TRANTORNO DEPRESSIVO MAIOR

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Conceito e Classificação: 
Depressão: Alteração de humor, cujo o humor deprimido dura pelo menos duas semanas e afeta as atividades diárias do indivíduo, para o diagnóstivo deve haver pelo menos 4 sintomas de uma lista que inclui perda de apetite, peso, alterações no sono, falta de energia, sentimento de culpa, problemas para pensar e tomar decisões, pensamentos recorrentes em morte e suicídio. O transtorno depressivo maior ocorre sem uma história de episódios maníacos, mistos ou hipomaníacos.
Mania: Período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, que dura pelo menos uma semana ou menos, caso o paciente seja hospitalizado. Está associada a autoestima inflada, necessidade de sono diminuída, distratibilidade, grande atividade física e mental e envolvimento excessivo em comportamento prazeroso. 
Os transtornos depressivos fazem parte dos transtornos de humor (transtornos afetivos), juntamente com o transtorno bipolar e outros. 
Transtorno depressivo maior ou depressão unipolar (apenas episódios depressivos)
Transtorno bipolar I (episódios tanto maníacos como depressivos ou somente episódios maníacos) – pode ser usado o termo mania unipolar ou mania pura para os pacientes que não possuem episódios depressivos.
Transtorno bipolar II (variante do transtorno bipolar, caracaterizada por episódios de depressão maior e hipomania).
Hipomania (um episódio de sintomas maníacos, que não satisfaz os critérios para episódio maníaco, dura pelo menos 4 dias)
Ciclotimia (forma menos grave de transtorno bipolar, pelo menos dois anos de episódios hipomaníacos e sintomas depressivos que não podem ser classificados como mania e depressão maior)
Distimia (forma menos grave de depressão maior, pelo menos de humor deprimido de forma não grave o suficiente para ser chamada de depressão maior) 
Subtipos dos transtornos depressivos: 
Existem diversos subtipos depressivos, classificados de acordo com a sintomatologia clínica (melancólica ou somática, psicótica, atípica), polaridade (bipolar ou unipolar), curso (recorrente, breve recorrente, persistente), fatores desencadeantes (sazonal, puerperal) e gravidade (leve, moderada ou grave).
- Depressão melancólica
- Depressão atípica
- Depressão sazonal
- Depressão puerperal
- Depressão psicótica 
Fatores de Risco e Epidemiologia:
Os transtornos de humor são comuns, sendo o transtorno depressivo maior com a prevalência mais alta ao longo da vida, dentre os transtornos psiquiátricos.
Prevalência duas vezes maior em mulheres do que homens do transtorno depressivo maior, hipoteticamente por razões hormonais, efeitos do parto, estressores psicossociais, modelos comportamentais e maior impotência aprendida. Idade média 40 anos, tendo início entre os 20 e 50 anos, geralmente. Incidência está aumentando nos jovens menores de 20 anos, relacionado ao abuso de drogas e álcool por eles. Ocorre mais em pessoas sem relacionamentos íntimos, divorciadas ou separadas. Mais comum em áreas rurais, não há distinção de raça. 
Prevalência igual entre homens e mulheres para transtorno bipolar I, sendo episódios maníacos mais comuns nos homens e depressivos mais comuns nas mulheres. Idade de início é mais precoce, variando da infância aos 50 anos, idade média 30 anos. Mais comum em pessoas solteiras e ou divorciadas. Mais comum em classes socioeconômicas mais elevadas, porém em pessoas sem curso superior. Não há relação com raça.
Os indivíduos com transtornos de humor apresentam maior risco de desenvolver outros transtornos comórbidos (bem como o inverso é verdadeiro), tais como TOC, transtorno de pânico, transtorno de ansiedade, alimentares, abuso de medicamentos e substâncias, os quais pioram o prognóstico e aumentam o risco de suicídio.
Causas: 
- Teoria cognitiva: De acordo com a teoria cognitiva, a depressão resulta de distorções cognitivas específicas presentes nas pessoas predispostas a desenvolvê-la. Essas distorções, referidas como esquemas depressogênicos, são modelos cognitivos que percebem tanto os dados internos quanto os externos de formas alteradas por experiências precoces. Aaron Beck postulou a tríade cognitiva da depressão, que consiste em (1) visão sobre si próprio – uma autopercepção negativa, (2) sobre o mundo – uma tendência a experimentar o mundo como hostil e exigente e (3) sobre o futuro – a expectativa de sofrimento e fracasso. A terapia tem por objetivo modificar essas distorções. 
