Semiologia básica na criança - resumo

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O que muda na criança?
Naiany Campos Rego, Medicina – UniFOA.
Prematuro:
A termo: a partir de 37 sem
Pós termo:
APGAR: avalia a vitalidade do RN
Feita no 1º min, 5º min e 10º min;
Deve ser acima de 7
RN: 0-28 dias
Lactente: 29 dias - 2 anos incompletos
Pré – escolar: 2 anos e 1 dia – 7 anos incompletos
Escolar: 7 anos – a 10 anos incompletos
Adolescencia: 10 – 20 anos incompletos (OMS)
Pelo estatuto penal (ECA): 12 a 18 anos
Lactente: até 24 meses. Palpar com 2 dedos
Pré escolar: até 6 anos. Palpar com uma mão
Escolar: > 6 anos. Já pode bimanual.
SEMIOLOGIA RESPIRATÓRIA:
Taquipneia: acima de 60 em repouso ou sono.
Apesar de inespecífico é um dos sinais precoces presentes na maioria das doenças com comprometimento do parênquima pulmonar incluído SDR
Apneia e respiração periódica: pausa respiratória. Significante quando persiste por mais e 20s ou é acompanhada de bradicardia. Episódios que ocorrem nas primeiras 72h de vida geralmente resultam de asfixia perinatal, infecções, hemorragia intracraniana, hipotermia, obstrução de vias aéreas, convulsões ou outras lesões no SNC. 
Respiração periódica: padrão particular do prematuro, caracterizado por 10 a 15 s de movimentos respiratórios, intercalados por pausa de 5 a 10 segundos, sem repercussões cardiovasculares
Batimento de asa nasal: abertura e o fechamento cíclico das narinas durante a respiração. 
Como o RN é um respirador nasal obrigatório, acredita-se que a dilatação das narinas durante a inspiração resistência da via aérea superior. Pode ser observado em RN normais, sendo mais acentuado nos que necessitam de ventilação-min
Gemido expiratório: resulta do fechamento parcial da glote durante a expiração para manter a capacidade residual funcional e prevenir o colapso alveolar. Comum nos RN que cursam com SDR
Head bobbing: sinal de trabalho respiratório. Representa o movimento para cima e para baixo da cabeça, a cada respiração, pela contração da musculatura do pescoço
Retrações torácicas
Cianose
SEMIOLOGIA CARDÍACA:
Tórax: em forma de sino
Exame cardíaco: um EIC a menos
Pulsação venosa no pescoço: é dificuldata no periodo neonatal. É importante inspecionar a região com cuidado, mantendo o pescoço em leve extensão e a cabeça voltada para o lado. Quando a pulsação venosa é aparente e independente da pulsação arterial, indica P venosa central, podendo significar obstrução devia de saida do VD
O impulso precordial: frequentemente é visivel nas primeiras horas de vida, ndesa´parecendo por volta da 6ª hora de vida; sua persistencia após 12h geralmente indica defeitos estruturais que levam a sobrecarga cardiaca
Persistencia de FC superior a 160bppm associadas a outros sinais de insuficiencia hemodinamica é um sinal de alerta
sopro inocente: Cerca de 2/3 dos neonatos a termo apresentam na 1ª semana de vida
semiologia do abdome: ao RN a inspeção é a principal ferramenta propedeutica do exame
SINAIS VITAIS:
FREQUÊNCIA RESPIRATORIA: 
No lactente, e sobretudo no RN prematuro os movimentos respiratórios podem ser irregulares, arrítmicos, intermitentes e com alternância da profundidade. 
Devido a este fato deve-se contar os movimentos por 1 minuto para que haja precisão.
Verificar a respiração antes dos outros S.V. em decorrência das alterações provocadas pelo choro.
