Resumo do Caso Clínico 4 CM3

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 ARTRITE REUMATOIDE (AR) 
- Doença autoimune inflamatória crônica caracterizada por sinovite periférica que, sem tratamento, evolui para 
erosões ósseas com deformidades irreversíveis. 
- Estima-se prevalência de 1% na população brasileira adulta, tendo pico de incidência entre 30-50 anos, 
acometendo 3x mais mulheres do que homens. 
 Sinais e sintomas 
- Considerar quando artrite (edema articular com dor a palpação) com duração > 6 semanas, exceto se houver outro 
diagnóstico mais provável conforme outras características clínicas (exemplos: osteoartrite, gota e artrite psoriásica). 
- Apresentam tipicamente evolução insidiosa, porém alguns pacientes podem apresentar início rápido ou curso 
remitente (apresentação palindrômica). 
- A rigidez matinal costuma ter duração > 30 min, podendo ser a manifestação inicial da doença. 
- Outras manifestações sistêmicas como fadiga, astenia, febre, mialgia, perda de peso podem preceder ou 
acompanhar o quadro articular. 
- O acometimento articular da AR costuma ser simétrico, preferencialmente das pequenas articulações das mãos 
(metacarpofalangeanas (MCF) e interfalangeanas proximais (IFP)); pés (metatarsofalangeanas (MTF)) e punhos. 
* Outras articulações acometidas são: ombros, cotovelos, joelhos, quadris, tornozelos, temporomandibular e 
coluna cervical. 
- Com a evolução da doença podem surgir deformidades articulares irreversíveis, como atrofia interóssea, desvio 
ulnar e dedos em pescoço de cisne. 
- As articulações interfalangeanas distais (IFD), primeira carpometacarpiana (CMTC) e primeira 
metatarsofalangeana (MTF) não costumam ser comprometidas na AR, e seu comprometimento sugere diagnóstico 
alternativo, como osteoartrite. 
- Manifestações extra-articulares: Linfadenopatia, nódulos reumatoides, vasculite cutânea, doença intersticial 
pulmonar, serosite, episclerite e escleromalácia perfurante  Especialmente em pacientes com doença mais grave 
e de pior prognóstico. 
 
 
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NOTA: O exame físico deve incluir a cuidadosa palpação de todas as articulações potencialmente acometidas na AR 
em busca de dor, edema ou calor. O teste do aperto (Squeeze test) é um teste com elevada sensibilidade para 
avaliar a dor de maneira mais objetiva, sendo referida após o examinador comprimir as articulações 
metacarpofalangeanas ou metatarsofalangeanas. 
 
 Exames Complementares 
- Fator Reumatoide (se negativo complementar investigação com anti-CCP), PCR e VHS. 
- Complementar a avaliação diagnóstica e prognóstica  RX de mãos (nas incidências AP + Nogaard), pés 
(incidências AP + P) e punhos (incidências AP). 
* Os achados radiográficos iniciais incluem ↑ de partes moles e osteopenia justa-articular. 
* Lesões mais características – como ↓ do espaço articular e erosões ósseas – aparecem em casos mais avançados. 
(Isso dificilmente é solicitado na vida real). 
- Hemograma, TGO, TGP, anti-HCV, HbsAg, anti-HIV, creatinina e RX de tórax  Início do tratamento com MTX 
 Diagnóstico 
- O diagnóstico de AR deve ser feito considerando-se achados clínicos e exames complementares. 
- O paciente deve ter pelo menos uma articulação com sinovite clínica (edema articular) que não seja melhor 
explicado por outra doença. 
- Deve-se excluir dessa avaliação as articulações interfalangeanas distais (IFD), 1ª carpometacarpiana (CMTC) e 1ª 
metatarsofalangeana (MTF). 
- Alguns aspectos clínicos e laboratoriais estão relacionados à progressão mais rápida da destruição articular e 
devem ser identificados desde o momento do diagnóstico. 
 
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- Os fatores de mau prognóstico são: 
* Sexo feminino 
* Tabagismo 
* ↓ nível socioeconômico 
* Início da doença em idade mais precoce 
* FR ou anti-CCP em títulos ↑ 
* Provas inflamatórias (VHS ou PCR) persistentemente 
↑ 
* Grande nº de articulações edemaciadas 
* Manifestações extra-articulares 
* Presença precoce de erosões na evolução da 
doença. 
 
 
- Esses critérios não são diagnósticos, são apenas classificatórios, servindo para rastreio dos pacientes mais 
suscetíveis a portar AR. 
- Pacientes que possuam os exames laboratoriais negativos não se pode excluir AR. 
- Esses novos critérios de classificação em relação aos anteriores tem < especificidade, porem > sensibilidade, o 
que permite maior facilidade de classificação de provável AR mais precocemente. 
 