- Impotência aprendida: A teoria da impotência aprendida da depressão associa fenômenos depressivos à experiência de acontecimentos incontroláveis. Por exemplo, quando cães, em laboratório, foram expostos a choques elétricos dos quais não podiam escapar, exibiram comportamentos que os diferenciavam de cães que não foram expostos a tais eventos incontroláveis. Os cães expostos ao choque não cruzaram uma barreira para interromper o fluxo de choque elétrico quando colocados em nova situação de aprendizagem. Eles permaneceram passivos e não se moveram. De acordo com a teoria da impotência aprendida, os cães submetidos a choques aprenderam que os desfechos eram independentes das respostas, de modo que tinham tanto déficit cognitivo motivacional (i.e., não tentavam escapar ao choque) quanto emocional (indicando reatividade diminuída do choque). Na visão reformulada da impotência aprendida aplicada à depressão humana, pensa-se que explicações causais internas produzem perda de autoestima após eventos externos adversos. Os behavioristas que apoiam a teoria enfatizam que a melhora da depressão depende de o paciente desenvolver um senso de controle e domínio do ambiente.
Etiologia: 
Muitos estudos relataram anormalidades biológicas em pacientes com transtornos do humor. Até recentemente, os neurotransmissores monoaminégicos – norepinefrina, dopamina, serotonina e histamina – eram o centro das teorias e da pesquisa sobre a etiologia desses transtornos. Tem ocorrido uma mudança progressiva do foco nos distúrbios de sistemas de um único neurotransmissor em favor do estudo de sistemas neurocomportamentais, circuitos neurais e mecanismos neurorreguladores mais complexos. Os sistemas monoaminérgicos, portanto, são agora considerados sistemas neuromodulares, mais amplos, e os distúrbios tendem a ser efeitos tanto secundários ou epifenomenais quanto relacionados direta ou causalmente com a etiologia e a patogenia.
Considera-se que tanto a depressão quanto a mania resultam da complexa interação de vários processos psicológicos (personalidade e relacionamentos pessoais), ambientais (dieta, álcool, ritmos biológicos) e genéticos. A combinação desta multiplicidade de fatores etiológicos desencadearia a doença em pessoas biologicamente vulneráveis. Em pacientes com transtornos afetivos, notaram-se alterações de provas funcionais, modelos de integração neuroquímicos e de comportamento nos processos de prazer, recompensa e alteração de ritmos circadianos. O sistema límbico representa a região de convergência destes fatores, produzindo um desequilíbrio das aminas biogênicas – especialmente noradrenalina, serotonina e, em segundo plano, dopamina – e dos sistemas de mensageiros secundários (p. ex., adenil-ciclase) e peptídeos neuroativos; além disso, ocorrem desregulação dos eixos endócrinos hipotálamo-hipófise adrenal, tireoidiano e ligado ao hormônio de crescimento, anormalidades do sono, desajuste de ritmos circadianos, anormalidades do sistema imunológico e alterações da morfofisiologia cerebral. 
Fatores genéticos são determinantes na gênese dos transtornos do humor, principalmente no TB. Cerca de 50% dos bipolares tipo I tem pelo menos um dos pais com transtorno afetivo, especialmente depressão; se um dos pais for portador de TB I, a chance de um dos filhos apresentar um transtorno do humor é de 25%, e sobe para 50 a 75% no caso de ambos os pais serem afetados. A inclusão de outros transtornos do espectro bipolar elevaria mais as porcentagens. Na depressão, estima-se que a carga genética esteja associada a 40% dos casos. 