TEMPERATURA AXILAR: termometro durante pelo menos 3 minutos
Higienização da axila e do termômetro
Observar se a coluna de mercurio esta ≤ 35ºC; 
Colocá-lo no oco axilar (braço junto ao corpo)
Deixá-lo por 2min (varia em cada termômetro); 
Manter o temometro por aproximadamente 5 minutos
Tº: 35.5 a 37 (media de 36-36.5)
até 37,5º C: dar banho e observar o estado geral da criança
Se > 37,7°: medicar na unidade com paracetamol 1 gota/Kg, avaliar o estado geral e agendar consulta
Hipertermia: > normal com fatores ambientais (insolação, vestimenta inadequada, atividade fisica)
Hipotermia: valores ˂ normal
Febrícula: até 37.5ºC
Febre moderada: 37.6 a 38.5ºC
Febre alta: Acima de 38,6
Febre contínua: sempre > normal com variações de até 1ºC
Febre irregular ou séptica: picos muito altos intercalados por ↓Tº ou periodos de apirexia 
Febre remitente: hipertermia diaria com variações de mais que 1ºC, porém, sem periodos de apirexia
Febre intermitente: intercalam-se periodos de Tº elevada ou periodos de apirexia
Febre recorrente:↑Tº durante alguns dias interrompida por periodo de apirexia que dura dias ou semanas
FREQUÊNCIA CARDÍACA – PULSO: 
Verifica-se a FC observando-se as pulsações da fontanela anterior, palpando as arterias centrais: femorais e braquiais no lactente até um ano de vida
carotidas nas crianças acima de um ano
Lactente e escolares: colocar o estetoscópio entre o mamilo esquerdo e o externo, verificar a FC durante 01 (um) minuto.
Ritmo: é comum a ocorrência de FC durante a expiração por estimulação vagal caracterizando em arritmia sinusal
PRESSÃO ARTERIAL:
 
manguito adequado para a idade, (deve cobrir 1/3 do braço). 
Caso não haja, usar o de adulto na coxa da criança seguindo a mesma técnica e auscultando na artéria poplítea
Recomenda-se verificar a PA rotineiramente em crianças: uma vez ao ano a partirdo 1º ano de vida até a adolescência.
em crianças com queixas frequentes: cefaléia, tontura, náusea, vômito, parestesia, palpitação, cansaço e visão turva.
Crianças > 1 ano: 
PSM = 2x (idade - anos) + 90
PD = sistolica x 0.66
PS limite inferior = 2x idade em anos + 70
PA minima = diastolica
Mn = maxima/2 + 10
ANTROPOMETRIA
LAVAR AS MÃOS, perguntar a mãe sobre a necessidade de desligar o ar-condicionado;
ESQUENTAR AS MÃOS
 
PESO
Lactentes (até 24meses):
Colocar o lençol na balança antes da calibração
Tarar a Balança pediatrica (indicador no ponto 0)
Lactente: despido (desligar o ar condicionado), ocupando o centro (quando sentado), ou distribuir-se igualmente (quando deitado)
Assegurar-se que os pés e as mãos não estejam em contato com a superficie de apoio, evitando tocar a criança. Posteriormente realizar a medida
Perguntar o ultimo peso da criança e começar por ele
Maiores de 24 meses:
Tarar a balança tipo adulta
Criança: em pé, com os braços estendidos ao longo do corpo, vestindo o minimo de roupa possível, descalça, no centro da balança, evitando movimentos. Pode ficar de costas para o indicador do peso
Criança com doença debilitante ou que se recusa a manter a posição: pode-se medir com pessoa auxiliar; mede-se o conjunto; depois o pesso do auxiliar e, o peso será o conjunto subtraido ao peso auxiliar
Técnica com abalança infernal:
1º: destravar a balança
2º: verificar se a balança esta calibarada (a agulha do braço e o fiel na mesma linha). Caso contrário, calibrá-la, girando lentamente o calibrador.
3º: esperar ate que a agulha e o fiel estejam nivelados
4º: após a balança estar calibrada, ela deve ser travada
5º: despir a criança com o auxilio da mãe
6º: colocar a criança sentada ou deitada no centro da balança; destravar a balança, mantendo a criança parada o maximo possivel.