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 CERVICALGIA 
Quadro clínico muito diversificado, pode manifestar-se como dor cervical, cefaleia, dor em ombros, no 
tórax, no dorso, ou parestesia e dor em membros superiores 
Em 95% dos casos avaliados não há sinal de comprometimento neurológico 
 Fatores de Risco 
- Posturas fixas e prolongadas 
- Curvatura ↑ do tronco 
- Flexão cervical acentuada por longos períodos durante atividades 
- Inadequação de aspectos ergonômicos e atividades que envolvam vibração contínua das mãos e dos 
braços. 
- Determinadas características psicossociais e relacionadas com a carga de trabalho 
- Lesão prévia da região cervical 
 Causas 
- Pode originar-se de várias estruturas anatômicas, incluindo tecidos moles paraespinhais, articulações 
intervertebrais e discos, compressão medular e de raízes nervosas e dor referida. 
- Sua etiologia envolve alterações traumáticas, degenerativas, infecções, neoplasias e doenças autoimunes, 
entre outras 
 
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 Quadro Clínico 
- Características importantes: Início dos sintomas, distribuição, frequência, duração, qualidade, fatores 
agravantes, presença de sintomas neurológicos e constitucionais 
- Em geral, a dor generalizada aguda, com início recente e de curta duração  Condições benignas. 
- A dor intermitente pode indicar instabilidade articular ou patologias que se agravam com a mobilização 
- Dores constantes e progressivas  Lesões com efeito de massa, como tumores. 
- Paraplegia aguda, fraqueza de extremidades, distúrbios de marcha e incontinência urinária  
Compressão medular 
Exame Físico 
- Inspeção: Avalia a presença de atitude antálgica, anormalidades posturais, deformidades, assimetria, 
lesões cutâneas, alterações na curvatura fisiológica e sinais de traumatismo. 
- Palpação da região cervical e dos ombros: Contraturas da musculatura paravertebral e do trapézio, 
espasmos, presença de pontos-gatilho, além de massas cervicais 
- Movimentação cervical – flexão, extensão, lateralização e rotação –, observando-se bloqueios e 
dificuldade para a execução dos movimentos. 
- A identificação de irradiação da dor e o trajeto da mesma direcionam o exame na busca de locais onde 
possa haver comprometimento anatômico ou inflamatório 
- Identificação de comprometimento neurológico  Instabilidade da região, como bloqueio antálgico e 
impotência funcional em trajetos de nervos  Necessidade de avaliação pelo especialista focal 
- A presença de dor irradiada para o membro superior, parestesias ou fraqueza muscular reforça a 
necessidade de realizar exame neurológico detalhado 
- Exame neurológico: Avaliação da sensibilidade, força, propriocepção, tônus e reflexos tendinosos 
profundos 
 Exames Complementares 
- A indicação de exames é determinada pela falta de resposta ao tratamento, pela dor provocada por 
trauma, ou ainda porsinais de comprometimento neurológico 
Raio X 
- Não estão indicadas como exame de rotina em pacientes com dor cervical. 
- Indicação de RX da cervical: 
* Início dos sintomas após os 50 anos 
* Com queixas constitucionais ou que falharam em responder ao tratamento conservador após 6 semanas. 
* Dor óssea acentuada associada à redução da mobilidade cervical  Descartar fratura. 
* Pacientes com quadro sugestivo de radiculopatia  Provável solicitação de TC ou RNM 
* História de trauma 
* > 50 anos 
 
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- Devendo incluir uma radiografia peroral para melhor avaliar a 1ª e 2ª vértebras cervicais, acompanhada de 
uma RX frontal e lateral. 
- Quando necessário, para melhor visualização, podem ser feitas incidências oblíquas. 
- Em casos de doença maligna acompanhada de cervicalgia é o exame mais indicado 
TC ou RNM 
- Presença de sinais neurológicos (impotência funcional – particularmente quando progressiva, parestesias e 
hiperestesias, contratura antálgica, fraqueza, perda de reflexos, evidência de mielopatia) 
- Quando a RX sugere lesão óssea com ↓ do espaço intervertebral e sintomas neurológicos 
- Suspeita de infecção ou de malignidade 
- Sintomas persistentes a despeito do tratamento conservador. 
- TC pode detectar herniações discais, estenose de forame ou central, osteoartrose, tumores e traturas 
- RNM visualiza herniações discais, tumores, estenose de forame e central, além de detectar sinais de 
mielopatia e de infecções 
Eletroneuromiografia 
- Pode confirmar ou descartar radiculopatia, além de realizar diagnóstico diferencial com compressões 
nervosas periféricas, especialmente naqueles pacientes com dor e parestesias mais proeminentes nos 
membros do que na região cervical 
 Diagnóstico 
Distensão cervical 
- Decorrente de lesão dos músculos paravertebrais e ligamentos associada ao espasmo da musculatura 
cervical e dorsal. 
- Resulta de sobrecarga mecânica ou posturas anormais prolongadas da coluna. 
- A dor ocorre na região cervical posterior e na área do trapézio, ocorrendo limitação à mobilização 
ativa e passiva, além de dor à palpação da musculatura paravertebral. 
- Os sintomas duram até 6 semanas e não há sinais de disfunção neurológica. 
Síndrome do chicote 
- É causada em geral por impactos indiretos traumáticos com mecanismo de aceleração-desaceleração, 
determinando transferência de força para a região cervical que leva à flexão/extensão abruptas do 
pescoço 
- Sintomas: Dor severa, espasmo, perda de mobilidade e dor occipital, que tendem a ser autolimitados. 
A dor pode persistir mesmo nos casos em que poucas anormalidades são identificadas nos exames de 
imagem. 
Osteoartrose ou espondilose cervical 
- Resulta de um desarranjo da arquitetura do disco que leva à dor de origem mecânica. 
- O processo degenerativo é associado à inabilidade de distribuição das pressões entre disco, vértebras 
e facetas. 
- Os segmentos mais afetados são C4 a C7. 
- Há ↓ da distância entre os corpos vertebrais, com ↑ do estresse mecânico nas facetas e articulações 
uncovertebrais  Ruptura, desorganização cartilaginosa e formação osteofitária 
- A dor axial é mais severa do que a dor em membros. 
- Os sintomas são exacerbados quando o pescoço é mantido em uma mesma posição por tempo 
prolongado e à mobilização, que se encontra reduzida. 
- Com frequência, observa-se associação com contraturas musculares e cefaleia suboccipital. 
Hérnias discais cervicais 
- Ocorre quando há protrusão do núcleo pulposo através de soluções de continuidade das fibras do 
ânulo fibroso. 
- A maioria das hérnias ocorre na posição posterolateral, sobretudo entre C5-C6 e C6-C7. 
- O paciente costuma se apresentar com dor gradual no braço, podendo ocorrer cervicalgia associada. 
- Conforme a raiz acometida, podem também ocorrer fraqueza, alterações sensoriais e dos reflexos 
tendinosos profundos. Por outro lado, nem toda hérnia discai é sintomática. 
 
