Amenorreia e Anovulação crônica

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Amenorréia e Anovulação Crônica
Agora iremos falar dos transtornos em si. Então só lembrando nós vamos ter secreção do GNRH que se faz em forma de pulsos, e esse pulso vai controlar as gonadotrofinas (LH e FSH) que sofrem feedback dos hormônios do ovário que são estrogênio e progesterona. Então eu vou ter recrutamento do folículo dominante, que vai crescer, com o aumento do folículo e proliferação da granulosa, aumenta a secreção de estradiol, daí tem um pico de estradiol que precede a ovulação. Pico de estradiol, pico de LH, pico de LH gera a extrusão do óvulo, formando o corpo lúteo. Com isso tem o pico de progesterona. Esse é o ciclo normal. Quando eu falo da anovuladora ela não tem esse evento de ovular no meio do ciclo. A anovulação crônica pode ter diversas repercussões como o sangramento disfuncional, que incomoda a paciente pela irregularidade do ciclo e dando outros dois problemas que são infertilidade e osteoporose a longo prazo, dependendo da causa.
Amenorréia é a expressão máxima dessa falta de ovulação. Daí faço um parênteses para explicar depois outras causas de amenorréia que não estão relacionadas a anovulação. Então amenorréia é quando a paciente não menstrua. Se for primária é porque a paciente nunca menstruou, e a secundária é a paciente que já menstruou uma vez e depois parou de menstruar. E oligomenorréia? È um ciclo longo, ciclo maior que 35 dias e passa a chamar de amenorreia secundária quando a paciente fica 3 ciclos sem menstruar ou 3 meses sem menstruar, depende do autor. Eu adoto 3 meses porque tem pacientes que não sabem caracterizar seu ciclo, ela fica na dúvida. Então se meu ciclo é de 20 dias e eu ficar 60 dias sem menstruar eu estou tendo uma amenorréia secundária. A Primária, então é ausência de menarca aos 16 anos (com caracteres sexuais secundários) ou 14 anos na ausência de caracteres sexuais secundários. Então eu espero até 14 anos, se não tiver caractere sexual secundário eu tenho que investigar, ou 16 anos com caracteres sexuais secundários mas sem menarca. Daí a mãe leva a filha que está com 13 anos no consultório e diz que está preocupada pq menstruou com 11 e sua filha até hoje não menstruou. È normal. È considerado patologia com 14 anos. Então eu espero até 14 anos e se ela não tiver nenhum caractere sexual secundário eu começo a investigar. Então vamos por outro caso que a menina iniciou telarca com 12 anos, a pubarca com 13 anos, começou a desenvolver as gorduras nos locares típicos femininos, a mama começou a crescer de volume, passou pelo período de estirão, e a menstruação não desceu. Então eu espero até os 16 anos. Então a amenorréia primária é ausência de menstruação, se houver caracteres sexuais secundários em meninas após os 16 anos, se não houver, em meninas de 14 anos. 
Então sempre devemos primeiramente fazer a história e ver se é primaria ou secundária. SE tem caractere sexual secundário ou não. Se ela tem por exemplo bulimia, se ela tem por exemplo amenorréia por depressão, então devemos sempre estar atentos a história. Segundo, sempre descartar a gravidez. E terceiro pedir beta-HCG, FSH, prolactina e TSH. Porque assim posso saber o comprometimento do eixo que ela está tendo se hipotálamo, hipófise ou ovário. Ou seja, o grupo da prolactina alta já tem prolactina alta, o aumento de Prolactina é um grupo especifico. Agora quando o FSH, separarei em 3 grupos, terei um grupo do FSH alto, baixo ou normal. 
Então, quais são as 2 substancias que vão fazer controle retronegativo no FSH? O FSH estimula a secreção de estrogênio. E que o feedback negativo sobre ele é feito pelo ESTROGÊNIO E INIBINA. Então quando eu tenho um problema na hipófise, problema central, como vcs esperam que esteja o FSH, baixo, pq eu não secreto. E o estradiol? Baixo também, porque eu não estou secretando. Então quando eu tenho um problema central eu tenho uma amenorréia hipogonadotrófica. Isso significa que tenho pouco FSH e que o problema é central.
