pelas observações realizadas no campo de trabalho, há alguns equívocos na atuação de alguns profissionais afastados do conhecimento do que seja a dimensão teórico metodológica, ético-política e técnico-operativa e qual dimensão se expressa; haja visto ser visível atuação muito mais ligada ao imediatismo e tecnicista do fazer profissional de preservação de uma cultura pessoal muito recorrente no exercício profissional do serviço social no HUAP. Colocam-se no espaço de trabalho através de uma atuação ética fundamentada ao culto e obediência à normas e costumes religiosos, e levam essas práticas para o cotidiano e aqueles que não coadunam com o mesmo pensamento são alijados e vistos como “possuídos”. Contrariam o postulado de que na profissão, o exercício tem que ser laico devendo nos orientar pela ética profissional que indica como um indivíduo deve se comportar no âmbito da sua profissão, embora sejam temas relacionados mas não devam ser confundidos; porém são diferentes em alguns aspectos, pois a Ética Moral e Ética Profissional são conjunto de normas éticas, porém distintos. É preciso que a profissão acompanhe as transformações que a globalização apresenta, reformulando diretrizes de atuação do profissional diante desses novos conceitos religiosos que se apresentam no processo de trabalho, mas que por outro lado, não devam interferir na atuação profissional, como presenciado no Serviço Social do HUAP. O indivíduo que tem ética profissional cumpre com todas as atividades da sua profissão, seguindo os princípios determinados pela sociedade e pelo seu grupo de trabalho, desde que não inflija o (Código de Ética do Serviço Social:.22-23).
 O Código de Ética da Profissão do Serviço Social de 1993, partiu da compreensão que a ética deve ter como suporte uma ontologia do ser social: cujos valores são determinações da prática social, resultantes da atividade criadora tipificada no processo de trabalho. No campo profissional de saúde nos deparamos ainda com profissionais e dificuldades para enfrentar os fenômenos sociais que se apresentam, sendo necessário fazer uma reflexão que forneça suporte teórico-metodológico quanto ás mudanças que ocorrem no âmbito da profissão e rebatimento na própria ação profissional junto aos usuários. Neste sentido os Princípios Fundamentais do Código de Ética da profissão no seu capítulo X orientam que cabe ao profissional o compromisso com a qualidade dos serviços prestados à população e com o aprimoramento intelectual, na perspectiva da competência profissional e no capítulo XI manter o exercício do Serviço Social sem ser discriminado/a, nem discriminar, por questões de idade, inserção de classe social, gênero, etnia, religião, nacionalidade, orientação sexual, identidade de gênero, e condição física entre outros.
Para SARMENTO (2013:22) o profissional colocar-se nos processos de trabalho é, também, pensar e construir meios de sua efetividade, isto é, posicionar-se é constituir instrumentos que permitam a realização das intenções projetadas. E para esta construção, o exercício da crítica e da criatividade é imprescindível, o contrário, seria reforçar a negação de sujeito profissional. A crítica se realiza apenas com o esforço de uma razão que reconstrói o campo das mediações e vínculos entre o possível e o realizado. 
 Ao analisar as transformações contemporâneas no mundo do trabalho, da ética no exercício profissional, verificamos que ainda há algumas lacunas que precisam ser revistas e preenchidas pelo Serviço Social, no tocante á compreender a dinâmica que se desenvolve na mundialização do trabalho com rebatimento na profissão e separar o que se leva para o exercício profissional e o que deve ser resguardado. Por outro lado e imprescindível, adequação das inovações corporativas de trabalho, quer seja nas empresas privadas ou públicas, incorporando ações, que vão de encontro ás demandas dos usuários na era Pós-Moderna.
 Na contemporaneidadenão cabe mais a intervenção baseada na crítica conservadora frente as transformações ocorridas na sociedade, pela economia e expansão comercial ao provocar mudanças de um sistema de produção industrial no período de 1970 á 1980 com a denominação de reestruturação produtiva. Estas transformações introduziram à acumulação flexível do Toyotismo, que finaliza com o modo Fordista-Keynesiano, provindo daí a expansão do neoliberalismo, que avança de modo a chamar atenção de que o mundo mudou; e os sujeitos precisam acompanhar essas mudanças. Por exemplo, desde a década de 1990 que o mundo do trabalho dentro das organizações e instituições vem passando por transformações compatíveis com o mundo das tecnologias de comunicação e informação em permanente evolução, como uma valorização cada vez mais presente das possibilidades individuais, aliada ao desempenho coletivo. O modelo de gestão no mundo do trabalho vem se transformando, deixando para trás modelos que se originaram de uma administração burocrática e controladora; e consequentemente os sujeitos envolvidos nesta dinâmica, também estão mudando.
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NOTA 2. 
 A administração dos trabalhadores na chamada era Clássica da Administração nas empresas, que se estende até a década de 1930, identificada no Brasil, como fase pré-jurídico trabalhista, as pessoas eram vistas como meros instrumentos de produção, controladas como máquinas ou peças, ferramentas a serviço do sistema produtivo (MAACHAR,2014:8;apud WOOD,T. Jr.1999). Posteriormente a esta, surge á fase Burocrática entre a década de 1930 a 1960 com advento da Legislação Trabalhista e surgimento de Departamentos para atender as exigências legais.
 Sabemos perfeitamente que a indústria automobilística, teve como pioneiro Henry Ford (1863-1947) que amparou-se no taylorismo, criando um complexo industrial inédito assegurando-se na linha de montagem, buscou a chamada produção em massa método de administração reconhecido como fordismo e implementado com o advento do modelo tecnicista no Brasil, quando ocorreu no governo de Juscelino Kubitschek na década de 1960. Nesta fase o espaço de trabalho, passa a executar serviços de recrutamento e seleção, cargos e salários, higiene e segurança no trabalho, benefícios e outros.
 Recordamos que neste período o Serviço Social era uma profissão com uma visão tradicional e conservadora de mundo e não conseguia dar respostas ás mudanças que já ocorriam em vários setores da sociedade, principalmente no campo de trabalho embora a expansão da economia mundial já vinha impondo um desenvolvimento a nível mundial, a várias décadas e no Brasil se apresentava exigindo novas formas de atuação, para acompanhar este crescimento incompreendido, por aqueles que ainda viviam sob a lógica do pensamento autoritário, cuja ideologia dominante de oligarquias se apresentava como herança de um histórico colonial. O cenário exige por parte dos profissionais transformações que culminam com o Movimento de Reconceituação, “buscando mudanças dentro da profissão e rompendo com o conservadorismo em busca de padrões de eficiência, sofisticação de modelos de análise, diagnóstico e planejamento; mais ainda com a tecnificação da ação profissional que é acompanhada de uma crescente burocratização das atividades institucionais (YAZBEK,1984:71)”.