 
 
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 Diagnósticos Diferenciais 
Contraturas e distensões musculares 
- Clínica é típica de defesa e rigidez de movimento: Sem irradiação com padrão de raiz nervosa. 
- A mobilidade espontânea é ↓ e a mobilidade passiva é bloqueada. 
- A palpação do(s) músculo(s) afetado(s) desencadeia dor 
Fibromialgia 
- Síndrome dolorosa que afeta 2% dos pacientes em atenção primária 
- Pode apresentar-se inicialmente com quadro de cervicalgia, exigindo que a anamnese explore outros 
sintomas, como a cronicidade, vários pontos de dor, tensão e distúrbios do sono 
Artrose das articulações intervertebrais 
- Dor piora com o movimento, ao acordar pela manhã, e pode perceber-se crepitação à movimentação da 
região. 
- RX: Espessamento da superfície articular 
Calcificação de tendões e músculos na região cervical 
- Processo de desgaste das articulações 
Compressão de raízes nervosas 
- Conforme a altura, pode desenvolver quadros sindrômicos floridos, que muitas vezes dificultam o 
diagnóstico 
- Quando presentes, avaliação do especialista focal pela eventual necessidade de descompressão 
- Hérnia de disco com comprometimento de raiz nervosa é de manejo do especialista, mas nem toda 
hérnia ocasionará compressão 
Outras doenças sistêmicas ou localizadas 
- Tumores, processos inflamatórios localizados, neuropatia diabética e mesmo AVE 
 Sinais de Alarme 
 
 
 Tratamento 
Cervicalgia aguda (< 12 semanas) 
- Os objetivos do tratamento são reduzir a dor, a contratura e o espasmo muscular, restabelecer a lordose 
cervical e restaurar a função 
- Sintomas leves a moderados em geral se resolvem em 2-3 semanas  Medidas conservadoras  
Analgesia, meios físicos e repouso 
- Sem evidência de trauma, e comprometimento neurológico é afastado AINEs ou analgésicos 
- Na presença de contratura muscular  Relaxantes musculares 
* Tizanidina, baclofen e diazepan (relaxantes de ação central); 
* Ciclobenzaprina, carisoprodol, clorzoxazona e orfenadina (relaxantes de ação periférica) 
- Se situações que a intensidade da dor justificar e afastada lesão com comprometimento neurológico ou 
fratura  Analgésicos opióides 
- Não se indica o uso da acupuntura, da eletroterapia e da fisioterapia 
- O uso de gelo e calor para o tratamento da dor aguda pode promover algum alívio 
- Dor aguda produzida pelo mecanismo de chicote  Corticosteróides  ↓ os casos de dor persistente 
 
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- Caso não haja bloqueio motor, exercícios leves na região cervical são indicados, melhorando o tempo de 
recuperação 
- O uso de colares cervicais não melhora a dor cervical aguda  Indicados apenas quando há instabilidade 
da região secundária ao mecanismo do chicote ou por traumas 
Cervicalgia Crônica (> 12 semanas) 
- AINEs e relaxantes musculares não possuem efetividade clínica 
- O uso de analgésicos é adequado 
- Personalização do manejo dos pacientes é essencial para o sucesso 
- Acupuntura tem se mostrado efetiva a curto prazo 
- Fisioterapia, mobilização, analgesia com ultrassom, TENS (transcutaneous electrical nervo stimulation – 
estimulação elétrica do nervo por meio da pele), corrente interferencial, massagens e manipulação têm 
evidência muito fraca de melhora 
- Pacientes que apresentam sintomas de ansiedade associado  Doses ↓ de antidepressivos tricíclicos 
 LOMBALGIA 
- Caracteriza-se como uma condição mórbida regional, na maioria dos casos autolimitada, e com grande 
probabilidade de recorrência.- O 1º episódio ocorre com mais frequência entre os 30-50 anos de idade 
- Pode originar-se de várias estruturas da coluna sensíveis à dor, incluindo ligamentos, anel fibroso do disco 
intervertebral, articulações interapofisárias, periósteo, musculatura e fáscia paravertebral, vasos 
sanguíneos e raízes nervosas 
- Fatores que contribuem para um ↑ na prevalência 
* Estilo de vida urbano sedentário, a obesidade 
* Novas exigências do trabalho após a revolução industrial (doenças ocupacionais) 
* ↑ do tempo médio de vida da população 
* Alterações degenerativas associadas. 
- Os episódios de dor lombar costumam ser agudos e autolimitados, mas podem tornar-se um problema 
crônico, resultando em grande sofrimento pessoal e sérias repercussões socioeconômicas 
 Fatores de risco 
- Trabalho física ou psicologicamente 
estressante 
- Trabalho sedentário 
- Obesidade 
- Fatores psicossociais 
- Idade avançada 
- Tabagismo 
 Causas 
 
