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R es u m o d o C as o C lín ic o 5 – C M 1 ( M D 7 ) K ar en C u n h a 1 INFECÇÃO URINÁRIA - Disúria, polaciúria Cistite - Febre alta, calafrios, leucocitose com desvio à esquerda e dor lombar Pielonefrite Classificação ITU Baixa - Trato abaixo dos ureteres - Inclui as infecções da bexiga (cistite), da uretra (uretrite), da próstata (prostatite) e do epidídimo (epididimite) ITU Alta - Infecção do parênquima renal Pielonefrite aguda R es u m o d o C as o C lín ic o 5 – C M 1 ( M D 7 ) K ar en C u n h a 2 Não complicadas: Quando envolvem o trato urinário normal. Complicadas: Quando o trato apresenta alterações estruturais ou funcionais, incluindo instrumentação com cateterização vesical Patogênese - 4 vias a) Via Ascendente - Principal via de infecção - Pele em volta do meato uretral é colonizada por bactérias comensais (Diphteroides, Streptococcus, Staphylococcus e Lactobacilus) - Enterobactérias Gram Negativas Maioria dos casos - Condições que predispõem a perda da flora normal Abre espaço pra microorganismo (intestino) - Colonização do períneo Introito vaginal ou Prepúcio (homens) Uretra distal Ascensão pra Bexiga * Mulheres é mais comum Uretra menor Coito ocorre “Massagem uretral” * Homens: Fluxo turbulento na uretra (estenoses, principalmente por HPB) facilita a ascensão. Sexo anal “ativo” também é fator de risco pra colonização uretral. - Pielonefrite * Bactérias com capacidade de adesão ao epitélio urinário Subir até os rins “por conta própria” * Qualquer bactéria desde que haja Refluxo Vesicuretereal Determinantes da Infecção 1. Colonização Periuretral - ↓Lactobacilos produtores de H2O2 Adesão de enterobactérias - Principais fatores que eliminam a flora comensal ↑Enterobact. Gram – * Uso de antibióticos * Atrofia do epitélio vaginal pós-menopausa * Uso de espermicidas - Colonização persistente da região periuretral ITU de repetição na pós-menopausa 2. Adesão bacteriana e sangue tipo P - E. coli e Proteus Fímbrias Adesão às céls. da mucosa urinária * Antígeno do grupo sanguíneo P (Receptor celular dessas estruturas) Expresso nas hemácias e trato urinário - Indivíduos que não possuem esse grupo sang. ↓ chance de pielonefrite - Sulfametoxazol-trimetroprim ou Nitrofurantoína ↓ síntese das fimbrias - Alterações anatomofuncionais das vias uroexcretoras (ex: RVU) ↑ chance de pielonefrite por germes não propriamente uropatogênicos 3. Presença de corpos estranhos - Bactérias são capazes de secretar uma camada de polissacarídeo Reveste corpos estranhos Biofilme * Patógeno passa a viver dentro do biofilme Escapa das defesas do hospedeiro e do alcance dos antibióticos - Principais exemplos: Cateter vesical de demora e Cálculos 4. Gravidez - Alterações fisiológicas * ↓ tônus e da peristalse na musc. lisa urinária Hidronefrose * Compressão da bexiga pelo útero Refluxo vesicureteral * Dextroversão uterina ↑Hidronefrose à direita - Ruim pra mãe e pro feto Prematuridade, ↓ peso ao nascer, ↑ morbimortalidade perinatal R es u m o d o C as o C lín ic o 5 – C M 1 ( M D 7 ) K ar en C u n h a 3 5. Tamanho do Inóculo - Importante nas infecções hematogênicas Necessário ↑ quantidade de bactérias pra iniciar o quadro (Ex: Endocardite) 6. Fatores de Defesa do Hospedeiro b) Via Hematogênica - Parênquima renal pode ser invadido por um episódio de bacteremia - Não é comum - Principais agentes: Staphylococcus aureus e Candida spp. - Mais raros: Mycobacterium tuberculosis ou Histoplasma spp. c) Via Linfática - Conexões linfáticas entre Ureteres e Rins [Fluxo Pelve Renal ↑pressão intravesical (Ex: HPB)] d) Inoculação direta por fístula vesicoenteral - Bacteriúria por germes anaeróbios (Bacteroides fragilis) * Conexão entre trato urinário e intestino * Paciente que tiveram o trato urinário reconstruído com segmentos intestinais (Ex: Neobexiga pós-cistectomia) Agentes Etiológicos - Etiologia ta condicionada à presença ou não de certos dados clínicos - Importante pra seleção do tratamento empírico com antibiótico mais adequado ITU Esporádica Não Complicada - Sem história de cálculo, alteração anatomofuncional ou manipulação urológica (incluindo cateter vesical) - E. coli 80-85% dos casos Tanto cistite quanto pielonefrite - Staphylococcus saprophyticus 10-15% das