Dentre os fatores de riscoambientais, destacam-se o uso de substâncias psicoativas (álcool, drogas, inibidores do apetite, antidepressivos), alteração dos ritmos biológicos (privação de sono) e eventos adversos precoces, como perda parental, percepção de falta de carinho dos pais, baixo suporte social e abuso físico e/ou sexual na infância. Sabe-se que eventos adversos na infância estão associados a alterações persistentes nos sistemas de resposta a estresse, envolvendo principalmente o fator de liberação de corticotropina e o eixo hipotálamo hipófise-adrenal, elevando a vulnerabilidade a transtornos afetivos e ansiosos na idade adulta. Entretanto, as próprias características clínicas dos transtornos do humor graves comprometem maternagem e paternagem, causando aumento do estresse na prole, p. ex., por abuso físico ou negligência.
Evidências clínicas e laboratoriais sugerem que a depressão esteja associada a uma hiperativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal por stress excessivo, (alguns falam em hipercortisolemia) o que tornaria o indivíduo mais sensível aos eventos vitais. Exceto em depressões psicogêncicas, fatores psicossociais representam desencadeantes dos transtornos do humor, por exemplo perda do emprego, de um ente querido, separações etc. Ainda assim é preciso investigar se os prejuízos não foram consequência de algum TH, ao invés de fatores causais. Não existem traços de personalidade predisponentes aos transtornos do humor; a depressão pode ocorrer em qualquer tipo de personalidade. Já o TB pode ser antecedido de características temperamentais depressivas, ciclotímicas ou hipotímicas que predisporiam à ocorrência de episódios afetivos francos, mas também representariam pródromos desses transtornos do humor. 
Diagnóstico: 
Critérios diagnósticos DSM 5:
A – Cinco ou mais dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas semanas e representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior, pelo menos um dos critérios deve ser: (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer. 
Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a outra condição médica.
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio, sem esperança) ou por observação feita por outras pessoas (p. ex., parece choroso). (Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.)
2. Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicada por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas).
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex., uma alteração de mais de 5% do peso corporal em um mês), ou redução ou aumento do apetite quase todos os dias. (Nota: Em crianças, considerar o insucesso em obter o ganho de peso esperado.)
4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias.
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outras pessoas, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento).
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente).
8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas).
9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, uma tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica.
Nota: Os Critérios A-C representam um episódio depressivo maior.
Nota: Respostas a uma perda significativa (p. ex., luto, ruína financeira, perdas por um desastre natural, uma doença médica grave ou incapacidade) podem incluir os sentimentos de tristeza intensos, ruminação acerca da perda, insônia, falta de apetite e perda de peso observados no Critério A, que podem se assemelhar a um episódio depressivo. Embora tais sintomas possam ser entendidos ou considerados apropriados à perda, a presença de um episódio depressivo maior, além da resposta normal a uma perda significativa, também deve ser cuidadosamente considerada. Essa decisão requer inevitavelmente o exercício do julgamento clínico baseado na história do indivíduo e nas normas culturais para a expressão de sofrimento no contexto de uma perda.*
D. A ocorrência do episódio depressivo maior não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado.
E. Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco.
Nota: Essa exclusão não se aplica se todos os episódios do tipo maníaco ou do tipo hipomaníaco são induzidos por substância ou são atribuíveis aos efeitos psicológicos de outra condição médica. 
* Ao diferenciar luto de um episódio depressivo maior (EDM), é útil considerar que, no luto, o afeto predominante inclui sentimentos de vazio e perda, enquanto no EDM há humor deprimido persistente e incapacidade de antecipar felicidade ou prazer. A disforia no luto pode diminuir de intensidade ao longo de dias a semanas, ocorrendo em ondas, conhecidas como “dores do luto”. Essas ondas tendem a estar associadas a pensamentos ou lembranças do falecido. O humor deprimido de um EDM é mais persistente e não está ligado a pensamentos ou preocupações específicos. A dor do luto pode vir acompanhada de emoções e humor positivos que não são característicos da infelicidade e angústia generalizadas de um EDM. O conteúdo do pensamento associado ao luto geralmente apresenta preocupação com pensamentos e lembranças do falecido, em vez das ruminações autocríticas ou pessimistas encontradas no EDM. No luto, a autoestima costuma estar preservada, ao passo que no EDM os sentimentos de desvalia e aversão a si mesmo são comuns. Se presente no luto, a ideação autodepreciativa costuma envolver a percepção de falhas em relação ao falecido (p. ex., não ter feito visitas com frequência suficiente, não dizer ao falecido o quanto o amava). Se um indivíduo enlutado pensa em morte e em morrer, tais pensamentos costumam ter o foco no falecido e possivelmente em “se unir” a ele, enquanto no EDM esses pensamentos têm o foco em acabar com a própria vida por causa dos sentimentos de desvalia, de não merecer estar vivo ou da incapacidade de enfrentar a dor da depressão.