7º: mover o cursor maior sobre a escala numerica para marcar os kilos
8º: mover o cursor menor para marcar as gramas
9º: esperar que a agulha do braço e o fiel estejam nivelados
Realizar a leitura, de frente para o equipamento
3 -12 meses: 
P = 0,5 x idade (meses) + 4,5
2 - 8 anos: 
P = 2x idade (anos) + 9
RN a termo pesa: 3.000 a 3.500 g
A criança pode perder até 10%, do peso nos primeiros 10 dias
Porto
Variações do peso ocorrem a intervalos mais cut
Rtos de tempo que as da estatura e acompanham qualquer comprometimento da saúde, mesmo em processos agudos
ESTATURA
Lactente - Comprimento (deitado)
Auxiliar: pode facilitar, permanecendo na cabeceira do lactente para conter os movimentos da cabeça (orientar a dispor as mãos sobre as laterais da cabeça, procurando corrigir a posição) e acalmá-lo (conversar com ele)
Lactente: em decubito dorsal sobre supercifie
macia e firme, horizontal. Cabeça no eixo longitudinal do corpo; olhos voltados para cima; membros inferiores mantidos juntos em extensão;
Uma das mãos do examinador se porsiciona sobre o joelho do lactente, para corrigir e manter a posição
Regua antropométrica horizontal: com haste fixa (ponto 0) ajustada à cabeça (sem compressão), e o cursor movel será ajustado ao plano plantar, que devera formar angulo reto com a superficie horizontal (cuidado posição de bailarina)
A regua NUNCA pode ser disposta por cima, sempre pelas laterais (evitar acidentes)
>2anos – Altura: (se mantenham em pé ,sem apoio, e manter a atitude correta)
Estadiometro vertical
Criança: ereta, descalça com os pés paralelos entre si e olhando para frente. posicionar os calcanhares, gluteo, dorso e cabeça junto ao anteparo vertical e braços pender livremente ao corpo.
Examinador: confirmar os pontos de contato com o aparelho e a posição da cabeça.
O esquadro movel devera ser posicionado sobre acabeça, sem compressão, sendo realizada a leitura sobre a escala metrica
RN a termo: média 49 cm de estatura.
Altura ideal dos 3-11 anos: E = (n – 3) x 6 + 95. (N = idade em anos)
Até 2 anos: predomina fatores ambientais 
2 aos 4 anos: há equilíbrio 
> 4 anos: predomínio da hereditariedade. 
Velocidade de crescimento (Turner): velocidade de crescimento constante (3 a 12 anos) de 6 a 6,5 cm/ano;
Estirão: período de aceleração, varia de intensidade e duração. 
Inicia aproximadamente aos 10 anos nas meninas e aos 12 anos nos meninos. 
PERÍMETRO CEFÁLICO
Realizar em toda consulta pediátrica nos primeiros 3 anos, posteriormente, a avaliação anual fornece dado complementar 
Fita métrica (em cm): posicionada sobre a glabela e o ponto mais saliente do osso occipital, circundando toda a cabeça, sem passar pelo pavilhão auricular.
RN e lactentes: pode medir no colo dos acompanhantes 
O PC é maior que o torácico ao nascimento
80 a 85% do PC ocorre até 4-5 anos e 95% até 6 anos. 
Com 1 ano a criança deve ter PC em 10 cm e mais 10 cm nos 20 anos seguintes; 
FONTANELAS: é normal apresentarem-se planas em relação ao couro cabeludo.
Bregmática (anterior): fecha totalmente entre o 9º e o 18º mês. se houver o fechamento antes do 6º mês, agendar consulta médica.
Lambdóide (posterior): na região occipital, fecha entre o 2º e 3º mês. Pode não ser palpável desde o nascimento
Microcefalia: v do cranio, pelo déficit de crescimento do encéfalo. A cabeça permanece pequena, porém simetrica e sem sinais de hipertensão craniana. 