 Finalizando a fase Tecnicista que vai de 1950 a 1970, adentramos a fase Sistêmica de 1980 á 1990 em diante, assistimos a profundas alterações na administração das organizações privadas, embora o setor público ainda se mantenha com o mesmo perfil burocrático e conservador de décadas passadas; é na área das relações humanas com os trabalhadores que ocorre as mudanças na Gestão de Pessoas e uma preocupação com o capital humano. Ao Serviço Social, cabe um novo giro, para se adequar as inovações de gestão participativa e multiprofissional, sendo necessário se ajustar a esta nova realidade. As novas concepções das relações entre organizações sejam privadas ou públicas e os seus trabalhadores, sugerem a necessidade de se desenvolver estruturas organizacionais de trabalho que encorajem as pessoas a uma melhor utilização das suas competências, capacidade e da sua própria criatividade.
 As grandes mudanças e transformações ocorridas, tanto nas relações de trabalho, como no processo tecnológico, tornaram o capital humano, fator determinante em qualquer organização privada ou pública. Segundo (Chiavenato,1999:4), “se a preocupação até os anos 1990 era muito mais voltada para a estrutura organizacional, a partir deste ano, o que passa á ser centro das atenções, são os aspectos dinâmicos e, portanto “as pessoas passam a ser a principal base da nova organização”. Essa inserção também se aplica em qualquer campo de atividade profissional e principalmente nas instituições públicas e de saúde como no HUAP, “mostra também a necessidade do assistente social adquirir novas funções e competências entre elas, as voltadas para o planejamento e gestão, “inscritos em equipes interdisciplinares que tencionam a identidade profissional” (IAMAMOTO,2002:37)
 Para tanto ao analisar a proposição dos instrumentos pouco explorado pelo serviço social, para minha qualificação técnica no exercício profissional como residente no HUAP, tenho como base a própria experiência na residência; quando busquei alternativas de atendimento aos usuários através do projeto-piloto Sala de Espera, criando instrumento para atendimento registrado no período de três meses no Diário de Campo, Anotações no Livro de Registro do Serviço Social no ano de 2015,pesquisa nos prontuários médicos no Arquivo Geral do HUAP; pesquisas bibliográficas, entrevistas sociais e três meses prático de atendimento em Sala de Espera junto aos usuários, perfazendo seis meses, com início em Junho de 2015 e término em novembro de 2015. Foram anotados dados pessoais dos usuários, motivo da internação, origem da instituição que o encaminhou; informações previdenciárias, situação sócio familiar, registro de estatísticas mensais dos atendimento em sala de espera, encaminhados a Chefia do Serviço Social pela preceptoria. O objetivo do registro diário do serviço social ,além de cumprir com as necessidades técnico-administrativa dos serviços, também pode servir como documentação da área de ensino, em forma de relatórios descritos processuais o qual só responde aos quesitos de supervisão acadêmica. A sistematização do material produzido, ocorre posteriormente após o registro de várias entrevistas, cuja análise, com bases em referenciais teóricos, deverá à produção de novos conhecimentos (BAVARESCO apud 2014,p.7;LEWGOY E SILVEIRA, 2007,p.238).
 A permanência na residência permitiu verificar o quanto as condições de trabalho na saúde são alienantes e alienadoras, espaços mínimos para os profissionais atuarem, além das disputas de correlação de forças no âmbito da profissão, pelos próprios profissionais do serviço social. Como observa SARMENTO (2013: 24) “É possível pensar e definir instrumentos e técnicas para o exercício profissional, desconectados dos sujeitos profissionais que os operam, experimentam e vivenciam?” 
 Não há como o profissional do serviço social projetar e elaborar instrumentos e técnicas para o exercício da profissão, sem a consciência do compromisso ético-político com os usuários ter liberdade de expressão frente a realidade da instituição no qual está inserido, quanto aos determinantes que permeiam todo o tecido social, exigindo dos profissionais capacitação teórico-metodológica, para fazer frente á velocidade, tecnicista à exigir definição de instrumentos e técnicas que possam acompanhar o desenvolvimento das demandas no trabalho.
 Nesta direção o profissional ao colocar-se numa posição neutra, torna-se inoperante e essa postura vai reproduzir um atendimento precário, provocando novas relações de produção precárias, enraizando essas práticas na esfera de trabalho. 
 Haja visto que é preciso ampliaro debate para essas questões subjetivas, sendo uma realidade no campo da saúde pública, onde os usuários estão sempre a se queixar do atendimento precário, com desencontro nas informações que lhe são passadas e stress por parte de alguns profissionais do serviço social e quando um profissional ou residente se destaca no atendimento mais humanizado, recebe críticas dos próprios colegas, sendo preciso repensar à atuação da profissão no espaço de trabalho em saúde no HUAP. Por tanto, observamos que a tomada de decisão do profissional em se manter na neutralidade ou definir seus instrumentos e técnicas passa por uma sustentação teórica na direção quanto as suas intencionalidades, tendo embasamento na ética moral ou ética profissional ambas direcionadas para uma dimensão política. Seguindo as constatações de SANTOS (2013:25), 
destacamos três dimensões da intervenção profissional as quais são confluentes aos autores no debate do campo profissional: a teórico-metodológica; a ético-política e a técnico-operativa. Essas dimensões encontram-se presentes nas diferentes expressões do exercício profissional: formativa, investigativa, organizativa e interventiva. Elas formam entre si uma relação de unidade na diversidade. 
 Essa afirmativa significa que ao contrário do pressuposto no início desta análise, verificou-se no campo de atuação pela residente no HUAP, o exercício profissional do serviço social se encontra dicotomizado, sem unidade de efetividade na ação de trabalho, não considerando as diferentes dimensões da profissão. Significa dizer que em dado momento pela pressão da própria demanda e da instituição, ocorrem equívocos quanto a questão ética profissional, onde os valores conservadores intrínsecos e presentes em alguns, são expostos na relação de trabalho sobrepujando o interesse maior do exercício da profissão, em atender bem a cada usuário ali presente e proporcionar melhor condição de trabalho para a própria categoria, que de uma certa forma fez parte deste projeto. Esta questão esteve muito presente no Serviço Social no HUAP disputa de autoridade e discordâncias profissionais atravessadas pelas correlações de força entre Direção, Chefia do Serviço Social e Coordenação do Curso de residência, demonstrando ainda o despreparo de alguns profissionais na organização de trabalho integrando múltiplos profissionais e que afetaram o desenvolvimento na residência.
 Por tanto, faltou planejamento quanto ao conhecimento das diferentes dimensões, dentre elas, as dimensões teórico-metodológica, ético-política e técnico-operativa; esta última responsável pela execução da ação que se planejou, tendo por base os valores, as finalidades e a análise da realidade na unidade de saúde do HUAP, que de acordo com SANTOS (2013:26). "esta dimensão técnico-operativa, em sua especificidade é a mais aproximada da prática profissional, por expressar e conter as demais dimensões”. No entanto, os interesses individuais suplantaram em alguns momentos os desafios ocorrido em atendimento nas enfermarias por esta residente, que em várias situações recebeu elogios de usuários pela orientação adequada aos mesmos, sendo levado o registro pelos familiares á *OUVIDORIA do HUAP. No entanto causou desconforto á alguns profissionais, por sentirem-se preteridos, denotando que os mesmos estavam comprometidos com um determinado projeto ético, político pessoal individualizado, diferentemente do compromisso assumido com a dimensão técnico-operativa que o profissional deve ter, para efetivação dos objetivos propostos pela profissão, que segundo (SANTOS, 2013,p,26.) requer conhecer os sujeitos da intervenção; as relações de poder, tanto horizontais quanto verticais; o perfil do usuário, a natureza das demandas; o modo de vida dos usuários; as estratégias de sobrevivência; a análise e aprimoramento das condições subjetivas, conhecimento das atribuições profissionais. 