Procedimentos para Codificação e Registro
O código diagnóstico para transtorno depressivo maior está baseado em se este é um episódio único ou recorrente, gravidade atual, presença de características
psicóticas e estado de remissão. A gravidade atual e as características psicóticas são indicadas apenas se todos os critérios são satisfeitos atualmente para um episódio depressivo maior. Os especificadores de remissão são indicados apenas se os critérios plenos não são satisfeitos atualmente para um episódio depressivo maior. 
Tratamento:
O tratamento do TDM compreende manejos de diferentes ordens, os quais têm por objetivos: melhorar a qualidade de vida, diminuir a necessidade de hospitalização, minimizar o risco de suicídio e reduzir as reincidências das crises depressivas, ou seja, eliminar sintomas, recuperar a capacidade funcional e social e impedir a recorrência da doença. Se for usada farmacoterapia, os medicamentos devem ter o mínimo de efeitos adversos, para que ocorra boa adesão ao tratamento, fatores intrinsecamente relacionados aos distintos fármacos. Para que a farmacoterapia promova algum efeito terapêutico, é necessárioo transcurso do período de pelo menos duas semanas, conhecido como período de latência (adaptações farmacodinâmicas que resultam na redução do número e da afinidade dos receptores ao longo do tempo, necessárias para promoção do efeito farmacológico). Destaca-se ainda que, para que ocorra alguma resposta clínica e a redução expressiva dos sintomas, os antidepressivos devem ser utilizados por pelo menos quatro semanas. Além disso, é necessário atingir as doses terapêuticas sem ultrapassar as doses toleradas pelo paciente e garantir a adesão ao tratamento. É importante ainda lembrar que o tratamento farmacológico deve ser orientado por profissionais de saúde (no caso, médico e farmacêutico) e que deve ser individualizado para cada paciente. As comorbidades e possíveis interações medicamentosas devem ser consideradas a fim de minimizar os riscos e maximizar a resposta terapêutica. 
O planejamento terapêutico inclui uma avaliação laboratorial preliminar. O médico não psiquiatra deve avaliar quando encaminhar ao especialista. As estratégias de tratamento vão desde o uso de medicamentos antidepressivos (existem mais de 30 compostos diferentes) a abordagens psicológicas (psicoterapias, terapia familiar, grupos psicoeducacionais e de auto-ajuda) e tratamentos biológicos não-farmacológicos, como eletroconvulsoterapia (ECT), estimulação magnética transcraniana (EMTC), fototerapia, entre outros. Antidepressivos (ADs) mais novos introduzidos no mercado apresentam melhor tolerância a eventos adversos, mas a eficácia não distingue a maioria deles, de taxas em torno de 50 a 75. A terapêutica medicamentosa é a mais utilizada, e deverão ser encaminhados ao psiquiatra casos em que outras estratégias de tratamento estejam indicadas. A escolha do tratamento depende de uma série de fatores: características clínicas da doença (gravidade e subtipo), resposta medicamentosa prévia, condições médicas que podem ser agravadas pelo AD (p. ex., síndrome metabólica), interações medicamentosas negativas com medicações não-psiquiátricas, efeitos colaterais de curto e longo prazos (p. ex., ganho de peso, redução de libido), adesão, história de eficácia em parente de primeiro grau, antecedentes de resistência a tratamentos e preferência do paciente. Em nosso meio o custo do tratamento deve ser considerado. É fundamental determinar se o paciente pode ser tratado