 Avaliação Inicial 
 
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- Os sinais de alerta aumentam a probabilidade de causas graves e raras e em cuja presença a 
investigação precoce com exames de imagem se impõe. 
- Na ausência dos sinais de alerta, a abordagem diagnostica inicial para dor lombar deve ser sempre 
conservadora, dispensando a solicitação de exames complementares. 
- A avaliação clínica da dor lombar deve enfocar 3 aspectos principais: 
* Descartar doença sistêmica subjacente, 
* Identificar comprometimento neurológico que demande avaliação cirúrgica, e 
* Considerar a existência de fatores psicológicos ou sociais (bandeiras amarelas) que possam 
amplificar ou prolongar a duração do quadro. 
Classificação do problema do paciente em: 
1. Condição lombar séria (bandeira vermelha) 
2. Síndrome radicular (hérnia de disco com radiculopatia, estenose, espondilolistese) 
3. Dor lombar inespecífica (85% dos casos) 
- As condições sérias incluem câncer, fratura, doença inflamatória, infecção, síndrome da cauda 
equina e mielopatia, e compreendem menos de 1 % dos casos. 
- Uma avaliação clínica criteriosa  Afastar a suspeita de condições graves. 
- Na suspeita de condição grave  Exames de imagem e laboratoriais para confirmação do 
diagnóstico. 
- Descartando causas sérias, avaliação de causas específicas de dor lombar - hérnia de disco com 
radiculopatia, estenose, espondilolistese 
- Ausência de sintomas e sinais sugestivos dessas causas  Dor lombar inespecífica 
 Anamnese 
- Características usuais na investigação de qualquer tipo de dor 
- A história ocupacional e recreacional  Fatores predisponentes (postura inadequada, lesões 
repetitivas, sobrecarga de grupos musculares) 
- Estilo de vida do paciente 
Dor lombar inflamatória (espondiloartrites) 
- Tipicamente piora com o repouso, melhora com a atividade e é acompanhada de rigidez matinal 
prolongada. 
- Dor noturna sugere a possibilidade de etiologia infecciosa ou neoplásica. 
Síndrome da cauda equina 
- Dor lombar, fraqueza muscular de membros inferiores, incontinência urinária ou fecal, e 
anestesia em sela; 
Mielopatia 
- Se caracteriza por espasticidade e clônus, acompanhados do sinal de Babinski 
- A maioria dos pacientes irá queixar-se de dor predominante no dorso, na região glútea e nas 
coxas. 
- Alguns terão dor irradiando para a perna e o pé. 
- Sintomas abaixo do joelho + dormência e parestesias e dor na perna mais intensa que a dor 
lombar sugerem envolvimento de raiz nervosa 
- Dor lombar com irradiação pela face posterolateral do membro inferior (ciatalgia)  Prolapso 
discal e irritação das raízes nervosas L5 e S 1 
- A ausência de dor ou de parestesias abaixo dos joelhos ↓ substancialmente a probabilidade de 
que hérnia de disco ou estenose espinhal, mesmo que essas anormalidades anatômicas estejam 
presentes em exames de imagem 
 Exame Físico 
Inspeção 
- Postura e marcha, buscando alterações no alinhamento das vértebras e das curvaturas 
fisiológicas da coluna 
- Déficit motor, atrofia muscular (em casos de radiculopatia prolongada) ou escoliose antálgica 
para aliviar tensão na raiz nervosa 
 