 Toda e qualquer intencionalidade para efetivação do exercício profissional, que requer ser definido pelo referencial teórico-metodológico utilizada na ação, o que possibilita á opção de instrumentos e técnicas capazes de registrar essa intenção. Utilizar o conhecimento teórico de uma realidade, seu conteúdo demarca quais instrumentos de intervenção serão utilizados. Para isso, importa que o profissional tenha o mínimo de conhecimento das demandas postas e quais instrumentos teóricos – metodológicos ético-político serão adotados para não esvaziar-se em considerações, tornando-se evasivas as reflexões a ser trocadas com a população de usuários e com a própria categoria no exercício da profissão. Por outro lado é preciso também pensar as relações de trabalho dos próprios profissionais assistentes sociais, como se colocar diante do colega em exercício na profissão, pois estes são os que mais demandam oposições no campo de trabalho que contradizem a própria categoria, diante dos usuários.
 Esta reflexão muitas das vezes ou quase sempre, falta aos profissionais, que utilizam de um conceito próprio ético-moral conservador, muito mais preocupados com as questões subjetivas enfrentadas pela mundialização da crise política -econômica no país, do que com a própria atuação profissional. Segundo SANTOS (2013:29), “analisa que de outra forma, os instrumentos serão utilizados, apenas, para respostas de cunho administrativo, pontual, material e instrumental”. Com esta concepção, entendemos que o agir profissional deve ocorrer através de uma reflexão sobre os valores que o profissional do serviço social quer empregar nas suas ações. Quais respostas concretas tem sido dada pelos profissionais ao apropriar-se das dimensões ético-político, técnico-operativa e teórico-metodológico, para intervir em direção aos determinantes sociais? Que possamos refletir sobre esses novos arranjos macro - societários; considerando que a luta pelo direito a saúde de qualidade, persiste desde o movimento sanitário e os principais sujeitos envolvidos como os segurados e usuários precisam também ser incorporados, neste movimento que pertence de uma certa forma a população usuária de saúde, como veremos no próximo capítulo.
* APÊNDICE (A) 
 Capítulo II
REFORMA SANITÁRIA, ANÁLISE DA POLÍTICA DE SAÚDE ATUAL
 O movimento da Reforma Sanitária nasceu no contexto da luta contra a ditadura, com o tema Saúde e Democracia, e estruturou-se nas universidades, no movimento sindical, em experiências regionais de organização de serviços. De acordo com Arouca, (1998:355),esse movimento social consolidou-se na 8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986, na qual, pela primeira vez, mais de cinco mil representantes de todos os seguimentos da sociedade civil discutiram um novo modelo de saúde para o Brasil. O resultado foi garantir na Constituição, por meio de emenda popular, que a saúde é um direito do cidadão e um dever do Estado.
 A expressão “Reforma Sanitária”, foi usada para se referir ao conjunto de ideias que se tinha em relação às mudanças e transformações necessárias na área da saúde. Essas mudanças não abarcavam apenas o sistema, mas todo o setor na saúde, em busca da melhoria das condições dos profissionais e de vida da população. A principal proposta da Reforma Sanitária é a defesa da universalização das políticas sociais e a garantia dos direitos sociais. Nessa direção, ressalta-se a concepção ampliada de saúde, considerada como melhores condições de vida e de trabalho, ou seja, com ênfase no combate aos determinantes sociais. 
 A nova organização do sistema de saúde por meio da construção do SUS, manteve consonância com os princípios da intersetorialidade, integralidade, descentralização, universalização, participação social e redefinição dos papéis institucionais das unidades políticas (União, Estado, municípios, territórios) na prestação dos serviços de saúde: com efetivo financiamento do Estado, municípios e territórios (CFESS, 2010:19). A elaboração da Constituição Federal de 1988 foi consolidadaatravés de conquistas da saúde como um direito de todos e dever do Estado, nela constitui também um Sistema Único de Saúde do qual falamos anteriormente. A saúde juntamente com a assistência social e previdência social passam a integrar a Seguridade Social. Sem dúvida, o Serviço Social recebeu influências desta conjuntura, de crise do Estado brasileiro, de falência da atenção à saúde e do movimento de ruptura com a política de saúde vigente e construção de uma reforma sanitária brasileira [...](BRAVO;MATOS,2004:7).Nesse contexto o Serviço Social também passava por mudanças, por um processo interno de revisão, de negação do Serviço Social tradicional e conservador, e foi neste período, o início da maturidade a tendência hegemônica atual da profissão que ocorreu à vinculação da profissão com a tradição marxista. Contudo, os avanços e debates construídos na época não foram suficientes para articular na década de 90 a categoria ao Movimento de Reforma Sanitária e nesta mesma década, consolida-se o projeto político econômico liberal que confronta o projeto profissional hegemônico do Serviço Social, com o projeto da Reforma Sanitária. Com isso a dificuldade de construir e concretizar uma prática de um Estado participativo e de politicas sociais equânimes e universais é maximizado. 
 O movimento pela Reforma Sanitária surgiu da indignação na década de 60, por setores da sociedade sobre o dramático quadro da Saúde pública no Brasil. Desde o início pautou sua ação questionando o quadro de iniquidades e na contemporaneidade pouco se avançou, pois o movimento já nasceu com estigma da falência, atrelado a política de plantão que pouco contribuiu para a gestão no atendimento dos usuários na saúde. É para este segmento maioria no país, que a saúde pública foi inserida na Constituição de 1988. Já se passaram cinco décadas, sem que mudanças estruturantes tenham ocorrido, pois na medida em que novas articulações foram sendo feita no âmbito das Políticas Pública de Saúde, fica evidenciado que não se pode rediscutir o que iniciou com entraves ainda na ditadura, em torno de uma Reforma Sanitária que sempre foi político e partidário, pois segundo Arouca as propostas foram tiradas no antigo PCB, pois havia uma dinâmica para o debate sobre saúde ( AROUCA,2003:356).Fica claro que o debate era político e não havia uma preocupação para as necessidades imediatas dos usuários na saúde; como hoje ainda não há!
 Na maturidade desses mais de cinquenta anos verificamos que não há consensos, contribuindo apenas para utilizar o tema para embates de militância político-partidária, lançar alguém ao poder como no passado e ganhar tempo para novas articulações. O problema da reforma sanitária já nasceu com falhas, foi uma reação contra a ditadura, e teve um cunho político por parte de militantes da esquerda e dos servidores da ala conservadora do sistema de saúde, universitários, profissionais de saúde que em nenhum momento tinham a intenção de melhorar as condições de atendimento médico/paciente, usuários na saúde; observação empírica realizada por esta residente e da própria experiência profissional.