ambulatorialmente ou se necessita internação psiquiátrica (voluntária ou compulsória). Está indicada quando há risco iminente de suicídio (tentativas anteriores ou planejamento explícito) ou incapacidade do paciente em reconhecer ou seguir as orientações médicas (p. ex., depressão psicótica). Outras indicações incluem falta de suporte ou elevado nível de estresse psicossocial, acentuado prejuízo funcional ou debilidade física e presença de condições médicas que dificultem o manejo terapêutico (p. ex., dependência de substâncias ou doença cardíaca). O tratamento da depressão é dividido em três fases: aguda, continuação e manutenção. A fase aguda visa à remissão dos sintomas (ausência de sintomas ou sinais para preencher o diagnóstico de transtorno) e a recuperação do funcionamento psicossocial, e sua duração varia de 8 a 12 semanas. A fase de continuação visa a prevenção de recaídas (retorno dos sintomas do episódio índice) e remissão total, inclusive de sintoma residuais, e sua duração varia de 6 a 12 meses. O tratamento de manutenção está indicado em pacientes com grande risco de recorrência durante a vida: depressões crônicas (duração acima de 2 anos), episódios graves (com tentativas de suicídio ou sintomas psicóticos), depressões resistentes a tratamento, mais que dois episódios em dois anos ou depressões recorrentes (três ou mais episódios ao longo da vida) e depressão na velhice (acima dos 65 anos). Deve-se estender por no mínimo 3 anos e, em alguns casos, ser vitalício. Recomenda- se a constância na manutenção da dose necessária para alcançar a remissão dos sintomas. Aconselha-se retirada lenta no decorrer de 4 a 6 meses, a fim de observar sintomas recorrentes. Os pacientes necessitam estar cientes da natureza crônica e recidivante da depressão e permanecer alertas aos primeiros sinais. 
Antidepressivos tricíclicos (ADT) São classificados como ADT os fármacos heterocíclicos, os quais compreendem os tricíclicos (lato sensu), os tetracíclicos, os bicíclicos e outros atípicos. Os ADT registrados no Brasil são: amitriptilina, clomipramina, imipramina, maprotilina e nortriptilina. O mecanismo de ação desta classe consiste em reduzir a recaptação de 5-HT e NA, aumentando a disponibilidade desses neurotransmissores na fenda sináptica. Entretanto, alguns possuem predominância da atividade noradrenérgica (como desipramina, nortriptilina e maprotilina) e outros da serotoninérgica (como amitriptilina, clomipramina e imipramina). Podem ainda bloquear os receptores colinérgicos, muscarínicos e histaminérgicos, responsáveis pela maioria dos efeitos adversos. Os efeitos anticolinérgicos são os mais frequentes, englobando constipação, xerostomia (boca seca), visão turva, sedação e retenção urinária. Também podem causar ganho de peso (devido aos efeitos anti-histamínicos), arritmias (devido ao prolongamento do intervalo QT), hipotensão ortostática (devido ao bloqueio dos receptores α1-adrenérgicos), redução do limiar convulsivo e alterações cognitivas, efeitos mais sérios e potencialmente prejudiciais em idosos, população mais frágil e que muitas vezes apresenta comorbidades. Destaca-se que em muitos casos pode ocorrer ainda disfunção sexual, devido aos efeitos noradrenérgicos e serotoninégicos. Os pacientes devem ser encorajados a continuar a terapia, de forma parcimoniosa e individualizada, porque a incidência de efeitos adversos diminui com o tempo, uma vez que ocorre tolerância. É necessário fazer ajuste de dose, até que se atinja o nível terapêutico.