 
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Palpação 
- Toda a extensão da coluna 
- Realizada em busca de pontos álgicos, espasmos musculares e sinais inflamatórios nos processos 
espinhosos e tecidos moles adjacentes. 
Avaliação da mobilidade 
- É inespecífica 
- Sua restrição só terá valor diagnóstico em situações clínicas extremas, como espondilite 
anquilosante avançada, neoplasia, extrusão discai e fraturas vertebrais 
Exame neurológico 
- Avaliação de sensibilidade, propriocepção, tônus, força, trofismo muscular e reflexos tendinosos 
profundos dos membros inferiores. 
- Suspeita de herniação de disco  Testes neurológicos devem ser focados nas raízes nervosas de L5 
e S1 
* 95% das herniações de disco clinicamente importantes ocorrem nos níveis de L4-5 e L5-S1 
Suspeita de simulação ou origem psicogênica 
- Pesquisa dos sinais não orgânicos de Waddell. 
- O achado de 3 ou mais desses sinais é clinicamente significativo: 
* Reação exagerada durante o exame 
* Testes de carga axial (compressão vertical sobre a cabeça do paciente) e rotação em bloco do 
tronco desencadeando a dor; 
* Inconsistência entre as respostas encontradas no exame físico e os movimentos espontâneos que 
o paciente realiza quando está distraído; 
* Dolorimento superficial, de localização variável e não anatômica; e 
* Distúrbios regionais motores ou sensoriais não anatômicos. 
 Exames Complementares 
Laboratoriais 
- PCR, VHS, leucograma  Dor lombar não explicada, sem melhora após um período de 4 semanas 
- Hemograma, glicemia, eletroforese de proteínas, adosagens séricas de Cálcio e Fósforo e EAS  
Podem ser úteis em lesões tumorais, infecciosas, metabólicas e inflamatórias em pacientes com 
evolução atípica ou para a avaliação das condições clínicas antes da cirurgia 
- Teste HLA-B27  Avaliação de espondiloartrites 
Imagem 
- Em geral não são necessários em pacientes com lombalgia inespecífica aguda (de evolução < 6 
semanas) 
Pacientes > 50 anos ou com sinais de alerta presentes, ausência de anormalidades no RX 
lombossacral e hemossedimentação normal virtualmente descartam infecção ou neoplasia 
vertebral. 
- Exames mais sofisticados podem ser solicitados em casos com sintomas persistentes ou graves 
(ciatalgia limitante, paresias, perda sensitiva dermatométrica). 
- Incidências anteroposterior e lateral costuma ser suficiente 
- Incidência oblíqua pode ser útil no diagnóstico de espondilólise (malformação anatômica ou 
fratura por estresse ou trauma que provoca a descontinuidade dos pares interarticulares sem 
deslizamento) 
- Osso cortical  TC  Preferível na avaliação de traumas agudos 
- Mais indicado para investigar radiculopatia, infecções ou neoplasias da coluna  RNM 
- Cintilografia óssea  Estadiamento de neoplasias com potencial metastático 
Eletroneuromiografia 
- Pode, objetivamente, confirmar ou descartar a suspeita clínica de radiculopatia, definir a 
extensão do envolvimento nervoso ou muscular e excluir outras causas de neuropatia periférica 
- As alterações encontradas na condução nervosa são precoces, tomando este exame útil na 
avaliação e na indicação cirúrgica em pacientes com lombociatalgia grave sem achados 
correspondentes nos exames de imagem 
 
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 Sinais de Alarme 
 
 
 Tratamento 
Conservador 
1. Repouso 
- Posição:decúbito supino, joelhos fletidos e pés apoiados sobre o leito e/ou com flexão das 
pernas num ângulo de 90° com as coxas e destas com a bacia. 
- O retorno às atividades habituais deve ser feito o mais rápido possível 
2. Medicamentos 
Analgésicos Não Opióides (paracetamol, dipirona)  Dores leve a moderada 
Opióides  Lombalgia aguda e lombociatalgia por hérnias discais resistentes a outros analgésicos, 
fraturas e metástases. 
Codeína 30mg 3-4x/dia 
Tramadol 100-400mg/dia 
AINE  Controle dos sintomas em curto prazo, nas lombalgias mecânicas agudas 
1. Inibidores da atividade da COX 1/COX 2 e das prostaglandinas: 
2. Inibidores da COX 2  Pacientes de risco para complicações gastrointestinais e idosos. 
• Valdecoxibe: 10mg/dia 
• Rofecoxibe: 50 mg/dia 
• Celecoxibe: 100 a 200mg de 12/12 horas. 
Glicocorticóides  Lombociatalgia aguda. 
Relaxantes Musculares  Podem ser associados aos AINEs 
1. Ciclobenzaprina: 5-10 mg/dia  Ação central estruturalmente relacionados com os 
antidepressivos tricíclicos. 
2. Carisoprodol: 350mg/dia, medicação de uso em curto prazo. 
Antidepressivos: 
- Indicados nas lombalgias crônicas com componente psicossomático e nas fibromialgias. 
3. Infiltração 
Apenas as infiltrações epidurais com glicocorticóides, anestésicos e 
opióides podem ser utilizadas nos casos de lombociatalgia aguda após 
falha com o tratamento medicamentoso e medidas física 
4. Fisioterapia 
5. Cirurgia 
 DOR ARTICULAR 
- É caracterizada por ocorrer na topografia de uma articulação, relacionada com a mobilização ativa e 
passiva melhorando com o repouso. 
- Pode estar associada a processos traumáticos, degenerativos ou inflamatórios. 
 