ITU em Mulheres sexualmente ativas * Acredita-se que há um padrão sazonal, ocorrendo exclusivamente nos meses de verão - Klebsiella, Proteus e Enterobacter Pequena parcela ITU Recorrente ou ITU Complicada - Cálculo, alteração anatomofuncional ou manipulação urológica, bacteriúria, relapso, abcesso intrarrenal ou perinefrético - Enterococcus, Pseudomonas e Serratia e outro Gram (–) já citados - Infecções relacionadas aos cuidados de saúde (ITU Nosocomial) Bactérias com perfis diferentes de resistência Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia - E. coli continua sendo a principal causa < 50% dos casos R es u m o d o C as o C lín ic o 5 – C M 1 ( M D 7 ) K ar en C u n h a 4 - Presença de nefrolitíase ↑ chance de ITU por Proteus ou Klebsiella * Esse microorganismo predispõem a formação de cálculos (Proteus: Alcalinização urinária/Klebsiella: Produção de biofilme) - ITU por S. aureus sugere bacteremia e foco infeccioso a distancia - Fungos (Candida): Pacientes diabéticos (não se sabe o porquê) e nos que estão em uso de antibioticoterapia de amplo espectro, principalmente se estiverem cateterizados - Cateterismo vesical > 30 dias: * ↑chance de infecção polimicrobiana (70% dos casos) * Infecção por Gram – atípicos (Ex: Providencia stuartii e Morganella morgani) * S. epidermidis - Agentes virais Adenovírus Cistite hemorrágica em crianças e transplantados de medula Manifestações Clínicas - Desconforto abdominal e disúria Eventualmente em ambas as situações - Febre alta + queda do estado geral Exclui ITU Baixa, exceto nos casos de Prostatite Bacteriana Aguda, particularmente quando evolui com formação de abcesso - ↑ Dificuldade: Pacientes que não conseguem relatar seus sintomas (< 2 anos, debilitados ou comatosos) ou aqueles que desenvolvem quadros abortados (idosos e urêmicos) que podem não desenvolver febre em vigência de uma infecção grave ITU Baixa 1. Cistite Aguda - Disúria + Polaciúria (↑freq.) - Em alguns casos, dor suprapúbica - Se instala em < 24h - Costuma evoluir com hematúria (30% dos casos) - Nos homens: Sintomas Obstrutivos podem predominar, com dor abdominal mais importante - Exame Físico: Dor à palpação em hipogastro - Diagnóstico diferencial: Vaginite (irritar a mucosa uretral) * Mais importante quando a queixa é disúria externa (labial) + corrimento + prurido * Dor mais tarde no ato de urinar que a dor da cistite e da uretrite 2. Uretrite - Quadro clínico = Cistite aguda - “Cistite” com urinocultura negativa R es u m o d o C as o C lín ic o 5 – C M 1 ( M D 7 ) K ar en C u n h a 5 - Principais agentes: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e Vírus Herpes Simplex - Duração mais longa dos sintomas (> 7 dias) e mais arrastada (instalação > 24h) - Investigar fatores de riscopra DST (troca de parceiro ou promiscuidade) - Em homens: Disúria + Corrimento Uretral (normalmente, ausente em mulheres) 3. Prostatite - Etiologia bacteriana (aguda e crônica): Mesmos agentes da ITU (E. coli) e outros Gram – (Klebsiella, Pseudomonas, Proteus) Prostatite Bacteriana Aguda - 20-40 anos - Febre alta e calafrios + sintomas acentuados de irritação e obstrução urinária - Quadro de cistite com toxemia em jovem - Toque retal deve ser cuidadoso Massagem prostática Bacteremia e sepse grave * Próstata aumentada e sensível * Tensa e quente à palpação * Área de flutuação indica Abcesso Prostatite Bacteriana Crônica - Sinais e sintomas da prostatite aguda, porém menos intensos - Geralmente, homens mais velhos com ITU recorrente - Toque retal: Normal ou HPB - Entre as exacerbações: Assintomático Síndrome da Dor Pélvica Crônica - Dor perineal que pode irradiar pra região lombar e hipogastro - Sintomas urinários: Disúria, polaciúria, dor durante a ejaculação - Toque retal: Achados variáveis 4. Epididimite ou Epididimorquite - Dor e edema no epidídimo e testículo - Pode haver presença de uretrite associada, com secreção uretral mucopurulenta - Testículo afetado: ↑ tamanho e bastante doloroso - Sinal de Prehn: Dor melhor com elevação testicular (Clássico) - Diagnóstico diferencial: Torção de testículo ITU Alta - Febre alta, calafrios e dor lombar - Em geral, pacientes se apresentam toxêmicos, com ↓estado geral e sintomas inespecíficos (cefaleia, náuseas, vômitos, diarreia) - Distensão