Inibidores da monoamina oxidase (IMAO): Esta foi a primeira classe de antidepressivos usada. O mecanismo de ação consiste na inibição da enzima monoamina oxidase (MAO), responsável pela degradação de 5-HT, NA e DA. A MAO apresenta-se sob a forma de duas isoenzimas – MAOa e MAOb: a primeira é responsável por metabolizar 5-HT e NA e a segunda (feniletilamina), juntamente com a MAOa, degrada DA. Alguns IMAO podem também ter efeito inibitório sobre a recaptação noradrenérgica e serotoninérgica, assim como ação simpaticomimética direta. O bloqueio da MAOa no trato gastrointestinal pode ser responsável pela reação do “queijo” (como é conhecida popularmente), na qual ocorre crise hipertensiva grave, resultante da ingestão concomitante desses inibidores com alimentos que contêm tiramina ou aminas simpaticomiméticas, podendo culminar em acidente cerebrovascular e, em alguns casos, até mesmo em morte. Isso ocorre porque a tiramina, que é metabolizada no trato gastrointestinal, não é degradada e permanece na circulação, precipitando a crise. Portanto, para que esses fármacos sejam administrados, faz-se necessário que o paciente realize dieta sem alimentos que contenham tiramina como queijos, vinhos, cerveja e outros. Essa não é uma contraindicação absoluta, pois alguns pacientes toleram pequenas quantidades desses alimentos. Os efeitos adversos provocados pela classe são mais graves e frequentes que os observados com as demais. Aproximadamente 50% dos pacientes apresentam hipotensão ortostática e síncope, reações que devem ser monitoradas em idosos, já que estão mais predispostos a caírem e terem fraturas. Assim como as demais classes, podem provocar efeitos anticolinérgicos, taquicardia, disfunção sexual e edema periférico. Os IMAO são muito úteis em pacientes resistentes às demais terapias ou com depressões atípicas. Os representantes desta classe, registrados no Brasil, são a selegilina e a tranilcipromina. Por muitos anos os únicos antidepressivos disponíveis no mercado eram os ADT e os IMAO, que possuem vários efeitos tóxicos, o que dificultava o tratamento da depressão.
Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS):Os ISRS inibem a recaptação de 5-HT na fenda sináptica, aumentando a disponibilidade da monoamina e, consequentemente, a atividade serotonérgica. Por serem seletivos, não exercem ação sobre as catecolaminas (NA e DA). Porém, possuem atividades anticolinérgicas, 1-adrenérgica e histaminérgica, relacionadas com a manifestação dos efeitos adversos da classe, contudo de forma menos exacerbada que os ADT. Isso devido à baixa afinidade de ISRS por esses receptores. São mais bem tolerados que as demais classes, visto que possuem melhor perfil de segurança (mesmo em casos de sobredose, possuem baixa toxicidade, além de mínimos efeitos anticolinérgicos – xerostomia, constipação, visão turva). Os representantes dos ISRS registrados no Brasil são: fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina, citalopram e escitalopram. Todos podem ser administrados em dose única diária, já que a meia vida de eliminação varia de 20 a 30 horas. O pico plasmático ocorre 8 horas após sua administração. A ingestão com alimentos não interfere na absorção destes fármacos e o metabolismo é predominantemente hepático. Em geral, os efeitos adversos são relacionados à farmacodinâmica. Os mais comuns são gastrointestinais, cefaleia, falta de coordenação, alterações em sono e nível de energia. Em alguns casos podem ocorrer disfunção sexual e hiponatremia. Pelo fato de serem mais bem tolerados e não diferirem quanto à eficácia quando comparados aos demais antidepressivos, os ISRS constituem a primeira linha de tratamento. De modo geral, os ISRS não estão contraindicados para cardiopatas, uma vez que não alteram o ritmo e a condução cardíaca, tampouco produzem hipotensão ortostática e retenção urinária. No entanto, tem sido relatado prolongamento do intervalo QT dosedependente com o uso do citalopram. Devido a tal achado, o fármaco está contraindicado em pacientes com síndrome congênita de prolongamento do intervalo QT. 
Inibidores da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (IRSN): Os dois representantes dessa classe são a venlafaxina e a duloxetina. O primeiro é um potente inibidor da recaptação de 5-HT e de NA, tendo baixa atividade sobre a DA. O perfil de efeitos adversos caracteriza-se principalmente por: náusea, vômitos, insônia, vertigem e cefaleia. Os dois primeiros sintomas tendem a desaparecer com o uso. Em altas doses pode ocorrer elevação transitória dose-dependente da pressão arterial, devendo-se, portanto, monitorá-la durante o tratamento. Em pacientes hipertensos, o uso deve ser limitado. Pode ocorrer ainda constipação, risco de sangramento gastrointestinal e distúrbios na ejaculação. A duloxetina inibe a recaptação de 5-HT e de NA, com atividade equilibrada entre as duas monoaminas. É extensivamente metabolizada pelo fígado, e por isso não está indicada para hepatopatas. Os efeitos adversos mais comuns são os anticolinérgicos, tais como: náusea, constipação e xerostomia. Entretanto, podem correr ainda: prurido, diarreia, vômito, disfunção sexual e alterações do sono. 