 Quando eu tenho por outro lado um paciente que passou por uma radioterapia porque teve um câncer infantil. O ovário dela quimicamente foi destruído, não tenho compartimento de granulosa, o estradiol vai estar baixo e o FSH ai estar alto. Então nesse caso eu tenho uma amenorréia hipergonadotrofica. 
Então na hipogonadotrofica o FSH está baixo e o estradiol também está baixo, por um problema de compartimento central. Já na hipergonadotrofica o Estradiol está baixo, mas o FSH sobe, pq meu compartimento central está normal, o ovário não responde, mas ele é estimulado. 
E tenho um último grupo das amenorréias. Em que a paciente fala pra você que está há 3 anos sem menstruar, peluda, barbuda, pode ter galactorreia. Daí eu doso o estradiol e está normal, doso o FSH e está normal. Mas o mais importante não é a dosagem de FSH e estradiol, o mais importante é a pulsatilidade. Então esse é um grupo das amenorréias normogonadotroficas. Digo que esse é um caso típico de mulheres com ovário policístico, em que ela tem problemas no mecanismo de retrocontrole. O ovário dela está sempre produzindo muito androgênio, em que ela tem um aumento do estímulo da teca, aumento de androstenediona e de estrona. Então vou ter uma produção contínua e acíclica de estroma no ovário policístico. Como a estrona também é um estrogênio eu vou diminuir o FSH relativamente, mas não absolutamente. A gente vai ter mais LH que FSH no ovário policístico. Mas quando eu doso o FSH ele vai estar normal. 
1° grupo- FSH NORMAL 
Que são mulheres que tem problemas de ovulação ou principalmente aquelas que tem problemas nos órgãos efetores, ou seja no trato genital. Como que vocês acham que é um quadro clinico destes, da mulher que tem amenorréia primária ou secundária? Primária. Pq? Pq ela tem um defeito anatômico, por isso ela não menstrua. Então ela vai ter todo o desenvolvimento puberal, pubarca, telarca, toda a distribuição de gordura, mas chega na hora dela menstruar e o sangue não vem. Ai fazemos as dosagens e está tudo normal. Entao temos que procurar algum defeito no trato genital dessa menina.
Hímen Imperfurado
A parte hormonal está toda normal, mas o hímen não tem nenhum lugar de perfuração. O certo era o pediatra já saber disso, para já termos uma suspeita clinica. Pq ela vai precisar de uma correção cirúrgica quando começar a menstruar. Então ela vai manifestar com hematométrio (sangue acumulado no útero) e hematocolpo (sangue acumulado na vagina). Daí quando eu ponho ultrason, olha o utero dela e a vagina cheios de sangue. Isso dói muito. È uma criptomenorreia, em que o sangue está preso. Preso em uma cripta, em uma tumba. Ela está menstruando, mas o sangue está parado. O tratamento é super simples e cirúrgico, em que everte-se a borda do hímen. O certo é ver antes para não sofrer com isso, que é muito doloroso. Se ver antes, esperamos mesmo assim para fazer a cirurgia. 