da cápsula renal Dor * Pode irradiar pro abdômen * Irradiação pra virilha Sugestivo de obstrução ureteral (nefrolitíase) - 30% dos pacientes desenvolvem sintomas concomitantes de ITU Baixa (disúria, polaciúria, urgência) - Alguns pacientes desenvolvem pielonefrite oligossintomática (não manifesta febre ou dor lombar) Geralmente grupos especiais (idosos, diabéticos, uremicos, imunodeprimidos) que podem abrir quadro de descompensação inexplicada da doença de base - Giordano + - Complicações como abcessos intraparenquimatosos ou perinefréticos (< 10% dos casos) Suspeitar sempre que febre persistir após 3 dias de antibioticoterapia - Quando não tratada corretamente, pode evoluir com sepse > risco na Pielonefrite Complicada R es u m o d o C as o C lín ic o 5 – C M 1 ( M D 7 ) K ar en C u n h a 6 ITU em Crianças - Uma das principais causas de dor abdominal crônica de origem orgânica * Perde pra constipação crônica, parasitismo por Giardia e deficiência de lactase - Neonatos e lactentes não apresentam os sinais clássicos * Déficit de ganho ponderal, irritabilidade, anorexia, vômitos, diarreia, convulsão, icterícia, letargia, variações de temperatura * Pode apresentar urina com odor fétido - Pré-escolares e escolares: Quadro mais parecido com a ITU do adulto * Febre, calafrios, dor lombar Pielonefrite aguda * Enurese (emissão involuntária de xixi), disúria, polaciúria Cistite Diagnóstico Clínico - Cistite * Disúria, urgência miccional, polaciúria, nictúria e dor suprapúbica. * Febre, neste caso, não é comum * Aspecto da urina: Turva (pela presença de piúria) e/ou avermelhada (pela presença de sangue), causada por cálculo e/ou pelo próprio processo inflamatório - Pielonefrite * Habitualmente se inicia como um quadro de cistite * Geralmente, acompanha febre (> 38ᵒC), calafrios e de dor lombar, uni ou bilateral. * Tríade: Febre + Calafrios + Dor Lombar Presente na maioria dos casos Exames Complementares - Cistite e uretrite não alteram o Leucograma ou os níveis de Proteína C Reativa - Pielonefrite e prostatite aguda alteram Leucograma e PCR R es u m o d o C as o C lín ic o 5 – C M 1 ( M D 7 ) K ar en C u n h a 7 EAS - É importante, mas não deve ser usado isolado - Piúria - Cilindros Piocitários Patognomônico de Pielonefrite Aguda - Teste do Nitrito * Somente Gram – entéricos (exceto Pseudomonas) possuem a enzima nitrato-redutase (Nitrato urinário Nitrito) - ↓ Sensibilidade (não detecta fungos ou gram +) - ↑ Especificidade (90%) - Pode haver hematúria microscópica, especialmente na cistite * Se persistir após resolução do quadro agudo Nefrolitíase, CA, Glomerulonefrite, Vasculite e TB Renal associadas - Pode ocorrer proteinúria, mas em ↓ níveis (< 2g/24h) Urocultura ou Urinocultura quantitativa - Urinocultura do aspirado suprapúbico: Padrão-ouro * Qualquer crescimento bacteriano é indicativo de ITU * ↑ Freq. necessidade em crianças pequenas - Problemas: Possibilidade de contaminação pelos germes da flora comensal periuretral (Gram – participam dessa flora em 10-20% dos indivíduos) Infecção ≠ Colonização * Deve-se quantificar o nº de Unidades Formadoras de Colônias (UFC)/mL Definir a presença ou não de bacteriúria significativa * Bacteriúria Significativa: a) Mulher com sintomas de cistite não complicada: ≥100 UFC/mL + Piúria (≥10 leucócitos/campo, medido EAS) b) Mulher cm pielonefrite não complicada ou homens com qualquer forma de ITU: ≥ 10.000UFC/mL + piúria c) Mulheres com ITU Complicada: ≥ 100.000 UFC/mL, com ou sem piúria Se urocultura for negativa ou a contagem for < 100 UFC/mL ↑ chance de uretrite R es u m o d o C as o C lín ic o 5 – C M 1 ( M D 7 ) K ar en C u n h a 8 Hemocultura - Não tem nenhum valor em pacientes com cistite. - Diante de um quadro de pielonefrite, torna-se potencialmente valioso; * Positividade, nesta infecção, situa-se é 25-60% * Além da informação do agente etiológico (nem sempre identificável na urocultura), indica para o risco de uma sepse, sugerindo uma potencial gravidade Exames de imagem (USG, TC e RM) - Têm indicação restrita àqueles casos de cistite/pielonefrite não resolvidos com terapia empírica; - Assumem maior importância para o diagnóstico de complicações e, também, para evidenciar alterações estruturais e/ou funcionais do sistema urinário Complicações