A fontaela anterior fecha mais cedo, mas as suturas não se obiliteram precocemente
As vezes é visivel ao nascimento, em outras só pode ser confirmada ou detectada no acompanhamento
A forma do cranio pode ser modificada pela pressão exercida intra-útero
Anencefalia: a abóbada craniana está ausente ou é rudimentar
osteogenese imperfeita: o cranio exibe largas zonas de amolecimento e, ás vezes, tem espessura reuzida em toda a sua extenção
CIRCUFERÊNCIA ABDOMINAL
Criança em pé, com os pés separados em 25-30cm
Ponto médio do abdome: ponto médio entre a borda inferior da ultima costela e a crista ilíaca antero-superior. 
Marcar esse ponto dos dois lados do abdomem.
Fita metrica deve passar por esses 2 pontos, cortornando o o abdome em plano horizontal, sem comprimir. 
A medida é realizada ao final da expiração normal
a medição pode variar bastante, (alimentação, meteorismo). È útil para monitorizar a evolução de certas patologias: ascite, tumores e visceromegalias e riscos para comorbidade
PERÍMETRO TORÁCICO: 
medida da circunferência do tórax em centímetros;medidas no primeiro ano de vida
Até os 2 anos de idade tem valor como índice do estado nutritivo; a seguir: influência do exercício.
Fita métrica passa pelos mamilos, com a criança em decúbito dorsal até os 3 anos ou em pé no apêndice xifóide nos adolescentes com o tórax moderadamente cheio
Em média de 1 a 2 cm inferior ao perimetro cefalico
ENVERGADURA
Criança ereta ou sentada corretamente
braços abertos formando ângulo reto com o corpo. Pode-se mante-la nessa posição encostada na parede .
Fita métrica (em cm) devera ser estendida da ponta de um dos dedos medio até a extremidade do outro dedo médio
Até os 2 anos: aproximadamente PT = PC = PA; em seguida passa a predominar o PT
Até 6 meses: até 6 meses PC maior que PT; a seguir, PT ligeiramente maior que PC.
AMBULATÓRIO
Lactente, corado, hidratado, acianótico, anictérico e afebril.
Criança reativa e responsiva, reflexos presentes e sem sinal de irritação meníngea.
Crânio de conformações normais.
Exame oftalmoscópio normal, exame orofaringe normal e gânglios impalpáveis e indolores.
Murmúrio vesicular universalmente audível, sem ruídos adventícios.
Ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas normofonéticas, sem sopro ou extra-sístole.
Abdome flácido e indolor a palpação superficial e profunda, sem massas ou herniações visíveis ou palpáveis, sem visceromegalias, sem sinais de irritação peritoneal e periltalse presente.
Giordano ou punho percussão ausente.
Aparelho locomotor sem anormalidade.
Pele sem lesões visíveis ou palpáveis.
Aparelho genital- nos meninos - sem fimose e testículos palpáveis (tópicos) e – nas meninas – exame ginecológico normal.
Ectoscopia
Lúcido e orientado no tempo e no espaço. Ativo e colaborativo. Postura atípica.
Corado, hidratado, eupnêico, acianótico, anictérico e apirético.
Bom estado geral e nutricional.
Fácies atípica/ enchimento capilar satisfatório
Sinais vitais: PA, FC, FR, Tax, peso, altura, IMC
Exame físico cabeça e pescoço:
Crânio normocéfalo. Ausência de movimentos involuntários
Ausência de retrações, cicatrizes e abaulamentos no coro cabeludo.
Cabelos com implantação normal e sem infestações parasitárias.
Implantação de olhos, nariz e orelhas normais.
Ausência de alterações no globo ocular. Movimentos oculares preservados.
Abertura palpebral normal. Pupilas isocóricas e fotoreagentes. Reflexo fotomotor direto e consensual preservados.
Pavilhão auricular e conduto auditivo externo sem lesões ou secreções.
Narinas e vestíbulo nasal sem alterações
Lábios, língua, gengiva e mucosa jugal sem alterações
Dentes em bom estado de conservação. Pescoço com mobilidade ativa e passiva normais.