Malformações millerianas – apoplasias e agenesias
Vcs se lembram que o sistema genital feminino vem em sua maior parte dos ductos de Miller, que são dois e se fundem na linha média. Então, durante o período intra útero eu tenho uma fusão deles que vão formar a cavidade uterina, colo e 2/3 superiores da vagina. Durante esse processo de fusão dos ductos eu posso ter problemas, isso pode não fundir direito e formar o útero septado, em que fica um septo no meio da cavidade, pode não fundir direito e eu ter duas cavidades uterinas e duas cavidades uterinas- útero díptero. Eu posso ter uma útero dividido em duas cavidades e um colo só, mas com um colo só- útero bicorno. E o grupo da hipoplasia agenisia é quando eu tenho por exemplo uma estenose de colo, quando eu tenho um septo na vagina, quando eu tenho uma cavidade pequenininha e formo só o fundo e isso também pode gerar amenorréia. Então veja se vocês entendem essa RESSONÂNICA- um útero hematómetrico e vagina hematocolpo. E aqui o intróito vaginal, em que eu não tenho aquele abaulamento igual no hímen imperfurado. Aqui eu tenho um septo vaginal transverso, que fecha a vagina e o sangue fica La pra cima. Então parece muito com o hímenimperfurado. Agenesia de colo vai ser a mesma clínica, só que eu só vou ter hematocolpo, não vou ter hematométrio, vai só depender do nível da obstrução. E outra síndrome também envolvida com os ductos de Miller é a completa agenesia, em que eu poso ter atresias, hipoplasias e agenesia de útero (síndrome de Rokitanski) que cai muito em prova de residênica. Só que na síndrome de rokitanski, qual a diferença? Nas outras síndromes eu passei o ultrasson e tinha sangue no útero. Só que aqui eu vejo a vagina, alça intestinal, posso achar os ovários e ela não tem útero. Rokitanski, que é uma agenesia milleriana, como que ta o FSH da paciente? Normal. Ela simplesmente nasceu sem útero. O ovário dela é normal, os caracteres sexuais são normais, mas ela está em amenorréia primária. Para saber isso tenho que fazer um exame de imagem. E tem também o teste da progesterona, que eu particulamente não gosto, mas cai muito em prova de residência. Acetato de metroxitoprogesterona (AMP) por 7 dias. E daí eu paro de usar e vejo se a paciente menstruou ou não. Se ela mensturou o teste foi positivo. Qual o significado de eu ter um sangramento depois de usar progesterona? Sangramento de Supressão. Qual o significado disso? Que eu tive estrógeno. E isso é uma coisa típica de um sangramento disfuncional. O sangramento disfuncional é típico da anovuladora. Não significa que ela ovulou. Significa que eu tenho endométrio, que eu tive estrogênio e que ele proliferou meu endométrio. Em uma segunda analise, também significa que eu tenho um trato genital pérvio pq o sangue passou. Só me diz isso, não me diz nada a respeito de ovulação. NÂO MENSTRUOU passo o combinado ( estrogênio mais progesterona) em que vc imita o ciclo dela. Em que vc dá 14 dias só de estrogênio e os últimos 14 dias de estrógeno e progesterona. Pq para eu passar para esse passo dois eu penso, se não era problema com progesterona, então deve ser com estrogênio, por isso eu dou estrogênio. Então eu dou EEC 1,25mg por 28 dias e 10 mg de AMP por 14 dias. Daí depois disso, duas coisas podem acontecer, ela pode menstruar ou não menstruar. Se menstruou, teste positivo. Significa que faltava estrogênio, que é menopausa precoce. E se ela não menstruou é porque ela tem algum problema anatômico/congênito. 
Então por exemplo eu pego um rokitanski, não tem útero, e tem todos os caracteres sexuais normais. Então será que essa menina não está ovulando, ou será que ela tem um problema anatômico. Daí eu dou progesterona pra ela, ela não tem útero então não vai sangrar. Daí em seguida dou estrogênio e progesterona, ela vai sangrar? Também não, ela não tem útero. Tem vezes que não da para eu pedir o USG, por isso o ministério da saúde da esse teste, por causa do cenário da saúde primária. 
Síndrome da Morris ou Feminização testicular
Parece o rokitanski, mas não é. Pq do ponto de vista genética ela é um homem, XY, mas do ponto de vista fenotípico ela é mulher. È uma síndrome rara, ligada ao X e a pessoa não tem sensibilidade nenhuma a receptores de androgenio. Se eu dosar o androgênio, o nível de testosterona é do sexo masculino, so que a testosterona não tem ação no órgão alvo, porque a pessoa não tem receptor de androgênio. Entao, La na embriologia, o sexo feminino é um sexo passivo, pq se eu tiver hormônio masculino eu desenvolvo pra homem, se eu não tiver eu desenvolvo pra mulher. Então como a pessoa não tem receptor para androgênio ela vai desenvolver para mulher, perfeitamente. A pessoa tem testosterona, mas ela nao faz efeito, então a pessoa diferencia para feminino. Só que o que a diferencia do rokitanski é pq ela não tem pelo. Ela tem a mama até grande por não ter contraposição do androgênio, ela não menstrua e não tem pelo. Ela tem gônadas com hormonio anti-milleriano, entoa ela não desenvolve órgão internos femininos. Mas também não desenvolve masculino. Resumindo por fora é uma mulher, por dentro não tem útero, não tem trompa e também não tem nada interno de homem. Ela tem testículo. Mas esse testículo eu tenho que tirar porque ele pode estar fora do lugar e 40% de chance de gonadoblastoma. 