ITU Baixa - Uretrite e vaginite (causadas por germes ≠ da ITU) Costumam não responder a antibioticoterapia Refratariedade ao tratamento de muitos casos taxados como Cistite - Refratariedade e recorrência dos sintomas * Persistência: Urocultura + durante o tratamento * Relapso: Urocultura + pro mesmo agente após o tratamento * Reinfecção: Urocultura + pra agente ≠ do 1º após o término do tratamento - Cistite enfisematosa: Rara, porém típica dos diabéticos Formação de gás na parede da bexiga * Agentes + comuns: Gram – entéricos (E. coli) ITU Alta - Complicações graves - Sepse * Lactentes, idosos, imunodeprimidos e diabéticos ↑risco * Resposta a terapia costuma ser boa, se não houver obstrução urinaria ou abcesso - Obstrução urinária * Perda completa do parênquima renal (formação de abcesso) pode se desenvolver em poucos dias * Causa + comum: Nefrolitíase USG: Hidronefrose - Cálculos de Estruvita * Algumas bactérias (Proteus, Providencia, Morganella) Urease (UreiaAmônia) Alcalinização urinária ↑ precipitação de Mg++, Ca++ e amônia Cálculo (Estruvita) - Abcesso Intrarrenal e Perinefrético * Intrarrenal: Localiza-se no próprio parênquima renal, sem ultrapassar a capsula renal * Perinefrético: Se estende pra gordura perirrenal * Mais comuns nos diabéticos com obstrução urinaria associada * Diagnóstico por imagem (USG, TC c/ contraste)- Pielonefrite enfisematosa * Raro * Ocorre mais em diabéticos * Inicio súbito de pielonefrite grave, que evolui pra sepse * Extensa necrose com formação de gás na loja renal * Germes mais comuns: Gram – entéricos * Requer desbridamento cirúrgico - Necrose de papila renal * Hematúria macroscópica + Obstrução ureteral pela própria papila necrótica - Pielonefrite crônica R es u m o d o C as o C lín ic o 5 – C M 1 ( M D 7 ) K ar en C u n h a 9 * Atrofia progressiva do parênquima renal * Perda da relação cortiço-medular * ↓ tamanho renal com o tempo * Fatores de risco: Refluxo Vesicureteral, HAS, IRC - Pielonefrite xantogranulomatosa Tratamento - Antibioticoterapia empírica - Antimicrobiano mais adequado baseia-se no antibiograma e na observação da resposta ao tratamento empírico e na ocorrência de recorrência ou re-infecção. Neonatos e lactentes: - Início: + precoce possível (↑risco de bacteremia e sepse a partir do foco infeccioso). Em crianças até 3 meses , é preferível, dependendo das condições sócio-culturais, iniciar o tratamento com a criança internada. - Medidas gerais: Suporte hidro-eletrolítico adequado e tratamento dos sintomas gerais, como febre e vômitos. - Antibioticoterapia empírica: Aminoglicosídeo ou Cefalosporina de 3ª geração ou associação [ampicilina + gentamicina] ou [amicacina + ampicilina + ceftriaxone], dependendo da gravidade do quadro clínico inicial. - Duração: 10-14 dias, com controle de urocultura 2 a 5 dias após o término. R es u m o d o C as o C lín ic o 5 – C M 1 ( M D 7 ) K ar en C u n h a 10 * Klebesiella sp e Enterobacter sp podem causar ITU de difícil resolução. Crianças maiores e adolescentes: - Medidas gerais: suporte hidro-eletrolíco adequado (se possível por via oral) e tratamento dos sintomas gerais, como febre, vômitos, disúria etc. - Sempre que possível usar antibióticos por via oral (ver tabela abaixo) - Tratamento por 10 dias e controle de urocultura 2-5 dias após o término do antibiótico. - Tratar obstipação intestinal, se houver, e disciplinar as micções quando com controle esfincteriano R es u m o d o C as o C lín ic o 5 – C M 1 ( M D 7 ) K ar en C u n h a 11 Quimioprofilaxia - Indicada para todas as crianças com refluxo vesicoureteral (RVU) até o seu desaparecimento ou até os 5 anos de idade e nas crianças com retenção/estase até a resolução cirúrgica. - Nos RNs cujo diagnóstico de RVU com dilatação das vias urinárias foi feito no pré-natal, a USG deverá ser repetida após o nascimento, mas, enquanto não há diagnóstico definitivo, deverá ser usada a quimioprofilaxia. - Indicada em casos de reinfecção (infecção por outra bactéria, ou outra cepa da mesma bactéria, ou mesma bactéria com período > 15 dias) ou recorrência (infecção com a mesma cepa em período < 15 dias). - Melhor resultado é obtido quando associado a medidas de correção do esvaziamento vesical e intestinal R es u m o d o C as o C lín ic o 5 – C M 1 ( M D 7 ) K ar en C u n h a 12 Tratamento cirúrgico - Correção cirúrgica do RVU esta indicada nos casos em que a terapêutica medicamentosa mostra-se ineficaz no controle das infecções, resultando na piora do dano renal. - Destina-se primordialmente às doenças obstrutivas que determinam ou são associadas à ITU, como: duplicidade pielo-ureteral com ureterocele, estenose da junção ureterovesical e pieloureteral e da válvula de uretra posterior. - As litíases renais tanto do trato superior, quanto do inferior podem também ter indicações cirúrgicas CRITÉRIOS DE ADMISSÃO HOSPITALAR ∗ Incapacidade de ingerir líquidos. ∗ Suspeita de infecção grave com toxemia ou íleo adinâmico ∗ < 3 meses ou condição sócio-econômica desfavorável. ∗ Persistência de febre por mais de 24 horas em criança que não estiver clinicamente bem CRITÉRIOS DE ALTA HOSPITALAR ∗ Ausência de febre alta. ∗ Ausência de sinais clínicos de toxemia, desidratação ou distúrbios metabólicos. ∗ Paciente mantém-se clinicamente estável, com boa aceitação alimentar. CRITÉRIOS DE ADMISSÃO DE UTI ∗ Sinais de choque. ∗ Distúrbios hidroeletrolíticos ou ácido-básicos e metabólicos de difícil controle. ∗ Quadro clínico de síndrome séptica: letargia, má perfusão periférica (> 3 segundos), hipo ou hiperventilação, ou cianose. CRITÉRIOS DE ALTA DE UTI ∗ Estabilidade hemodinâmica. ∗ Estabilidade hidroeletrolítica, ácido-básica e metabólica ∗ Ausência de toxemia LITÍASE URINÁRIA - Doença frequente que acomete mais homens que mulheres (atualmente em proporção inferior a 2:1) e pode estar localizada nos rins, ureter, bexiga e uretra. - A recorrência da litíase renal é comum e aproximadamente 50% dos pacientes apresentarão um 2º episódio de litíase, após 5-10 anos do 1º, se não forem submetidos a nenhum tipo de tratamento Fatores de Risco - Principais mecanismos fisiopatogênicos responsáveis pela sua formação são distúrbios metabólicos, infecções urinárias, anormalidades anatômicas e causas idiopáticas. - Outros fatores envolvidos na litogênese são o pH urinário, o volume urinário e a dieta Principais fatores de risco conhecidos são: - Questões dietéticas (↓ ingestão hídrica, dieta pobre em cálcio e rica em proteína animal e sódio); - História prévia pessoal ou familiar de nefrolitíase; - Infecção urinária de repetição; R es u m o d o C as o C lín ic o 5 – C M 1 ( M D 7 ) K ar en C u n h a 13 - Uso de medicamentos (aciclovir, sulfadiazina e indinavir); - Hipertensão, diabetes e obesidade. Os cálculos de cálcio estão associados a alterações bioquímicas urinárias: - Hipercalciúria, com ou sem hipercalcemia; - Hiperoxalúria (associada à doença inflamatória intestinal e/ou mal absorção intestinal ou hiperoxalúria primária); - Hipocitratúria (pode ser importante em pacientes com acidose metabólica). * Hipocitratúria leve ocorre numa proporção significativa de formadores de cálculo na ausência de acidemia aparente. * Citrato é um importante inibidor da formação de cálculos de oxalato e fostato de cálcio; - pH urinário persistentemente alcalino, como ocorre na acidose tubular renal distal (tipo I). Urina alcalina está associada com a formação de cálculos de fosfato de cálcio; - ↓volume urinário ↑ [ ] dos fatores litogênicos. Certas condições predisponentes estão associadas à formação de cálculos de cálcio: - Hiperparatireoidismo primário, que é suspeitado na presença de hipercalcemia (usualmente leve e intermitente); - Anormalidades anatômicas do trato urinário (rins em ferradura, obstrução da junção ureteropélvica, divertículos calicinais e rim esponja medular) Obstrução e Estase urinária ↑ risco de litíase - Acidose tubular renal distal (tipo I) ↑pH urinário persistente Acidose metabólica na maioria dos pacientes. Classificação Quanto a localização Quanto à composição do cálculo 1. Oxalato de Cálcio - 40-70% dos casos - 50% dos casos, é puro e os outros 50% é misturado a outros sais (geralmente o fosfato de Cálcio) - 2 tipos de cristais ≠ morfologia e algumas propriedades fisicas * Monoidratado * Di-hidratado Fosfato de Cálcio (Apatita) - Frequentemente misturado com o oxalato de Ca++ - Puro: Incomum (6% dos casos) - Maiscomum: Hidroxiapatita 2. Estruvita (Fosfato de Amônio Magnesiano) - 2º tipo + frequente (10-20% dos casos) - Só se desenvolve na presença