Ausência de lesões ou linfadenomegalias. Tireoide de tamanho normal, indolor, sem nódulos, móvel à deglutição e sem sopros. Mobilidade da traqueia normal. Ausência de sopros carotídeos ou TJP.
Exame físico do ap. Respiratório:
Tórax atípico, eupnêico, sem esforço respiratório (tiragens ou uso de musculatura acessória). Expansibilidade preservada bilateralmente. FTV uniformemente palpável bilateralmente. Som claro atimpânico à percussão.
Murmúrio vesicular universalmente audível sem ruídos adventícios (MVUA s/ RA)
Exame do ap. Cardiovascular
Precórdio normodinâmico.
Ictus de VE invisível, palpável em 5º EIC na LHCE medindo cerca de 2 polpas digitais, não propulsivo. Ausência de atritos.
RCR 2T c/ BNF. Ausência de sopros ou extrassístoles.
Ausência de turgência de jugular patológica (TJP)
Pulsos arteriais periféricos simétricos, sincrônicos e com boa amplitude.
 Exame físico do abdome:
Abdome plano, sem lesões de pele, cicatrizes, circulação colateral ou herniações.
Pulsações arteriais e peristalse não identificáveis à inspeção.
Peristalse normal presente nos quatro quadrantes e ausência de sopros em focos arteriais abdominais.
Hepatimetria medindo cerca de 10 cm (lobo direito).
Traube livre. Ausência de hipertimpanismo difuso ou acidez em flancos.
Fígado e baço impalpáveis. Abdome indolor à palpação superficial e profunda (colocar: ‘’sem sinais de irritação peritoneal’’ em casos de queixas agudas importantes). Ausência de massas.
Exame físico do ap. Osteoarticular:
Mobilidade ativa e passiva das articulações preservadas, sem dor ou creptações.
Ausência de sinais flogísticos ou deformidades articulares.
Exame físico dos membros:
Ausência de edema, lesões de pele, sinais de insuficiência venosa ou arterial. Panturrilhas livres.
Pulsos periféricos palpáveis simétricos e amplos.
Exame físico neurológico:
Lúcido e orientado no tempo e no espaço. Ausência de déficits cognitivos.
Marcha atípica.
Estática sem anormalidades. Sinal de Romberg ausente.
Força muscular preservada e simétrica em todos os grupos musculares (grau 5).
Manobras de Mingazzini e Barré sem alterações
Tônus preservado sem alterações avaliados com manobra de extensão, flexão e rolamento. Ausência de miofasciculações.
Ausência de disdiadococinesia, disartria, dismetria, ataxia e tremores às manobras de coordenação
Reflexos profundos e superficiais presentes sem alterações) ++/4). Babinski ausente.
Sensibilidade térmica, dolorosa, tátil, vibratória e proprioceptiva presente em todos os dermátomos. Capacidade de Palestesia, discriminação entre dois pontos, estereognosia e grafestesia preservada.
Exame dos pares cranianos sem alterações:
I: boa distinção de odores característicos em ambas as narinas
II: Campimetria e acuidade visual aparentemente normais. Fundoscopia sem alterações aparentes. Pupilas isocoricas com reflexo pupilar direto e consensual normais
III, IV, VI: mobilidade ocular e reflexos fotomotores (direto e consensual) preservados
V: sensibilidade na face preservada nos três ramos. Musculares de Pterigóides, masseter e temporal normais à palpação e movimentação. Reflexo do vomito preservado.
VII: manobra de Romberg ausente. Teste de Rinner e Weber sem alterações indicativas de déficit de condução sensorial ou auditiva
IX: úvula e palato centrados. Gustação anterior da língua preservada
X: ausência de disfonia. Úvula e palato centrados. Reflexo do vomito preservado
XI: força grau 5 em musculatura do ECOM e de trapézio.
XII: movimentos da língua preservados
Ausência de sinais de irritação meníngea