 
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 Classificação 
- Monoarticular: Apenas 1 articulação envolvida 
- Oligoarticular: ≤ 3 articulações envolvidas 
- Poliarticular: > 3 articulações 
- Intra-articular: Dentro da articulação  Pode ser inflamatória (artrite infecciosa, artrite por 
cristais) ou não inflamatória (ex: osteoartrose) 
- Periarticular: Ao redor da articulação  Bursites e tendinites 
 Causas 
1. Dores monoarticulares e oligoarticulares 
- Osteoartrose ou Gota ou Pseudogota 
- Em todas as idades a principal causa é lesão com historia de trauma presente 
- Causas não traumáticas em adultos jovens: infecção disseminada por gonococos, síndrome 
periarticular 
- Causas não traumáticas em adultos mais velhos: osteoartroses, gota, pseudogota, síndrome 
periarticular 
Necrose avascular  Dor articular em um paciente com historia de uso de corticoides ou de 
anemia falciforme 
Artrite induzida por cristais  Dor intensa de inicio agudo, vermelhidão, edema, particularmente 
no halux ou no joelho. Autolimitada, episódica, sintomas comuns recidivantes. Em geral historia de 
crises previas ou tratamento com diuréticos, hidrocloritoazida, pirazanamida, niacina 
Osteoartrose  Dor lenta e progressiva em pacientes mais velhos e obesos ou nos que usam 
frequentemente a articulação afetada( ex: trabalhadores manuais ou esporte de impacto) 
Osteomielites  Febre e dor mal localizada sem edema articular 
Síndromes periarticulares (bursites, epicondilites, fasciites, tendinites, tenossinovites)  Dor em 
movimentos articulares específicos ou dor pontual edema na Bursa ou no local de irsençao do 
tendão. Sintomas mínimos ou ausentes em repouso 
Artrite séptica  Dor intensa aguda, vermelhidão, edema e diminuição da amplitude de 
movimento similar a artropatia induzida por cristais. Ficar atento para pacientes de alto risco: 
imunossuprimidos, diabéticos etc 
Tumor 
Por trauma 
2. Oligoartropatia 
Espondilite anquilosante  Dor nas costas e envolvimento simétrico de grandes articulações, 
irites, tendinites, insufuciencia aórtica, mais comum em adultos jovens do sexo masculino 
Fibromialgia  Mialgias difusas, pontos musculares dolorosos, não envolvendo articulações, 
fadiga, algumas vezes síndrome do colon irritável 
Endocardite infecciosa 
3. Poliartropatia 
 
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- Gota em fase crônica, osteoartrose 
- Reacionais a infecções virais (em geral, duração < 6 semanas) 
- Artrite reumatoide, febre reumática e espondiloartrites. 
- Outras causas que devem ser consideradas são artrite séptica, artrite tuberculosa, neoplasias e 
formas atípicas ou iniciais das doenças que provocam poliartrites 
- Podem ser agrupadas pelo modo de apresentação: Aguda ou Crônica (> 6 semanas de evolução), 
pela ocorrência em diferentes grupos etários, pelo padrão de envolvimento articular ou pelas 
associações imunogenéticas 
- 2 principais categorias de doenças poliarticulares: Inflamatórias ou Não Inflamatórias. 
 
 
 
a) Aguda Não Inflamatória 
- Possibilidade de lesões traumáticas deve ser considerada e afastada. 
- Caso não haja história ou evidência de trauma, o mais provável é que se trate de apresentação 
atípica das doenças de Poliartropatia Crônica Não Inflamatória 
b) Aguda Inflamatória 
Febre reumática 
 
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- Artrite costuma ser aditiva e de maior duração. A febre em geral flutua, sem retorno à temperatura 
normal por uma semana ou mais, mas caracteristicamente a febre e a artrite respondem 
dramaticamente à terapia com AAS/AINEs 
Artrite Séptica 
- Em geral afeta 1 única articulação. Fatores de risco para o acometimento de mais de uma 
articulação incluem imunossupressão, uso de drogas injetáveis e doença articular prévia, 
especialmente artrite reumatoide. 
Artrites Gonocócica e Meningocócica 
- Podem se apresentar com padrão migratório. Lesões de pele típicas, vesiculopustulares em uma 
base eritematosa (pista diagnóstica na gonococcemia) 
Artrite micobacteriana ou fúngica 
- Em geral é monoarticular, mas ocasionalmente uma oligoartrite indolente pode ocorrer. Como 
manifestação sistêmica de tuberculose, pode ocorrer poliartrite reacional, envolvendo grandes 
articulações 
Endocardite bacteriana 
- Pode se apresentar acompanhada por febre, dor lombar e artralgias 
Artropatias virais 
- Parvovirus B19 e rubéola, sobretudo em mulheres jovens. 
- Vírus da imunodeficiência humana (HIV), o vírus da hepatite B, o vírus da hepatite C, o vírus 
linfotrópico humano de linfócitos T tipo I (HTLV-I), o Epstein-Barr 
- Se assemelham à artrite reumatoide, com rigidez matinal, envolvimento simétrico de mãos e 
punhos e, por vezes, fator reumatoide positivo, porém não causam dano articular estrutural, sendo 
a avaliação radiológica normal (sem erosões osteocartilaginosas) 
Artrite induzida por cristais 
c) Crônica Não Inflamatória 
Osteoartrose (ou osteoartrite) 
- Caracterizada pela degeneração progressiva da cartilagem e neoformação óssea na 
margem articular. 
- Geralmente, a dor é agravada pela carga e pelo movimento, sendo aliviada pelo repouso 
- ↑ de volume ósseo pode ser detectado (como nos nódulos de Heberden e Bouchard das 
interfalângicas distais e proximais das mãos, respectivamente) 
- Crepitação  Presença de irregularidades na superfície cartilaginosa 
d) Crônica Inflamatória 
Artrite Reumatóide 
- Poliartrite simétrica que em geral afeta pequenas articulações, como as 
metacarpofalângicas e as interfalângicas proximais das mãos. 
- Os sintomas são piores ao acordar (rigidez matinal) ou após períodos de inatividade. 
- No início, dor à palpação e edema articular são os principais achados ao exame, mas 
posteriormente a limitação dos movimentos e as deformidades se desenvolvemEspondiloartrites 
- Espondilite anquilosante 
* Pode se apresentar com sintomas articulares periféricos, mas as articulações do 
esqueleto axial (quadris e ombros especialmente) são afetadas com ↑ frequência, sendo 
que a dor dorsolombar de ritmo inflamatório (piora com repouso e melhora com o 
exercício) costuma estar presente. 
* Dor e a rigidez são mais intensas após o repouso e melhoram com o movimento. 
- Artrite psoriática 
* Tem diversas variantes, mas é tipicamente oligoarticular no início e pode evoluir para 
uma poliartrite muito ≈ artrite reumatoide 
 Avaliação 
- Rápida devido risco de infecção 
- Determinar o local exato= intra ou peri 
 