de bacterias produtoras de urease “Cálculo Infeccioso” R es u m o d o C as o C lín ic o 5 – C M 1 ( M D 7 ) K ar en C u n h a 14 3. Ácido Úrico - 5-10% dos casos 4. Cistina - 2-3% dos casos Patogênese - Cálculos se originam do crescimento e agregação de cristais (Sais insolúveis) - Favorecem a formação de cálculos * Condições que favorecem a supersaturação da urina (hiperexcreção de solutos, ↓ volume urinario, alterações no pH e deficiencia dos inibidres da cristalização) * Alterações anatomicas Estase urinária (Duplicidade pielocalicial, rim esponjoso medular, rim em ferradura, ureterocele) 1. Supersaturação - Quando o produto da [ ] de seus componentes individuais está acima de um valor determinar (Ex: Cálcio x Oxalato) - Sofre infuencia do pH urinário * pH > 7 Supersaturação do Fosfato de Cálcio (apatita) e do Fosfato de Amonio Magnesiano (Estruvita) * pH < 5 ↓ solubilidade do Ácido Úrico e da Cistina * Solubilidade do Oxalato de Cálcio não é afetada pelo pH 2. Nucleação - Processo de formação dos cristais - 2 tipos Homogênea ou Primária - Quando o cristal é “puro”, apenas 1 componente (Ex: apenas Ca++ e oxalato) - Exige [ ] urinárias muito ↑ dos elementos envolvidos Heterogênea ou Secundária - Quando o cristal é formado sobre a superfície de outro cristal de composição diferente - 1 cristal serve como “nicho” pra aposição dos novos complexos - Ex: Cristais de Oxalato de Ca++ sobre os de Fosfato de Ca++ (Apatita) ou Ác. Úrico - Pode ocorrer em [ ] levemente ↑ dos produtos de solubilidade 3. Crescimento e Agregação - Cristais já formados - Alguns se formam aderidos à superficie do epitélio urinário, geralmente nas papilas renais - Matriz proteica dos cálculos pode servir de fixação Inibidores Fisiológicos de Formação dos Cálculos - Principal: Água * Urina diluída ↓[ ] de todos os elementos ↓ chance de nucleação (cristalização) * ↑ Fluxo urinário Facilita a eliminação de cristais recém-formados - Citrato e Magnésio: Inibidores da nucleação do oxalato de Ca++ * Mg + oxalato Oxalato de Mg * Citrato + Ca++ Citrato de Ca++ - Pirofosfato: Inibidor do crescimento e agregação dos cristais de Ca++ ↑ Solúveis R es u m o d o C as o C lín ic o 5 – C M 1 ( M D 7 ) K ar en C u n h a 15 Quadro Clínico - Podem ser assintomáticos - Dor típica é decorrente da mobilização dos cálculos Graus variáveis de obstrução - Algumas pessoas pode eliminar pequenas concreções arenosas com quase nenhuma dor - 3 pontos principais de constrição fisiológica do ureter * Junção ureteropélvica: Mais comum * 1/3 médio do ureter (cruzamento com os vasos ilíacos internos) * Junção vesicoureteral - Maioria das vezes, os cálculos (pequenos) impactam de forma transitória Bexiga Eliminado - Sintomas graves de obstrução ureteral Cólica Nefrética Cólica Nefrética - Cálculo migra da pelve ureter - Dor variavelmente intensa Impactação do cálculo nos pontos de constrição fisiológica - Tentativa de forçar a passagem do cálculo Ureter se contrai (espasmódico e repetitivo) Dor em cólica (duração: 20-60 min) - Se obstrução for importante ↑ pressão no trato urinário Distensão aguda da cápsula renal * Giordano + - Manifestçãoes neurovegetativas * Náuseas, vômitos, sudorese fria e síncope - Pode haver taquicardia e hipertensão arterial - Não se espera presença de irritação peritoneal Se descompressão +, pesqusiar causas intra- abdominais ou pélvicas - Topografia da dor e localização do cálculo * Dor em flanco e Giordano + precocemente Cálculo na junção ueretopélvica * Dor abdominal com irradiação pro ligamento inguinal e/ou testículo/grande lábio ipselateral Cálculo próximo a porção média do ureter * Disúria, polaciúria, urgência, dor uretral/peniana (≈ cistite), pode ou não ter Giordano + Cálculo na junção vesicureteral Hematúria - Depois da infecção, nefrolitíase é a 2ª causa de hematúria (micro/macroscópica) - 90% dos pacientes apresentam - As vezes, pode ser o único sinal Infecção - Pielonefrite: Complicação mais temível de litíase com cálculo impactado no ureter - Evolui com febre alta, calafrios, leucocitose com desvio à esquerda - Pielonefrite complicada Sepse intensa e de rápida instação Bacteremia Obstrução - Geralmente obstrução é parcial - Quando é total Hidronefrose progressiva Perda do parenquima renal R es u m o d o C