 De acordo com entrevista realizada com a Revista Radis, da Fundação Oswaldo Cruz, em outubro de 2002 Arouca, médico sanitarista e um dos integrantes do movimento, comenta que na verdade o movimento sanitarista pretendia enfrentar a ditadura. Segundo Arouca (2002:356),”Nosso primeiro movimento era, portanto no sentido de derrubar a ditadura, e não de melhorar a saúde. Tudo isso aconteceu antes da Constituinte”. O movimento sanitarista foi sim um mecanismo para chamar atenção das autoridades e gravidade da situação de empoderamento no governo militar. Ao mesmo tempo Arouca comenta que o movimento pretendia rediscutir o conceito saúde/doença e o processo de trabalho, em vez de se discutir apenas a relação médico/paciente e trabalho, mas não passou a discussão no Congresso.
 Através de análise empírica da situação na saúde, durante experiência no HUAP como residente, verifico que a maioria dos que questionam pela Reforma Sanitária, não utilizam de fato o Sistema Público de Saúde e dizem abertamente que preferem a saúde privada. Através de análise dos fatos, hoje o discurso é contraditório e se encontra esvaziado, servindo apenas para interesses políticos partidários, na realidade os usuários já perceberam que são utilizados como uso de manobra política, principais atores, que deveriam estar á frente desses movimentos e no entanto os segurados que mais precisam de um sistema de saúde gratuito e de qualidade, não fazem parte desses movimentos, porque uma parcela da elite, sindicatos, alas estudantis de universidades, movimento sindical, organizações de serviços e parte de movimentos de organização civil organizada na saúde com aparato da política partidária, se utilizam destes espaços para disputa de poder político, experiência de militante e candidatos em três eleições municipais de Niterói, por diferentes partidos de esquerdas e com base em experiência própria e análise dos fatos, tenho verificado os interesses por detrás dos discursos que não coadunam com a população usuária ,que muitas das vezes são mal assistidas nos espaços institucionais da saúde pública,
 Avaliando quadro na saúde como residente no HUAP, convivendo com profissionais da saúde, usuários e seus familiares; experiência acumulada em participação de conferências, fornece subsídios para analisar que de fato a saúde pública precisa de mudanças imediatas, a partir do seu interior. Utilizo de um pensamento crítico de que parte das ações implementadas no SUS para privatização são válidas. Pois ao analisarmos, quem era o Movimento Sanitário na década de 1970 a 1980? Na sua maioria eram constituído de técnicos do setor de saúde, acadêmicos, secretários de saúde, simpatizantes da discussão de saúde; além das universidades e da ala conservadora de servidores da saúde. Segundo Silva, Ilse (2002:5),”A unificação do movimento de saúde, ocorreu no espaço de organização do Movimento sanitário no final de 1970, a partir da crítica à concepção hegemônica do processo saúde/doença, ao sistema de saúde e ao regime ditatorial [...]”. A maioria dos que estavam á frente desse movimento eram militantes de partidos da esquerda e daí saíram alguns políticos eleitos e outros a preencherem cargos políticos nas estatais que ainda estão na ativa querendo se reeleger, e até hoje não é diferente. Por outro lado os interesses na organização dos Conselhos de Saúde, não são homogêneos, com maioria do Executivo e minoria dos representantes dos usuários. 
O processo de criação dos conselhos deslanchou a partir de 1991, principalmente após a XIX Conferência Nacional de Saúde em 1993, momento em que os movimentos popular e sindical exigiram do Ministério da Saúde em 1993, medidas para acelerar a formação dos conselhos e a municipalização em todo o país. O fator determinante foi a necessidade de recursos financeiros para o funcionamento do sistema de saúde nos estados e municípios, [...] (SILVA,2002:7).
 A grande maioria da população, que era a mais afetada não estavam presente, como até hoje verificamos nas Conferências de Saúde, quando esta residente participou em 2005 como Conselheira Municipal de Saúde, no município de Niterói, o cunho era político e eleitoreiro para eleger gestores, secretários e líderes nas instituições de saúde e demais grupos; e ainda hoje esse procedimento ainda é recorrente. Sem contar que muitas das reuniões realizadas em alguns Conselhos Municipais de Saúde, não permitia a participação popular, de pessoas que não fossem convidadas, contrariando a Lei 8.080 de 1990, as atribuições e competências da Organização dos Conselhos de Saúde que estabelece;
Terceira Diretriz: a participação da sociedade organizada, garantida na legislação, torna os Conselhos de Saúde uma instância privilegiada na proposição, discussão, acompanhamento, deliberação, avaliação e fiscalização da implementação da Política de Saúde, inclusive nosseus aspectos econômicos e financeiros. A legislação estabelece, ainda, a composição paritária de usuários em relação ao conjunto dos demais segmentos representados. O Conselho de Saúde será composto por representantes de entidades, instituições e movimentos representativos de usuários, de entidades representativas de trabalhadores da área da saúde, do governo e de entidades representativas de prestadores de serviços de saúde, sendo o seu presidente eleito entre os membros do Conselho, em reunião plenária. Nos Municípios onde não existem entidades, instituições e movimentos organizados em número suficiente para compor o Conselho, a eleição da representação será realizada em plenária no Município, promovida pelo Conselho Municipal de maneira ampla e democrática RESOLUÇÃO Nº 453, DE 10 DE MAIO DE 2012(*).
 No Conselho municipal de Niterói, as reuniões quase sempre esvaziadas pelos movimentos populares, presentes apenas conselheiros, suplentes e representantes do Executivo. A presença dos usuários só ocorriam, quando alguém desejava apresentar uma denúncia, por deficiência no atendimento em alguma unidade de saúde, do contrário os usuários e segurados da saúde, só poderiam participar quando eram para preencher as galerias para votação nas Conferências de Saúde, cooptados por algum partido, líderes comunitários ou grupos de profissionais na saúde. Essa lógica ainda permanece, haja visto que inúmeros trabalhos acadêmicos já denunciam esses fatos, de acordo com Silva, Ises(2002:5) tendo como exemplo as manifestações que ocorreram a partir da (VIII CNS),
 quanto aos debates da participação de representantes das classes populares nos centros decisórios da política de saúde percorreram toda a pauta dos trabalhos. Com efeito, a VIII CNS expressou o avanço do processo organizativo e a capacidade de intervenção do Movimento Sanitário, visto que, pela primeira vez, as classes populares garantiram, na luta, a participação em um evento convocado pelo Executivo para discutir as diretrizes da política de saúde (SILVA,2002:5;apud VIII Conferência Nacional de Saúde, 1987; SILVA, 1996). 