Síndrome de Arshman
E eu tenho um outro grupo que no caso é AMENORREIA SECUNDÁRIA, que são pacientes normais que tinham ciclos normais, menstruavam, puberdade normal, diferenciação de caracteres sexuais normais, daí elas engravidam, abortam e depois da curetagem não menstrua mais. Segundo caso, uma paciente que teve um parto mas teve endometrite puerperal, tratou com antibiótico, fez uma curagem mais depois disso não menstruam mais. Oq vcs penam? Sinequia uterina. Na aula de fisiologia vimos que a camada basal recompõe a funcional, que é a compacta esponjosa. Se eu lesar a basal, não reconstitui mais nada. O que é? Formaçao de sinéquias, depois das ‘garras de wolverine’ do médico. Pq a curetagem é as cegas. Em uma mulher na fase reprodutiva da vida, pode ser que o médico,intempestivo destrua essa camada basal, que dificilmente vou reconstruir. O tratamenteo e por histeroscopia cirúrgica, pq ela desfaz as traves, ponho DIU lá dentro e ponho estrogênio La dentro para tentar reconstituir, mas posso falhar, e ai a paciente vai ter infertilidade secundária. Agora se a paciente não quer mais engravidar, pode fazer a curetagem sem preocupar. 
2º Grupo – FSH ALTO
Então se o FSH está subindo, quer dizer que minha hipófise está normal. E o ovário faliu. Se o FSH esta subindo é porque estou com problemas no retrocontrole. Menopausa precoce vamos chamar de FOP (falência ovariana prematura). FOP é uma amenorréia hipergonadotrofica, que é caracterizada pela tríade: amenorréia, hipoestrogenismo e aumento de FSH em pacientes com menos de 40 anos. Pq em pacientes com mais de 40 já considero normal. 
Causas de FOP: alterações genéticas especificas, disgenesia gônadas, Sd de Turner, síndrome do x frágil, deficiências enzimáticas, galactesemias, agressões físico-quimicas e associação com doenças autoimunes.
Síndrome de Turner
Turner: muito difícil chegar desssa forma clássica: baixa estatura, amenorréia primária, retardo mental... Lembrar que 99% deles são abortados e que só 1% sobrevive, então os geneticistas acham que eles são mosaicos. O Turner puro é 45X0. Mas geralmente você acha 46XX ou 45X0. Então isso quer dizer que podem ser mosaicos. Daí mulher chega pra você com 5 abortos, daí vc pesquisa, pesquisa e vê que é Sd de Turner.
Síndrome do X frágil
Síndrome do X frágil, pode ter também aborto de repetição. Nela eu vou perdendo o cromossomo X ao longo da vida. E o ovário só funciona se tiver os 2XX.
Disenesias Gonadias
A gônada não se desenvolveu. Cariotipo 46XX. Ai faço ultrassom para achar o ovário e não acho, ele é minúsculo, na qual não acho. Em algum momento da vida essa paciente teve ovário, mas depois o procuramos não achamos pq ele hipotrofiou. Então ela não vai entrar na puberdade.
Desordens auto-imunes
Lupus e doença de addison, assim como o Hashimoto- doenças autoimunes devem ser pesquisadas, assim como perguntar aos pacientes se fizeram quimioterapia ou radioterpaia.
Como eu faço o DIAGNÓSTICO? Claro que vocês não vão ter que decorar isso aqui para a prova. Mas tenho que citar causas, não vou pedir para vocês citarem todos os exames, mas tem que saber. E sempre fazer o USG transvaginal.