Outros antidepressivos: A mirtazapina bloqueia os autorreceptores α2-adrenérgicos, estimulando, portanto, a neurotransmissão de NA. Também estimula a neurotransmissão de 5-HT direta e indiretamente, por meio de ação agonista sobre os receptores 5-HT1 e bloqueio dos receptores 5-HT2 e 5-HT3 , bem como por bloqueio de receptores α2-adrenérgicos e estimulação de heterorreceptores α1- adrenérgicos, respectivamente. O fármaco possui ainda certa afinidade pelos receptores muscarínicos e histamínicos como o H1 21. Destaca-se que o bloqueio dos receptores 5-HT2 e 5-HT3 é responsável pela alteração nos padrões de sono (aumento do período da latência para o sono REM - fase com elevada atividade cerebral, redução do tempo para adormecimento e sedação) observada com o uso. Os principais efeitos adversos, além do supracitado, são: xerostomia, aumento de apetite e ganho de peso. A bupropiona apresenta efeitos noradrenérgicos e dopaminérgicos, sendo fraco inibidor da recaptação de DA. Elevadas doses não são recomendadas, uma vez que há risco de convulsão, pelo fato de poderem reduzir o limiar convulsivo. Os principais efeitos adversos são cefaleia, insônia, ansiedade, irritabilidade, distúrbios visuais, xerostomia, constipação, náusea e perda moderada de apetite. Diferentemente dos ISRS, a bupropiona não causa disfunção sexual, estando indicada para esses casos. A trazodona inibe a recaptação de 5-HT, sendo antagonista de receptores 5-HT2, α1-adrenérgicos e histaminérgicos, o que causa efeito sedativo. Por esta razão, é indicado administrá-la em baixas doses à noite. Pode causar ainda hipotensão ortostática, náusea, arritmias cardíacas e priapismo (efeito raro, com incidência de 1/10.000 pacientes, porém sério, sendo considerado uma emergência médica).
Políticas Públicas:
Setembro Amarelo é uma campanha de conscientização sobre a prevenção do suicídio, com o objetivo direto de alertar a população a respeito da realidade do suicídio no Brasil e no mundo e suas formas de prevenção. Ocorre no mês de setembro, desde 2014, por meio de identificação de locais públicos e particulares com a cor amarela e ampla divulgação de informações. O movimento acontece durante todo o mês de setembro em todo o mundo. Há uma atenção especial no dia 10 de setembro, pois é o Dia Mundial de Prevenção do Suicídio. Um problema de saúde pública que vive atualmente a situação do tabu e do aumento de suas vítimas é o suicídio. Pelos números oficiais, são 32 brasileiros mortos por dia, taxa superior às vítimas da AIDS e da maioria dos tipos de câncer. Tem sido um mal silencioso, pois as pessoas fogem do assunto e, por medo ou desconhecimento, não veem os sinais de que uma pessoa próxima está com ideias suicidas.
Critérios de internação de paciente com transtorno depressivo: 
A primeira e mais crítica decisão que um médico precisa tomar é quanto a hospitalizar o paciente ou tentar um tratamento ambulatorial. Indicações claras para hospitalização são o risco de suicídio ou homicídio, a capacidade acentuadamente reduzida do indivíduo de obter alimento e abrigo e a necessidade de procedimentos diagnósticos. Uma história de sintomas de rápida progressão e a ruptura do sistema de apoio habitual também são indicações para
a hospitalização. O médico pode tratar com segurança a depressão ou a hipomania leves no consultório se avaliar o paciente com frequência. Sinais clínicos de dificuldade de julgamento, perda de peso ou insônia devem ser mínimos. O sistema de apoio do paciente deve ser forte; nem envolvido demais, nem afastado. Qualquer mudança adversa nos sintomas ou no comportamento do paciente ou na atitude do sistema de apoio pode ser suficiente para justificar a hospitalização. Pessoas com transtornos do humor muitas vezes não querem entrar no hospital de forma voluntária e podem ter de ser hospitalizadas contra sua vontade. Com frequência, não podem tomar decisões devido à lentificação do pensamento, a uma visão de mundo (Weltanschauung) negativa e à falta de esperança As pessoas maníacas, em geral, têm falta tão completa de entendimento sobre seu transtorno que a hospitalização lhes parece absurda.