 Segundo (SILVA,2002:5;apud1996 ),foi uma reação contra a ditadura e também uma estratégia para a criação do Grupo Executivo da Reforma Sanitária, composto por representantes dos mais variados segmentos dos movimentos sociais da saúde, inclusive da medicina privada. Os embates do movimento sanitarista com o grupo privatista na Constituinte de 1986, resultaram na inscrição do Sistema Único de Saúde no texto constitucional de 1988, com a previsão da “participação da comunidade”, constituída na sua maioria de servidores, da ala conservadora do sistema de saúde, universitários sem a presença de usuários e segurados, sempre alijados do processo. Ressalta-se que a movimentação popular que se organizaram nos anos de 1970, buscavam o enfrentamento ao Estado tendo como bandeira sua autonomia; figurando como alternativa de pressão, fiscalização, controle e deliberação nas políticas estatais. 
Segundo SILVA,I.G.,(2002:6); no que concerne aos conselhos de saúde, eles são instâncias do executivo, com caráter permanente e deliberativo, onde estão representados os segmentos dos gestores públicos e privados, trabalhadores de saúde e usuários. Não são, portanto, homogêneos quanto à representação de interesses, embora tenham sido concebidos para serem espaços de institucionalização, organização e delimitação dos conflitos, com vistas a se estabelecer um consenso em torno da política de saúde.
 Diante das configurações dos vários segmentos da saúde, colocando os movimentos populares como integrantes de uma parceria entre o Estado, para definir, executar e controlar a política de saúde; permitiu-se que o Estado viesse a repassar para as classes populares, grande parte da responsabilidade pelos serviços oferecidos, retirando-se do centro das pressões políticas. Essa tática permitiu que o Estado na década de 1990, retirasse sua participação na prestação de serviços básicos de saúde sem nenhuma resistência.
 O Estado ao retirar-se dos debates, sua participação previu na época que a criação de Conselhos de Saúde exigiria a transferência de recursos financeiros e municipalização em todo território nacional, na formação dos conselhos. Porém a participação popular dos usuários não tinha voz e nem votos, para emitir opinião quanto aos recursos financeiros. Neste sentido a organização política dos movimentos de saúde, deu um tiro no próprio pé ao fazer as reivindicações para que os movimentos populares, assumissem a responsabilidade na gestão paritária do processo de democratização da saúde para todos, não sabiam que esses recursos nunca seriam de fato confiado aos seus representantes sem lutas e embates. Os embates entre Estado e movimentos populares tem sido uma prática política estrutural. 
Dentre esses problemas, os principais são a formação dos conselhos nos gabinetes dos prefeitos; a falta de transparência na distribuição de recursos, posto que o orçamento da saúde não é apresentado no plenário do conselho ou quando o apresentam é numa linguagem técnica que dificulta o entendimento dos conselheiros; a falta de verbas e de infraestrutura para o seu funcionamento.[...] (SILVA,2002,1996;SILVA,1996;COUTINHO,1996;CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE,1996;1998;FONSECA,2000).
 Neste contexto o Serviço Social passou por mudanças interna de revisão, um processo de negação do Serviço Social tradicional e conservador, e foi neste período o início da maturidade a tendência hegemônica atual da profissão que ocorreu à vinculação da profissão com a tradição marxista, que foi benéfico para aquela época, hoje os tempo são outros. Contudo, os avanços e debates construídos na época não foram suficientes para articular na década de 90 a categoria, ao Movimento de Reforma Sanitária e nesta mesma década, consolida-se o projeto político econômico liberal que confronta o projeto profissional hegemônico do Serviço Social, com o projeto da Reforma Sanitária. Com isso a dificuldade de construir e concretizar a prática de um Estado participativo e de politicas sociais equânimes e universais é maximizado. O Projeto da Reforma Sanitária é questionado e o projeto da saúde articulado ao mercado privatista, sendo revigorado com esta consolidação o Estado reduz a sua atuação, garantindo apenas o mínimo aos que não podem pagar e os demais cidadãos consumidores, pagam pelo atendimento. Como sinalizam Bravo e Matos 
Colocam as diferentes requisições para o Serviço Social: O projeto privatista requisitou e vem requisitando, ao assistente social, entre outras demandas: seleção socioeconômica dos usuários, atuação psicossocial através de aconselhamento, ação fiscalizatória aos usuários dos planos de saúde, assistencialismo através da ideologia do favor e predomínio de práticas individuais (2008:206).
 A motivação que levou a população brasileira às ruas nos anos 80, gerando o movimento sanitarista teve como precedente a presença de uma ditadura que ainda mostrava sua força, mas já não tinha como frear a manifestação que clamava por democratização de ponta a ponto do país; levando milhões de brasileiro às ruas; todos dispostos a cooperar com a falência de um regime opressor. Para tanto, a população deste tempo atrás era mais destemida e aguerrida e ocupavam um espaço que lhes fora negado por 20 anos. Todos com raríssimas exceção lutavam pelos mesmos ideais e direito á liberdade. Os poucos intelectuais que sobreviveram á tortura, as prisões e desaparecimento, ressurgiam; estabelecendo um diálogo com a sociedade civil e representantes para um novo governo e neste quadro se destacavam os militantes da saúde pública, tendo Sergio Arouca no centro do movimento o que levou pela sua vocação de idealizador, a ser indicado em 1985, a presidente da 8a.Conferência Nacional de Saúde (CNS) pelo Ministro Carlos Sant´Anna.
 As transformações no cenário internacional e a vulnerabilidade crescente, além da alta de juros, teve grandeinfluência para o cenário brasileiro na década de 80 e crescimento da dívida internacional, conhecida como uma "década perdida" que abalou em muito as estimativas de um Brasil melhor, até então estimados por todo, após o enfraquecimento da ditadura, na esperança de que a questão de melhoria na saúde pelo movimento sanitarista pudesse enfim se estabelecer como política. Estes argumentos foram enfraquecendo e pouco a pouco, sendo substituída pelas pressões inflacionárias e reivindicações por melhor distribuição de renda e condições de vida, sem contar o choque de petróleo comprometendo ainda mais a situação do país. 
 Aquele espírito combatente da população brasileira no pós anos 80, foi substituída nos anos seguintes, por uma certa decepção ao constatar que nada adiantou a população sair ás ruas e lançar um movimento em prol da saúde pública e chegar ás portas do Congresso Nacional para incluir documento de Pré-Constituinte da Saúde, que colaborou para a criação do Sistema Único Descentralizado da Saúde (SUDS),e depois se transformaria no SUS, ficando apenas o legado precioso da XII Conferência de Saúde a consolidação da ideia da Reforma Sanitária, permanecendo na agenda, durante a Constituinte (1987-88)para ser lembrado. Segundo Arouca (2003: 356); “Nós queríamos conquistar a democracia para então começar a mudar o sistema de saúde”. Diante das palavras de Arouca corroborado pelos demais do grupo, a intenção inicial não era melhorar a saúde que como se encontrava, estava bom para a população. 
 O movimento visava melhorar as condições de trabalho dos profissionais de salários, conquista de poder político sem o debate pela qualidade no atendimento médico usuário e ampliação do acesso, que passou incólume. Hoje o que vemos é extensão destas deficiências que se tornam estruturais. Entretanto, o projeto de reforma sanitária vem apresentando, como demandas para o assistente social as seguintes questões: busca de democratização do acesso às unidades e aos serviços de saúde, atendimento humanizado, estratégias de interação da instituição de saúde com a realidade, interdisciplinaridade, ênfase nas abordagens grupais, acesso democrático às informações e estímulo a participação cidadã; ou seja, o discurso mudou.