FOP TRATAMENTO: Tratar com reposição de hormônios. Pq é uma menopausa. Reposição de estrogênio para prevenir osteoporose. E paciente com 35 anos que resolveu parar pílula ou que nunca usou e faço diagnostico de menopausa precoce. Pode ser que naquele momento especifico ela não queira engravidar, ela queira esperar, um jeito de repor hormônio e pílula anticoncepcional se ela não quiser engravidar. Sempre que a paciente tiver útero eu tenho que dar estrogênio por um tempo e depois dar progesterona. Pq se não eu induzo o câncer de endométrio. 
Se eu pego essa paciente tipo essa Turner aqui que não tem retardo mental e vai querer namorar, o que vou fazer com essa menina? Inicialmente dar estrogênio em dose alta e sozinho. Ele vai crescer a mama dela, melhorar o padrão de gorduracorporal e vai crescer o útero dela. Quando eu dou estrogênio o útero cresce, e se ela receber o óvulo de uma doadora ela pode gestar. Ela só não pode ovular. Ai depois eu entro com progesterona. Dpois de 6 meses. Para essas pacientes bebe de proveta, também é muito ruim, o melhor mesmo pra elas é a doação de óvulos por alguém.
3 º Grupo – Pacientes com FSH baixo
Anovuladoras crônicas. Isso é mais comum de uma amenorréia- problemas na ovulação.
Podem ocorrer: amenorréia, oligomenorreia ou só irregularidade menstrual na anovulação crônica. Para eu ter sucesso no tratamento preciso definir a causa. Então podemos falar que esse grupo de anovulação crônica eu terei as de causas central hipotalâmicas e as de causas periférica. E hoje nós vamos falar das de causa central. Então como falamos na aula de eixo temos os neurônios de GnRH, que tem conexão com outros neurônios em que teremos inibição e estimulação. Então eu tenho endorfinas que vão suprimir esse neurônio do GnRH. Daí o núcleo arqueado, que falamos na aula de eixo tem conexões com diversos neurônios, que vão inibir o neurônio do GnRH. Entao eu tenho coisas do meio que vão modular, como estresse, depressão, exercício físico em excesso,que podem inibir o neurônio do GnRH e inibir a ovulação.
ANOVULAÇÃO HIPOTALAMICA é justamente disfunção nos sinais hipotalâmicos a hipófise, que pode ter origem no hipotálamo ou no SNC. Então isso é da pessoa que é estressada, ela não tem causa orgânica nenhuma. Mas eu tenho o perfil típico dessas pacientes, pessoa com exame físico normal e com esse perfil habitual de estressadinha. Tem gente que mesmo que não tenha profissão tão estressante ela responde a profissão dela com stress. Isso pode ser transitório, exemplo na véspera de fechar um contrato na minha empresa. Com estresse chamamos de anovoluaçao hipotalâmica. O FSH, LH E TSH estão normais mas o CORTISOL está alto.
ANOVULAÇÃO POR ANOREXIA- Anorexia é uma perda importante da massa corporal ideal, que é diferente da bulimia, na bulimia também tenho comportamento assim, mas na anorexia é restritivo, em que ela não ingere comida e vai perdendo peso. 90 a 95% são brancas de classe média ou alta e inteligentes. È mais comum na adolescência. O FSH e o LH estão normais ou diminuídas no inicio do ciclo e se forem intensificando muito suprime o hipotálamo. O corpo em situações como essas funcionam como desnutrição e priorizam o que será produzido que no caso é cortisol aldosterona. Pq sem esses hormônios eu não vivo. Quando vou tratando ela vai voltando aos níveis normais de hipogonadotrofinas, é só dar comida para ela. Daí vai dando comida, ela vai tendo pulsos a noite e vai voltando ao peso normal, também vai voltando a ter ciclo a noite.
ANOVULAÇÃO POR BULIMIA- nela as meninas comem por compulsividade e depois vomitam e elas também tem distorção da imagem corporal. Elas podem até ter calos nos dedos, no céu da boca de tanto induzir o vômito. Ela usa laxante, diurético. Elas podem ter também outras doenças como exemplo, aumento de cortisol circulante, hipotireoidismo, dentre outros.