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- Presença ou não de inflamação 
Anamnese/Historia 
- Como foi o inicio (abrupto, gradual); problema novo ou recidivante; 
- Padrão temporal (variação diurna, persistente vs intermitente); 
- Fatores exacerbantes (frio); contato sexual sem proteção (artrite gonocócica); 
- Doenças prévias inexplicadas com erupção cutânea (artrite de lyme) 
- Interrogatório sobre demais aparelhos: febre (infecção); uretrites (artrite gonocócica); 
- Antecedentes pessoais: pesquisar doenças articulares 
Exame físico 
- Exame geral: Sinais de conjuntivite, placas psoriaticas, lesões mucosas, equimoses ou eritema 
malar 
Exame articular completo 
 Sinais de alerta 
- Sinais flogísticos; 
- Febre; 
- Dor articular aguda em adulto jovem; 
- Ruptura de pele com celulite adjacente a articulação; 
- Doença hemorrágica subjacente; 
- Sintomas sistêmicos 
Sinais de alerta para exacerbação 
- Piora súbita da dor, edema, eritema, limitação funcional 
- Piora da rigidez matinal, febre, olho vermelho, rash 
 Exames Complementares 
Aspiração de liquido articular (artrocentese) 
- Pacientes com derrame e outros sinais de inflamação. 
- Estudo do liquor deve conter contagem de leucócitos, coloração gram, pesquisa de cristais 
- Liquido não inflamado  Considerar osteoartrose, lesões de partes moles ou infecção viral 
Radiografias 
 
Exames de sangue 
Outros de imagem 
 Conduta 
- Encaminhar ao reumatologista pacientes com > 3 articulações edemaciadas, com envolvimento 
de articulações metacarpofalângicas e/ou metatarsofalângicas e > 30 min de rigidez matinal 
 
 ARTRITE PSORIÁSICA 
- Artrite inflamatória que ocorre associada à doença cutânea psoríase. 
- É uma das espondiloartropatias 
* Artrites que se caracterizam por entesite (inflamação nos locais de inserção de tendões aos ossos) 
* Artrite do esqueleto axial (i. e., as articulações sacroilíacas e a coluna) 
* Oligoartrite assimétrica de articulações periféricas 
* Ausência do fator reumatoide 
* Dor axial inflamatória, associada à artrite periférica, predominante em grandes articulações de membros 
inferiores, e entesopatias periféricas 
- Tem uma predileção pelas articulações interfalangianas distais (IFD). 
- Desenvolve-se em cerca de 10% dos pacientes com psoríase 
- Etiologia desconhecida 
O quadro articular (artrite, entesite e/ou dactilite) pode cursar com significativa limitação funcional dos 
indivíduos acometidos 
 Critérios de Classificação – CASPAR 
- Presença doença inflamatória articular (periférica, axial ou entesítica) e atingir 3 ou mais pontos 
 
 
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Nos critérios CASPAR, as características clínicas dos pacientes são: 
* Psoríase em 100% 
* Distrofia psoriásica ungueal em 28,5% 
* FR negativo em 77,1% 
* Dactilite em 34,2% 
* Formação óssea justa articular em 34,2% dos casos. 
Além disso, entre as formas de apresentação mais comuns estão: 
* Predomínio inflamatório articular periférico (81,2%) e acometimento poliarticular 
 Quadro Clínico 
Comprometimento articular 
- A maioria dos pacientes apresenta oligoartrite ou monoartrite. 
- Frequentemente as articulações IFD tornam-se rígidas, inchadas e doloridas de forma simétrica 
- Em uma proporção menor de pacientes, os sintomas começam de forma simétrica e 
comprometem as mãos e os pés em um padrão semelhante ao da artrite reumatóide. 
- Outras articulações acometidas: joelhos, quadris e as articulações esternoclaviculares. 
- A maioria dos pacientes progredirá para comprometimento articular adicional na ausência de 
tratamento efetivo. 
- Há destruição contínua de articulações  Deformidades articulares e desenvolvimento de 
erosões justarticulares, estreitamento do espaço articular, e, em alguns casos, ancilose óssea no RX 
Dactilite (“dedo em salsicha”) 
- É a inchação completa de um só dedo, da mão ou do pé 
- Ocorre em 33-50% dos pacientes em algum momento de sua doença. 
- Os pododáctilos são acometidos com mais frequência que os quirodáctilos. 
Entesite 
- É um processo inflamatório no local de inserção de tendões no osso 
- Ocorre em até 40% dos pacientes com artrite psoriática. 
- Exame físico: Edema de partes moles, em geral acompanhado de dor à palpação e, algumas 
vezes, eritema e calor suprajacentes. 
- Local comum: Inserção do tendão de Aquiles no calcâneo. 
- Pode evoluir para destruição do osso e de articulações adjacentes 
Alterações da pele e das unhas 
- Todas as formas de psoríase estão associadas à artrite, embora a psoríase clássica vulgar seja 
vista mais frequentemente. 
- Lesões psoriáticas típicas: Placas eritematosas que descamam com o ato de coçar. 
- Muitos pacientes possuem doença cutânea apenas discreta ou moderada 
- Não há correlação direta entre o grau de psoríase e a extensão do comprometimento articular 
- Alterações das unhas: Sulcos, escavação, onicólise e hiperceratose, podendo representar as 
únicas manifestações de psoríase antes da presença das lesões cutâneas mais características. 
 