 Importante neste debate apontar que embora a discussão pelo projeto de Reforma Sanitária continue em vigor, através das lutas consubstanciada-pelos profissionais da saúde e serviço social, frente ao projeto político e privatista, há que se observar que a disputa também exige por parte dos profissionais mais empenho no conhecimento sobre as diversas dimensões teórico-metodológica, ético-política e técnico-operativa, para atuar no enfrentamento as crises que se sucedem de cunho muito mais político e de poder; sendo estas ferramentas que vão nortear à ação de cada profissional. A população já vive desmotivada das manifestações, no qual a maioria dos usuários e segurados não participam ainda hoje, somente os funcionários e seus representantes, desde o primeiro movimento sanitário por melhores condições na saúde, até porque naquele momento não interessava melhorar a saúde e sim lutar por uma democracia.
 Embora conste na Constituição de 1988, quanto aos Direitos sociais, as mudanças no mundo contemporâneo exige que os sujeitos sejam mais pró ativos, independentes e preparados para os novos desafios. Isto implica não esperar que o estado delegue poderes e direitos, sem que o mesmo sujeito não esteja preparado para recebê-los conscientemente. Do contrário ficarão a mercê de políticas focalizadas e midiáticas. Diante de tal realidade, constatamos que o único que jamais poderá ser mudado pelo sistema, são aqueles que vivem dentro do sistema, mas não coadunam com o sistema. 
 Passados 28 anos, após a promulgação da Constituição em 5 de outubro de 1988, as novas configurações são outras no Brasil, a sociedade civil organizada e população em geral enfrentam crise na saúde, mas também na economia, segurança, na educação, habitação, no mercado de trabalho e outras vieram se somar como a crise política (impeachment); crise hídrica, mudanças climáticas e novas doenças como aumento de vários tipos de câncer; ressurgimento do mosquito 3 Aedes aegypti da (dengue); chikungunya, Zica vírus e microcefalia. Na opinião de cientistas, o surto de novas doenças revelam uma mudança de realidade sanitária: por uma combinação de fatores que causam ascensão no cenário internacional na última década, o país está mais exposto à chegada de enfermidades do que no passado. 
 Outro fator importante é o crescimento econômico relativo do Brasil, inserido no mundo globalizado sendo projetado com a realização da Copa do Mundo e das Olimpíadas, o que permite a entrada de mais doenças pelo fluxo de turistas de vários continentes. E nesta direção o movimento de Reforma Sanitária foi contemplada com a Lei no. 8.142, de 28 de dezembro de 1990, dispondo sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de saúde (SUS). 
O Sistema Único de Saúde vem passando, desde a sua instituição pela Lei Orgânica da Saúde em 1990, por importantes mudanças, principalmente em razão do processo de descentralização das responsabilidades, das atribuições e dos recursos para estados e municípios. A nova concepção do sistema de saúde, descentralizado e administrado democraticamente, com a participação da sociedade organizada, prevê mudanças significativas nas relações de poder político e na distribuição de responsabilidades entre o Estado e a sociedade, e entre as distintas esferas de governo – nacional, estadual e municipal –, cabendo aos gestores setoriais papel fundamental na concretização dos princípios e das diretrizes da reforma sanitária brasileira (CONASS,2003:32-57).
 De todo esforço realizado para efetivação de uma reforma sanitária que contemple de fato as prerrogativas idealizadas no documento da 8a. Conferência de 1986, fica a observação de que o movimento teve início com a participação do movimento sindical, das universidades, dos intelectuais, dos profissionais da saúde e médicos; mas não teve a participação dos segurados que de acordo com (SIMESP,2011:13) hoje, são mais de 145 milhões de habitantes que dependem exclusivamente do SUS conforme 4 SIMESP-Sindicato dos Médicos de São Paulo, e se faz necessário ampliar o debate, para que se integre a participação de usuários, segurados e sociedade civil organizada na reestruturação do Sistema Único de Saúde, de forma ampla e não restrito apenas á Conferências de Saúde, mas que tomem assento nas negociações junto aos gestores públicos. Na contemporaneidade o SUS enfrenta o seu mais difícil momento na curta história, sendo fundamental, segundo BRAVO; MENEZES, 
”Afirmarmos que nenhuma forma de gestão no SUS dará os resultados que esperamos e necessitamos se, num curto prazo, não fizermos o enfrentamento com o atual modelo de atenção, que alimenta inexoravelmente a demanda pelos procedimentos especializados e de alto custo, e não fortalecermos a rede estatal SUS, de modo a diminuirmos sobre maneira a dependência do setor privado contratado, eixos vitais onde as corporações e grupos econômicos organizados se alimentam e se fortalecem” (2011: 40).
 Arouca, já dizia, que era preciso retomar os princípios básicos da reforma sanitária que não se resumiam à criação do SUS. Ele mostrava que o conceito de saúde e doença estava ligado a trabalho, saneamento, lazer e cultura. Por isso, era preciso discutir a saúde não como política do Ministério da Saúde como hoje se encontra estabelecido, mas como uma função de Estado permanente.
 Portanto a conjuntura atual das políticas sociais no Brasil, desde o governo do PT, quando implementou ações para atender uma parcela da população mais pobre, utiliza deste “jargão político” para se enriquecer. Deixando a máscara da esquerda cair, culpabilizando o neo-liberalismo como o responsável pelas deficiências nas políticas sociais, inclusive com a corcordância de boa parte da sociedade.As políticas sociais encontram-se sucateadas, haja visto na área da saúde presenciado por esta residente, com o sucateamento das verbas públicas pelo governo de esquerda, o mesmo que criou o programa de Fome Zero, Bolsa família. Este é o panorama da política do Brasil, servindo de desafio para o exercício profissional na saúde.
 No inicio do governo Lula teve dois momentos, o primeiro quando inicia seu mandato em 2002 e verifica que o país precisava de 10milhões de emprego para estabilizar a pobreza que campeava no Brasil. No segundo momento elabora políticas focalizadas na pobreza, ampliando o Programa Fome Zero com o cadastramento de famílias ao Bolsa Família e, nesta fase era voltado para o mercado interno de massa, focalizado apenas na miséria extrema. A outra parcela da população que realmente trabalha e alavanca o PIB interno, esta ficou resumida á correção do salário mínimo e alguns projetos de emprego e renda, que não atendia a maioria da população desempregada. 
 Ao fim do governo em 2010 foram criados mais de 15 milhões de empregos beneficiando as regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste (Instituto Lula, 2015). Mas como eram esses mercados de trabalho? Na sua maioria a política Lula se concentrou nos bolsões da pobreza no interior dos estados, para criar mercados de trabalho, ampliou os microcréditos á população de baixa renda para pequenos negócios, fundo de quintal e familiar; através de um programa governamental que representava projeto de caráter social. 