ANOVULAÇÃO e PERDA DE PESO ISOLADA é um caso leve em relação aos outros, ela não é nem anoréxica, nem bulimica, é aquela gordinha que resolveu perdeu peso, fazendo dietas loucas e virar rato de academia da noite para o dia. 
AMENORRÉIA DAS ATLETAS- Ele também está dentro dos casos centrais. Envolve treinamento regular, em que elas tem uma baixa taxa de gordura corporal. A tríade da atleta se refere a um atraso da menarca, faz disfunção de fase lútea, tem ciclos irregulares e depois com a intensidade do treinamento entra e amenorréia. Ex: bailarinas, alguns falam até de amenorréia das bailarinas. Porque elas são muito magras, dieta muito restrita de gordura, elas beiram as anoréxicas, e sem contar o componente do estresse. Ex: A maratonista que tem 2-3% de gordura no corpo sendo que o normal é 23%. Ex: A ginasta, que também tem pouquíssima gordura no corpo. Mas a jogadora de basquete pode ter amenorréia, por exemplo? Claro, pq tem também as questões pessoais. 
Causas: alterações dietéticas, alterações do metabolismo hormonal (gordura corporal), fatores emocionais, baixos níveis de leptina.
AMENORRÉIA HIPOTALÂMICA PSICOGÊNICA- existem amenorréia porque a paciente está em um evento muito triste que vão começar a liberar muita endorfina e cortisol e suprimir o eixo. O fato é que as deprimidas vão deixar de menstruar, não tem nenhum exame que vá me dizer isso. 
ANOVULAÇÃO CRONICA – DIG (DEFICIENCIA ISOLADA DE GONADOTROFINAS)- Essa é uma doença bem diferente das que falamos até agora, mas ela também é de causa central. A deficiência de gonadotrofinas quando eu doso LH e FSH estão bem baixos. Isso não é adquirido é congênito. Entao é amenorréia primária. Pq é congênito? Pq eu vou ter uma falha de migração do núcleo arqueado (que tem neurônios que fazem a secreção do GnRH) e da placa olfatória, pq os dois tem a mesma origem embriológica. Eles ficam na região média do cérebro e tem que migrar. Não tenho problema na hipófise, seu eu estimular ela responde. Eu não tenho LH e FSH porque não há estímulo sobre a hipófise devido o GNRH, o problema é do GnRH. Daí tem a tríade de anosmia (não consegue sentir o cheiro), hipogonadismo, cegueira às cores. Se eu tiver deficiência nas 3 coisas chama Síndrome de kallmann - que é a tríade clássica. Se for só problema no neurônio de GnRH daí chamo de deficiência de gonadotrofinas (DIG). 
Então essa paciente tem infantilismo sexual, amenorréia primaria, ovários pequenininhos e baixos níveis de LH e FSH. Ela também tem clinicamente um aspecto eunucoide. Entao quando eu tiro o estrogênio ele faz a pessoa parar de crescer por causa do fechamento das epífises. Quem tem falta de hormônio sexual tem envergadura maior ou igual a estatura, porque os braços vão cresendeo, então tem aspecto eunucoide. Essa paciente pode engravidar. Pq ela tem o ovário, simplesmente não esta sendo estimulado. Daí a gnt da estrogênio para estimular o útero e depois faz bebe de proveta.
HIPOPITUITARISMO – Síndrome de Sheehan: História típica- é aquela paciente que engravidou, sangrou muito no pós parto e a hipófise dela atrofiou. A grávida tem uma hipófise maior devido a um maior estimulo. Se eu tiver um choque hipovolêmico, essa hipófise que é hipervascularizada estará mais sensível. Então com a isquemia terei uma atrofia dessa hipófise. Se atrofiar tudo, que é o mais tipo eu vou ter queda de todos os pêlos corporais, pq não tenho esteroidogênese. Terei astenia, perda de libido, intolerânica ao frio, pele fina e fria, pele branca (devido ao hormônio MSH que estimula a hipófise), ela vai ter hipotireoidismo, hipocortisolismo, hipoestrogenismo, queda da prolactina e de todos os hormônios produzidos na hipófise. È um quadro bastante grave. Se eu demorar a diagnosticar a paciente não sai da cama de tanto que a pressão dela abaixa. SEMPRE pedir avaliação da adrenal, dicardiana e ressonância da sela túrcica. Você tem que repor todos os hormônios, repor corticóide, levotiroxina e vai fazer reposição hormonal para fingir que essa hipófise está funcionando.