as o C lín ic o 5 – C M 1 ( M D 7 ) K ar en C u n h a 16 Nefrocalcinose - Forma de apresentação da litíase por Fosfato de Ca++ (apatita) Nefrocalcinose * Cristais se depositam difusamente sobre as papilas renais Calcificação do parenquima renal - Pode ser assintomática, apresentando-se apenas ao RX - Pode apresentar cólica pelo seu desprendimento pra pelve renal Cálculos Coraliformes - Geralmente assintomáticos - Crescem de modo a ocupar quase toda a pelve e cálices renais - Mais comumente formados por Estruvita, mas pode ser de Cistina ou Ác. Úrico - Mau prognóstico do rim acometido Degeneração parenquimatosa - Sempre indicado terapia intervencionista, mesmo assintomático Exames EAS - Pode aparecer: Hematúria e Cristais Urocultura - Solicitada se sintomas de ITU (diagnóstico diferencial com pielonefrite ou associação litíase + ITU) * Leucocitúria muito importante * Bactérias presentes no exame de urina simples * Nitrito positivo * Características do cálculo (ex: coraliforme, obstrutivo, etc.) TC Helicoidal Não Contrastada - 1ª escolha, padrão-ouro - Identifica vários tipos de cálculos, inclusive os de Ác. Úrico (radiotransparentes no RX) - Desvantagens: Incapacidade de medir a função renal e exposição à radiação USG - 2ª escolha - Exame de escolha em gestantes - Cálculos mais distais podem não ser identificados RX de Abdome - Apenas cálculos radiopacos - Não detecta cálculo de ác. Úrico Urografia excretora - Capaz de avaliar indiretamente a função renal (atraso e ausência de enchimento) - Pode detectar cálculos mais distais, não visto pelo USG R es u m o d o C as o C lín ic o 5 – C M 1 ( M D 7 ) K ar en C u n h a 17 Diagnóstico - Clínica + Exames Diagnósticos Diferenciais - Cólica nefrética: Aneurisma de aorta abdominal em expansão, apendicite, diverticulite aguda, pielonefrite, cistite e infarto renal (oclusão de artéria renal) Tratamento Agudo 1. Cólica Nefrética (Ureterolitíase sintomática) Analgesia - AINEs VO. Em casos de dor severa ou vomitos, via parenteral * ↓ espasmo ureteral - Opióides apenas naqueles que não toleram AINEs (DRC, risco de IRA, etc) * Não ↓ espasmo ureteral Bloqueadores α1-adrenérgicos - Relaxam diretamente a musc. lisa ↓ espasmo Facilita a movimentação do cálculo ↑ chance de eliminação espontanea Terapia Médica Expulsiva (TME) - AINEs + Bloqueador α1-adrenérgicos - Cálculos ureterais pequenos (≤ 10 mm), sintomas conseguem ser bem controlados, sem indicações formais pra abordagem urológica imediata (ex: Sepse, IRA) - Duração: 4-6 semanas - Droga de escolha: Tamsulosin (Secotex) 0,4mg/dia Hidratação - Instituída quando fornecessário corrigir quadro de desidratação (Ex: Náuseas e vômitos importantes) ou quando houver indicação de analgesia parenteral Dissolução química do cálculo - Único cálculo passível de dissolução: Ác. Úrico * Só se forma em urinas ácidas Alcalinização urinária (Bicarbonato VO) Dissolver - Caindo em desuso na prática Sem dissolução completa e não é a curto prazo Seguimento - Tratamento conservador - Probabilidade de expulsão é inversa ao tamanho do cálculo - Durante TME, reavaliar o paciente (Ex: USG após 7-14 dias) Verificar se teve migração do cálculo - Se não expelido em 4-6 semanas, mesmo pequeno Abordagem intervencionista 2. Intervenção Urológica - Cálculos > 10 mm R es u m o d o C as o C lín ic o 5 – C M 1 ( M D 7 ) K ar en C u n h a 18 - 4 modalidades de intervenção a) Litotripsia com ondas de choque extracorpórea (LOCE) - 1ª escolha pra maioria dos cáculos renais e ureterais - Aparelho gera ondas mecânicas convergentes Se propagam através ds tecidos Ponto focal: Cálculo - Com “dose” adequada Cálculo pulverizado em pequenos fragmentos - Menos eficaz, não indicada quando: * Cálculos > 20mm * Cálculos no polo inferior do rim * Cálculos duros, como os de cistina - Complicações: * Principal: Hematoma perinefrético, ainda assim é raro (<1% dos casos) * Uso de AAS deve ter droga suspensa 2 semanas antes do procedimento * AINEs devem ser suspensos 48h antes - Sucesso terapêutico: 90-100% * Em ureter médio: 90% * Em ureter distal: < 85% b) Litotripsia por ureterorrenoscopia (endourológica) - Ureteroscópico rígido, semirrígido ou flexível é introduzido sob visão citoscópica direta no óstio ureteral, podendo ser levado até o interior da pelve