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NOTAS 3 e 4.
 
 Para o restante do país a situação foi sendo empurrada para frente, com a minimização do Estado nas Políticas Sociais.
Pode-se afirmar, entretanto, que as propostas e reformas defendidas pelo governo Lula no final de seu mandato de governo, dão sequência a contra-reforma do Estado iniciada na gestão de Fernando Henrique Cardoso (FHC),encolhendo o espaço público democrático dos direitos sociais e ampliando o espaço privado-não só nas atividades ligadas à produção econômica, mas também no campo dos direitos sociais conquistados segundo, BRAVO;MENEZES (2008:18). 
 O restante dos estados do Brasil e os grandes centros continuaram com a pobreza nas periferias e cresceu com o governo Dilma de austeridade política. Enquanto no governo Lula, seu olhar era ampliar os recursos financeiros para quem não tinha, através do patrocínio de cursos para empreendedorismo em convênios com instituições como o SEBRAE, SENAI/SESI. A reeleição do governo Dilma aponta para austeridade na condução da política macroeconômica. Segundo Fagnani, (2015:4), reformas liberais, ajuste fiscal e aperto monetário aparecem no discurso dominante da então presidente, como panaceia a trazer de volta o fantasma do neoliberalismo que assombrou o país na década de 1990. O governo Dilma diferente de Lula é impulsionado pelo setor de serviço e apresenta declínio em 2014, não apresentando capacidade de projetar novos empregos com salários bem pagos como declara Bastos;
De 2011 a 2013, foram geradas 1.400 mil vagas até 1 salário mínimo (S.M.); 3milhões até 1,5 (S.M).; 100 mil até 2 (S.M).; mas eliminadas 1.200 mil acima disso. Entre janeiro e novembro de 2014, só foram geradas vagas até 1,5 (S.M.), no montante de 1.200 mil vagas, sendo eliminadas 500 mil vagas com rendimentos acima de 1,5 (S.M.). A maré do emprego começou a mudar: no geral, foram eliminadas 30 mil vagas em outubro, e esperava-se a mesma tendência nos meses próximos a sua saída da presidência Bastos, Pedro Z (2014:11).
 Diante da retrospectiva das Políticas Públicas integrada a um governo de contrarreformas, a conjuntura atual de precarização, privatização e focalização presente nas Políticas Sociais, no Estado de viés liberal, teve seu “ápice” de aprofundamento no governo Dilma. No seu segundo mandato o “novo” discurso liberal, parte da percepção equivocada de que o baixo crescimento é decorrente da intervenção do estado, da seguridade social, das leis trabalhistas, dos aumentos, bancos públicos e etc... Nesta direção, para BRAVOS (2014:.9 apud DEMIER,2008),
O PT transitou de um projeto original socialista-embora um socialismo mal definido, difuso- para a linha da socialdemocracia da terceira via, ou seja, sem ter passado pelo Estado de Bem Estar Social com políticas sociais redistributivas. Com os governos de Lula e Dilma, esse processo de transformismo político do partido, finalmente, se completaria.
 É bom lembrar que o discurso durante todo o governo Lula foi de combate as grandes riquezas e de socorro ás minorias, porém ao finalizar seu governo já transferia para Dilma o segundo projeto de governo que foi de privilegiar o grande capital, sendo que a maior parte do orçamento da união para 2011 foi destinado à rolagem da dívida pública, que em 2012 o valor destinado à Dívida Pública correspondia a 47,19% de todo o orçamento, e equivale a R$1.014.737.844.451,00, ou seja, mais de 1trilhão de reais (Auditoria Cidadã da Dívida,2012: 2).
 Todas as medidas demonstraram que o governo Dilma não enfatizaria mais o social, como foi no governo anterior, e, sim, ao contrário, assumiria uma posição ainda mais privatista e comprometida com a manutenção do atual modelo econômico. O corte de R$60,00 bilhões no orçamento atingiu basicamente a área social, a saber: redução de gastos com pessoal, incluindo congelamento dos salários (R$3,5milhões); corte de R$5 bilhões no Programa “Minha Casa Minha Vida”; no Ministério da Reforma Agrária houve redução de R$ 929 milhões; na Educação corte de R$ 3,1 milhões; na Saúde R$ 578 milhões; nos Desporto R$ 1,5 milhões; no Meio Ambiente R$ 400 milhões e no Transporte R$2,3 milhões (BRAVO;.MENEZES.2014:15apud DOMINGUES,2011). Esses impactos puderam ser sentido na saúde já em 2011;
quando o SUS foi transformado no maior balcão de negócios envolvendo a coisa pública no Brasil, de negócios privilegiados, com financiamento garantido e sem qualquer risco como são os casos dos contratos com Organizações Sociais, OSCIPs e outros “parceiros privados” .
 As milhares de pessoas que hoje sofrem nas filas de espera por um procedimento que nem sempre é tão especializado assim, são vítimas desse irresponsável e ilegal processo de privatização do sistema, que é absolutamente impossível de ser financiado, Bravo; Menezes(2011:38).
 A possibilidade de sair desse quadro de apatia em que a saúde pública se encontra, aponta para uma realidade da não retornada de utopias históricas de construção de uma nova ordem societária, como os seguidores de Lênin pensavam fazer, dominados por um personagem cuja vida foi obscurecida pela propaganda do regime que fundou e buscou perpetuar sua memória como herói, omitindo as fraquezas, os deslizes, as decisões equivocadas, as traições conjugais, o gênio autoritário que fez com que muitos acreditassem e ao final, levasse nações ao declínio social e econômico de uma ideologia comunista.
 Nenhuma ordem societária poderá ser construída dentro de uma outra ordem de sistema vigente e já estabelecido como o capitalismo, já que este sistema se desenvolveu desde a Idade antiga, ano 3.000 a.C. através do escambo utilizado, como meio de comércio; o discurso de construção de uma ordem societária tem levado os mais desavisados, se insurgirem em rebeliões e violências sociais pelo mundo, principalmente na América Latina levando grupos a criar movimentos e crer na mudança deste sistema, ignorando que a primeira mudança é internamente do “sujeito para o próprio sujeito”, e depois o coletivo, a partir daí realizar um esforço conjunto é possível sim, construir possibilidades melhores de vida, dentro de um sistema capitalista e porque não? O sistema econômico nada mais é do que um sistema de trocas, com suas práticas de intercâmbio e comércio e sempre existiu desde o surgimento da humanidade. É preciso criar diálogo entre o Estado e representações sociais para garantir Políticas Públicas e Sociais em favor de umasaúde de qualidade e melhor acesso para a população, que tanto pode ser público ou público-privado. Garantir àqueles que não tem condições pagar por uma saúde de qualidade o mesmo direito de acesso daqueles que podem pagar no sistema privado e que esses permaneçam no privado, já que podem pagar, deixando o que é público para os que menos condições tem.
 Esses são os arranjos que possibilitam dialogar, ganhar espaço nas negociações, sem permitir que a saúde pública se torne um grande bolsão de gratuidade, e garantir qualidade na saúde, na moradia, na educação. Que esses direitos sejam protegidos e preservados da mercantilização, e dos apadrinhamentos muito comum nas instituições públicas em geral e na saúde, pois constitui um bem primordial de proteção à vida.