AUMENTO DE PROLACTINA
Gente, eu esqueci de falar mas sempre pedir TSH também.
15% das amenorréicas são hiperprolactinemia, então é algo bem comum também. Eu considero prolactina alta quando está acima de 25 nanograma por ml, metade dos casos são por tumor, quando a gnt fala tumor, não precisa assustar porque 50% deles são benignos, raríssimo os malignos. A hiperprolactinemia tem repercussão sobre reprodução amenorréia e infertilidade.
Faço prefencialmente ressonância e vejo um tumor aumentando essa hipófise. O tumor mais comum de hipófise é o prolactinoma. Daí tenho que separar para saber se ele é um microadenoma (até 1 cm) ou um macroadenoma ( maior que 1cm).
Entao, como isso funciona na prática? Paciente chega falando pra você que tinha ciclos até então normais e que depois entrou em um quadro de oligomenorreia ou amenorréia. Eu vou fazer exame da mama, na hora que faço expressão da mama vai sir leite- galactorréia. Sou obrigadaentão a dosar a prolactina. A prolactina eu faço então no começo do ciclo, pq como eu disse na outra aula a gnt dosa tudo na fase folicular entre o 3º e o 5º dia. Prolactina sobe na segunda fase. Se veio menor que 25 eu descarto, se veio maior ou igual a 25 eu descarto. Faço na fase certa, meia hora de repouso, não pode ficar sem dormir a noite toda, não pode ter sexo na noite anterior, pq muitas coisas fazem a prolactina subir. Fez tudo certinho e mesmo assim continuou dando alto, daí vou ter que tentar descubrir a causa. Quando que eu penso em tumor. Tem um nível critico para eu achar que é tumor. 30,40 eu não vou sair pedindo ressonância. Então consideramos que maior ou igual a 100 é obrigatório exame de imagem. Se tiver ressonância, faz ressonância, se não tiver faz tomografia. Raio-x de sela túrcica não tem lugar mais. Na ufu por exemplo se vc for pedir tomografia vc tem que ter o raio-x, mas eu não entendo o pq os gestores de saúde fazem isso. Precisa de ressonância? Não. Eu posso conduzir muito bem com a tomo. Pq? Pq se o tumor for tão pequeno que não está aparecendo na tomo é microadenoma mesmo. Macroadenoma eu mando para o neurocirurgião, se for micro eu mesmo trato. Quando eu mando para o neurocirurgião, ele vai tratar com medicamento, igual eu trato no meu consultório. Entao a maioria desses tumores eu trato com medicamento, a gnt não opera. Mas é claro que eu não tenho autonomia para saber se precisa ou não de cirurgia, por isso eu mando para o colega avaliar. ENtao por exemplo, se estiver muito em cima do quiasma óptico, se for enorme e estiver dando efeito de massa ai tenho que operar. Microadenoma- tratamento clínico. Ele não malignizar, o maligno já começa maligno. E na maioria das vezes também não se faz biopsia para ver se é maligno ou benigno, só trata com base nos exames de imagem. 
E o que faz subir a prolactina que não é tumor? Exercicio físico, remédios como plasil, domperidona, sertralina, fluoxetina, bromopetptina, reserpina. Herpes zoster. Relação sexual com muito estimulo de mamilo. Tudo isso faz subir a prolactina. Transtorno bipolar também. Em que o tratamento do transtorno bipolar pode ter como efeito subir a prolactina para mais de 100, pq está mexendo com o SNC, então tem que ter cuidado. Tentar descartar essas causas e tentar corrigir o que for possível. 