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- Quase sempre ocorrem alterações ungueais no dedo acometido quando é afetada uma articulação 
IFD 
Espondiloartropatia 
- A inflamação das articulações sacroilíacas (sacroiliíte) geralmente é unilateral e se apresenta com 
dor e rigidez na parte inferior das costas ou nas nádegas. 
- Com frequência a dor pode ser provocada pela palpação direta das articulações 
Manifestações extra-articulares 
- Inflamação ocular (conjuntivite, irite, esclerite e episclerite) 
- Ulcerações orais e uretrite na artrite psoriática 
- Menor frequência do que nas outras espondiloartropatias 
 Formas Clínicas 
1) Oligoartrite assimétrica (70%): 
- Forma clínica mais frequente, acometendo grandes e/ou pequenas articulações; 
- Tenossinovites são comuns, caracterizando os "dedos em salsicha"; 
2) Poliartrite simétrica (15%): 
- Apresenta quadro articular muito semelhante à artrite reumatóide; 
- Pode acometer as articulações interfalangeanas distais, comumente não afetadas na AR; 
3) Distal (5%): 
- Acomete exclusivamente as articulações interfalangeanas distais, geralmente associada a lesões 
ungueais ("unha em dedal"); 
4) Artrite mutilante (< 5%): 
- Forma clínica menos frequente e mais grave, acometendo geralmente indivíduos jovens, na 2ª e 
3ª décadas de vida; 
- Afeta as pequenas articulações das mãos e dos pés, evoluindo para deformidades importantes, 
com encurtamento dos dedos; 
5) Espondilite (5%): 
- Sintomas clínicos costumam ser indistinguíveis daqueles apresentados pela espondilite 
anquilosante 
 Exames 
Laboratoriais 
- VHS e PCR ↑ 
- FR negativo (por ser uma artrite soronegativa) 
- Pode ocorrer ↑ dos níveis séricos de Ác. Úrico 
* Associado ao intensoturnover das células epidérmicas na psoríase 
- Análises de líquido sinovial  Características inflamatórias  Em geral, leucócitos na faixa de 
5.000-50.000/mm³ 
Imagem 
- Achados radiográficos mais comuns: Estreitamento do espaço articular e erosões nas articulações 
interfalangianas distais e proximais. 
- Destruição significativa de articulações isoladas 
- Alargamento da base da epífise proximal da falange distal 
- Na espondilite psoriásica: Sacroileite uni ou bi lateral assimétrica 
- Sindesmofitos assimétricos 
- Não há osteopenia periarticular (↓ da densidade do osso adjacente às articulações)  ≠ AR 
 Tratamento 
AINEs 
- Terapia de primeira linha para a artrite psoriática 
Anti-Reumáticos Modificadores da Doença 
- Metotrexato, sulfassalazina, azatioprina, antimaláricos (especificamente a hidroxicloroquina) e 
ciclosporina 
- De modo geral, o metotrexato é considerado o agente de escolha para os pacientes refratários 
aos AINE 
 
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* Vantagem: Eficaz para as manifestações cutâneas da psoríase, assim como para a artrite. 
* Dose inicial típica é de 7,5-15 mg VO ou subcutânea 1x/semana, titulando para 25 mg 
semanalmente, conforme ditado pela resposta clínica ou por efeitos adversos 
Terapia Biológica 
- Inibidores biológicos do TNF-α (etanercepte, o infliximabe e o adalimumabe) 
- Eficácia significativa e precoce na ↓ dos sinais e sintomas de artrite, assim como na gravidade das 
lesões cutâneas psoriáticas 
Glicocorticóides 
- As injeções intra-articulares constituem um tratamento eficaz quando apenas 1 ou 2 articulações 
são as responsáveis pelos sintomas do paciente. 
Cirurgia 
- Doença destrutiva e erosiva de longa duração  Deformidades articulares extensas. 
- Se houver doença destrutiva grave, deve-se considerar a consulta com um cirurgião ortopédico, 
para substituição ou estabilização de articulações