 Atualmente devido a falência do Estado por conta de uma política de interesses, ano á ano, minando á soberania do país envolvida com á corrupção, com preenchimentos de cargos públicos via partidos políticos; é inaceitável exigir que uma parcela da população pague pelo atendimento de saúde, seja pelo plano de saúde nos hospitais públicos conveniado ou particular, enquanto uma outra parcela desta população, tem condições de pagar, só porque na Constituição Federal está escrito que o acesso tem que ser gratuito para todos; enquanto uma outra parcela da sociedade, querem ter o mesmo acesso sem nada pagar; tirando esses direitos de quem nada tem! Pois muitos são aqueles que entram nos hospitais públicos como presenciado diversas vezes por essa residente, de pessoas com recomendações de amigos profissionais na saúde que não passaram pelo sistema de regulação; enquanto os demais usuários aguardavam na fila e tem o seu acesso negado, direito legitimamente conquistado passando por todo o sistema, dentro do sistema maior do SUS e perde para um outro, que passou á sua frente, com o dito “jeitinho brasileiro”. Os tempos são outros. Nem tudo que está legalmente escrito na Constituição Federal é cumprido e respeitado e portanto é preciso fazer uma ampla revisão constitucional, para se acompanhar ás novas mudanças em termos econômicos, sociais e políticos e acabar com esses desmandos na saúde.
 As possibilidades que se tem para enfrentar á crise na saúde é conscientizar que um dos principais problemas da saúde brasileira é a indefinição das regras que regulam seus serviços. A frouxidão das normas em relação a contratos, pagamentos ou responsabilidades pelos serviços de saúde colabora para a má gestão dos recursos, que se perdem em um labirinto de programas e projetos, como bem assinala Loyola;
Pouco integrada, a rede é feita de iniciativas que morrem à míngua, com contratos malfeitos, pouco fiscalizados e composta de equipes que se modificam de quatro em quatro anos. Para combater essas dificuldades, países ao redor do mundo investem em boas iniciativas e ideias que garantam a administração adequada do dinheiro dedicado aos programas de saúde. Afinal, dilemas como os brasileiros tem, são os principais problemas de saúde pública em todo o mundo. Há diferentes modelos, que vão desde países em que os serviços de saúde são totalmente privados, como os Estados Unidos; passando pelo modelo europeu de serviços particulares financiados pelo governo, a exemplo da Holanda, Inglaterra ou França; ou totalmente públicos, como Espanha e Finlândia. Entretanto, descontadas as diferenças, há uma clara e antiga indefinição de regras de saúde gerais a serem seguidas no Brasil, que colaboram com a descontinuidade dos programas e os transformam em um grande ralo de dinheiro (Editorial online da Veja,2014).
 Essas são as possibilidades de se avaliar qual rumo, os gestores e profissionais querem tomar, o da ineficiência e burocratização de projetos mal operacionalizados e sem fiscalização dos recursos, que são jogados fora quando muda a gestão e política do momento, ou se faz de fato um Programa com princípio, meio e fim acompanhado por profissionais técnicos concursados, capacitados para fiscalizar, que pode ser de uma gestão pública ou privada, o que importa é a capacidade de não se permitir que o dinheiro público vá para o ralo. Quanto aos limites e desafios ao exercício profissional na saúde estes já estão postos nesta conjuntura, e explicado anteriormente, não há outra opção a curto prazo; é tirar a responsabilidade da gestão das mãos de políticos e entregá-las a profissionais técnicos, que nada tem a ver com políticas partidária, porque são estes arranjos que de uma certa forma tem contribuído para uma má gestão na saúde pública.
 Lembrando que no Brasil, o conceito de saúde/doença nos anos de 1980 estava ligado á trabalho, saneamento, lazer e cultura segundo Arouca (2003:358),e hoje no ano de 2016, vai muito mais além, o conceito de saúde-doença estuda os fatores biológicos, econômicos, sócio-políticos e culturais com os quais pretende se analisar os determinantes sociais. Os limites e desafios dos profissionais da saúde estão ainda presos à concepção de discussão política partidária, do que em defender de fato uma melhor qualidade de atendimento na saúde. Ao analisarmos as interlocuções, não se aborda como o usuário é recepcionado no momento que procura uma unidade de saúde em busca de uma vaga ou como foi feita á primeira abordagem se, foi bem atendido ou se o mesmo encontrou disponibilidade de vaga? Denunciar para a sociedade á precariedade do atendimento na saúde que não é só responsabilidade do Estado, os profissionais na sua maioria também contribui para uma má gestão, que passa por profissionais não preparados para o exercício profissional, absenteísmo de profissionais médicos desmarcando consultas, enquanto o usuário aguarda pelo atendimento. São essas as questões que a população anseia por respostas e, no entanto os movimentos defendem uma política muito mais voltada para os seus interesses e perde-se muito tempo discutindo, fazendo greves que não leva a lugar nenhum, para logo depois de quatro anos de gestão pública, começar tudo de novo e, a população fica sendo usada como instrumento de uma servidão coletiva político-partidária.
 De uma certa forma a saúde deixou de ser apenas uma atividade de âmbito social, destinado à proteção e manutenção dos sadios e recuperação, reabilitação de doentes e lesionados, para ser um comércio vantajoso cujo embrião se deu no assistencialismo, que culminou abrindo as portas para aumento das demandas de planos de saúde, de tal forma que chamou atenção do mercado, aproveitando-se do modelo de servilismo assistencialista na saúde.
No Brasil, houve um esboço de implantação do Estado de Bem-Estar Social nas décadas de 1970 e 1980. Todavia, o modelo não seria aplicado como investimento produtivo para sociedade, mas de forma assistencialista. Logo, o que se verificou foi a manutenção da acentuada desigualdade social, os elevados índices de pobreza e o insucesso no Índice de Desenvolvimento Humano. O governo do presidente Fernando Henrique Cardoso, 1994-2002, assumiu o modelo Neoliberal como direcionador do Estado, fazendo as ideias do Estado Providência, investindo em políticas sociais que resultaram na diminuição dos índices de pobreza, para mais adiante ter um reverso. No entanto os investimentos em políticas sociais foram pequenos e mal administrados no Brasil (JUNIOR, 2012).
 Os desafios para os profissionais da saúde é desapegar-se dos velhos padrões de gestão pública, que tanto prejuízo tem dado, devido a má gestão pública, que paradoxalmente seus integrantes fazem parte do segmento de esquerda que governava o país. No exercício profissional importante acompanhar o fluxo das mudanças na atual conjuntura e trabalhar com perspectivas de estar á frente de conceitos, em relação ao senso comum de que o certo é manter o padrão de serviço público sem gerenciamento, controle e fiscalização. É preciso que sejamos responsáveis pela coisa pública, entregando nas mãos de quem sabe gerir os recursos. Esse é o papel dos profissionais em saúde participar da fiscalização,