Pq que várias causas podem causar aumento de prolactina? [VER A AULA DE CICLO QUE TEM SOBRE A PROLACTINA (slide 21)]
Pq a prolactina é diferente dos outros fatores. A gnt falou que a hipófise é estimulada pelo controle hipotalâmico. Porém a prolactina é diferente, pois a dopamina hipotalâmica, ao invés do hipotálamo estimular a liberação de prolactina, ele freia a liberação dela, inibindo. Quando a prolactina aumenta a dopamina também aumenta de forma a tentar controlar, a diminuir a hiperprolactinemia. Daí o aumento de dopamina gera no eixo hipotálamo-hipofise-ovário uma queda de GnRH, que vai diminuir LH e FSH. Então o hiperprolactinemia gera amenorréia e hipoestrogenismo e infertilidade. Pq pelo aumento de prolactina, terei aumento crônico de dopamina e assim terei cronicamente meu núcleo arqueado inibido. A paciente entra como se fosse em uma menopausa, se a prolactina se mantiver alta. Então para tratar eu dou um agonista dopaminérgico, que vai aumentar a síntese de dopamina, para que assim eu controle a síntese de prolactina. 
Daí aquelas várias drogas que causam aumento da prolactina são antagonistas dopaminérgicos. Pq diminuem dopamina e por isso aumentam a prolactina. Esquizofrênicos parte do tratamento deles é com antagonistas. Agora uma pessoa que é mentalmente instável, e respondeu muito bem aos antagonistas dopaminérgicos, e aumentou prolactina. E vc que é ginicologista tem que saber quenão dá para você tirar essa risperidona, a decisão é do colega psiquiatra. Ou do gastro, que por exemplo mulheres que durante o tratamento do refluxo tiveram hiperprolactinemia, espera o tratamento, o aval do gastro. Pq na maioria das vezes com o fim do tratamento tudo se regulariza.
Lembrar que o tumor da hiperprolactinemia, vou tratar com agonistas dopaminérgicos. As drogas são bromocriptina(??Não tenho ctz) que é tomada em dose diária, ou a clabergolina que é tomada semanal, 1x cada 7 dias.
Quando que eu trato? Quem quer engravidar. SE eu tenho uma paciente com poucos sintomas e que não quer engravidar, daí doso estrogênio e não está tão baixo, daí eu não preciso tratar. Mesmo sendo tumor. SE for microadenoma tem gente que não trata, só acompanha. A nível de graduação é importante saber que é causa importante das amenorréias e que eu tenho obrigação de descartar e de pedir ressonância quando for maior que 100. Macroadenoma eu SEMPRE tenho que tratar, se for microadenoma vai depender da sintomatologia. Como que trata? Com drogas que aumentam a dopamina. 
TRATAMENTO DAS AMENORREIAS DE FORMA GERAL
Primeira coisa abordar o fator causal. Por exemplo é uma amenorréia hipotalâmica clássica, é só eu tirar o fator causal que é o stresse. È uma amenorréia hipotalâmica psicogênica por depressão, psicoterapia e controle da depressão. Anoréxica alimentação parenteral. Atleta, diminuir o ritmo de treinamento, porque ao longo prazo com hipoestrogenismo eu vou ter osteoporose. Se a causa for hiperprolactinemia eu vou corrigi-la. Vou abordar como ta o ciclo menstrual dela e tentar evitar perda de massa óssea, passando uma reposição hormonal que é comum para todas elas. Se não quer engravidar, passo pílula, se quer engravidar passo terapia hormonal. E se ela for problema de ovulação e quer engravidar eu posso tratar a fertilidade, com indutores de ovulação e reprodução assistida que será abordado na próxima aula. Então devemos tentar encontrar a causa, tentar corrigir a causa especifica e escolher qual o tipo de tratamento, conforme oq a paciente quer naquele momento, por exemplo engravidar ou não. Então posso falar para mudar o estilo de vida, psicoterapia, dar estrógeno e progesterona em esquema sequencial, pílula combinada e se ela quiser engravidar isso iremos abordar aula que vem, e temos um tipo de anovulação por causa periférica que é o ovário policístico que será abordado na aula que vem.