renal - Permite a aplicação de várias modalidades de litotripsia intracorpórea - Tipo de sonda mais usado: Holmium-YAG laser - Passagem de baskets (cestas coletoras) ou tubos de aspiração Retirada dos fragmentos produzidos - Método de escolha pra cálculos impactados em Ureter Distal - Taxa de sucesso virtualmente: 100% * Em ureter médio: 90% - Terapia de 2ª escolha pra cálculos proximais c) Nefrolitotomia percutânea (cirurgia minimamente invasiva) - Guiado por radioscopia ou USG - Punção percutânea da pelve renal Introdução de um guia e dilatadores Formar um pertuito de acess aos cálculos intrarrenais Introduzir o nefroscópio com forceps removedor e sondas de litotripsia intracorpórea R es u m o d o C as o C lín ic o 5 – C M 1 ( M D 7 ) K ar en C u n h a 19 - Cálculos < 10 mm podem ser removidos diretamente pelo fórceps pelo canal de nefrostomia - Cáluclos > 2 cm devem ser primeiro fragmentados pela Litotripsia in situ (intracorpórea) pra, depois, ser removido - Indicações: * > 2cm * Cálculos coraliformes * Localizados no polo renal inferior * Refratários à LOCE - Cálculos residuais presentes podem ser abordados com a Terapia Sanduíche (Nefrolitotomia percutânea – LOCE – Nefrolitotomia percutânea) d) Nefrolitotomia aberta (“anatrófica”) - Principais indicações: * Refratariedade aos métodos não invasivos (LOCE) ou minimamente invasivos * Cálculos anatomicamente complexos e extensos, geralmente coraliformes - Pode ser uma pielolitotomia aberta simples ou nefrolitotomia “anatrófica” (sem atrofia) - Perda de função do rim acometido (confirmada por cintilografia) + Cálculo Impactado ou Coraliforme Nefrectomia 3. Tratamento da Litíase Complicada - Quando cálculos obstrutivo se associa à infecção renal (pielonefrite) ou quando sobrevém insuficiencia renal aguda pós-renal - 1ª opção: Desobstruir a via urinária - 2 procedimentos emergenciais * Nefrostomia percutânea (Cateter único – J) * Stent ureteral (Cateter duplo – J) R es u m o d o C as o C lín ic o 5 – C M 1 ( M D 7 ) K ar en C u n h a 20 Crônico 1. Medidas Gerais - ↑ ingesta hídrica (mín. 2-3L de água/dia) * Diluir os íons urinários ↓ formação de cristais * ↑ Fluxo urinário Eliminar cristias pré-formados 2. Cálculos de Cálcio – Prevenção Hipercalciúria Idiopática - Principal distúrbio metabólico relacionado à formação de cálculos - Excreção urinária de Ca++ > 300mg/dia em homens OU > 250mg/dia em mulheres OU >4mg/dia em ambos os sexos com normocalcemia - Vários mecanismos: * ↑ absorção intestinal de Ca++ * ↓ reabsorção tubular renal * ↑ reabsorção óssea * ↑ primário na síntese de vitamina D * Fosfatúria idiopática - Anormalidade mais frequente após a ↓ do volume urinário - Fase sintomática é mais frequente em homens, começando aos 30 anos * Episódios recorentes de cólica nefrética, com intervalo de ≈ 2-3 anos - Prevenção: Restrição dietética de sal e proteínas, mas NÃO de cálcio * Quantidade de Ca++ absorvida é relativamente constante, independe da ingestão * ↓Ca++ intestinal ↑biodisponibilidade do Oxalato Hiperoxalúria * Reabsorção de Na+ está atrelada a de Ca++ * Restrição salina ↓ volemia ↑ reabsorção renal de Na+, consequentemente, a de Ca++ * Metabolismo proteico Produção de ácidos H+ tamponado em parte pelos ossos, em troca da retirada de Ca++ Calciúria - Pacientes que continuam com hipercalciúria Tiazídicos R es u m o d o C as o C lín ic o 5 – C M 1 ( M D 7 ) K ar en C u n h a 21 Hiperoxalúria Hiperuricosúria - Formação de cristais de Ác. Úrico Serve de nicho pra nucleação do oxalato de cálcio Hipocitratúria - Citrato se liga ao cálcio Citrato de cálcio ↑ solúvel na urina - Excreção urinária < 300mg/dia em mulheres e <250mg/dia em homens - Acidose metabólica ↓ exxcreção urinária de citrato - Agravada por tiazídicos ou consumo excessivo de proteínas Reabsorção renal Hiperparatireoidismo Primário - Hipercalcemia R es u m o d o C as o C lín ic o 5 – C M 1 ( M D 7 ) K ar en C u n h a 22 - Manifestações: Litíase urinária de repetição, úlcera péptica, distúrbios ósseos - PTH ↑ reabsorção de cálcio pelo tubulo distal 3. Cálculos de Estruvita – Prevenção - Principal causa: Infecções por bactérias produtoras de urease 4. Cálculos de Ác. Úrico – Prevenção 5. Cálculos de Cistina – Prevenção Complicações - Estase Infecção urinária - IRA